XX县医疗保障局2021年工作总结2022年工作计划
年XX县医保局级医保局县委县政府坚强领导关心项工作开展序推进块工作取优越成绩特色亮点结合工作实际现XX医保局2021年工作总结：
2021年工作开展情况
（）抓实机关建抓史学教育史学教育开展医保局积极围绕学史明理学史增信学史崇德学史力行求通原原学研讨深入学红色史展现场学专题课聆听学结合民办实事切实史学教育成果转化全面提升机关建高质量发展强动力医疗保障局时作单位史学教育安排部署时全局干部职工征订购买中国产历史毛泽东邓江泽民胡锦涛关中国产历史述摘编新时代中国特色社会义思想学问答中国产简史等指定学材料计4套供全局干部职工进行学月史学撰写心体会进行史知识测试4次组织干部职工积极参全国全省史知识竞赛动员干部学知识牢记殷切嘱托忠诚干净担喜迎建百年专题教育结合起切实学教育激发出工作热情进取精神转化履职担干事创业强动力积极营造史学教育氛围张贴宣传标语等形式深入宣传史学教育重意义截止目前撰写史学教育简报15篇累计群众办实事16件
（二）法律政策规范落实群众知晓率稳步提升认真落实中华民国社会保险法突发公卫生事件应急条例中华民国中医药法XX省发展中医药条例等法律法规规定严格执行医保医药目录省市县开展2021年医保基金监集中宣传月活动实施方案广泛开展医保政策法律法规宣传通群众听懂记住语言着重宣传医疗保障政策慢病保障服务贫困口医保报销遇政府资助贫困口参保等政策助推医疗保障扶贫政策落实施通悬挂标语印制3万份宣传折页手册发放农户家中利赶集天直接发放宣传折页8000余份张贴宣传画1000余张国家省医保局求印制医保政策问答2万册发镇街道医保办机构全县定点医院定点药店进行广泛宣传群众知晓率全面提升
（三）抓警示教育风廉政建设迈新台阶新时代中国特色社会义思想指导认真履行治政治责落实新时代建设总求坚持政治建设统领全面推进政治建设思想建设组织建设作风建设纪律建设制度建设贯穿始终深入推进反腐败斗争建总揽全局坚持懈抓基层基础抓融合细落实断增强组织创造力凝聚力战斗力XX县医疗保障事业高质量发展提供坚强保证半年会议方式开展纪律教育刻钟教育单位全体干部职工警示教育会方式教育全体医疗保障系统员签订责书承诺书组织干部职工集中学15次认真学总书记关风廉政建设反腐败斗争系列重述认真学章准条例中纪委省纪委州纪委县纪委系列重决策部署始终坚持新时代中国特色社会义思想武装头脑指导实践推动工作切实增强树牢四意识坚定四信做两维护2021年4月18日召开XX县医保系统2021年风廉政建设反腐败工作会议暨医保基金监集中宣传月活动启动仪式会议认真贯彻落实总书记十九届中央纪委四次全会坚决查处医疗机构外勾结欺诈骗保行建立强化长效监机制9月26日传达学贯彻总书记陕西榆林考察期间重讲话精神特重点学总书记走田间头老乡拉起家常视频总书记挂念——医保吧？啊医疗保障老乡回答－－－全体医保局干部观心情特激动说明医保工作重性段5秒钟医保视频医保局引起强烈反响传达学李克强总理法严肃查处种骗取医保基金行全面排查医保基金监漏洞出效监措施韩正副总理全国医疗保障工作座谈会基医保基金老百姓救命钱确保基金安全医疗保障部门首重职责学全省全州医保系统风廉政建设反腐败工作会精神推进医疗保障基金监督理条例贯彻落实部分医院会作遵守〈医保服务协议〉承诺会议围绕警示教育身边教育身边事典型案例案示警医保系统员堂生动警示教育课真正做标兼治案促改警钟长鸣
（四）推进数字医保业务工作造X服务品牌数字医保串串数字工作参保数字资助数字遇享受数字透数字方面医疗保障制度改革参保覆盖面逐步扩方面出基医保金支出方结构变动趋势医保制度改革服务重点做医疗保障工作XX县公立医院3家民营医院13家13卫生院179卫生室57家定点药店两定机构截止2021年9月30日全县城乡居民城镇职工参保达313513超省市达考核务数306752超6761完成率达10220％2020年参保数28781718935截止9月28日全县74568名脱贫口（截止7月扶贫系统数）参加2021年基医疗保险实现应保保边缘口1230卡外低保员7621易扶贫搬迁口25526均做应保保完成2021年度基医疗保险贫困口资助参保政策105731万元住院报销享受三重医疗保障3016基医疗保险8331万元病保险报销655万元医疗救助报销11327万元合计报销101187万元参保员三级医疗机构住院1984次占住院总次14797次1341％跨统筹区域异医备案1603住院费直接结算858次1243705969元
（五）安排部署全面位协推进项工作强化组织领导确保工作位相继成立风廉政意识形态信访维稳扫黑恶安全生产生态文明建设等项工作领导组明确员担领导组办公室成员具体抓项工作项工作单位业务步全面铺开切实履行体责监督责具体责项工作协稳步推进
二工作亮点
（）推进云端三跨越数时代离开互联网＋云码时代两年县医保局着医保数字化改革造数字化云医保强推数字电子码运标志着县医保卡时代码时代跨越卡时代码时代跨越卡码时代跨越医保数字化改革迈出关键步年XX县医疗保障局全力推进医保电子证应断拓展范围场码时代医保改革正全县全面铺开监云监跨越断创新医保基金监云监云审核云控制模式造监千里眼风耳基智慧医保系统台全面梳理医保业务风险点录入云系统中通全业务全程角度监质量监控目前XX公立医院3家民营医院13家13卫生院179卫生室57家定点零售药店两定机构接入智慧云监台手工式线电子化智跨越迈进新时代医保数应探讨互联网＋贵服务掌医保智运发展促进互联网＋医疗保障电子化融合创新电子化智快捷审核零星报销OCR’智审核电子化设备全面投入节省力原工审核份单子均耗时1时电子化设备审核均需8分钟电子化审核手工式审核快8倍电子审核前手工审核确实快截止目前全县两定机构政务服务事项实现窗通办265两定医疗机构实现医疗保险智电子化审核
（二）宣传引领广泛开展医保政策宣传助推医疗保障扶贫政策落实施悬挂标语300余幅印制宣传折页23000份发放农户家中利赶集天直接发放宣传折页3000余份张贴宣传画400余张2019年编发简报信息50篇省州县相关刊物采23篇（条）
三存问题
（）参保群筹资量增加基金监压力增
参保群增加医保基金筹集量扩医疗保障已成国计民生重组成部分群基金规模扩基医保险发挥医疗服务药品医疗器械战略作方面疑具先天优越条件确保医保基金安全稳定持续必须坚持长期目标
（二）动态参保群扩监难度增服务水服务力强化
三重医疗保障已处稳定状态站式单清直接结算已成常态基医保制度保障水已显示出定成熟性助制度长久运行稳定参保员心理预期医保办机构定点医疗机构服务水满足前参保群众需特医保办机构服务保障手足力相限工作常陷入动状态2021年起动态参保群原建档立卡脱贫口外现扩展边缘口卡外低保口易扶贫搬迁口受扶贫系统民政理系统易扶贫搬迁理系统定期开放影响特殊群体数常常处动态变化状态加2019年政府机构改革时民政医疗救助职发改药品医疗服务价格理职社职工医保征缴职转入编制员没事走监服务更显力心
（三）医院跑未改观方医疗机构身力提升空间
年级医保部门制定系列强基层惠基层政策措施：家庭医生签约服务医体医联体建设二级医疗机构医技升级改造等分级诊疗方面取明显成效已基实现病出县目标数字然表明患者医院跑现象未明显扭转三级医疗机构患者吸纳力持续增强应该方基层医疗机构提升身服务力提高技术业务水更新医疗服务设备空间巨务艰巨仅进行体制机制理水改革应改变患者医惯更功夫医保制度改革走出长征前步需久久功咬定青山放松
（四）异医快速增长结算监网络亟完善
异医产生较支出便利异住院员时医保部门带资金医监压力国家医保局明确2020年年底前符合条件医保定点医疗机构纳入跨省异医网络贯彻落实2021年政府工作报告重点务国务院办公厅关加快推进政务服务跨省通办指导意见（国办发〔2020〕35号）求解决民群众跨省异医结算中急难愁盼问题4月12日国家医保局财政部联合发关加快推进门诊费跨省直接结算工作通知（医保发〔2021〕27号）APP直接登录办理跨省异医备案必然会进步带动跨省异住院次费增长历年推动跨省异医住院费直接结算工作已进入快车道项工作符合济社会发展尤口流动需求监带压力跨省异医结算监信息网络建设完善相应提重位置专门监队伍建设尤重
四步算
（）击欺诈骗保高压态势加基金监力度
护广干部群众救命钱筑牢医疗保险生命线年XX县进步加医疗保障基金监力度切实维护基金安全参保群筹资量增加基金监压力增做前参保群众服务强化基金监确保参保员获更高水保障尤重强化监队伍建设持续保持击欺诈骗保高压态势加案件查处力度严厉击诱导参保员病养虚假住院套取骗取医保基金行确保基金安全持续
（二）断提升医疗服务力医疗保障水持续提高
三重医疗保障站式单清直接结算已成常态化医保系统中然存难点堵点痛点问题查找足补齐短板群众关心直接现实问题入手进步提振窗口作风制订项规章制度全力提升医疗保障工作政务服务水提高医保办工作服务效制定目然办理流程图简化办事程序缩短办事时限减少证明材料提高办事效率定期县扶贫部门民政部门残联部门移民部门联系定期提取认定新增建档立卡脱贫口特困供养员低生活保障家庭成员低收入家庭中老年未成年重病患者肇事肇祸精神障碍患者易扶贫搬迁口确保特殊群体保障位
（三）加医保政策工作宣传提高方医疗服务水
加医保政策宣传力度类医保政策宣传折页彩页明白卡宣传手提袋等宣传资料县政务服务中心镇街道医保办窗口定点医疗机构结算窗口摆放群众时解掌握医保政策适时编辑医保政策信息通微信群转发镇村组干部广参保居民手机利电视台政务网等网络台发布医保政策信息切实提高广干部参保群众医保扶贫政策知晓率
针患者医院跑问题应引进高科技加强医疗服务员力技培训提升医疗服务水针民群众病医瓶颈问题采取美化医院环境提升医舒适感改善服务态度提升医温馨感优化服务方式提升医方便感狠抓质量理提升医信感引导优质资源沉提升医获感等创新医疗服务举措
（四）配齐配强专门业务骨干推行综合窗口快捷办事
加强县政府报告编制理部门加强协调配齐配强专门业务骨干规范减少异医备案材料优化简化备案流程广开备案渠道加快实现异医直接结算全覆盖根减轻贫困员垫资手工报销周期长问题全力推行跑趟站式办信息跑路群众少跑腿建立健全次性告知清单制度形成常态事情时办复杂事情承诺办方事情联合办重事情协商办办理程序优质高效服务参保群众
五2022年工作算
（）工作目标：中央决策省委确定二三四工作思路围绕四新攻四化全面落实市委两高基调五战略十条路径紧扣县委十行动推动深化区三城六乡绿色新XX建设求转变作风加强法行政加强法行政培训提高法律素养结合击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动开展定点医疗机构查纠重点专项治理建立全覆盖常态化检查稽核机制击欺诈骗保奖举报引导公众动参基金监切实提高干部职工定点医药机构负责广参保法治观念守法意识认真落实法治政府建设法治文化建设真正做严谨规范文明执法推进法治政府工作序高效开展二推进诚信体系建设实行信积分理诚信考评制度全县医保医师医保药师实行协议理日常检查定期检查专项检查飞行检查病历审核智监控等发现违规行进行扣分处理根信评分等级扣分达相应标准责医师作出约谈解服务协议等处理建立诚信考评制度根考评结果分优秀合格基合格合格四等次考评等次录入医保医师信息
库进步规范医疗医药行利控制医疗费合理增长盗刷医保卡（码）问题营造合理检查合理药合理治疗医疗环境三完善医保支付制度改革全面推行病种付费元复合式医保支付方式改革逐步扩病种付费病种数量实施范围完善总额控制床日付费标准稳步实施日间手术付费积极探索疾病诊断相关分组（DRGS）头付费等种付费方式通智审核监控系统建设应加强医疗机构监医保支付方式改革覆盖全县医疗机构医疗服务机构普遍实施适应疾病服务特点元复合式医保支付方式逐步减少项目付费四推进医疗保障信息化建设根国家医疗保障局印发医疗保障信息化建设工作指导意见高标准建设全县统高效便捷信息系统提高医保理水基础性工作集约建设标准化智化科学化医疗保障信息系统实现规范高效办便捷服务智精准治理融合享协作线数安全支撑六建设目标完善智慧医保APP全力推动卡时代码时代跃进参保群众破难点疏堵点搭断点切实改进服务质量提高服务效率提升服务力实现服务零距离全覆盖完善医保智审核系统建设实现医保基金监关口前移事监转变事前事中效监规范医疗行强化基金监起重作五推进长期护理保险工作独立险种低水起步责担等原探索建立长期护理保险制度应口老龄化建立长期护理保险实现享发展改革成果坚持先职工居民序推进原保障范围坚持先重点保障重度失员逐渐延伸程度失群体缓步慢走基原护理方式降低成提供更护服务坚持鼓励居家社区护理服务先居家机构护基原探索建立建治享医养结合医保治理格局积极引入社会力量参办服务规范加强商业保险机构社会组织合作完善激励约束机制
（二）重点工作完善基医疗保险制度增强医疗救助托底保障功十四五期间应切实推进法定医保遇公建立全国统基医疗保障遇清单明确遇确定调整政策权限程序确保遇水遇调整遇落实统合理提高遇水完善基医疗保险制度严格执行国家基医疗保险遇清单理制度明确保基涵遇边界政策调整权限决策制定程序规范生育保险办流程完善社会济发展相适应城乡医疗保险制度规范病医疗保险制度执行职工病统筹保险城乡病保验制度健全病医疗保险基医疗保险遇衔接机制落实城乡医疗救助政策进步完善医疗救助办流程加患重特疾病造成家庭生活困难员救助力度结合省州城乡居民医保政策规定细化十四五期间医疗救助政策十三五期间医疗救助政策确保稳度效衔接推进长护险试点工作根国家关扩长期护理保险制度试点部署率先整合城乡医保职工医保运行衡等优势鉴已开展长期护理保险试点区验明确长期护理保险实施方案基形成包括保障覆盖范围理统筹层级基金源筹集标准职工居民差异化筹资政策遇享受条件遇保障范围标准遇支付方法缴费年限差异化遇政策设计思路轮研究政策制定实施落实两方面进行整理准备独立险种低水起步责担等原探索建立长期护理保险制度应口老龄化建立长期护理保险实现享发展改革成果
二全面落实基金筹资相关政策加强基金预算理风险预警建立稳定持续筹资机制认真执行国家省州筹资相关政策积极完成级达筹资目标务加疗保险基金预算理完善医保基金预算编制理办法树立预算基金理中核心位完善预算执行分析报告制度提高预算编制质量增强预算执行约束力实现医保基金安全运行持续加强基金运行动态监控风险预建立基金风险定期评估医保基金运行实时监控预警
三持续深化医保支付方式改革落实互联网＋医疗服务价格医保支付政策严格执行基医疗保险药品目录诊疗服务项目规范医保总额控制病种付费床日付费头付费等付费方式稳步推进DRG付费方式改革逐步建立保证质量控制成规范诊疗提高医务员积极性核心DRG付费发挥医保支付激励约束作严格执行医联体（医体）日间手术日间病房远程诊疗互联网医疗家庭病床等医疗服务新形式新形态医保支付政策研究出台县域范围紧密型医连体（医体）医保总额控制办法积极推进医联体（医体）医保理相关工作落实互联网＋医疗服务价格医保支付政策构建城乡居民贫家庭享优质医保服务新格局严格执行药械招标采购改革相关制度实现信息流资金流物流药械采购监台三流合
（三）工作措施加强医保基全监队伍建设提升法规监力建立独立高效专业执法队伍充分发挥社会第三方力量监作做防技防专防社防相结合建立医疗机构医务员医保信评价理机制构建医保信评价结果医院绩效考核医保费结算挂钩衔接机制积极推动医保领域信理纳入社会公信理体系加强欺诈骗保行击力度坚持零容忍加强欺诈骗保线索发现受理建立线索督办查处反馈制度加强部门信息享联合执法严厉惩处欺诈骗保尤医疗机构外勾结欺诈骗保行二加强医保公服务标准化信息化建设持续提升医疗保障服务力水建立健全医保办服务体系造民满意医保公服务目标形成省州县乡（街道）社区（村）五级医保办服务体系推进医保公服务标准化建设实施医保公服务台建设工程建设标住化办服务厅（窗口）规范公服务范围服务容服务流程实现州域范围基医疗保险病保险医疗救助站式服务窗口办理单制结算深入推进异医结算级部门求断扩异医结算业务种类加强医保队伍建设实施医保培养工程建设群众温度医保队伍
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年XX县医保局级医保局县委县政府坚强领导关心项工作开展序推进块工作取优越成绩特色亮点结合工作实际现XX医保局2021年工作总结：
2021年工作开展情况
（）抓实机关建抓史学教育史学教育开展医保局积极围绕学史明理学史增信学史崇德学史力行求通原原学研讨深入学红色史展现场学专题课聆听学结合民办实事切实史学教育成果转化全面提升机关建高质量发展强动力医疗保障局时作单位史学教育安排部署时全局干部职工征订购买中国产历史毛泽东邓江泽民胡锦涛关中国产历史述摘编新时代中国特色社会义思想学问答中国产简史等指定学材料计4套供全局干部职工进行学月史学撰写心体会进行史知识测试4次组织干部职工积极参全国全省史知识竞赛动员干部学知识牢记殷切嘱托忠诚干净担喜迎建百年专题教育结合起切实学教育激发出工作热情进取精神转化履职担干事创业强动力积极营造史学教育氛围张贴宣传标语等形式深入宣传史学教育重意义截止目前撰写史学教育简报15篇累计群众办实事16件
（二）法律政策规范落实群众知晓率稳步提升认真落实中华民国社会保险法突发公卫生事件应急条例中华民国中医药法XX省发展中医药条例等法律法规规定严格执行医保医药目录省市县开展2021年医保基金监集中宣传月活动实施方案广泛开展医保政策法律法规宣传通群众听懂记住语言着重宣传医疗保障政策慢病保障服务贫困口医保报销遇政府资助贫困口参保等政策助推医疗保障扶贫政策落实施通悬挂标语印制3万份宣传折页手册发放农户家中利赶集天直接发放宣传折页8000余份张贴宣传画1000余张国家省医保局求印制医保政策问答2万册发镇街道医保办机构全县定点医院定点药店进行广泛宣传群众知晓率全面提升
（三）抓警示教育风廉政建设迈新台阶新时代中国特色社会义思想指导认真履行治政治责落实新时代建设总求坚持政治建设统领全面推进政治建设思想建设组织建设作风建设纪律建设制度建设贯穿始终深入推进反腐败斗争建总揽全局坚持懈抓基层基础抓融合细落实断增强组织创造力凝聚力战斗力XX县医疗保障事业高质量发展提供坚强保证半年会议方式开展纪律教育刻钟教育单位全体干部职工警示教育会方式教育全体医疗保障系统员签订责书承诺书组织干部职工集中学15次认真学总书记关风廉政建设反腐败斗争系列重述认真学章准条例中纪委省纪委州纪委县纪委系列重决策部署始终坚持新时代中国特色社会义思想武装头脑指导实践推动工作切实增强树牢四意识坚定四信做两维护2021年4月18日召开XX县医保系统2021年风廉政建设反腐败工作会议暨医保基金监集中宣传月活动启动仪式会议认真贯彻落实总书记十九届中央纪委四次全会坚决查处医疗机构外勾结欺诈骗保行建立强化长效监机制9月26日传达学贯彻总书记陕西榆林考察期间重讲话精神特重点学总书记走田间头老乡拉起家常视频总书记挂念——医保吧？啊医疗保障老乡回答－－－全体医保局干部观心情特激动说明医保工作重性段5秒钟医保视频医保局引起强烈反响传达学李克强总理法严肃查处种骗取医保基金行全面排查医保基金监漏洞出效监措施韩正副总理全国医疗保障工作座谈会基医保基金老百姓救命钱确保基金安全医疗保障部门首重职责学全省全州医保系统风廉政建设反腐败工作会精神推进医疗保障基金监督理条例贯彻落实部分医院会作遵守〈医保服务协议〉承诺会议围绕警示教育身边教育身边事典型案例案示警医保系统员堂生动警示教育课真正做标兼治案促改警钟长鸣
（四）推进数字医保业务工作造X服务品牌数字医保串串数字工作参保数字资助数字遇享受数字透数字方面医疗保障制度改革参保覆盖面逐步扩方面出基医保金支出方结构变动趋势医保制度改革服务重点做医疗保障工作XX县公立医院3家民营医院13家13卫生院179卫生室57家定点药店两定机构截止2021年9月30日全县城乡居民城镇职工参保达313513超省市达考核务数306752超6761完成率达10220％2020年参保数28781718935截止9月28日全县74568名脱贫口（截止7月扶贫系统数）参加2021年基医疗保险实现应保保边缘口1230卡外低保员7621易扶贫搬迁口25526均做应保保完成2021年度基医疗保险贫困口资助参保政策105731万元住院报销享受三重医疗保障3016基医疗保险8331万元病保险报销655万元医疗救助报销11327万元合计报销101187万元参保员三级医疗机构住院1984次占住院总次14797次1341％跨统筹区域异医备案1603住院费直接结算858次1243705969元
（五）安排部署全面位协推进项工作强化组织领导确保工作位相继成立风廉政意识形态信访维稳扫黑恶安全生产生态文明建设等项工作领导组明确员担领导组办公室成员具体抓项工作项工作单位业务步全面铺开切实履行体责监督责具体责项工作协稳步推进
二工作亮点
（）推进云端三跨越数时代离开互联网＋云码时代两年县医保局着医保数字化改革造数字化云医保强推数字电子码运标志着县医保卡时代码时代跨越卡时代码时代跨越卡码时代跨越医保数字化改革迈出关键步年XX县医疗保障局全力推进医保电子证应断拓展范围场码时代医保改革正全县全面铺开监云监跨越断创新医保基金监云监云审核云控制模式造监千里眼风耳基智慧医保系统台全面梳理医保业务风险点录入云系统中通全业务全程角度监质量监控目前XX公立医院3家民营医院13家13卫生院179卫生室57家定点零售药店两定机构接入智慧云监台手工式线电子化智跨越迈进新时代医保数应探讨互联网＋贵服务掌医保智运发展促进互联网＋医疗保障电子化融合创新电子化智快捷审核零星报销OCR’智审核电子化设备全面投入节省力原工审核份单子均耗时1时电子化设备审核均需8分钟电子化审核手工式审核快8倍电子审核前手工审核确实快截止目前全县两定机构政务服务事项实现窗通办265两定医疗机构实现医疗保险智电子化审核
（二）宣传引领广泛开展医保政策宣传助推医疗保障扶贫政策落实施悬挂标语300余幅印制宣传折页23000份发放农户家中利赶集天直接发放宣传折页3000余份张贴宣传画400余张2019年编发简报信息50篇省州县相关刊物采23篇（条）
三存问题
（）参保群筹资量增加基金监压力增
参保群增加医保基金筹集量扩医疗保障已成国计民生重组成部分群基金规模扩基医保险发挥医疗服务药品医疗器械战略作方面疑具先天优越条件确保医保基金安全稳定持续必须坚持长期目标
（二）动态参保群扩监难度增服务水服务力强化
三重医疗保障已处稳定状态站式单清直接结算已成常态基医保制度保障水已显示出定成熟性助制度长久运行稳定参保员心理预期医保办机构定点医疗机构服务水满足前参保群众需特医保办机构服务保障手足力相限工作常陷入动状态2021年起动态参保群原建档立卡脱贫口外现扩展边缘口卡外低保口易扶贫搬迁口受扶贫系统民政理系统易扶贫搬迁理系统定期开放影响特殊群体数常常处动态变化状态加2019年政府机构改革时民政医疗救助职发改药品医疗服务价格理职社职工医保征缴职转入编制员没事走监服务更显力心
（三）医院跑未改观方医疗机构身力提升空间
年级医保部门制定系列强基层惠基层政策措施：家庭医生签约服务医体医联体建设二级医疗机构医技升级改造等分级诊疗方面取明显成效已基实现病出县目标数字然表明患者医院跑现象未明显扭转三级医疗机构患者吸纳力持续增强应该方基层医疗机构提升身服务力提高技术业务水更新医疗服务设备空间巨务艰巨仅进行体制机制理水改革应改变患者医惯更功夫医保制度改革走出长征前步需久久功咬定青山放松
（四）异医快速增长结算监网络亟完善
异医产生较支出便利异住院员时医保部门带资金医监压力国家医保局明确2020年年底前符合条件医保定点医疗机构纳入跨省异医网络贯彻落实2021年政府工作报告重点务国务院办公厅关加快推进政务服务跨省通办指导意见（国办发〔2020〕35号）求解决民群众跨省异医结算中急难愁盼问题4月12日国家医保局财政部联合发关加快推进门诊费跨省直接结算工作通知（医保发〔2021〕27号）APP直接登录办理跨省异医备案必然会进步带动跨省异住院次费增长历年推动跨省异医住院费直接结算工作已进入快车道项工作符合济社会发展尤口流动需求监带压力跨省异医结算监信息网络建设完善相应提重位置专门监队伍建设尤重
四步算
（）击欺诈骗保高压态势加基金监力度
护广干部群众救命钱筑牢医疗保险生命线年XX县进步加医疗保障基金监力度切实维护基金安全参保群筹资量增加基金监压力增做前参保群众服务强化基金监确保参保员获更高水保障尤重强化监队伍建设持续保持击欺诈骗保高压态势加案件查处力度严厉击诱导参保员病养虚假住院套取骗取医保基金行确保基金安全持续
（二）断提升医疗服务力医疗保障水持续提高
三重医疗保障站式单清直接结算已成常态化医保系统中然存难点堵点痛点问题查找足补齐短板群众关心直接现实问题入手进步提振窗口作风制订项规章制度全力提升医疗保障工作政务服务水提高医保办工作服务效制定目然办理流程图简化办事程序缩短办事时限减少证明材料提高办事效率定期县扶贫部门民政部门残联部门移民部门联系定期提取认定新增建档立卡脱贫口特困供养员低生活保障家庭成员低收入家庭中老年未成年重病患者肇事肇祸精神障碍患者易扶贫搬迁口确保特殊群体保障位
（三）加医保政策工作宣传提高方医疗服务水
加医保政策宣传力度类医保政策宣传折页彩页明白卡宣传手提袋等宣传资料县政务服务中心镇街道医保办窗口定点医疗机构结算窗口摆放群众时解掌握医保政策适时编辑医保政策信息通微信群转发镇村组干部广参保居民手机利电视台政务网等网络台发布医保政策信息切实提高广干部参保群众医保扶贫政策知晓率
针患者医院跑问题应引进高科技加强医疗服务员力技培训提升医疗服务水针民群众病医瓶颈问题采取美化医院环境提升医舒适感改善服务态度提升医温馨感优化服务方式提升医方便感狠抓质量理提升医信感引导优质资源沉提升医获感等创新医疗服务举措
（四）配齐配强专门业务骨干推行综合窗口快捷办事
加强县政府报告编制理部门加强协调配齐配强专门业务骨干规范减少异医备案材料优化简化备案流程广开备案渠道加快实现异医直接结算全覆盖根减轻贫困员垫资手工报销周期长问题全力推行跑趟站式办信息跑路群众少跑腿建立健全次性告知清单制度形成常态事情时办复杂事情承诺办方事情联合办重事情协商办办理程序优质高效服务参保群众
五2022年工作算
（）工作目标：中央决策省委确定二三四工作思路围绕四新攻四化全面落实市委两高基调五战略十条路径紧扣县委十行动推动深化区三城六乡绿色新XX建设求转变作风加强法行政加强法行政培训提高法律素养结合击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动开展定点医疗机构查纠重点专项治理建立全覆盖常态化检查稽核机制击欺诈骗保奖举报引导公众动参基金监切实提高干部职工定点医药机构负责广参保法治观念守法意识认真落实法治政府建设法治文化建设真正做严谨规范文明执法推进法治政府工作序高效开展二推进诚信体系建设实行信积分理诚信考评制度全县医保医师医保药师实行协议理日常检查定期检查专项检查飞行检查病历审核智监控等发现违规行进行扣分处理根信评分等级扣分达相应标准责医师作出约谈解服务协议等处理建立诚信考评制度根考评结果分优秀合格基合格合格四等次考评等次录入医保医师信息
库进步规范医疗医药行利控制医疗费合理增长盗刷医保卡（码）问题营造合理检查合理药合理治疗医疗环境三完善医保支付制度改革全面推行病种付费元复合式医保支付方式改革逐步扩病种付费病种数量实施范围完善总额控制床日付费标准稳步实施日间手术付费积极探索疾病诊断相关分组（DRGS）头付费等种付费方式通智审核监控系统建设应加强医疗机构监医保支付方式改革覆盖全县医疗机构医疗服务机构普遍实施适应疾病服务特点元复合式医保支付方式逐步减少项目付费四推进医疗保障信息化建设根国家医疗保障局印发医疗保障信息化建设工作指导意见高标准建设全县统高效便捷信息系统提高医保理水基础性工作集约建设标准化智化科学化医疗保障信息系统实现规范高效办便捷服务智精准治理融合享协作线数安全支撑六建设目标完善智慧医保APP全力推动卡时代码时代跃进参保群众破难点疏堵点搭断点切实改进服务质量提高服务效率提升服务力实现服务零距离全覆盖完善医保智审核系统建设实现医保基金监关口前移事监转变事前事中效监规范医疗行强化基金监起重作五推进长期护理保险工作独立险种低水起步责担等原探索建立长期护理保险制度应口老龄化建立长期护理保险实现享发展改革成果坚持先职工居民序推进原保障范围坚持先重点保障重度失员逐渐延伸程度失群体缓步慢走基原护理方式降低成提供更护服务坚持鼓励居家社区护理服务先居家机构护基原探索建立建治享医养结合医保治理格局积极引入社会力量参办服务规范加强商业保险机构社会组织合作完善激励约束机制
（二）重点工作完善基医疗保险制度增强医疗救助托底保障功十四五期间应切实推进法定医保遇公建立全国统基医疗保障遇清单明确遇确定调整政策权限程序确保遇水遇调整遇落实统合理提高遇水完善基医疗保险制度严格执行国家基医疗保险遇清单理制度明确保基涵遇边界政策调整权限决策制定程序规范生育保险办流程完善社会济发展相适应城乡医疗保险制度规范病医疗保险制度执行职工病统筹保险城乡病保验制度健全病医疗保险基医疗保险遇衔接机制落实城乡医疗救助政策进步完善医疗救助办流程加患重特疾病造成家庭生活困难员救助力度结合省州城乡居民医保政策规定细化十四五期间医疗救助政策十三五期间医疗救助政策确保稳度效衔接推进长护险试点工作根国家关扩长期护理保险制度试点部署率先整合城乡医保职工医保运行衡等优势鉴已开展长期护理保险试点区验明确长期护理保险实施方案基形成包括保障覆盖范围理统筹层级基金源筹集标准职工居民差异化筹资政策遇享受条件遇保障范围标准遇支付方法缴费年限差异化遇政策设计思路轮研究政策制定实施落实两方面进行整理准备独立险种低水起步责担等原探索建立长期护理保险制度应口老龄化建立长期护理保险实现享发展改革成果
二全面落实基金筹资相关政策加强基金预算理风险预警建立稳定持续筹资机制认真执行国家省州筹资相关政策积极完成级达筹资目标务加疗保险基金预算理完善医保基金预算编制理办法树立预算基金理中核心位完善预算执行分析报告制度提高预算编制质量增强预算执行约束力实现医保基金安全运行持续加强基金运行动态监控风险预建立基金风险定期评估医保基金运行实时监控预警
三持续深化医保支付方式改革落实互联网＋医疗服务价格医保支付政策严格执行基医疗保险药品目录诊疗服务项目规范医保总额控制病种付费床日付费头付费等付费方式稳步推进DRG付费方式改革逐步建立保证质量控制成规范诊疗提高医务员积极性核心DRG付费发挥医保支付激励约束作严格执行医联体（医体）日间手术日间病房远程诊疗互联网医疗家庭病床等医疗服务新形式新形态医保支付政策研究出台县域范围紧密型医连体（医体）医保总额控制办法积极推进医联体（医体）医保理相关工作落实互联网＋医疗服务价格医保支付政策构建城乡居民贫家庭享优质医保服务新格局严格执行药械招标采购改革相关制度实现信息流资金流物流药械采购监台三流合
（三）工作措施加强医保基全监队伍建设提升法规监力建立独立高效专业执法队伍充分发挥社会第三方力量监作做防技防专防社防相结合建立医疗机构医务员医保信评价理机制构建医保信评价结果医院绩效考核医保费结算挂钩衔接机制积极推动医保领域信理纳入社会公信理体系加强欺诈骗保行击力度坚持零容忍加强欺诈骗保线索发现受理建立线索督办查处反馈制度加强部门信息享联合执法严厉惩处欺诈骗保尤医疗机构外勾结欺诈骗保行二加强医保公服务标准化信息化建设持续提升医疗保障服务力水建立健全医保办服务体系造民满意医保公服务目标形成省州县乡（街道）社区（村）五级医保办服务体系推进医保公服务标准化建设实施医保公服务台建设工程建设标住化办服务厅（窗口）规范公服务范围服务容服务流程实现州域范围基医疗保险病保险医疗救助站式服务窗口办理单制结算深入推进异医结算级部门求断扩异医结算业务种类加强医保队伍建设实施医保培养工程建设群众温度医保队伍
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