县医疗保障局工作总结工作计划
年县医保局坚持民中心县委县政府级医保部门部署求围绕公精准便民利民抓改革惠民生强基础着力提升医疗保障水群众获感满意度进步提升县列全国基金监全国执法试点基金监办案超市民日报纸媒刊登报道局评2024年度全省医保系统成绩突出集体省市综合考核指标中城乡困难群众保障率县位居全市第
工作总结
（）2024年重点工作完成情况
1落实医保纾困推进层次医疗保障体系建设局全力做防范化解病致贫返贫工作实现困难群众资助参保率医疗救助率高额医疗费化解率三100统计年资助20352名困难群众参加基医保益康保发放医疗救助XX万元化解23名群众高额医疗费XX万元时减轻困难群众医疗负担困难群众医疗费综合保障率达89全市排名前三
2紧盯医疗保障全方位完成民生实事全面完成省政府民生实事项目2024年县益康保参保43万参保率5608超额完成省定50求开通跨省门诊慢特病直接结算医院35家超额完成31家跨省住院直接结算率需达7252超额1252完成省定目标异结算医疗机构开通率率全市先达100
3助力老年友推进长期护理险工作超额完成长期护理参保务2024年省市达参保数指标XX万前已完成22万已超额完成务二强化失等级评定工作截目前县申请286通评定205三做长护险遇相关工作做相关部门遇衔接工作月民政部门提取重度残疾护理补贴数避免重复享受遇
4助推高质量医保完成口腔种植价格专项治理落实口腔种植医疗服务价格全流程调控相关政策确保群众4月20日前享受治理口腔种植价格二执行种植体系统集采牙冠联动挂网结果三加强口腔种植价格信息公开监督组织机构动公布口腔种植医疗服务调控目标种植体牙冠中选价格公示医疗机构实际收费标准引导医疗机构提供透明清晰质价相符阳光医疗口腔种植需求老百姓享受高质量实惠医疗统计4月205月底全县响应全流程调控11家医疗机构单颗种植数量达144颗期增长197
5深化城通办造十五分钟服务圈托数字化台通效率高堵点托数字化改革探索精细化业务服务场景开发医保飞邮数字台通线审核线托社区村邮站快递员联系参保门取医保报销件邮寄费医保局承担二推动服务沉通覆盖全堵点深化受办分离工作模式办理事项办理权限限度放基层办理目前全县设立10农商银行网点3家县级医院453村级医保服务点做横底边织牢县
乡镇社区村四级办理网络体系形成医保15分钟服务圈三实现医保视化服务通办服务周堵点通视化台指导乡镇社区办员办事群众家门口享受面面服务
（二）特色亮点工作
1响应三号工程创新医药采购流程
XX县医保局建立三位联动机制推进医药集采全流程闭环理竖推进分级预警机制采购周期结束时间分三阶段采取三级预警机制分采取列计划强方案抓落实等层层递进措施进步提升采购力度二横实行定期提醒制度通月提醒季通报加强日常服务督促工作进步加快采购进度三底部夯实年度考核运三级预警进行年度评工作该结果纳入医药机构年度考核运总额预付挂钩通强化结果运实现全方位闭环理2024年县结束批次药品医耗材均完成目标采购务集采降医疗费金额约XX万元进步减轻群众医疗负担
2严守基金监门做医保基金守门
突出三重破解症治理够短板坚持预防查处重坚持全面覆盖突出重点重坚持行业律专项治理重全面提高监质效XX县率先浙江省布设天眼工程全县101家定点医药机构加装带录音功高清监控设施建立违规指数系统设定警报阈值实现动取证破民政社保等部门数壁垒第时间获取亡员信息时注销参保账户织密基金监网断绝法分子觊觎心年基金监科全县定点医药机构检查
98家处理违法违规医药机构21家中行政处罚3家医保协议处理16家查处违规医保医师19移送司法机关1行政处罚2追回拒付医保基金计XX万元行政罚款XX万元
3三全覆盖推进宣讲工作提升医保办效
出台医保明白培训宣讲工作方案三板块10项活动预计全年培训3900次政策宣传覆盖超50万次实现医保政策理者精通业者掌握参保群众知晓开展学业务提力行动实现训全覆盖年局进行部轮流授课领导带头讲现行医疗保险制度基状况骨干中层结合工作讲政策说案例覆盖320次二开展基层赋力水提升行动实现外培全覆盖年针乡镇医保工作者两定医药机构工作员开展9次业务培训覆盖2700次医保视化服务系统言开展线培训直达乡镇社区村级服务点取良效果三开展政策进万家服务行动实现外宣全覆盖托66乡镇社区便民服务中心453村级服务点开展政策宣传咨询设置米宣传栏通发送城乡居民医保益康保参保短信40余万条播放医保宣传片等方式全面开展异医宣传提高群众政策知晓度提升群众满意度
二2024年重点工作计划
（）做实纾困行动跑出富先行加速度困难群众更医充分发挥医疗救助富基金专项基金池兜底保障作建立完善乡镇前端排查化解部门落实救助政策富基金兜底保障社会力量参帮扶机制予精准帮扶实现困难群众资助参保医疗救助高额化解三100二老更加友推动长期护理险提质扩面进步推进失员评估工作做受理审核现场评估工作保障失员遇长护险评估受理费审核现场稽核等工作制度进行细化探索符合县实际长护险理制度启动城乡居民长护险扩面工作实现长护险参保政策全覆盖做浙善育工作切实落实生育保险童医疗保障遇优化医保生育服务等政策三全民健康更保障做药品带量采购工作国家省市安排部署完成药品耗材带量采购批次周期采购务进步扩药品耗材集中采购规模增加采购品种更患者享受集中采购政策福利深入实施全民参保计划续保员继续参保基础新增员年未续保员两类象延伸确保基户籍参保率达99益康保参保率达50四推进医保省级统筹2022年已实现市级统筹全市已根全省遇清单完成政策制定省里计划2025年左右启动省级统筹续根省市求配合做政策落实相关工作
（二）开展亮剑行动跑出维护基金安全加速度实施链条式监形成理闭环形式渠道击欺诈骗保法律法规进行宣传解读提升全社会守法意识积极开展监督检查实现定点医药机构基金查纠日常稽核类机构交叉抽查复查三全覆盖推进击欺诈骗保专项整治行动数分析功夫数分析结果作指标放矢提升击精准度强化重点领域监重点聚焦费异常基层定点机构医养结合机构血液透析机构等断拓展监广度深度建立医保基金运行分析制度定期统计分析全县医保基金收支结余情况踪抓问题整改二实施联动式监凝聚工作合力进步部门建立密切监合作关系建立日常联络联合查处会商成果机机制实现案查案处强化双机公开监会公安卫健等部门开展联合执法检查医疗规范医保基金药械理医务员形成全方位综合监规范案件线索移送严时限关容关审核关质量关三实施立体式监提升工作效建立医保咨询专家库聘请医学药学财务审计等方面专家医保监提供强力专业支撑完善医保基金社会监督员机制选聘代表政协委员新闻工作者社区工作者等组成社会监督员队伍拓展社会监督渠道形成长效社会监督机制
（三）落实办服务跑出高效便捷加速度实现高频事项全省通办推进医保高频事项线线全省通办破域限制实现窗通办属全省域跃升建立服务需求感知前台业务衔接服务踪评价诉求闭环处置等常态化运行机制推行医保家积极拓展预约办延时办视频办门办助机办等医保服务新模式建强
15分钟医保服务圈造24时烊服务推动医保政务服务时空增值推行医保图实现参保群众时查询区域医保服务站点定点医疗机构零售药店二推动异医差办优化省异医直接结算服务推动实现参保群众省异医免备案享受参保等报销水持续扩医疗机构零售药店异结算范围实现全省域全险种全费异医直接结算持续扩门诊慢特病跨省联网结算定点医疗机构数量推动生育医疗费直接结算生育津贴免申享提升省医疗费直接结算率减少参保群众线报销
（四）坚持保安提质跑出两定机构理加速度完善两定机构理机制制定定点医药机构负面清单负面清单制度切入点督促两定机构清单开展全面体检身医保服务行进行层次角度查纠推行医保定点协议全程网办实现材料提交受理审核评估等定点申请协议签订全流程网办理实现服务象查询社会公众监督程留痕追溯二强化医疗费审核实行工抽查例动态调整费增长出现异常医疗机构适提高工抽查例加强第三方合作强化信息手段提高审核效率加强审核工作监督建立健全办员轮岗机制建立审核质量抽查机制建立审核工作互学互机制建立审核质效考核机制坚持组织考核业务考核相结合审核扣款情况审核出错情况审核工作量作重指标提高业务素质工作质量三加强定点药店理造
三线工作法筑牢理线明确连锁药店总部全面负责分店理业务培训定点药店实行积分理次违规理善予相应处罚理服务线畅通定点药店沟通渠道建立专门微信群时发布医保信息安排医保业务骨干线答疑组织业务骨干门定点药店解决难题强化提升线组织开展定点药店业员岗前专项培训业务知识测试努力提高定点药店业员业务水
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年县医保局坚持民中心县委县政府级医保部门部署求围绕公精准便民利民抓改革惠民生强基础着力提升医疗保障水群众获感满意度进步提升县列全国基金监全国执法试点基金监办案超市民日报纸媒刊登报道局评2024年度全省医保系统成绩突出集体省市综合考核指标中城乡困难群众保障率县位居全市第
工作总结
（）2024年重点工作完成情况
1落实医保纾困推进层次医疗保障体系建设局全力做防范化解病致贫返贫工作实现困难群众资助参保率医疗救助率高额医疗费化解率三100统计年资助20352名困难群众参加基医保益康保发放医疗救助XX万元化解23名群众高额医疗费XX万元时减轻困难群众医疗负担困难群众医疗费综合保障率达89全市排名前三
2紧盯医疗保障全方位完成民生实事全面完成省政府民生实事项目2024年县益康保参保43万参保率5608超额完成省定50求开通跨省门诊慢特病直接结算医院35家超额完成31家跨省住院直接结算率需达7252超额1252完成省定目标异结算医疗机构开通率率全市先达100
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4助推高质量医保完成口腔种植价格专项治理落实口腔种植医疗服务价格全流程调控相关政策确保群众4月20日前享受治理口腔种植价格二执行种植体系统集采牙冠联动挂网结果三加强口腔种植价格信息公开监督组织机构动公布口腔种植医疗服务调控目标种植体牙冠中选价格公示医疗机构实际收费标准引导医疗机构提供透明清晰质价相符阳光医疗口腔种植需求老百姓享受高质量实惠医疗统计4月205月底全县响应全流程调控11家医疗机构单颗种植数量达144颗期增长197
5深化城通办造十五分钟服务圈托数字化台通效率高堵点托数字化改革探索精细化业务服务场景开发医保飞邮数字台通线审核线托社区村邮站快递员联系参保门取医保报销件邮寄费医保局承担二推动服务沉通覆盖全堵点深化受办分离工作模式办理事项办理权限限度放基层办理目前全县设立10农商银行网点3家县级医院453村级医保服务点做横底边织牢县
乡镇社区村四级办理网络体系形成医保15分钟服务圈三实现医保视化服务通办服务周堵点通视化台指导乡镇社区办员办事群众家门口享受面面服务
（二）特色亮点工作
1响应三号工程创新医药采购流程
XX县医保局建立三位联动机制推进医药集采全流程闭环理竖推进分级预警机制采购周期结束时间分三阶段采取三级预警机制分采取列计划强方案抓落实等层层递进措施进步提升采购力度二横实行定期提醒制度通月提醒季通报加强日常服务督促工作进步加快采购进度三底部夯实年度考核运三级预警进行年度评工作该结果纳入医药机构年度考核运总额预付挂钩通强化结果运实现全方位闭环理2024年县结束批次药品医耗材均完成目标采购务集采降医疗费金额约XX万元进步减轻群众医疗负担
2严守基金监门做医保基金守门
突出三重破解症治理够短板坚持预防查处重坚持全面覆盖突出重点重坚持行业律专项治理重全面提高监质效XX县率先浙江省布设天眼工程全县101家定点医药机构加装带录音功高清监控设施建立违规指数系统设定警报阈值实现动取证破民政社保等部门数壁垒第时间获取亡员信息时注销参保账户织密基金监网断绝法分子觊觎心年基金监科全县定点医药机构检查
98家处理违法违规医药机构21家中行政处罚3家医保协议处理16家查处违规医保医师19移送司法机关1行政处罚2追回拒付医保基金计XX万元行政罚款XX万元
3三全覆盖推进宣讲工作提升医保办效
出台医保明白培训宣讲工作方案三板块10项活动预计全年培训3900次政策宣传覆盖超50万次实现医保政策理者精通业者掌握参保群众知晓开展学业务提力行动实现训全覆盖年局进行部轮流授课领导带头讲现行医疗保险制度基状况骨干中层结合工作讲政策说案例覆盖320次二开展基层赋力水提升行动实现外培全覆盖年针乡镇医保工作者两定医药机构工作员开展9次业务培训覆盖2700次医保视化服务系统言开展线培训直达乡镇社区村级服务点取良效果三开展政策进万家服务行动实现外宣全覆盖托66乡镇社区便民服务中心453村级服务点开展政策宣传咨询设置米宣传栏通发送城乡居民医保益康保参保短信40余万条播放医保宣传片等方式全面开展异医宣传提高群众政策知晓度提升群众满意度
二2024年重点工作计划
（）做实纾困行动跑出富先行加速度困难群众更医充分发挥医疗救助富基金专项基金池兜底保障作建立完善乡镇前端排查化解部门落实救助政策富基金兜底保障社会力量参帮扶机制予精准帮扶实现困难群众资助参保医疗救助高额化解三100二老更加友推动长期护理险提质扩面进步推进失员评估工作做受理审核现场评估工作保障失员遇长护险评估受理费审核现场稽核等工作制度进行细化探索符合县实际长护险理制度启动城乡居民长护险扩面工作实现长护险参保政策全覆盖做浙善育工作切实落实生育保险童医疗保障遇优化医保生育服务等政策三全民健康更保障做药品带量采购工作国家省市安排部署完成药品耗材带量采购批次周期采购务进步扩药品耗材集中采购规模增加采购品种更患者享受集中采购政策福利深入实施全民参保计划续保员继续参保基础新增员年未续保员两类象延伸确保基户籍参保率达99益康保参保率达50四推进医保省级统筹2022年已实现市级统筹全市已根全省遇清单完成政策制定省里计划2025年左右启动省级统筹续根省市求配合做政策落实相关工作
（二）开展亮剑行动跑出维护基金安全加速度实施链条式监形成理闭环形式渠道击欺诈骗保法律法规进行宣传解读提升全社会守法意识积极开展监督检查实现定点医药机构基金查纠日常稽核类机构交叉抽查复查三全覆盖推进击欺诈骗保专项整治行动数分析功夫数分析结果作指标放矢提升击精准度强化重点领域监重点聚焦费异常基层定点机构医养结合机构血液透析机构等断拓展监广度深度建立医保基金运行分析制度定期统计分析全县医保基金收支结余情况踪抓问题整改二实施联动式监凝聚工作合力进步部门建立密切监合作关系建立日常联络联合查处会商成果机机制实现案查案处强化双机公开监会公安卫健等部门开展联合执法检查医疗规范医保基金药械理医务员形成全方位综合监规范案件线索移送严时限关容关审核关质量关三实施立体式监提升工作效建立医保咨询专家库聘请医学药学财务审计等方面专家医保监提供强力专业支撑完善医保基金社会监督员机制选聘代表政协委员新闻工作者社区工作者等组成社会监督员队伍拓展社会监督渠道形成长效社会监督机制
（三）落实办服务跑出高效便捷加速度实现高频事项全省通办推进医保高频事项线线全省通办破域限制实现窗通办属全省域跃升建立服务需求感知前台业务衔接服务踪评价诉求闭环处置等常态化运行机制推行医保家积极拓展预约办延时办视频办门办助机办等医保服务新模式建强
15分钟医保服务圈造24时烊服务推动医保政务服务时空增值推行医保图实现参保群众时查询区域医保服务站点定点医疗机构零售药店二推动异医差办优化省异医直接结算服务推动实现参保群众省异医免备案享受参保等报销水持续扩医疗机构零售药店异结算范围实现全省域全险种全费异医直接结算持续扩门诊慢特病跨省联网结算定点医疗机构数量推动生育医疗费直接结算生育津贴免申享提升省医疗费直接结算率减少参保群众线报销
（四）坚持保安提质跑出两定机构理加速度完善两定机构理机制制定定点医药机构负面清单负面清单制度切入点督促两定机构清单开展全面体检身医保服务行进行层次角度查纠推行医保定点协议全程网办实现材料提交受理审核评估等定点申请协议签订全流程网办理实现服务象查询社会公众监督程留痕追溯二强化医疗费审核实行工抽查例动态调整费增长出现异常医疗机构适提高工抽查例加强第三方合作强化信息手段提高审核效率加强审核工作监督建立健全办员轮岗机制建立审核质量抽查机制建立审核工作互学互机制建立审核质效考核机制坚持组织考核业务考核相结合审核扣款情况审核出错情况审核工作量作重指标提高业务素质工作质量三加强定点药店理造
三线工作法筑牢理线明确连锁药店总部全面负责分店理业务培训定点药店实行积分理次违规理善予相应处罚理服务线畅通定点药店沟通渠道建立专门微信群时发布医保信息安排医保业务骨干线答疑组织业务骨干门定点药店解决难题强化提升线组织开展定点药店业员岗前专项培训业务知识测试努力提高定点药店业员业务水
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