XX县医疗保障局2021年工作总结2022年工作计划
2021年市医保局县委县政府领导局始终民中心坚持保障参保员根利益维护医保基金安全突出重点攻克难点造亮点全力推动全县医疗保障事业新发展现局2021年工作总结2022年工作计划报告：
基情况
（）坚定移加强建设推进法治政府建设
1强化医保工作领导坚决贯彻落实总书记重指示批示精神国家治区决策部署增强四意识坚定四信做两维护巩固拓展史学教育成果深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题抓政治理学教育强化意识形态工作牢筑员干部思想防线
2提高政治站位狠抓落实乡村振兴工作乡村振兴作首政治务抓组书记XXX志亲组织谋划部署抓落实带头学研讨引领推动组班子支部成员全体干部学新时代中国特色社会义思想学纲总书记关乡村振兴工作重述等书目特乡村振兴座谈会讲话精神组书记XXX志发挥组书记带头作聚焦乡村振兴领域存问题足带领组班子指导支部员开展学通局组会议专题学研讨会支部三会课等种形式研究部署医保工作带头转作风做调研工作找准工作思路
3加强思想政治建设断强化政治引领突出学重点强化理学十九十九届二中三中四中五中六中全会精神新时代中国特色社会义思想总书记系列重讲话精神特总书记中央国家机关建设工作会议讲话精神容进步增强领导班子成员理想信念强化理武装增强贯彻落实中央治区市委县委县直机关工委建工作重决策部署觉性
4严政治生活全面增强组织活力坚持民集中制原三重事项班子集体研讨决策组书记坚持做末位表态发言认真组织支部成员观警示教育片断提高支部创造力凝聚力战斗力严格标准抓费收缴位员觉愿月组织委员处交纳费
5严治全面加强风廉政建设工作通学相关学资料进步加强风廉政建设意识形态脱贫攻坚学意识风廉政建设工作中规范学长期抓组成员带头做履行责注重岗双责局员干部时刻紧绷纪律作风根弦存戒惧知敬畏守底线组织进步提高政治站位深入贯彻落实总书记关加强作风建设重批示精神严格落实委（组）落实全面严治体责规定求持恒抓作风建设断巩固拓展中央八项规定精神弘扬新风正气
（二）业务开展工作情况
1医保征缴方面
截止目前全县基医疗（含职工居民）参保数XXXX（中：城镇职工基医疗保险XXXX城乡居民基医疗保险XXXX）生育保险参保数分XXXX
2基金收支方面
截2021年12月30日基医疗保险征缴收入：城镇职工基医疗保险基金征缴收入XXXX万元城乡居民基医疗保险基金征缴收入XXXX万元基医疗保险基金支出：城镇职工基医疗保险支出XXXX万元城乡居民基医疗保险支出XXXX万元生育保险基金支出XXXX万元
（三）医保扶贫方面
12021年度建档立卡贫困户基医疗保险参保情况截2021年12月30日县建档立卡贫困户口XXXX应参保XXXX（核减XX：中现役军XX失踪X）已参保XX参保率100％
2财政补贴政策享受情况根关政策文件参加城乡居民基医疗保险建档立卡贫困户差异化享受缴费补助全县建档立卡贫困户XXXX享受参保缴费财政补助政策
3建档立卡贫困口患病住院报销情况截2021年12月30日县域定点医疗机构住院规定转诊建档立卡贫困户住院XXXX次住院总费XXXX万元报销总额XXXX万元报销例XXXX％
4建档立卡贫困口特殊慢性病患病员门诊报销情况截2021年12月30日全县建档立卡贫困户持XX种门诊特殊慢性病卡规定定点医疗机构诊门诊慢性病报销XXXX次费总金额XXXX万元报销总额XXXX万元报销例XXXX％
5先诊疗付费单制站式结算模式推行情况全县定点医疗机构均实行先诊疗付费服务模式贫困员县域定点医疗机构住院均享受先诊疗付费政策XX家公立定点医疗机构均已设立单制站式结算窗口贫困员XX家定点医疗机构病住院均实现单制站式结算截目前建档立卡贫困户住院单制站式结算XXXX／XXXX次住院报销例已达XX％门诊特殊慢性病单制站式结算XXXX／XXXX次报销例已达XX％
（四）深化两项改革
1深化医保制度改革根国家治区市级医保部门文件精神进步完善医保制度体系严格执行级相关文件深化医保支付方式改革统筹推进疾病诊断相关分组（DRG）付费支付方式改革联合县卫建局财政局出台XX县疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案督促医疗机构时间节点贯彻落实项工作求步推进县DRG付费方式改革工作方案提供指明方
2深化医药价格改革根XX县医保局XX县卫生健康委关全面取消县公立医疗机构医耗材加成通知求落实取消耗材加成政策时弥补医疗机构取消耗材加成减少合理收入结合医疗服务价格动态调整机制适时调整部分医疗服务项目价格全面推进国家组织药品集中采购试点扩区域范围工作根XX县医保局工业信息化厅财政厅力资源社会保障厅商务厅卫生健康委市场监局药监局中国民解放军桂林联勤保障中心关印发全县落实国家组织药品集中采购试点扩围工作实施方案通知求通带量采购保证回款调整支付政策等措施实现药价明显降低减轻患者药费负担降低医保基金透支风险
（五）新冠肺炎疫情防控工作方面
1迅速落实疫情防控期间医疗保障专项救治资金2021年12月30日局医保中心已预拨医保专项资金XX万元XX县民医院作县新冠肺炎感染参保患者专项救治资金
2精准实施办公场公场防控措施局属医疗保障服务中心涉外服务窗口业务部门已分两批次搬迁县政务中心政务中心进行统疫情防控理工作
3严格执行疫情防控期间出入措施进入局办公场员统求佩戴口罩测量体温进行扫码亮码出行制度
4严格执行疫情防控消杀工作疫情防控期间局场天进行两次两次消毒包括：紫外线灯射百消净喷雾巴氏消毒液消毒
5落实防护体责疫情期间局高度重视时动员部署落实效防控措工作员配备75％酒精免洗手消液口罩次性手套等消毒防护品
6加强舆引导疫情防控期间局户外LED屏宣传栏办公场通道时张贴宣传海报种防控政策加强宣传教育正面舆引导时时微信工作群局全体干部职工发布种疫情期间政策宣传文件加强疫情防控学工作
7严格执行区外防控工作疫情防控期间局派出两名员志参加寿城战役专班县两三区进行值守工作工作期间严格落实项疫情防控措施
二工作亮点
（）基金监成效情况
12021年4月30日县政府礼堂召开关击欺诈骗保维护基金安全动员会
22021年7月10日原XX县社会保险事业理局终止XX钟州医院签订XX县基医疗保险定点医疗机构服务协议2021年9月18日已钟州医院涉嫌违规线索移交XX县公安局解截目前XX县公安局钟州医院涉嫌违规案件进步办理中
32021年8月8日终止XX幸福医院签订XX县基医疗保险定点医疗机构服务协议2021年9月18日局XX幸福医院涉嫌违规案件线索移交县公安局截目前县公安局XX幸福医院涉嫌违规案件进步查处中
42021年12月26日终止XX县心心药房签订XX县基医疗保险定点零售药店服务协议
52021年12月医疗机构查纠违规金额89532228元已求全部存入XX县医疗保障服务中心账户
62021年1月15日制定XX县医疗保障局2021年度医保基金监工作计划
72021年4月27日印发2021年XX县医保基金监集中宣传月活动工作方案（钟医保发20215号）全县范围开展期月击欺诈骗保维护基金安全宣传活动
8时监工作中进行线线监医保系统审核日常巡查重点抽查专项检查等
92021年6月10日组织专家审核病历查出违规金额884838元
102021年7月1日建引领支部建推动医保基金监XX镇第学举行击欺诈骗保题日活动医保政策宣传娃娃抓起
112021年7月25日根XX县医疗保障局XX县卫生健康局关印发开展医保定点医疗机构规范医保基金行专项治理工作实施方案通知全县46家定点零售药店18家定点医疗机构查纠违规金额41540866元步辖区医药机构进行监督检查全覆盖
（二）击欺诈骗保方面
1高度重视迅速行动规范医疗保障基金保障基金安全根级工作部署求根XX县医疗保障局关2021年医保基金监集中宣传月活动工作方案通知（XX医保发〔2021〕19号）XX县医疗保障局关2021年医保基金监集中宣传月活动工作方案通知（XX医保发〔2021〕5号）等文件精神县4月份开展期月击欺诈骗保维护基金安全集中宣传活动活动取显著成效
2突出重点效果良
贯彻落实级统部署根XX县医疗保障局关XX县2021年击欺诈骗保专项治理工作方案XX医保发〔2021〕8号文件求2021年年终考评专家审核病历查出违规金额〔2021〕元查纠阶段全县18家定点医疗机构46家定点零售药店局提交查纠报告次查纠违规金额〔2021〕元
二医药疗机构进行现场检查检查中发现部分医疗机构存挂床住院轻症住院B超影医师证执业套餐式检查度高值耗材合理药村卫生室存参保员名字报销等现象（具体详见检查清单）部分定点零售药店存执业药师营业时间岗摆放非医保物品处方理规范等问题针情况均求医药机构立行整改严格规范医保医疗行涉嫌违规问题行处理
（三）精简办服务流程助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭健康快车
1精简流程确保慢性病卡快办速办坚持跑次办理念精简慢性病卡办理工作环节通场办卡直接换卡立发卡三种形式全面优化流程简化程序减少群众跑腿等时间提高办理效率确保贫困慢性病患者享受医疗保障遇
2沉服务权限放确保慢性病卡应办办县精简流程权限放确保贫困慢性病患者医疗遇保障县域5家乡镇（中心）卫生院设置慢性病认定服务点直接疑似患慢性病贫困口提供现场健康体检疾病诊断认定定点医疗机构2名治医师进行认定录入医疗保险系统患者享受相应医疗遇异二级定点医疗机构诊相关检查诊断报告进行申请认定备案享受相应医疗遇时沉服务确保医保扶贫政策落实处断加宣传力度提高政策知晓率发动村干组织员全面做查缺补漏定期组织专家组医务员分乡镇开展条龙现场诊查认定备案工作行动便患者提供门服务通充分调动方力量坚持员沉检查沉设备沉服务沉切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率截2021年10月9日患29种门诊特殊慢性病建档立卡贫困员7175办理慢性病卡
3持续踪确保政策落实漏项积极探索建立长效踪联系服务机制持续抓踪服务理保障贫困慢性病患者够时医疗救治享受特殊慢性病补助政策截2021年10月15日县域定点医疗机构住院规定转诊建档立卡贫困户住院XXX次住院总费XXX万元报销总额XXX万元报销例XXX％截2021年10月15日全县建档立卡贫困户持29种门诊特殊慢性病卡规定定点医疗机构诊门诊慢性病报销XXX次费总金额XXX万元报销总额XXX万元报销例XXX％效解决病致贫病返贫问题期实现整县脱贫摘帽目标务奠定坚实基础
（四）突破难点实现村医通医保直报全覆盖县通力推进村医通建设仅解决城乡参保居民病难病贵问题时提高XX县城乡参保居民获感幸福感截9月29日全县村级定点医疗机构开展直报业务XXX次涉统筹支付金额XXX元
（五）加宣传确保医保政策落实落
容丰富形式样创新开展医保宣传工作愚公移山精神致力医保政策宣传工作逐步突破政策宣传位瓶颈取定成效通开展医疗保障宣传服务活动促进医保扶贫政策医保基金知识全覆盖
1线线方位宣传医保关法律政策引导参保员关注XXX医保充分利微信公众号流媒体宣传栏户外LED屏等进行层次全方位宣传全县XX家定点医疗机构（含村卫生室）XX家定点零售药店宣传场击欺诈骗保宣传重点医保办业务厅医疗机构摆放宣传展板XX版医药机构悬挂横幅（电子显示屏）XX条张贴海报XX张发放宣传折页XXXX张组织医保工作员XX次动医药机构进行现场说法基医疗保险基金监相关法律法规政策解读欺诈骗取医疗保障基金行投诉举报渠道奖励办法欺诈骗取医疗保障基金典型案例先进事迹基医疗保险业务办理缴费方式医流程费支付等方面通制作展板悬挂横幅张贴海报发放资料播放宣传动画等丰富彩宣传形式进行宣传
2扶贫政策明白工作契机贫困户明白中开展医保扶贫政策明白中开展医保政策宣传活动明白成贫困户家庭中医保政策明白力成医保扶贫宣传第二梯队
3探索开展医保扶贫政策医保基金安全娃娃抓起活动取良效果通校学生少先队员青团员首先学医保政策倡议学生回家家沟通邻居沟通等方式达医保扶贫医保基金安全知识进步普目医保政策宣传员时长成孩子医保课知道基医保长成医保政策参者受益者宣传员年校学生发放7万份宣传材料等全县增加7万名医保宣传员医保扶贫宣传医保基金安全培养备军
4通新媒体合作医保扶贫政策医保基金知识通微信广播电视等宣传方式深入心XX县电视台进行视频宣传进步强化定点医疗机构定点零售药店参保员法制意识觉维护医疗保障基金安全创造良氛围
（六）积极推进长期护理保险造医养结合体系
贯彻落实中央国务院决策部署深入推进医养结合发展鼓励社会力量积极参进步完善居家基础社区托机构补充医养相结合养老服务体系更满足老年健康养老服务需求根卫生健康委等12部门联合印发关深入推进医养结合发展干意见XX县医疗保障局积极开展医养结合工作推进落实职工基医疗保险长期护理保险制度研究相关支撑政策局业务办理厅增设长期护理保险专窗截止目前县已申请长期护理保险35名城镇职工通审批成功25名城镇职工截止2021年10月份申请审批通城镇职工补助137000元
三存问题
（）作新组建部门务重队伍新专业储备足问题十分突出医保办处理事务数量难度断增加股室办理业务量非常压力剧增股室员配备严重足股室运行处勉强维持状态难效提高力影响工作利进展
（二）业务系统局限性门诊特殊慢性病省外法直报省外账法刷卡二医疗救助直接结算系统覆盖范围报销存滞性目前银海单制结算系统覆盖市医疗机构范围XX县医疗救助象患重疾病XX县外病医时法异医院直接通医疗救助银海系统单制结算需患者先行垫付医疗费方便困难群众手工做单情况录入系统法体现年度累计救助高支付限额医疗救助补助象存时材料报销解医疗救助政策报销
（三）医保基金监形势然十分严峻目前社会诈骗城乡居民基医疗保险基金例子时发生异住院发票难鉴真伪增加城乡居民基医疗保险基金法分子骗套风险工作员业务水条件限意外伤害报销材料难专业鉴责体会间接导致城乡居民基医疗保险基金谓浪费城乡居民基医疗保险部分参保员部分没社保卡（未领／未制）导致参保员省外医直接结算
四2022年工作计划
（）实干担攻坚克难推动医疗保障事业高质量发展
医保局新时代中国特色社会义思想指导坚持民中心发展思想坚持保基持续全覆盖坚持力量力行围绕加强建设深化两项改革三场硬仗提升四项力抓五项基础奋力推进医疗保障治理体系治理力现代化
（二）加强建设统领
坚决贯彻落实总书记重指示批示精神国家治区决策部署增强四意识
坚定四信做两维护巩固拓展忘初心牢记命题教育成果加强风廉政建设队伍作风建设强化医保工作领导县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证
（三）医保脱贫攻坚战围绕两愁三保障目标坚持问题导充分发挥基医保病保险二次报销医疗救助政府兜底五重保障功扎实做医保精准扶贫全面落实医保扶贫198政策继续做贫困口医保站式单制结算巩固住稳定医保扶贫工作成效
（四）强化激励机制提高办力树立良服务意识加强医疗保险办机构干部队伍建设改变干部理模式进步完善目标责体制加强干部职工教育培训切实提高干部职工政策业务等综合素质做提笔写开口说问策遇事办求加强干部队伍作风建设构建规范序功完善医疗保障服务体系实行专业化服务造良服务环境提高优质服务质量
（五）加医保基金监力度确保基金安全完整加强综合监控实施联合惩戒扩检查覆盖面医疗机构延伸医保办机构完善基金监政策体系建立健全医疗保障基金监制度规范监程序建立医保基金监考核评价机制严厉击欺诈骗保坚持底线思维切实维护基金安全
（六）深化医保支付方式改革推动DRG付费改革制度2021年半年县启动DRG付费方式改革工作完成二级定点医疗机构DRG分组分值确定2021年半年开始DRG付费方式模拟运行2021年全县二级定点医疗机构符合条件级定点医疗机构实现DRG付费2022年覆盖县定点级二级医疗机构DRG付费
（七）加宣传力度击欺诈骗保行采取集中宣传新闻媒体宣传局微信公众号培训宣传实宣传进村入户宣传窗口宣传等种形式营造全社会关注解医疗保障政策良氛围营造进步规范医疗秩序击整治医疗诈骗虚假宣传乱收费骗保等医疗乱象加医疗保障反欺诈工作力度形成高压态势达宣传法规强化理净化环境震慑犯罪目完善医疗保障治理体系构建部门联动机制实现源头防范保障医保基金安全
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2021年市医保局县委县政府领导局始终民中心坚持保障参保员根利益维护医保基金安全突出重点攻克难点造亮点全力推动全县医疗保障事业新发展现局2021年工作总结2022年工作计划报告：
基情况
（）坚定移加强建设推进法治政府建设
1强化医保工作领导坚决贯彻落实总书记重指示批示精神国家治区决策部署增强四意识坚定四信做两维护巩固拓展史学教育成果深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题抓政治理学教育强化意识形态工作牢筑员干部思想防线
2提高政治站位狠抓落实乡村振兴工作乡村振兴作首政治务抓组书记XXX志亲组织谋划部署抓落实带头学研讨引领推动组班子支部成员全体干部学新时代中国特色社会义思想学纲总书记关乡村振兴工作重述等书目特乡村振兴座谈会讲话精神组书记XXX志发挥组书记带头作聚焦乡村振兴领域存问题足带领组班子指导支部员开展学通局组会议专题学研讨会支部三会课等种形式研究部署医保工作带头转作风做调研工作找准工作思路
3加强思想政治建设断强化政治引领突出学重点强化理学十九十九届二中三中四中五中六中全会精神新时代中国特色社会义思想总书记系列重讲话精神特总书记中央国家机关建设工作会议讲话精神容进步增强领导班子成员理想信念强化理武装增强贯彻落实中央治区市委县委县直机关工委建工作重决策部署觉性
4严政治生活全面增强组织活力坚持民集中制原三重事项班子集体研讨决策组书记坚持做末位表态发言认真组织支部成员观警示教育片断提高支部创造力凝聚力战斗力严格标准抓费收缴位员觉愿月组织委员处交纳费
5严治全面加强风廉政建设工作通学相关学资料进步加强风廉政建设意识形态脱贫攻坚学意识风廉政建设工作中规范学长期抓组成员带头做履行责注重岗双责局员干部时刻紧绷纪律作风根弦存戒惧知敬畏守底线组织进步提高政治站位深入贯彻落实总书记关加强作风建设重批示精神严格落实委（组）落实全面严治体责规定求持恒抓作风建设断巩固拓展中央八项规定精神弘扬新风正气
（二）业务开展工作情况
1医保征缴方面
截止目前全县基医疗（含职工居民）参保数XXXX（中：城镇职工基医疗保险XXXX城乡居民基医疗保险XXXX）生育保险参保数分XXXX
2基金收支方面
截2021年12月30日基医疗保险征缴收入：城镇职工基医疗保险基金征缴收入XXXX万元城乡居民基医疗保险基金征缴收入XXXX万元基医疗保险基金支出：城镇职工基医疗保险支出XXXX万元城乡居民基医疗保险支出XXXX万元生育保险基金支出XXXX万元
（三）医保扶贫方面
12021年度建档立卡贫困户基医疗保险参保情况截2021年12月30日县建档立卡贫困户口XXXX应参保XXXX（核减XX：中现役军XX失踪X）已参保XX参保率100％
2财政补贴政策享受情况根关政策文件参加城乡居民基医疗保险建档立卡贫困户差异化享受缴费补助全县建档立卡贫困户XXXX享受参保缴费财政补助政策
3建档立卡贫困口患病住院报销情况截2021年12月30日县域定点医疗机构住院规定转诊建档立卡贫困户住院XXXX次住院总费XXXX万元报销总额XXXX万元报销例XXXX％
4建档立卡贫困口特殊慢性病患病员门诊报销情况截2021年12月30日全县建档立卡贫困户持XX种门诊特殊慢性病卡规定定点医疗机构诊门诊慢性病报销XXXX次费总金额XXXX万元报销总额XXXX万元报销例XXXX％
5先诊疗付费单制站式结算模式推行情况全县定点医疗机构均实行先诊疗付费服务模式贫困员县域定点医疗机构住院均享受先诊疗付费政策XX家公立定点医疗机构均已设立单制站式结算窗口贫困员XX家定点医疗机构病住院均实现单制站式结算截目前建档立卡贫困户住院单制站式结算XXXX／XXXX次住院报销例已达XX％门诊特殊慢性病单制站式结算XXXX／XXXX次报销例已达XX％
（四）深化两项改革
1深化医保制度改革根国家治区市级医保部门文件精神进步完善医保制度体系严格执行级相关文件深化医保支付方式改革统筹推进疾病诊断相关分组（DRG）付费支付方式改革联合县卫建局财政局出台XX县疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案督促医疗机构时间节点贯彻落实项工作求步推进县DRG付费方式改革工作方案提供指明方
2深化医药价格改革根XX县医保局XX县卫生健康委关全面取消县公立医疗机构医耗材加成通知求落实取消耗材加成政策时弥补医疗机构取消耗材加成减少合理收入结合医疗服务价格动态调整机制适时调整部分医疗服务项目价格全面推进国家组织药品集中采购试点扩区域范围工作根XX县医保局工业信息化厅财政厅力资源社会保障厅商务厅卫生健康委市场监局药监局中国民解放军桂林联勤保障中心关印发全县落实国家组织药品集中采购试点扩围工作实施方案通知求通带量采购保证回款调整支付政策等措施实现药价明显降低减轻患者药费负担降低医保基金透支风险
（五）新冠肺炎疫情防控工作方面
1迅速落实疫情防控期间医疗保障专项救治资金2021年12月30日局医保中心已预拨医保专项资金XX万元XX县民医院作县新冠肺炎感染参保患者专项救治资金
2精准实施办公场公场防控措施局属医疗保障服务中心涉外服务窗口业务部门已分两批次搬迁县政务中心政务中心进行统疫情防控理工作
3严格执行疫情防控期间出入措施进入局办公场员统求佩戴口罩测量体温进行扫码亮码出行制度
4严格执行疫情防控消杀工作疫情防控期间局场天进行两次两次消毒包括：紫外线灯射百消净喷雾巴氏消毒液消毒
5落实防护体责疫情期间局高度重视时动员部署落实效防控措工作员配备75％酒精免洗手消液口罩次性手套等消毒防护品
6加强舆引导疫情防控期间局户外LED屏宣传栏办公场通道时张贴宣传海报种防控政策加强宣传教育正面舆引导时时微信工作群局全体干部职工发布种疫情期间政策宣传文件加强疫情防控学工作
7严格执行区外防控工作疫情防控期间局派出两名员志参加寿城战役专班县两三区进行值守工作工作期间严格落实项疫情防控措施
二工作亮点
（）基金监成效情况
12021年4月30日县政府礼堂召开关击欺诈骗保维护基金安全动员会
22021年7月10日原XX县社会保险事业理局终止XX钟州医院签订XX县基医疗保险定点医疗机构服务协议2021年9月18日已钟州医院涉嫌违规线索移交XX县公安局解截目前XX县公安局钟州医院涉嫌违规案件进步办理中
32021年8月8日终止XX幸福医院签订XX县基医疗保险定点医疗机构服务协议2021年9月18日局XX幸福医院涉嫌违规案件线索移交县公安局截目前县公安局XX幸福医院涉嫌违规案件进步查处中
42021年12月26日终止XX县心心药房签订XX县基医疗保险定点零售药店服务协议
52021年12月医疗机构查纠违规金额89532228元已求全部存入XX县医疗保障服务中心账户
62021年1月15日制定XX县医疗保障局2021年度医保基金监工作计划
72021年4月27日印发2021年XX县医保基金监集中宣传月活动工作方案（钟医保发20215号）全县范围开展期月击欺诈骗保维护基金安全宣传活动
8时监工作中进行线线监医保系统审核日常巡查重点抽查专项检查等
92021年6月10日组织专家审核病历查出违规金额884838元
102021年7月1日建引领支部建推动医保基金监XX镇第学举行击欺诈骗保题日活动医保政策宣传娃娃抓起
112021年7月25日根XX县医疗保障局XX县卫生健康局关印发开展医保定点医疗机构规范医保基金行专项治理工作实施方案通知全县46家定点零售药店18家定点医疗机构查纠违规金额41540866元步辖区医药机构进行监督检查全覆盖
（二）击欺诈骗保方面
1高度重视迅速行动规范医疗保障基金保障基金安全根级工作部署求根XX县医疗保障局关2021年医保基金监集中宣传月活动工作方案通知（XX医保发〔2021〕19号）XX县医疗保障局关2021年医保基金监集中宣传月活动工作方案通知（XX医保发〔2021〕5号）等文件精神县4月份开展期月击欺诈骗保维护基金安全集中宣传活动活动取显著成效
2突出重点效果良
贯彻落实级统部署根XX县医疗保障局关XX县2021年击欺诈骗保专项治理工作方案XX医保发〔2021〕8号文件求2021年年终考评专家审核病历查出违规金额〔2021〕元查纠阶段全县18家定点医疗机构46家定点零售药店局提交查纠报告次查纠违规金额〔2021〕元
二医药疗机构进行现场检查检查中发现部分医疗机构存挂床住院轻症住院B超影医师证执业套餐式检查度高值耗材合理药村卫生室存参保员名字报销等现象（具体详见检查清单）部分定点零售药店存执业药师营业时间岗摆放非医保物品处方理规范等问题针情况均求医药机构立行整改严格规范医保医疗行涉嫌违规问题行处理
（三）精简办服务流程助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭健康快车
1精简流程确保慢性病卡快办速办坚持跑次办理念精简慢性病卡办理工作环节通场办卡直接换卡立发卡三种形式全面优化流程简化程序减少群众跑腿等时间提高办理效率确保贫困慢性病患者享受医疗保障遇
2沉服务权限放确保慢性病卡应办办县精简流程权限放确保贫困慢性病患者医疗遇保障县域5家乡镇（中心）卫生院设置慢性病认定服务点直接疑似患慢性病贫困口提供现场健康体检疾病诊断认定定点医疗机构2名治医师进行认定录入医疗保险系统患者享受相应医疗遇异二级定点医疗机构诊相关检查诊断报告进行申请认定备案享受相应医疗遇时沉服务确保医保扶贫政策落实处断加宣传力度提高政策知晓率发动村干组织员全面做查缺补漏定期组织专家组医务员分乡镇开展条龙现场诊查认定备案工作行动便患者提供门服务通充分调动方力量坚持员沉检查沉设备沉服务沉切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率截2021年10月9日患29种门诊特殊慢性病建档立卡贫困员7175办理慢性病卡
3持续踪确保政策落实漏项积极探索建立长效踪联系服务机制持续抓踪服务理保障贫困慢性病患者够时医疗救治享受特殊慢性病补助政策截2021年10月15日县域定点医疗机构住院规定转诊建档立卡贫困户住院XXX次住院总费XXX万元报销总额XXX万元报销例XXX％截2021年10月15日全县建档立卡贫困户持29种门诊特殊慢性病卡规定定点医疗机构诊门诊慢性病报销XXX次费总金额XXX万元报销总额XXX万元报销例XXX％效解决病致贫病返贫问题期实现整县脱贫摘帽目标务奠定坚实基础
（四）突破难点实现村医通医保直报全覆盖县通力推进村医通建设仅解决城乡参保居民病难病贵问题时提高XX县城乡参保居民获感幸福感截9月29日全县村级定点医疗机构开展直报业务XXX次涉统筹支付金额XXX元
（五）加宣传确保医保政策落实落
容丰富形式样创新开展医保宣传工作愚公移山精神致力医保政策宣传工作逐步突破政策宣传位瓶颈取定成效通开展医疗保障宣传服务活动促进医保扶贫政策医保基金知识全覆盖
1线线方位宣传医保关法律政策引导参保员关注XXX医保充分利微信公众号流媒体宣传栏户外LED屏等进行层次全方位宣传全县XX家定点医疗机构（含村卫生室）XX家定点零售药店宣传场击欺诈骗保宣传重点医保办业务厅医疗机构摆放宣传展板XX版医药机构悬挂横幅（电子显示屏）XX条张贴海报XX张发放宣传折页XXXX张组织医保工作员XX次动医药机构进行现场说法基医疗保险基金监相关法律法规政策解读欺诈骗取医疗保障基金行投诉举报渠道奖励办法欺诈骗取医疗保障基金典型案例先进事迹基医疗保险业务办理缴费方式医流程费支付等方面通制作展板悬挂横幅张贴海报发放资料播放宣传动画等丰富彩宣传形式进行宣传
2扶贫政策明白工作契机贫困户明白中开展医保扶贫政策明白中开展医保政策宣传活动明白成贫困户家庭中医保政策明白力成医保扶贫宣传第二梯队
3探索开展医保扶贫政策医保基金安全娃娃抓起活动取良效果通校学生少先队员青团员首先学医保政策倡议学生回家家沟通邻居沟通等方式达医保扶贫医保基金安全知识进步普目医保政策宣传员时长成孩子医保课知道基医保长成医保政策参者受益者宣传员年校学生发放7万份宣传材料等全县增加7万名医保宣传员医保扶贫宣传医保基金安全培养备军
4通新媒体合作医保扶贫政策医保基金知识通微信广播电视等宣传方式深入心XX县电视台进行视频宣传进步强化定点医疗机构定点零售药店参保员法制意识觉维护医疗保障基金安全创造良氛围
（六）积极推进长期护理保险造医养结合体系
贯彻落实中央国务院决策部署深入推进医养结合发展鼓励社会力量积极参进步完善居家基础社区托机构补充医养相结合养老服务体系更满足老年健康养老服务需求根卫生健康委等12部门联合印发关深入推进医养结合发展干意见XX县医疗保障局积极开展医养结合工作推进落实职工基医疗保险长期护理保险制度研究相关支撑政策局业务办理厅增设长期护理保险专窗截止目前县已申请长期护理保险35名城镇职工通审批成功25名城镇职工截止2021年10月份申请审批通城镇职工补助137000元
三存问题
（）作新组建部门务重队伍新专业储备足问题十分突出医保办处理事务数量难度断增加股室办理业务量非常压力剧增股室员配备严重足股室运行处勉强维持状态难效提高力影响工作利进展
（二）业务系统局限性门诊特殊慢性病省外法直报省外账法刷卡二医疗救助直接结算系统覆盖范围报销存滞性目前银海单制结算系统覆盖市医疗机构范围XX县医疗救助象患重疾病XX县外病医时法异医院直接通医疗救助银海系统单制结算需患者先行垫付医疗费方便困难群众手工做单情况录入系统法体现年度累计救助高支付限额医疗救助补助象存时材料报销解医疗救助政策报销
（三）医保基金监形势然十分严峻目前社会诈骗城乡居民基医疗保险基金例子时发生异住院发票难鉴真伪增加城乡居民基医疗保险基金法分子骗套风险工作员业务水条件限意外伤害报销材料难专业鉴责体会间接导致城乡居民基医疗保险基金谓浪费城乡居民基医疗保险部分参保员部分没社保卡（未领／未制）导致参保员省外医直接结算
四2022年工作计划
（）实干担攻坚克难推动医疗保障事业高质量发展
医保局新时代中国特色社会义思想指导坚持民中心发展思想坚持保基持续全覆盖坚持力量力行围绕加强建设深化两项改革三场硬仗提升四项力抓五项基础奋力推进医疗保障治理体系治理力现代化
（二）加强建设统领
坚决贯彻落实总书记重指示批示精神国家治区决策部署增强四意识
坚定四信做两维护巩固拓展忘初心牢记命题教育成果加强风廉政建设队伍作风建设强化医保工作领导县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证
（三）医保脱贫攻坚战围绕两愁三保障目标坚持问题导充分发挥基医保病保险二次报销医疗救助政府兜底五重保障功扎实做医保精准扶贫全面落实医保扶贫198政策继续做贫困口医保站式单制结算巩固住稳定医保扶贫工作成效
（四）强化激励机制提高办力树立良服务意识加强医疗保险办机构干部队伍建设改变干部理模式进步完善目标责体制加强干部职工教育培训切实提高干部职工政策业务等综合素质做提笔写开口说问策遇事办求加强干部队伍作风建设构建规范序功完善医疗保障服务体系实行专业化服务造良服务环境提高优质服务质量
（五）加医保基金监力度确保基金安全完整加强综合监控实施联合惩戒扩检查覆盖面医疗机构延伸医保办机构完善基金监政策体系建立健全医疗保障基金监制度规范监程序建立医保基金监考核评价机制严厉击欺诈骗保坚持底线思维切实维护基金安全
（六）深化医保支付方式改革推动DRG付费改革制度2021年半年县启动DRG付费方式改革工作完成二级定点医疗机构DRG分组分值确定2021年半年开始DRG付费方式模拟运行2021年全县二级定点医疗机构符合条件级定点医疗机构实现DRG付费2022年覆盖县定点级二级医疗机构DRG付费
（七）加宣传力度击欺诈骗保行采取集中宣传新闻媒体宣传局微信公众号培训宣传实宣传进村入户宣传窗口宣传等种形式营造全社会关注解医疗保障政策良氛围营造进步规范医疗秩序击整治医疗诈骗虚假宣传乱收费骗保等医疗乱象加医疗保障反欺诈工作力度形成高压态势达宣传法规强化理净化环境震慑犯罪目完善医疗保障治理体系构建部门联动机制实现源头防范保障医保基金安全
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