女性尿失禁手术相关解剖PPT

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1. 女性压力性尿失禁手术相关解剖
2. 内容提要压力性尿失禁的解剖机制 1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4
3. 内容提要压力性尿失禁的解剖机制 1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4
4. 压力性尿失禁解剖机制回顾Kelly 1914尿道和膀胱括约肌缺乏弹性和正常张力，导致膀胱镜观察到的膀胱颈漏斗存在。Bonney 1923压力性尿失禁与腹部压力骤然升高有关。尿失禁的发生不是由于膀胱内传导给括约肌的压力所致，而是由于耻骨膀胱颈韧带松弛，尿道远端缺乏支持，影响了括约肌控尿机制所致。Stevens Smith 1937推出链珠膀胱造影检查法；在增加膀胱内压的时候膀胱底部变成为顶端朝向尿道的漏斗形状，尿液通过内括约肌漏出是由于该处肌肉薄弱所致。
5. SUI的传统解剖学机制腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿道的高度活动性或解剖性尿失禁) 尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括约肌缺陷，ISD) 两者皆有
6. Blaivas 和 Olsson分类系统
7. 传统解剖学机制的局限许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿控，这一事实无法用上述理论解释，这也提示在压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保持闭合状态[1]。按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂，远期效果并不理想。[1] 坎贝尔泌尿外科学（第九版）.pp2168-2169
8. 吊床理论（DeLancy，1994） DeLancy（1994）利用解剖标本模拟腹压增加时，发现尿道所处的位置，尿道被压紧在一种吊床样的肌肉筋膜层上，而膀胱和尿道恰好位于这个吊床之上。
9. 吊床理论（DeLancy，1994）在这个模型中，支持结构的稳定性而不是尿道的位置决定了控尿能力。 “吊床”的结缔组织和肌肉组织可以对抗腹压增加时产生的向下压力，从而使尿道支持作用得到加强。尿道与阴道前壁紧密相连，这两个结构与肛提肌复合体及盆筋膜弓形腱（ATFP）的连接决定了尿道的稳定性。
10. 盆筋膜弓形腱（arcus tendineus fascia pelvis, ATFP）ATFP是一个纤维筋膜带，它从耻骨起始连接到坐骨前方。肛提肌筋膜由两叶组成，盆内筋膜（腹侧）和耻骨宫颈筋膜（阴道侧），两叶从侧方融合加入ATFP，在尿道和膀胱颈下方形成一吊床样支撑结构。
11. 正常情况下，随着腹内压的增高，尿道被紧压于“吊床”样的支撑结构以对抗，就像支撑底板一样阻止漏尿。当支持结构作用减弱，腹压增加时膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生SUI。吊床理论（DeLancy，1994）
12. 内容提要压力性尿失禁的解剖机制 1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4
13. 折叠缝合尿道和膀胱后壁与阴道间的筋膜，加强尿道和膀胱颈后壁的支持作用，缩小尿道内径。治愈率：30%-60%（术后3个月1年）阴道前壁修补术 (Kelly Operation)
14. 耻骨后膀胱尿道悬吊术遵循两个基本原则：（1）缝合膀胱颈部两旁的阴道组织，提高膀胱尿道交接处。（2）缝合在相对持久的结构。治愈率：85%97% 经腹或腹腔镜（MMK术式、 Burch术式）缝针法（Pereyra术式、Gittes术式和tamey术式等）
15. MMK术式（Marshall Marchetti Krantz）把尿道的前壁提高并固定到耻骨联合后方和邻近的骨膜上（1949）。手术过程中，3对缝线（双重穿透组织）被放置在尿道的两侧，把整个阴道壁全层（不包括粘膜）和侧面的尿道壁（不包括粘膜）缝合在一起。 Czaplicki（1998）报道一组病例，控尿率从1年的77%降低到5年的57%和10年的28%，持续控尿时间平均为78.5个月。
16. Burch手术（Cooper’s韧带悬吊术）Burch术将阴道前壁和膀胱旁组织提高，在两侧使用2~4根缝线缝合筋膜和阴道壁，小心不使之穿过阴道粘膜，最远端的缝线位于膀胱颈水平，将缝线固定到骨盆两侧的耻骨梳韧带（Burch，1961）。 Lapitan（2003）回顾了包含33个研究2403例病例，1年的治愈率大约为85~90%，在5年时降到70%，在5年后治愈率可能只有15~20的下降。
17. 压力性尿失禁机制新观念 1994 年DeLancey 通过对老年和青年女性盆腔组织结构的解剖研究,对女性压力性尿失禁的发病机理提出了一个新的学说即“吊床假设” ( hammock hypothesis) 。根据这一理论,尿控正常的妇女在腹压增加时,尿道关闭压的增加是因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑结构上,而不是因为此时尿道位于腹腔压力范围内。
18. 无张力阴道吊带术原理Mostwin 等提出，抗尿失禁手术的目的就是防止腹腔内压增高时，尿道处于一个开启状态。如果阴道对尿道的支撑消失，这种尿道的开启状态就容易出现，外科手术则应着重恢复对尿道的支撑。瑞典医生Ulmsten于1996 年首先推出无张力阴道[ the tension - free vaginal tape (TVT) procedure ]吊带术。通过阴道前壁一个小的切口和耻骨后的一个缩窄通道,将阴道悬吊带无张力地植入在尿道的中段或者远段的下方,使女性压力性尿失禁患者的尿道得以支撑。
19. 内容提要压力性尿失禁的解剖机制 1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4
20. 解剖回顾（骨盆前面观）
21. 解剖回顾（骨盆截石位观）坐骨降支坐骨结节耻骨体耻骨上支耻骨下支骶骨髂骨
22. 正常女性膀胱尿道解剖外括约肌：近端三分之一括约肌完整包绕尿道中部肌纤维包绕尿道前方并向两侧延续到阴道壁（尿道逼尿肌）远端肌纤维包绕尿道和阴道，被称作尿道阴道括约肌尿道冠状面，肥厚的含有血管的固有层起封闭尿道的作用。其外有纵行平滑肌包绕。
23. 尿道中段悬吊术
24. 无张力阴道吊带术[ the tension - free vaginal tape (TVT) procedure ] TVT是将中段尿道无张力的悬吊在腹壁上，吊带用聚丙烯材料制成，上面有许多类似倒钩样结构，将吊带悬挂在腹壁结构上，一段时间后，结缔组织长入吊带的网眼中，起到永久性固定吊带的作用。
25. TVT系统组成TVT悬吊术
26. 手术体位截石位，插18号导尿管, 排空膀胱
27. 阴道前壁手术切口水分离阴道前壁在离尿道外口1cm处作1.5 cm 纵向切口切口深度要超过阴道粘膜，做到全层切开，保证分离时包括阴道肌层膀胱颈中段尿道尿道口
28. 水分离水分离平面纤维肌性包膜（耻骨子宫颈筋膜）阴道内皮阴道腔
29. 腹部手术切口耻骨联合上缘中线旁开2cm，各作0.5厘米皮肤切口。
30. 应用弯组织剪在阴道皮片下两侧采用“前进-撑开”技术，在阴道上皮与下面的尿道周围软组织之间进行钝性分离，直到耻骨宫颈筋膜水平（不用穿孔）。分离
31. 插入TVT导引杆
32. 推入TVT网带TVT穿刺针直接置于阴道上皮解剖好的通道内，针尖要紧贴联合后方，针头指向对侧的腹壁切口（或患者对侧肩膀方向）。将穿刺针向上穿过骨盆内筋膜，进入Retzius间隙，通过腹直肌和腹壁切口穿出皮肤。
33. 腹腔镜下观察TVT通路
34. 膀胱镜检查 70°膀胱镜；两侧同时检查膀胱穿孔退出穿刺针
35. 调整网带
36. 回顾解剖
37. 经闭孔吊带术TVT- ABBREVOTVT-OTOTTVT
38. 为什么要发展经闭孔吊带术Complication US Ex-US Total % Vascular injury 7 37 44 0.009 Urethral erosion 20 0 20 0.004 Bowel perforation 16 12 28 0.006 Nerve injury 3 1 4 0.0008 Hematoma formation 4 16 20 0.004 Most Significant Reported Complications++ Based on over 500,000 patients treated worldwide++ As of September 26, 2003, seven deaths are associated with GYNECARE TVT. Six cases were for bowel perforation. Five were associated with undiagnosed bowel perforations at the time of surgery. In the sixth case of bowel perforation, no additional information could be obtained. The seventh case was associated with a woman who had a bleeding disorder who died from uncontrolled postoperative bleeding in the retropubic space.
39. (本页无文本内容)
40. 为什么经闭孔?避开耻骨后空间可能带来的好处减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人避免耻骨后血肿避免肠穿孔减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处减少术后尿潴留的发生率手术时间更短
41. Retropubic Slings (“U” shaped)Obturator Slings (Hammock Shaped)“U” Shape vs. Hammock ShapeF1F1F2F2
42. (本页无文本内容)
43. (本页无文本内容)
44. Costa报道183例TOT手术，其中包括26例含TVT术等抗尿失禁手术后失败病例，术中仅有1例发生膀胱穿孔、2例尿道穿孔、1例阴道侧壁穿孔。 DeLeval报道107例TVT-O手术，平均手术时间仅14分钟，没有膀胱和尿道损伤，没有神经损伤，也没有伴有血肿形成或大出血的血管损伤。 Costa P, et al.Eur Urol, 2004,46:102-107 DeLeval J. Eur Urol,2003,44:724-730 TOT及TVT-O术中并发症
45. TVT-O系统示意图TVT-O悬吊术套装吊带锥形头的塑料管连于带塑料外套的蓝色普理灵网带塑料管和组件的材料 - 聚乙烯 - 聚亚安酯塑料管直径4.2-4.8毫米 (从尖锥部到底部)螺旋穿刺针预先放置于塑料套内固定在塑料套内材料聚碳酸酯的手柄 - 不锈钢穿刺针
46. TVT-O手术相关解剖
47. TVT-O手术相关解剖
48. TVT-O吊带及皮肤出口位置
49. 3124 TVT-O操作步骤
50. TVT-O吊带穿刺组织层次闭孔内肌（9） ①闭孔膜（15） ②闭孔外肌 ③ 右侧
51. 短内收肌（8）巨内收肌（2） ④股薄肌（6） ⑤
52. ⑥⑦TVT-O吊带穿刺组织层次
53. TVT-O吊带位置
54. 经闭孔路径存在的问题虽然经闭孔路径（包括Outside-in 以及Inside-Out)的器官穿孔风险降低，但是患者术后伴有腹股沟疼痛腹股沟、大腿疼痛上报率：9.7% (Outside-In Approach) vs. 9.0% (Inside-Out Approach) 1 造成疼痛的原因7: 吊带穿过大腿肌肉层吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体对异物植入反应手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤1Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2009(4):CD006375 6Debodinance P. Trans-obturator urethral sling for surgical correction of female stress urinary incontinence: Outside-in (Monarc) versus inside-out (TVT-O). Are the two ways reassuring? ECOG. 2007;133:232-238. 7DOF/Mini TVTO Anatomy Report
55. 为什么TVT-O提高了手术安全性？股神经、静脉、动脉闭孔神经
56. 右侧
57. obturator nerve (O)Anterior (V) and posterior (P) branches of obturator nerveadductor brevis muscle (M)闭孔神经右侧
58. 23) 闭孔动脉 24）TVT-O吊带右侧
59. (本页无文本内容)
60. 右侧右侧右侧
61. 阴蒂背神经18) 尿生殖膈膜 25) 阴蒂背神经 26) 阴蒂 27) 外阴前庭阴蒂背神经为阴部神经的末梢分支。左侧
62. TOT手术相关解剖
63. 阴蒂背神经吊带位于坐骨肛门窝的前面，黑线标记的部分为阴蒂。左侧
64. 闭孔动脉吊带（圆点标记线）位于闭孔的下方。黑线标记的是闭孔动脉前支；红线标记的是闭孔动脉后支。左侧
65. 肛提肌经闭孔穿刺径路位于肛提肌的下方。肛提肌
66. TOT手术的操作要点良好的手术体位。精确的切口选择。足够的组织分离。作者观点：
67. GYNECARE TVT EXACT™: 经耻骨后路径的最新科技建立于GYNECARE TVT™的成功基础之上套管针曲率及尖端半径一致相同的塑料外鞘表面光滑，容易撤去创新设计改善操控力并降低组织创伤激光切割网片（更好的工艺）更细的套管针 3.0mm (加上塑料外鞘为4.2 mm) ; GYNECARE TVT™ 为5.0mm 套管管身光滑，管尖闭合一次性使用, 符合人体工程学的改良式手柄 67
68. 与GYNECARE TVT™12手术步骤相同不同的是:只需做一次膀胱镜检查相同的穿刺路径和手术步骤6812. GYNECARE TVT and TVT EXACT Instructions for Use (Updated 2009). GYNECARE TVT EXACT™
69. 第3步：水分离耻骨后组织水分离可进一步打开耻骨后部与膀胱的间隙，以减少套管针进针时产生膀胱穿孔的风险 69Click to play the video.
70. GYNECARE TVT ABBREVO™:研发理念吊带长度缩减至12 cm8 (TVT-O:18-19cm) 吊带植入于闭孔内肌、闭孔膜、以及闭孔外肌减少穿过内收肌的网带需要缩小分离面积，以确保12cm的吊带紧附于组织上不需用组织剪或是蝶形导引器突破闭孔膜确保术中可调节吊带位置以及张力维持TVT-O的塑料套管并且新增定位环设计维持TVT－O相同的穿刺路径由内向外的穿刺路径精准度高、安全、且可复制70目标: 缩短留在患者体内吊带、维持TVT-O的疗效以及安全性 2Bonnet P, Waltregny D, Reul O, De Leval J. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: Anatomical considerations. J Urol. 2005;173:1223-1228. 7DOF/Mini TVTO Anatomy Report 8Gynecare TVT Abbrevo IFU
71. GYNECARE TVT ABBREVO™:研发理念71目标: 缩短留在患者体内吊带、维持TVT-O的疗效以及安全性 2Bonnet P, Waltregny D, Reul O, De Leval J. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: Anatomical considerations. J Urol. 2005;173:1223-1228. 7DOF/Mini TVTO Anatomy Report 8Gynecare TVT Abbrevo IFU 大收肌闭孔外肌闭孔膜闭孔内肌大收肌闭孔外肌闭孔膜闭孔内肌
72. 革新: 12 cm 吊带吊带长度缩短减少穿过大腿肌肉，但是维持穿过闭孔内肌、闭孔膜、以及闭孔外肌穿过内收大肌的吊带减少83% 7 吊带长度提供足够的侧向支持7 术后留在体内异物减少可能帮助降低腹股沟疼痛术后体内吊带减少32% 7 接近闭孔神经丛的吊带量降低7 GYNECARE TVT ABBREVO™ 吊带 12 cm8GYNECARE TVT™ Obturator 吊带 45 cm10 (大约 18-22 cm 留在患者体内7)7DOF/Mini TVTO Anatomy Report 8GYNECARE TVT ABBREVO™ IFU 10GYNECARE TVT™ Obturator System IFU
73. GYNECARE TVT ABBREVO™:更少的分离只有穿刺针突破闭孔膜8 组织剪以及蝶形导引器不穿破闭孔膜8 蝶形导引器上的嵌入区刻度有助于避免穿破闭孔膜8 闭孔膜创伤减少可能帮助减轻腹股沟疼痛7 737DOF/Mini TVTO Anatomy Report 8GYNECARE TVT ABBREVO™ IFU
74. GYNECARE TVT ABBREVO™:穿刺路径更靠近中线应用“停止STOP, 突破POP, 停止STOP. 降低DROP, 旋转ROTATE, 环绕耻骨降肢HUG THE BONE” 技巧. 帮助引导穿刺路径以及穿出点更靠近中线8 帮助和闭孔管保持一个安全距离7 较靠近中线的穿刺路径所穿刺过的大腿内收肌较少7 747DOF/Mini TVTO Anatomy Report 8GYNECARE TVT ABBREVO™ IFU 下图例为在浅层的内收肌区解剖上的研究发现 (注解: 图为应用改良式 inside-out 手术在患者左侧) 2. 内收大肌 3. 臀大肌 5. 内收短肌 12. 闭孔神经、前分支 13.闭孔神经、后分支
75. 尿道中段悬吊手术操作的建议任何新的外科手术，都存在与手术相关的解剖风险，特别是存在视觉盲区的手术操作。熟悉局部解剖结构，识别局部解剖标志，有助于预测和防范解剖风险。即使这样，由于先天性或后天获得的解剖变异，仍导致不可预测的手术风险存在。把握手术指征，接受良好的培训及严格执行标准手术程序操作是手术成功，减少并发症的关键。
76. 内容提要压力性尿失禁的解剖机制 1压力性尿失禁的手术原理2压力性尿失禁解剖与手术3尿道中段悬吊术的影像检查4
77. 膀胱尿道造影
78. 影像尿动力学检查
79. 超声（经会阴超声）会阴超声检查避免了阴道、直肠气体对显像的干扰, 预防了探头对膀胱的压迫, 而广泛应用。
80. 超声（三维超声）三维经阴道超声可以精确评估盆底肌肉、肛提肌、尿道和二维超声不能显示的肛管直肠平面，多维重建和记录技术使研究者可以正确认识和测量盆底解剖结构，了解它们的空间关系（前面、两侧和后面组织）。
81. 超声（判断吊带位置）吊带位于尿道中段吊带位于尿道近端
82. 磁共振(MRI)静态（形态学）MRI是指患者在静息状态下的盆底解剖形态成像。动态MRI是指盆底在静息、提肛、强忍和排便或排尿状态下的动态成像。
83. 祝贺本次会议圆满成功！
84. 谢谢！

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