XX市城乡居民医疗保险实施办法
第章总
第条完善城乡居民基医疗保险制度促进基医疗保险公稳健持续发展根中华民国社会保险法国家省关政策规定结合市实际制定办法
第二条坚持广覆盖保基层次持续方针坚持收定支收支衡略结余公效率相结合权利义务相等筹资标准保障水济发展水相适应原
第三条建立基医疗保险病保险补充医疗保险商业健康保险辅医疗救助托底层次医疗保障体系
第四条城乡居民基医疗保险职工基医疗保险制度间相应条件进行转换
第五条城乡居民基医疗保险基金实行市级统筹统参保范围统筹资标准统遇保障统理办法
第六条市政府根国家省政策规定结合济发展水层次医疗保险运行情况缴费基数筹资标准遇水等作相应调整调整情况市医疗保障局财政局税务局适时公布
第七条医疗保险统筹年度年1月1日12月31日
第二章基医疗保险基金筹集
第八条城乡居民基医疗保险基金实行政府补贴缴费相结合筹资机制基金列项构成：
（）缴纳基医疗保险费
（二）政府补助资金
（三）基金利息收入
（四）收入
第九条城乡居民基医疗保险根筹资标准遇水分设高档次低档次参保居民愿选择档次参保两档次间相应条件进行转换
第十条筹资标准
（）缴纳基医疗保险费标准年市医疗保障局会市财政局市税务局等关部门根济社会发展水国家政策调整基金运行情况等素适时调整公布
建档立卡贫困口特困员供养孤优抚象低保象家庭贫困二级重度残疾精神残疾重型精神病患者艾滋病患者等参加城乡居民基医疗保险缴费资助办法县（区）政府相关部门规定执行资助象时具备两种两种资助条件种条件（身份）享受政府资助高低
行政区域征农转非超龄员（2008年4月11日政府统征收农村集体土转城镇居民征农民批准征时超法定退休年龄征时男60周岁女50周岁）参加高档次基医疗保险缴费资助办法相关规定执行
（二）政府补助中央省市县（区）财政补助构成中央省财政补助外应市县（区）财政补助部分扩权县外市级财政承担30县（区）级财政承担70市县（区）两级政府应补助资金纳入财政预算时拨付位
第十条参保范围象
（）具行政区域户籍城乡居民
（二）类学校托幼机构行政区域户籍校学生幼
（三）持行政区域居住证暂住证外户籍居民
（四）符合规定员
统筹年度参保员选择档次参保国家规定统筹区参加医疗保险时市参保重复享受医疗保险遇
第十二条参保时间
城乡居民基医疗保险实行年度参（续）保登记缴费年9月1日12月25日次年参（续）保登记缴费集中办理期（医疗保险关系转移接续领取失业救济金期满续保出生90天新生刑满释放员等外）
第十三条参保缴费
（）城乡居民持户口簿身份证行政区域居住证等证件属乡镇（街道）便民服务中心村（社区）便民服务代办点办理次年医疗保险参（续）保登记
（二）乡镇民政府街道办事处组织实施城乡居民年集中办理期办理次年医疗保险参（续）保登记缴费事项
（三）新生应出生90天办理年参保登记缴费刑满释放员应刑满释放90天办理年参保登记缴费遇次年集中参保缴费期应时办理年次年参保缴费手续
（四）行政区域户籍校学生幼学校托幼机构组织办理参（续）保登记手续医疗保险费学校代扣代缴
（五）参保员已缴纳次年医疗保险费进入遇享受期前户口迁出出国定居死亡业等原持相关材料缴费税务部门申请办理退费年度遇享受期开始办理退费
第三章基医疗保险遇
第十四条参保员初次参保（年度市外参加城乡居民医疗保险员外）断保参保重新续保缴费日起6月开始享受基医疗保险遇
参保员遇享受期病情危重门诊急诊抢救死亡产生符合基医疗保险政策范围门诊医疗费住院遇支付
新生出生90天参保缴费出生日起享受年基医疗保险遇
刑满释放员初次参保（刑满释放90天）参保缴费日起开始享受基医疗保险遇
参保员市范围相应条件转换高档次低档次转移直接享受低档次相关遇低档次高档次转移缴费日起6月享受低档次相关遇6月享受高档次相关遇
第十五条基医疗保险严格国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录(简称国家药品目录)XX省基医疗保险诊疗项目目录XX省基医疗保险服务设施项目范围等关文件确定支付范围
（）基医疗保险支付范围中乙类药品支付部分费诊疗项目医材料先首付例付基医疗保险规定支付
1．乙类药品（包装）首付例：50元（含）1050元100元（含）15100元20
2．支付部分费诊疗项目首付例：300元（含）10300元1000元（含）201000元3000元（含）303000元40
3．纳入医保报销范围医材料首付例：单件价（套件价）500元（含）10500元3000元（含）203000元10000元（含）3010000元30000元（含）4030000元60000元（含）50
纳入医保报销范围限价药品医材料费限价费先首付例付基医疗保险规定支付超限价费全额费
纳入医保报销范围未限价医材料费单价60000元费先首付例付基医疗保险规定支付单价超60000元费全额费
（二）住院床位费支付标准
级医疗机构普通床位12元日隔离抢救床位20元日级医疗机构普通床位15元日隔离抢救床位30元日二级医疗机构普通床位20元日隔离抢救床位40元日三级医疗机构普通床位25元日隔离抢救床位50元日专科医院专科病房床位费相应等级支付标准基础医疗服务价格规定浮例执行参保员实际住院床位费未达支付标准实际发生床位费进行例支付
纳入基医疗保险支付范围药品医材料等项目支付限价实行动态调整市医疗保障局财政局适时调整公布
（三）列医疗费纳入基医疗保险基金支付范围：
1．应工伤保险基金中支付
2．应第三负担
3．应公卫生负担
4．境外医
5．急诊急救外非定点医疗机构医
6．属基医疗保险基金支付范围
医疗费法应第三负担第三支付者法确定第三基医疗保险基金先行支付基医疗保险基金先行支付权第三追偿
第十六条高支付限额（封顶线）
（）统筹年度基医疗保险基金累计高支付限额高档次年度全市城镇居民均支配收入6倍低档次年度全市农村居民均支配收入6倍
（二）统筹年度基医疗保险基金支付普通门诊特殊疾病门诊住院单行支付药品等费合计算合支付金额超基医疗保险基金年度高支付限额
第十七条普通门诊
（）门诊统筹
参保员县域取消药品加成联网定点医疗机构医发生符合基医疗保险支付范围扣首付普通门诊医疗费基医疗保险基金80支付年度支付限额基医疗保险缴费标准60
（二）高血压糖尿病门诊药保障省市相关文件执行
第十八条特殊疾病门诊
（）特殊疾病病种重疾病重型慢性疾病般慢性疾病分三类
（二）参保员统筹年度发生符合基医疗保险支付范围扣首付费医疗费基医疗保险基金例限额支付
1．支付例
第类视住院住院遇支付
第二三类：高档次60支付低档次40支付
2．支付限额
第二类：高档次2000元低档次1000元
第三类：高档次1000元低档次500元
时患两种两种第二三类特殊疾病纳入门诊治疗理高限额年度支付限额增加病种支付限额前述分类标准基础增加20额度
3．门诊特殊疾病理办法市医疗保障局行制定
第十九条单行支付药品国家药品目录部分高值药品理办法省市相关文件执行
第二十条单病种
（）单病种门诊治疗根定点医疗机构出具治疗方案进行实名制登记事前审核符合基医疗保险支付范围扣首付门诊医疗费住院遇（统筹年度计算次起付线）相关规定结算支付
1．国家药品目录部分高值药品涉病种药中第类门诊特殊疾病病种药特殊疾病门诊遇支付
2．丙型病毒肝炎干扰素抗病毒治疗
（二）童苯丙酮尿酸症童先天性心脏病（先天性房间隔缺损先天性室间隔缺损先天性动脉导未闭肺动脉瓣狭窄）童白血病（急性淋巴细胞白血病急性早幼粒细胞白血病）唇腭裂等国家省现行政策规定支付遇执行
（三）公立医院实施病种收付费理省市相关文件执行
第二十条参保员实施基药物制度基层医疗卫生机构（乡镇卫生院社区卫生服务机构）定点村卫生站（室）门诊般诊疗费进行补偿参保员取消药品加成县级公立医疗机构门（急）诊诊查费进行补偿具体补偿标准省市规定执行
第二十二条住院
住院医疗费实行单次住院结算支付设起付线起付线符合基医疗保险支付范围扣首付费起付线医疗费（简称住院合格费）基医疗保险基金例支付
（）起付线
1．级医疗机构100元异300元级医疗机构（含乡镇中心卫生院）200元异400元二级乙等医疗机构400元异600元二级甲等医疗机构600元异800元三级乙等医疗机构800元异1000元三级甲等医疗机构1000元异1200元
2．统筹年度次住院次递减50元
3．降低递减次住院起付线低100元
4．第类特殊疾病艾滋病患者统筹年度次住院计算年度第次起付线
5．参保员办理转诊转院手续24时完成转院视连续住院转入级定点医疗机构住院起付线额负担差额部分转入级定点医疗机构设置住院起付线
（二）支付例
参保员定点医疗机构发生住院合格医疗费例支付：
1．高档次：级医疗机构85级医疗机构（含乡镇中心卫生院）80二级乙等医疗机构70二级甲等医疗机构65三级乙等医疗机构60三级甲等医疗机构55
2．低档次：级医疗机构80级医疗机构（含乡镇中心卫生院）75二级乙等医疗机构65二级甲等医疗机构60三级乙等医疗机构55三级甲等医疗机构50
3．第类特殊疾病患者相应档次支付例基础提高5
4．住院合格医疗费支付例超100
5．办理完善异长期居住备案手续参保员备案医时发生特殊疾病门诊单病种住院（含视住院）费遇相关规定结算支付
6．办理完善异转诊转院急诊急救备案手续参保员备案医时发生特殊疾病门诊单病种住院（含视住院）费基医疗保险起付线异标准执行支付例级医疗机构均：高档次45低档次40
7．未办理完善异医备案手续参保员市外医时发生特殊疾病门诊单病种住院（含视住院）费基医疗保险起付线1200元支付例级医疗机构均：高档次35低档次30
第二十三条生育医疗费
参保员生育医疗费基医疗保险基金实行限额支付住院费超限额限额支付未达限额实际发生额支付限额标准：
（）高档次产1500元剖宫产3000元
（二）低档次产1000元剖宫产2000元
分娩发生严重发症分娩发症住院医疗费住院相关政策支付
第四章病保险
第二十四条病保险需资金基医疗保险基金中列支参保员缴费
病保险原通招标确定商业保险机构承办病保险业务
第二十五条参保员统筹年度单次住院需负担合规医疗费次住院累计需负担合规医疗费达起付线病保险超起付线部分分段例支付
（）起付线病保险起付线原年度全市城乡居民均支配收入50确定具体标准市医疗保障局财政局适时调整公布
（二）支付例病保险起付线50000元（含）50异3050000元100000元（含）60异40100000元70异50
办理完善异长期居住备案手续遇相关规定结算支付
办理完善转诊转院急诊急救备案手续病保险赔付例：起付线50000元（含）4050000元100000元（含）50100000元60
第五章补充医疗保险
第二十六条补充医疗保险
（）积极建立完善城乡居民补充医疗保险制度鼓励资质商业保险公司设计承办城乡居民补充医疗保险险种设计遵循保微利便民利民全市统原理赔序先基病补充
（二）补充医疗保险缴费标准：高档次年度全市城镇居民均支配收入1左右低档次年度全市农村居民均支配收入05左右确定参加城乡居民基医疗保险参保愿原参加城乡居民补充医疗保险缴费时间保险效期赔付范围城乡居民基医疗保险致保险赔付办理赔付金支付城乡居民病保险致
（三）城乡居民补充医疗保险承办机构原城乡居民病保险承办机构整体招标确定承保商业保险公司应种方式参城乡居民基医疗保险办监工作承担维护市场法治公责
（四）城乡居民补充医疗保险实行协议理医保办机构承保商业保险公司签订服务协议明确保险责（赔付标准）双方权利义务违约责等
第六章办理服务
第二十七条医疗费结算
（）门诊统筹
参保员持社会保障卡门诊统筹联网定点医药机构发生医疗费门诊统筹遇结算参保员需结清负担费应医疗保险统筹基金支付部分费定点医疗机构医保办机构结算
（二）特殊疾病门诊
1．联网结算参保员医时出示社会保障卡医疗机构规定办理医疗费结算参保员需结清负担费
2．未联网结算参保员需全额垫付医疗费然持处方检查报告门急诊费清单医院收费票身份证复印件银行卡复印件等资料年10月12月10日前属乡镇（街道）便民服务中心审核结算
（三）住院
1．联网结算参保员入院时出示社会保障卡医疗机构办员确认卡信息相符规定办理住院手续出院时参保员需结清负担费
2．未联网结算参保员入院时医疗机构规定办理住院手续出院时参保员需全额垫付医疗费然持医院收费票住院费清单出院记录身份证复印件银行卡复印件等资料年10月12月10日前属乡镇（街道）便民服务中心审核结算
第二十八条外伤中毒等非疾病原住院须治医疗机构参保员家属入院三日（三日出院须出院前）属医保办窗口登记备案提供参保员家属填写外伤中毒等非疾病原入院登记表住院首次病程记录入院记录等
第二十九条异医实行备案制理参保员应相关部门医理规定科学合理序诊
（）异工作长期异居住员须属医保办机构异工作证明异居住证办理异医登记备案手续
（二）国探亲旅游等时异急诊急救住院参保员出院前治医疗机构入院记录等相关资料属医保办机构登记备案
（三）病情需转诊转院治疗二级甲等县级专科定点医疗机构意办理转诊转院登记备案手续持相关手续属医保办机构登记备案转入医疗机构条件限需次转诊转院应次办理转诊转院登记备案
第三十条办体系
（）着精干高效便民流畅原建立统医疗保险理服务办队伍形成致层级办格局夯实乡镇（街道）村（社区）办基础力量沉充分发挥线作
（二）级财政根财力情况参保数年超2元标准合理安排工作费列入级预算
第三十条基金理
（）执行国家统基金财务制度会计制度基金预决算理制度医疗保险基金纳入财政专户实行收支两条线理单位挤占挪
（二）加强基金预算理基金遵循收定支收支衡略结余原确保应支付费时足额拨付合理控制基金年结余率累计结余率建立健全基金运行风险预警机制协议理定点医药机构考核制度防范基金风险提高效率
（三）深化付费方式改革坚持保障基建立机制制宜统筹推进基原建立基金总额预算基础基医疗保险付费总额控制开展疾病诊断相关分组（DRG）病种头床日等元复合式医保支付方式
（四）加强般诊疗费门（急）诊诊查费理般诊疗费门（急）诊诊查费基医疗保险基金中列支实行总额控制超支理
（五）强化基金部审计外部监督坚持基金收支运行情况信息公开制度加强社会监督民监督舆监督
（六）基医疗保险基金银行计息办法社会保险基金优惠利率计息
（七）基医疗保险基金疾病暴发流行严重然灾害等特殊情况出现支付缺口财政予补助
第三十二条定点医疗机构定点零售药店理
（）医疗保险实行定点医疗机构定点零售药店协议理符合医疗保险定点基条件医药机构通规范程序确定医疗保险定点服务单位医保办机构签订医疗保险定点服务协议书通协议约定双方责权利义务
（二）村卫生站（室）日常监督理工作卫生健康部门负责乡镇卫生院具体组织实施
第七章理职责
第三十三条政府职责级政府负责组织实施医疗保险制度医疗保险工作实行目标考核建立政府分领导牵头相关部门配合工作机制负责辖区医疗保险组织理监督工作研究解决医疗保险工作中存困难问题做协调督导工作确保应保保
第三十四条部门职责
（）市医疗保障行政部门负责全市城乡居民基医疗保险行政理工作县（区）医疗保障行政部门负责辖区城乡居民基医疗保险行政理工作
市医保办机构负责全市城乡居民基医疗保险统计报表运行分析工作县（区）医保办机构负责辖区城乡居民基医疗保险业务办服务工作
（二）税务部门负责城乡居民医疗保险费征缴工作
（三）卫生健康部门负责定点医疗机构日常理监督严格合理检查合理治疗合理药合规收费理负责处理严重影响医疗保险制度健康发展医疗机构医疗保险工作纳入定点医疗机构年度目标考核
（四）财政部门负责落实配套资金办机构工作费合理安排时拨付城乡居民医疗保险资金监督基金运行
（五）编制部门负责合理设置机构配备编制
（六）市场监督理部门职责做定点医疗机构零售药店监工作
（七）审计部门负责基医疗保险基金收支余审计监督工作
（八）公安部门负责全市参保员户籍信息交互理
（九）保险行业监部门法参办服务商业保险机构进行监
（十）宣传发改监察教体民政农业农村残联等部门工作职责做城乡居民医疗保险工作
（十）乡镇（街道）便民服务中心村（社区）便民服务代办点配备落实专职工作员负责办理参保缴费信息录入变更登记医疗费结算政策宣传咨询等工作
第八章附
第三十五条办法市医疗保障局市财政局负责解释
第三十六条2021年1月1日起执行效期5年
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第章总
第条完善城乡居民基医疗保险制度促进基医疗保险公稳健持续发展根中华民国社会保险法国家省关政策规定结合市实际制定办法
第二条坚持广覆盖保基层次持续方针坚持收定支收支衡略结余公效率相结合权利义务相等筹资标准保障水济发展水相适应原
第三条建立基医疗保险病保险补充医疗保险商业健康保险辅医疗救助托底层次医疗保障体系
第四条城乡居民基医疗保险职工基医疗保险制度间相应条件进行转换
第五条城乡居民基医疗保险基金实行市级统筹统参保范围统筹资标准统遇保障统理办法
第六条市政府根国家省政策规定结合济发展水层次医疗保险运行情况缴费基数筹资标准遇水等作相应调整调整情况市医疗保障局财政局税务局适时公布
第七条医疗保险统筹年度年1月1日12月31日
第二章基医疗保险基金筹集
第八条城乡居民基医疗保险基金实行政府补贴缴费相结合筹资机制基金列项构成：
（）缴纳基医疗保险费
（二）政府补助资金
（三）基金利息收入
（四）收入
第九条城乡居民基医疗保险根筹资标准遇水分设高档次低档次参保居民愿选择档次参保两档次间相应条件进行转换
第十条筹资标准
（）缴纳基医疗保险费标准年市医疗保障局会市财政局市税务局等关部门根济社会发展水国家政策调整基金运行情况等素适时调整公布
建档立卡贫困口特困员供养孤优抚象低保象家庭贫困二级重度残疾精神残疾重型精神病患者艾滋病患者等参加城乡居民基医疗保险缴费资助办法县（区）政府相关部门规定执行资助象时具备两种两种资助条件种条件（身份）享受政府资助高低
行政区域征农转非超龄员（2008年4月11日政府统征收农村集体土转城镇居民征农民批准征时超法定退休年龄征时男60周岁女50周岁）参加高档次基医疗保险缴费资助办法相关规定执行
（二）政府补助中央省市县（区）财政补助构成中央省财政补助外应市县（区）财政补助部分扩权县外市级财政承担30县（区）级财政承担70市县（区）两级政府应补助资金纳入财政预算时拨付位
第十条参保范围象
（）具行政区域户籍城乡居民
（二）类学校托幼机构行政区域户籍校学生幼
（三）持行政区域居住证暂住证外户籍居民
（四）符合规定员
统筹年度参保员选择档次参保国家规定统筹区参加医疗保险时市参保重复享受医疗保险遇
第十二条参保时间
城乡居民基医疗保险实行年度参（续）保登记缴费年9月1日12月25日次年参（续）保登记缴费集中办理期（医疗保险关系转移接续领取失业救济金期满续保出生90天新生刑满释放员等外）
第十三条参保缴费
（）城乡居民持户口簿身份证行政区域居住证等证件属乡镇（街道）便民服务中心村（社区）便民服务代办点办理次年医疗保险参（续）保登记
（二）乡镇民政府街道办事处组织实施城乡居民年集中办理期办理次年医疗保险参（续）保登记缴费事项
（三）新生应出生90天办理年参保登记缴费刑满释放员应刑满释放90天办理年参保登记缴费遇次年集中参保缴费期应时办理年次年参保缴费手续
（四）行政区域户籍校学生幼学校托幼机构组织办理参（续）保登记手续医疗保险费学校代扣代缴
（五）参保员已缴纳次年医疗保险费进入遇享受期前户口迁出出国定居死亡业等原持相关材料缴费税务部门申请办理退费年度遇享受期开始办理退费
第三章基医疗保险遇
第十四条参保员初次参保（年度市外参加城乡居民医疗保险员外）断保参保重新续保缴费日起6月开始享受基医疗保险遇
参保员遇享受期病情危重门诊急诊抢救死亡产生符合基医疗保险政策范围门诊医疗费住院遇支付
新生出生90天参保缴费出生日起享受年基医疗保险遇
刑满释放员初次参保（刑满释放90天）参保缴费日起开始享受基医疗保险遇
参保员市范围相应条件转换高档次低档次转移直接享受低档次相关遇低档次高档次转移缴费日起6月享受低档次相关遇6月享受高档次相关遇
第十五条基医疗保险严格国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录(简称国家药品目录)XX省基医疗保险诊疗项目目录XX省基医疗保险服务设施项目范围等关文件确定支付范围
（）基医疗保险支付范围中乙类药品支付部分费诊疗项目医材料先首付例付基医疗保险规定支付
1．乙类药品（包装）首付例：50元（含）1050元100元（含）15100元20
2．支付部分费诊疗项目首付例：300元（含）10300元1000元（含）201000元3000元（含）303000元40
3．纳入医保报销范围医材料首付例：单件价（套件价）500元（含）10500元3000元（含）203000元10000元（含）3010000元30000元（含）4030000元60000元（含）50
纳入医保报销范围限价药品医材料费限价费先首付例付基医疗保险规定支付超限价费全额费
纳入医保报销范围未限价医材料费单价60000元费先首付例付基医疗保险规定支付单价超60000元费全额费
（二）住院床位费支付标准
级医疗机构普通床位12元日隔离抢救床位20元日级医疗机构普通床位15元日隔离抢救床位30元日二级医疗机构普通床位20元日隔离抢救床位40元日三级医疗机构普通床位25元日隔离抢救床位50元日专科医院专科病房床位费相应等级支付标准基础医疗服务价格规定浮例执行参保员实际住院床位费未达支付标准实际发生床位费进行例支付
纳入基医疗保险支付范围药品医材料等项目支付限价实行动态调整市医疗保障局财政局适时调整公布
（三）列医疗费纳入基医疗保险基金支付范围：
1．应工伤保险基金中支付
2．应第三负担
3．应公卫生负担
4．境外医
5．急诊急救外非定点医疗机构医
6．属基医疗保险基金支付范围
医疗费法应第三负担第三支付者法确定第三基医疗保险基金先行支付基医疗保险基金先行支付权第三追偿
第十六条高支付限额（封顶线）
（）统筹年度基医疗保险基金累计高支付限额高档次年度全市城镇居民均支配收入6倍低档次年度全市农村居民均支配收入6倍
（二）统筹年度基医疗保险基金支付普通门诊特殊疾病门诊住院单行支付药品等费合计算合支付金额超基医疗保险基金年度高支付限额
第十七条普通门诊
（）门诊统筹
参保员县域取消药品加成联网定点医疗机构医发生符合基医疗保险支付范围扣首付普通门诊医疗费基医疗保险基金80支付年度支付限额基医疗保险缴费标准60
（二）高血压糖尿病门诊药保障省市相关文件执行
第十八条特殊疾病门诊
（）特殊疾病病种重疾病重型慢性疾病般慢性疾病分三类
（二）参保员统筹年度发生符合基医疗保险支付范围扣首付费医疗费基医疗保险基金例限额支付
1．支付例
第类视住院住院遇支付
第二三类：高档次60支付低档次40支付
2．支付限额
第二类：高档次2000元低档次1000元
第三类：高档次1000元低档次500元
时患两种两种第二三类特殊疾病纳入门诊治疗理高限额年度支付限额增加病种支付限额前述分类标准基础增加20额度
3．门诊特殊疾病理办法市医疗保障局行制定
第十九条单行支付药品国家药品目录部分高值药品理办法省市相关文件执行
第二十条单病种
（）单病种门诊治疗根定点医疗机构出具治疗方案进行实名制登记事前审核符合基医疗保险支付范围扣首付门诊医疗费住院遇（统筹年度计算次起付线）相关规定结算支付
1．国家药品目录部分高值药品涉病种药中第类门诊特殊疾病病种药特殊疾病门诊遇支付
2．丙型病毒肝炎干扰素抗病毒治疗
（二）童苯丙酮尿酸症童先天性心脏病（先天性房间隔缺损先天性室间隔缺损先天性动脉导未闭肺动脉瓣狭窄）童白血病（急性淋巴细胞白血病急性早幼粒细胞白血病）唇腭裂等国家省现行政策规定支付遇执行
（三）公立医院实施病种收付费理省市相关文件执行
第二十条参保员实施基药物制度基层医疗卫生机构（乡镇卫生院社区卫生服务机构）定点村卫生站（室）门诊般诊疗费进行补偿参保员取消药品加成县级公立医疗机构门（急）诊诊查费进行补偿具体补偿标准省市规定执行
第二十二条住院
住院医疗费实行单次住院结算支付设起付线起付线符合基医疗保险支付范围扣首付费起付线医疗费（简称住院合格费）基医疗保险基金例支付
（）起付线
1．级医疗机构100元异300元级医疗机构（含乡镇中心卫生院）200元异400元二级乙等医疗机构400元异600元二级甲等医疗机构600元异800元三级乙等医疗机构800元异1000元三级甲等医疗机构1000元异1200元
2．统筹年度次住院次递减50元
3．降低递减次住院起付线低100元
4．第类特殊疾病艾滋病患者统筹年度次住院计算年度第次起付线
5．参保员办理转诊转院手续24时完成转院视连续住院转入级定点医疗机构住院起付线额负担差额部分转入级定点医疗机构设置住院起付线
（二）支付例
参保员定点医疗机构发生住院合格医疗费例支付：
1．高档次：级医疗机构85级医疗机构（含乡镇中心卫生院）80二级乙等医疗机构70二级甲等医疗机构65三级乙等医疗机构60三级甲等医疗机构55
2．低档次：级医疗机构80级医疗机构（含乡镇中心卫生院）75二级乙等医疗机构65二级甲等医疗机构60三级乙等医疗机构55三级甲等医疗机构50
3．第类特殊疾病患者相应档次支付例基础提高5
4．住院合格医疗费支付例超100
5．办理完善异长期居住备案手续参保员备案医时发生特殊疾病门诊单病种住院（含视住院）费遇相关规定结算支付
6．办理完善异转诊转院急诊急救备案手续参保员备案医时发生特殊疾病门诊单病种住院（含视住院）费基医疗保险起付线异标准执行支付例级医疗机构均：高档次45低档次40
7．未办理完善异医备案手续参保员市外医时发生特殊疾病门诊单病种住院（含视住院）费基医疗保险起付线1200元支付例级医疗机构均：高档次35低档次30
第二十三条生育医疗费
参保员生育医疗费基医疗保险基金实行限额支付住院费超限额限额支付未达限额实际发生额支付限额标准：
（）高档次产1500元剖宫产3000元
（二）低档次产1000元剖宫产2000元
分娩发生严重发症分娩发症住院医疗费住院相关政策支付
第四章病保险
第二十四条病保险需资金基医疗保险基金中列支参保员缴费
病保险原通招标确定商业保险机构承办病保险业务
第二十五条参保员统筹年度单次住院需负担合规医疗费次住院累计需负担合规医疗费达起付线病保险超起付线部分分段例支付
（）起付线病保险起付线原年度全市城乡居民均支配收入50确定具体标准市医疗保障局财政局适时调整公布
（二）支付例病保险起付线50000元（含）50异3050000元100000元（含）60异40100000元70异50
办理完善异长期居住备案手续遇相关规定结算支付
办理完善转诊转院急诊急救备案手续病保险赔付例：起付线50000元（含）4050000元100000元（含）50100000元60
第五章补充医疗保险
第二十六条补充医疗保险
（）积极建立完善城乡居民补充医疗保险制度鼓励资质商业保险公司设计承办城乡居民补充医疗保险险种设计遵循保微利便民利民全市统原理赔序先基病补充
（二）补充医疗保险缴费标准：高档次年度全市城镇居民均支配收入1左右低档次年度全市农村居民均支配收入05左右确定参加城乡居民基医疗保险参保愿原参加城乡居民补充医疗保险缴费时间保险效期赔付范围城乡居民基医疗保险致保险赔付办理赔付金支付城乡居民病保险致
（三）城乡居民补充医疗保险承办机构原城乡居民病保险承办机构整体招标确定承保商业保险公司应种方式参城乡居民基医疗保险办监工作承担维护市场法治公责
（四）城乡居民补充医疗保险实行协议理医保办机构承保商业保险公司签订服务协议明确保险责（赔付标准）双方权利义务违约责等
第六章办理服务
第二十七条医疗费结算
（）门诊统筹
参保员持社会保障卡门诊统筹联网定点医药机构发生医疗费门诊统筹遇结算参保员需结清负担费应医疗保险统筹基金支付部分费定点医疗机构医保办机构结算
（二）特殊疾病门诊
1．联网结算参保员医时出示社会保障卡医疗机构规定办理医疗费结算参保员需结清负担费
2．未联网结算参保员需全额垫付医疗费然持处方检查报告门急诊费清单医院收费票身份证复印件银行卡复印件等资料年10月12月10日前属乡镇（街道）便民服务中心审核结算
（三）住院
1．联网结算参保员入院时出示社会保障卡医疗机构办员确认卡信息相符规定办理住院手续出院时参保员需结清负担费
2．未联网结算参保员入院时医疗机构规定办理住院手续出院时参保员需全额垫付医疗费然持医院收费票住院费清单出院记录身份证复印件银行卡复印件等资料年10月12月10日前属乡镇（街道）便民服务中心审核结算
第二十八条外伤中毒等非疾病原住院须治医疗机构参保员家属入院三日（三日出院须出院前）属医保办窗口登记备案提供参保员家属填写外伤中毒等非疾病原入院登记表住院首次病程记录入院记录等
第二十九条异医实行备案制理参保员应相关部门医理规定科学合理序诊
（）异工作长期异居住员须属医保办机构异工作证明异居住证办理异医登记备案手续
（二）国探亲旅游等时异急诊急救住院参保员出院前治医疗机构入院记录等相关资料属医保办机构登记备案
（三）病情需转诊转院治疗二级甲等县级专科定点医疗机构意办理转诊转院登记备案手续持相关手续属医保办机构登记备案转入医疗机构条件限需次转诊转院应次办理转诊转院登记备案
第三十条办体系
（）着精干高效便民流畅原建立统医疗保险理服务办队伍形成致层级办格局夯实乡镇（街道）村（社区）办基础力量沉充分发挥线作
（二）级财政根财力情况参保数年超2元标准合理安排工作费列入级预算
第三十条基金理
（）执行国家统基金财务制度会计制度基金预决算理制度医疗保险基金纳入财政专户实行收支两条线理单位挤占挪
（二）加强基金预算理基金遵循收定支收支衡略结余原确保应支付费时足额拨付合理控制基金年结余率累计结余率建立健全基金运行风险预警机制协议理定点医药机构考核制度防范基金风险提高效率
（三）深化付费方式改革坚持保障基建立机制制宜统筹推进基原建立基金总额预算基础基医疗保险付费总额控制开展疾病诊断相关分组（DRG）病种头床日等元复合式医保支付方式
（四）加强般诊疗费门（急）诊诊查费理般诊疗费门（急）诊诊查费基医疗保险基金中列支实行总额控制超支理
（五）强化基金部审计外部监督坚持基金收支运行情况信息公开制度加强社会监督民监督舆监督
（六）基医疗保险基金银行计息办法社会保险基金优惠利率计息
（七）基医疗保险基金疾病暴发流行严重然灾害等特殊情况出现支付缺口财政予补助
第三十二条定点医疗机构定点零售药店理
（）医疗保险实行定点医疗机构定点零售药店协议理符合医疗保险定点基条件医药机构通规范程序确定医疗保险定点服务单位医保办机构签订医疗保险定点服务协议书通协议约定双方责权利义务
（二）村卫生站（室）日常监督理工作卫生健康部门负责乡镇卫生院具体组织实施
第七章理职责
第三十三条政府职责级政府负责组织实施医疗保险制度医疗保险工作实行目标考核建立政府分领导牵头相关部门配合工作机制负责辖区医疗保险组织理监督工作研究解决医疗保险工作中存困难问题做协调督导工作确保应保保
第三十四条部门职责
（）市医疗保障行政部门负责全市城乡居民基医疗保险行政理工作县（区）医疗保障行政部门负责辖区城乡居民基医疗保险行政理工作
市医保办机构负责全市城乡居民基医疗保险统计报表运行分析工作县（区）医保办机构负责辖区城乡居民基医疗保险业务办服务工作
（二）税务部门负责城乡居民医疗保险费征缴工作
（三）卫生健康部门负责定点医疗机构日常理监督严格合理检查合理治疗合理药合规收费理负责处理严重影响医疗保险制度健康发展医疗机构医疗保险工作纳入定点医疗机构年度目标考核
（四）财政部门负责落实配套资金办机构工作费合理安排时拨付城乡居民医疗保险资金监督基金运行
（五）编制部门负责合理设置机构配备编制
（六）市场监督理部门职责做定点医疗机构零售药店监工作
（七）审计部门负责基医疗保险基金收支余审计监督工作
（八）公安部门负责全市参保员户籍信息交互理
（九）保险行业监部门法参办服务商业保险机构进行监
（十）宣传发改监察教体民政农业农村残联等部门工作职责做城乡居民医疗保险工作
（十）乡镇（街道）便民服务中心村（社区）便民服务代办点配备落实专职工作员负责办理参保缴费信息录入变更登记医疗费结算政策宣传咨询等工作
第八章附
第三十五条办法市医疗保障局市财政局负责解释
第三十六条2021年1月1日起执行效期5年
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