XX市新生死亡评审工作规范
评审象
县区发生县级医疗保健机构新生死亡病例
二评审范围
1 县区级评审：符合条件全部新生死亡病例进行评审
2 市级评审：疑难典型性病例进行评审
三评审职责
1 卫生行政部门职责
（1）负责组织理新生死亡评审工作
（2）成立辖区新生死亡评审组
（3）提供保障新生死亡评审需专项费
（4）时反馈评审结果级卫生行政部门提交新生死亡评审总结报告
（5）组织制定相应理制度监督指导技术服务规范实施
2 级妇幼保健机构职责
卫生行政部门领导负责新生死亡评审工作具体组织实施
（1）县区级妇幼保健机构
1）收集理辖区医疗保健机构填写医疗保健机构新生死亡调查表（简称死亡调查表见附件1）童死亡报告卡（简称死亡报告卡见附件2）
2）组织评审组专家评审象进行评审收集评审组负责完成新生死亡评审分析报告（见附件3）完成县区级新生死亡评审总结报告（见附件4）
3）级卫生行政部门市妇幼保健院报新生死亡评审分析报告新生死亡评审总结报告时死亡调查表死亡报告卡报市妇幼保健院基保科注明需市级评审疑难病例
4）**区需医疗保健机构新生死亡调查表级新生死亡评审分析报告新生死亡评审总结报告录入网络直报系统
（2）市妇幼保健院
1）组织市级评审组成员参加县区级评审
2）审核辖区县区级妇幼保健机构报死亡调查表死亡报告卡新生死亡评审分析报告
3）组织评审组专家疑难典型性病例进行评审专题培训收集评审组负责完成新生死亡评审分析报告完成市级新生死亡评审总结报告
4）市级国家级监测点新生死亡评审分析报告新生死亡评审总结报告录入网络直报系统
5）收集省级评审求新生死亡病例资料需省级评审疑难病例起报省妇幼保健院基保科
6）级卫生行政部门省级妇幼保健机构报市级新生死亡评审分析报告新生死亡评审总结报告
四评审原
遵守国家卫生计生委医疗机构病历理规定
1 保密原：评审结社会公布评审员评审相关资料评审结外披露提供病历应隐评审象家庭等信息
2 少数服数原：根数意见确定评审结
3 相关学科参评原：死亡原涉相关学科时应邀请相关学科专家参加评审
4 评审结作医疗事鉴定
五评审频率容程序
1 评审频率
市级年次县区级半年评审次
2 评审容程序
（1）资料收集
级医疗保健机构新生死亡发生7天组织院死亡新生病例讨产新生科医生负责填写死亡调查表死亡报告卡报辖区县区级妇幼保健机构
（2）召开评审会
级妇幼保健机构受卫生行政部门委托组织召开新生死亡评审会
1）解死亡新生诊治情况相关员汇报死亡调查表（需携带隐家庭信息原始病历复印件会备专家询问）
2）评审组专家针死亡病例进行提问讨确定新生死亡原根死
3）评审组专家针新生死前诊治程中存问题提出改进意见例死亡新生完成新生死亡评审分析报告
（3）完成新生死亡评审总结报告
妇幼保健机构次评审新生死亡评审分析报告进行纳总结评审2周完成新生死亡评审总结报告
（4）级妇幼保健机构新生死亡评审总结报告报级卫生行政部门级妇幼保健机构
（5）级卫生行政部门评审结果反馈辖区级医疗保健机构典型意义评审结果逐级级卫生行政部门通报
新生死亡评审流程见附件5
六评审求
1 评审组求
级评审专家组验知名产科新生科科专家次评审会产科新生科专家少2名次参加评审会专家少7县级召开新生死亡评审会少应邀请12名市级专家参
2 新生死亡调查表
（1）时填写：新生死亡调查表必须新生死亡7天完成
（2）填写员：符合评审求新生死亡病例调查表均参救治科医生产科医生分填写死亡发生科请产科医生填写相关产科信息果外院转诊需询问家属否转院病历摘询问家属孕产期转院前救治情况
（3）填写容必须完整真实详细特调查表中新生母亲妊娠发症合症处理程（307）新生次异常情况处理程（602）新生科科入院治疗抢救程（801）中307包括贫血胎盘早剥前置胎盘早产感染期妊娠糖尿病心脏病高血压疾病肝病肾脏疾病性传播疾病等602包括发热青紫呼吸困难拒乳呕吐腹泻反应差抽搐脐带残端发红流脓皮疹皮肤黄染等症状体征801包括床表现发生时间辅助检查采取措施吸氧辅助通气药物名称剂量药途径喂养保暖等
3 死诊断
新生死亡评审死作出正确诊断分析死时疾病情况导致死亡首先确定正确死链确定根死
4 新生死亡相关素分析
根新生死亡评审规范（试行）求找出影响新生死亡素提出补救措施分析时间序孕期分娩期新生期员包括孕产妇家庭成员医务工作者理员详见表1
5 评审结
（1）避免死亡：根区医疗保健设施条件技术水孕产妇身心状况死亡死亡避免某环节处理失误造成死亡
（2）创造条件避免死亡：区医疗保健设施条件技术尚未达应水家庭济困难缺乏基卫生知识未时寻求帮助造成死亡通改善条件避免
（3）避免死亡：区特省级医疗保健技术水限尚避免死亡
附件1
医疗保健机构新生死亡调查表
请查阅产科科转院病历摘等相关记录填写表必时通询问死亡新生家庭成员获信息相应选项编号画〇空格横线直接文字描述
1．基情况
101
编号（新生死亡数排序） □□□
102
省 市（） 县（市区）
103
死亡新生医院
104
医院级
（1）省级 （2）市（）级
（3）县（市区）级 （4）
105
填表日期
年 月 日
106
填表姓名 科室 联系电话（加区号）
2．新生母亲基情况
201
母亲年龄
周岁
202
母亲文化程度
（1）学 （2）初中
（3）高中 （4）专
203
母亲职业
3．新生母亲妊娠分娩情况
题号
调查容
选项
跳
301
孕产次数
孕 次 产 次
302
早产次数
次
303
次分娩孕周
周 天
304
分娩出生缺陷
（1） （2）名称_________
305
次妊娠期间
产前检查次数
（1）早孕 次 （2）中孕 次
（3）晚孕 次
306
次妊娠期间
发症合症
（1）名称
（2）
308
307
请描述妊娠发症合症处理程（发症合症包括贫血胎盘早剥前置胎盘早产感染期妊娠糖尿病心脏病高血压疾病肝病肾脏疾病性传播疾病等）果容较请加附页
疾病名称
出现孕周
辅助检查
治疗程
否转诊
308
分娩点
（1）医院名称 （2）家中 （3）途中
309
分娩医院级
（1）省 （2）市（） （3）县（市区）
（4）乡（镇） （5）
310
分娩方式
（1）阴道然分娩 （2）产钳吸引器臀牵引
（3）剖宫产 （4）
311
助产员
（1）医生 （2）助产士护士村接生员
（3）员
312
分娩发症
（1）
（2）
401
313
请描述分娩发症处理程（发症包括胎宫窘迫产时子痫胎膜早破产程延长心功衰竭感染子宫破裂等）果容较请加附页
疾病名称
发生时间
辅助检查
药物治疗
否转 诊
科医生否场
4．新生出生时情况
题号
调查容
选项
跳
401
出生时间
年 月 日 时 分
402
性
（1）男 （2）女 （3）详
403
出生体重
（1） 克 （2）未测
404
胎数
（1）单胎 （2）双胎 （3）三胎
405
阿氏（Apgar）
评分
（1）1’ 分5’ 分10’ 分
（2）未评
406
羊水污染
（1） I0 II0 III0 （2）
407
新生窒息复苏
（1）
（2）
501
408
复苏员
（1）产科医生 （2）科医生
（3）助产士护士 （4）麻醉师
409
辐射抢救台
（1） （2）未
410
请详细描述复苏抢救程（表相应格划√）
时间
措施
~1分钟
~2分钟
~3分钟
~4分钟
~5分钟
~10分钟
~15分钟
~20分钟
給氧
正压通气
气插
胸外压
肾腺素
5．新生喂养护理
501
否开始喂养
（1） （2）否
502
喂养方式
（1）母乳喂养 （2）混合喂养
（3）工喂养 （4）
503
保暖方式
（1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台
（4）空调 （5）
504
新生访视
（1） （2）
6．次异常情况诊历（前未诊跳 701 )
601
次病程中诊医院诊断（诊时间序列出）
医院 诊断
医院 诊断
医院 诊断
602
请详细描述处理程（常见症状体征包括：发热青紫呼吸困难拒乳呕吐腹泻反应差抽搐脐带残端发红流脓皮疹皮肤黄染等）果容较请加附页
症状体征
发现时日龄
药名称
方法
处理（吸氧辅助通气喂养方法保暖方法）
7． 次入院情况
701
入院时间
年 月 日 时 分
702
入院时日龄
_______天______时
703
入院诊断
8． 次入院治疗抢救程
801
请描述治疗疗效抢救程（应包括床表现发生时间辅助检查采取措施吸氧辅助通气药物名称剂量药途径喂养保暖等）果容较请加附页
9．新生死亡情况
901
死亡时间
年 月 日 时 分
902
死亡时日龄
______天_______时
903
死亡点
（1）产科 （2）新生科科 （3）_________
904
死亡诊断
905
否放弃治疗
（1）原： ①病情危重 ②济原
③担心良预 ④
（2）否
906
否做尸体解剖检查
（1）报告结果
（2）否
907
否进行院死亡病历讨
（1） （2）否
908
病历号
（1）新生病历 （2）母亲病历
医疗保健机构新生死亡调查表填表说明
请查阅产科科转院病历摘等相关记录填写表必时通询问死亡新生家庭成员获信息相应选项编号画〇空格横线直接文字描述
1．基情况
101编号：县区妇幼保健机构员统排序填写需童死亡报告卡 编号致
3．新生母亲妊娠分娩情况
301孕产次数：应包括次少1次
302早产次数：包括次
303次分娩孕周：例：362周应统填35周5天填36周2天
304分娩出生缺陷 ：列出诊断名称
306次妊娠期间发症合症：包括贫血胎盘早剥前置胎盘早产感染期妊娠糖尿病心脏病高血压疾病肝病肾脏疾病性传播疾病等
307妊娠发症合症处理程：
辅助检查：指诊断处理发症合症做检查：血尿常规B超肝肾功检查阴道宫颈分泌物涂片HIV梅毒筛查等
治疗程：包括治疗方法药物名称剂量药途径等
311助产员选
312分娩发症：分娩发症包括胎宫窘迫产时子痫胎膜早破产程延长心功衰竭感染子宫破裂等
313分娩发症处理程：
辅助检查：指诊断处理发症合症做检查结果：胎心监护血尿常规B超等
药物治疗：包括药物名称剂量药途径等
4．新生出生时情况
405阿氏（Apgar）评分：应分填写出生1510分钟时评分结果
406羊水污染：应圈出污染程度 Io
408复苏员：选
5．新生喂养护理
504新生访视：指新生出院童保健医生入户新生进行全身检查指导
6．次异常情况诊历
601次病程中诊医院诊断：诊时间序列出医院名称诊断
602描述处理程：
药名称方法：包括药物名称剂量药途径等
辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压氧气插加压氧等
8．次入院治疗抢救程：描述具体注意描述采取项治疗措施患床表现改变情况
辅助检查：指新生次住院治疗抢救程中做种检查结果血尿常规肝肾功胸片B超CT核磁检查等
9．新生死亡情况
905否放弃治疗：放弃治疗（1）划圈询问放弃原相应选项划圈
908病历号：新生死亡发生产科需提供母亲病历号发生新生科需提供母病历号 备查阅
附件2
童死亡报告卡
区县□□□□□□ □补卡
编 号 □□□□□□□□
住址 乡（区） 街道（村）
父亲姓名 母亲姓名_____________
童姓名 联系电话_____________
户籍：⑴户籍 ⑵非户籍居住1年
⑶非户籍居住1年 □
性：1男 2女 3性明 □
年
月
日
出生日期
出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □
孕周 周
出生点：
⑴ 省（市）医院
⑵ 区县医院
⑶ 街道（乡镇）卫生院
⑷ 村（诊）卫生室
⑸ 途中
⑹ 家中 □
年
月
日
死亡日期
死亡年龄 岁 月 天 时
死亡诊断
(a) 直接导致死亡疾病情况
(b) 引起(a)疾病情况
(c) 引起(b)疾病情况
(d) 引起(c)疾病情况
根死________________________________
分类编号 □□
ICD10编码 □□□□□
死亡点：⑴ 医院 ⑵ 途中
⑶ 家中 □
死前治疗：⑴ 住院 ⑵ 门诊
⑶ 未治疗 □
诊断级：⑴ 省(市）
⑵ 区县
⑶ 街道(乡镇）
⑷ 村(诊）
⑸ 未医 □
未治疗未医原：（单选）
⑴ 济困难
⑵ 交通便
⑶ 送医院
⑷ 家长认病情严重
⑸ 风俗惯
⑹ (请注明） □
死诊断 ⑴ 病理尸检
⑵ 床
⑶ 推断 □
填报单位 填报 填报日期______________
死 分 类 编 号
01 痢疾 13 消化系统疾病 25 交通意外
02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息
03 麻疹 15 神畸形 27 意外中毒
04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落
05 传染病寄生虫病 17 先天异常 29 意外
06 白血病 18 早产低出生体重 30 分泌营养代谢疾病
07 肿瘤 19 出生窒息 31 血液造血器官疾病
08 脑膜炎 20 新生破伤风 32 循环系统疾病
09 神系统疾病 21 新生硬肿症 33 泌尿系统疾病
10 肺炎 22 颅出血 34
11 呼吸系统疾病 23 新生病 35 诊断明
12 腹泻 24溺水
附件3
新生死亡评审分析报告
编号： 省 市（） 县（市区） 病历号
评审组级： （1）省 （2）市（） （3）县（市区）
评审组长姓名： 评审日期： 年 月 日
报告评审组完成应包括四部分容：
． 新生死亡诊断诊断
(a) 直接导致死亡疾病情况 ：
(b) 引起(a)疾病情况 ：
(c) 引起(b)疾病情况 ：
(d) 引起(c)疾病情况 ：
根死：
二． 新生死亡相关素分析
应包括：诊断处理辅助检查护理操作病历记录技术员相关员设备药品规章制度科室协调仪器设备维修设备运转病历理重症抢救组织等方面
三． 评审结：首次诊医院（包括出生医院）作评估起点
1该新生死亡： （1）避免 （2）创造条件避免 （3）避免
2详细描述理：
四． 建议
根评审结提出切实行改进建议
附件4
新生死亡评审总结报告
评审总结报告级妇幼保健机构完成应包括三部分容：
第部分：某段时间区新生死亡发生现状概述
包括死亡例数死死亡病例般特征（户籍情况保健住院治疗情况等）评审情况（避免避免例）等
第二部分：新生死亡评审发现问题
包括医疗保健系统存知识技资源理方面问题应问题进行纳提炼分类言简意赅
第三部分：根评审发现问题提出相应干预措施
干预措施太笼统简练符合实际具操作性够通政府卫生行政部门医疗保健系统努力实现
附件5
新生死亡评审流程图
医疗保健机构新生死亡
院死亡病例讨
填写新生死亡调查表
7天
妇 幼 保 健 机 构
新 生 死 亡 评 审 会
反 馈 评 审 结 果
分析报告
日
卫生行政部门
妇幼保健机构
总结报告
2周
— END —
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评审象
县区发生县级医疗保健机构新生死亡病例
二评审范围
1 县区级评审：符合条件全部新生死亡病例进行评审
2 市级评审：疑难典型性病例进行评审
三评审职责
1 卫生行政部门职责
（1）负责组织理新生死亡评审工作
（2）成立辖区新生死亡评审组
（3）提供保障新生死亡评审需专项费
（4）时反馈评审结果级卫生行政部门提交新生死亡评审总结报告
（5）组织制定相应理制度监督指导技术服务规范实施
2 级妇幼保健机构职责
卫生行政部门领导负责新生死亡评审工作具体组织实施
（1）县区级妇幼保健机构
1）收集理辖区医疗保健机构填写医疗保健机构新生死亡调查表（简称死亡调查表见附件1）童死亡报告卡（简称死亡报告卡见附件2）
2）组织评审组专家评审象进行评审收集评审组负责完成新生死亡评审分析报告（见附件3）完成县区级新生死亡评审总结报告（见附件4）
3）级卫生行政部门市妇幼保健院报新生死亡评审分析报告新生死亡评审总结报告时死亡调查表死亡报告卡报市妇幼保健院基保科注明需市级评审疑难病例
4）**区需医疗保健机构新生死亡调查表级新生死亡评审分析报告新生死亡评审总结报告录入网络直报系统
（2）市妇幼保健院
1）组织市级评审组成员参加县区级评审
2）审核辖区县区级妇幼保健机构报死亡调查表死亡报告卡新生死亡评审分析报告
3）组织评审组专家疑难典型性病例进行评审专题培训收集评审组负责完成新生死亡评审分析报告完成市级新生死亡评审总结报告
4）市级国家级监测点新生死亡评审分析报告新生死亡评审总结报告录入网络直报系统
5）收集省级评审求新生死亡病例资料需省级评审疑难病例起报省妇幼保健院基保科
6）级卫生行政部门省级妇幼保健机构报市级新生死亡评审分析报告新生死亡评审总结报告
四评审原
遵守国家卫生计生委医疗机构病历理规定
1 保密原：评审结社会公布评审员评审相关资料评审结外披露提供病历应隐评审象家庭等信息
2 少数服数原：根数意见确定评审结
3 相关学科参评原：死亡原涉相关学科时应邀请相关学科专家参加评审
4 评审结作医疗事鉴定
五评审频率容程序
1 评审频率
市级年次县区级半年评审次
2 评审容程序
（1）资料收集
级医疗保健机构新生死亡发生7天组织院死亡新生病例讨产新生科医生负责填写死亡调查表死亡报告卡报辖区县区级妇幼保健机构
（2）召开评审会
级妇幼保健机构受卫生行政部门委托组织召开新生死亡评审会
1）解死亡新生诊治情况相关员汇报死亡调查表（需携带隐家庭信息原始病历复印件会备专家询问）
2）评审组专家针死亡病例进行提问讨确定新生死亡原根死
3）评审组专家针新生死前诊治程中存问题提出改进意见例死亡新生完成新生死亡评审分析报告
（3）完成新生死亡评审总结报告
妇幼保健机构次评审新生死亡评审分析报告进行纳总结评审2周完成新生死亡评审总结报告
（4）级妇幼保健机构新生死亡评审总结报告报级卫生行政部门级妇幼保健机构
（5）级卫生行政部门评审结果反馈辖区级医疗保健机构典型意义评审结果逐级级卫生行政部门通报
新生死亡评审流程见附件5
六评审求
1 评审组求
级评审专家组验知名产科新生科科专家次评审会产科新生科专家少2名次参加评审会专家少7县级召开新生死亡评审会少应邀请12名市级专家参
2 新生死亡调查表
（1）时填写：新生死亡调查表必须新生死亡7天完成
（2）填写员：符合评审求新生死亡病例调查表均参救治科医生产科医生分填写死亡发生科请产科医生填写相关产科信息果外院转诊需询问家属否转院病历摘询问家属孕产期转院前救治情况
（3）填写容必须完整真实详细特调查表中新生母亲妊娠发症合症处理程（307）新生次异常情况处理程（602）新生科科入院治疗抢救程（801）中307包括贫血胎盘早剥前置胎盘早产感染期妊娠糖尿病心脏病高血压疾病肝病肾脏疾病性传播疾病等602包括发热青紫呼吸困难拒乳呕吐腹泻反应差抽搐脐带残端发红流脓皮疹皮肤黄染等症状体征801包括床表现发生时间辅助检查采取措施吸氧辅助通气药物名称剂量药途径喂养保暖等
3 死诊断
新生死亡评审死作出正确诊断分析死时疾病情况导致死亡首先确定正确死链确定根死
4 新生死亡相关素分析
根新生死亡评审规范（试行）求找出影响新生死亡素提出补救措施分析时间序孕期分娩期新生期员包括孕产妇家庭成员医务工作者理员详见表1
5 评审结
（1）避免死亡：根区医疗保健设施条件技术水孕产妇身心状况死亡死亡避免某环节处理失误造成死亡
（2）创造条件避免死亡：区医疗保健设施条件技术尚未达应水家庭济困难缺乏基卫生知识未时寻求帮助造成死亡通改善条件避免
（3）避免死亡：区特省级医疗保健技术水限尚避免死亡
附件1
医疗保健机构新生死亡调查表
请查阅产科科转院病历摘等相关记录填写表必时通询问死亡新生家庭成员获信息相应选项编号画〇空格横线直接文字描述
1．基情况
101
编号（新生死亡数排序） □□□
102
省 市（） 县（市区）
103
死亡新生医院
104
医院级
（1）省级 （2）市（）级
（3）县（市区）级 （4）
105
填表日期
年 月 日
106
填表姓名 科室 联系电话（加区号）
2．新生母亲基情况
201
母亲年龄
周岁
202
母亲文化程度
（1）学 （2）初中
（3）高中 （4）专
203
母亲职业
3．新生母亲妊娠分娩情况
题号
调查容
选项
跳
301
孕产次数
孕 次 产 次
302
早产次数
次
303
次分娩孕周
周 天
304
分娩出生缺陷
（1） （2）名称_________
305
次妊娠期间
产前检查次数
（1）早孕 次 （2）中孕 次
（3）晚孕 次
306
次妊娠期间
发症合症
（1）名称
（2）
308
307
请描述妊娠发症合症处理程（发症合症包括贫血胎盘早剥前置胎盘早产感染期妊娠糖尿病心脏病高血压疾病肝病肾脏疾病性传播疾病等）果容较请加附页
疾病名称
出现孕周
辅助检查
治疗程
否转诊
308
分娩点
（1）医院名称 （2）家中 （3）途中
309
分娩医院级
（1）省 （2）市（） （3）县（市区）
（4）乡（镇） （5）
310
分娩方式
（1）阴道然分娩 （2）产钳吸引器臀牵引
（3）剖宫产 （4）
311
助产员
（1）医生 （2）助产士护士村接生员
（3）员
312
分娩发症
（1）
（2）
401
313
请描述分娩发症处理程（发症包括胎宫窘迫产时子痫胎膜早破产程延长心功衰竭感染子宫破裂等）果容较请加附页
疾病名称
发生时间
辅助检查
药物治疗
否转 诊
科医生否场
4．新生出生时情况
题号
调查容
选项
跳
401
出生时间
年 月 日 时 分
402
性
（1）男 （2）女 （3）详
403
出生体重
（1） 克 （2）未测
404
胎数
（1）单胎 （2）双胎 （3）三胎
405
阿氏（Apgar）
评分
（1）1’ 分5’ 分10’ 分
（2）未评
406
羊水污染
（1） I0 II0 III0 （2）
407
新生窒息复苏
（1）
（2）
501
408
复苏员
（1）产科医生 （2）科医生
（3）助产士护士 （4）麻醉师
409
辐射抢救台
（1） （2）未
410
请详细描述复苏抢救程（表相应格划√）
时间
措施
~1分钟
~2分钟
~3分钟
~4分钟
~5分钟
~10分钟
~15分钟
~20分钟
給氧
正压通气
气插
胸外压
肾腺素
5．新生喂养护理
501
否开始喂养
（1） （2）否
502
喂养方式
（1）母乳喂养 （2）混合喂养
（3）工喂养 （4）
503
保暖方式
（1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台
（4）空调 （5）
504
新生访视
（1） （2）
6．次异常情况诊历（前未诊跳 701 )
601
次病程中诊医院诊断（诊时间序列出）
医院 诊断
医院 诊断
医院 诊断
602
请详细描述处理程（常见症状体征包括：发热青紫呼吸困难拒乳呕吐腹泻反应差抽搐脐带残端发红流脓皮疹皮肤黄染等）果容较请加附页
症状体征
发现时日龄
药名称
方法
处理（吸氧辅助通气喂养方法保暖方法）
7． 次入院情况
701
入院时间
年 月 日 时 分
702
入院时日龄
_______天______时
703
入院诊断
8． 次入院治疗抢救程
801
请描述治疗疗效抢救程（应包括床表现发生时间辅助检查采取措施吸氧辅助通气药物名称剂量药途径喂养保暖等）果容较请加附页
9．新生死亡情况
901
死亡时间
年 月 日 时 分
902
死亡时日龄
______天_______时
903
死亡点
（1）产科 （2）新生科科 （3）_________
904
死亡诊断
905
否放弃治疗
（1）原： ①病情危重 ②济原
③担心良预 ④
（2）否
906
否做尸体解剖检查
（1）报告结果
（2）否
907
否进行院死亡病历讨
（1） （2）否
908
病历号
（1）新生病历 （2）母亲病历
医疗保健机构新生死亡调查表填表说明
请查阅产科科转院病历摘等相关记录填写表必时通询问死亡新生家庭成员获信息相应选项编号画〇空格横线直接文字描述
1．基情况
101编号：县区妇幼保健机构员统排序填写需童死亡报告卡 编号致
3．新生母亲妊娠分娩情况
301孕产次数：应包括次少1次
302早产次数：包括次
303次分娩孕周：例：362周应统填35周5天填36周2天
304分娩出生缺陷 ：列出诊断名称
306次妊娠期间发症合症：包括贫血胎盘早剥前置胎盘早产感染期妊娠糖尿病心脏病高血压疾病肝病肾脏疾病性传播疾病等
307妊娠发症合症处理程：
辅助检查：指诊断处理发症合症做检查：血尿常规B超肝肾功检查阴道宫颈分泌物涂片HIV梅毒筛查等
治疗程：包括治疗方法药物名称剂量药途径等
311助产员选
312分娩发症：分娩发症包括胎宫窘迫产时子痫胎膜早破产程延长心功衰竭感染子宫破裂等
313分娩发症处理程：
辅助检查：指诊断处理发症合症做检查结果：胎心监护血尿常规B超等
药物治疗：包括药物名称剂量药途径等
4．新生出生时情况
405阿氏（Apgar）评分：应分填写出生1510分钟时评分结果
406羊水污染：应圈出污染程度 Io
408复苏员：选
5．新生喂养护理
504新生访视：指新生出院童保健医生入户新生进行全身检查指导
6．次异常情况诊历
601次病程中诊医院诊断：诊时间序列出医院名称诊断
602描述处理程：
药名称方法：包括药物名称剂量药途径等
辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压氧气插加压氧等
8．次入院治疗抢救程：描述具体注意描述采取项治疗措施患床表现改变情况
辅助检查：指新生次住院治疗抢救程中做种检查结果血尿常规肝肾功胸片B超CT核磁检查等
9．新生死亡情况
905否放弃治疗：放弃治疗（1）划圈询问放弃原相应选项划圈
908病历号：新生死亡发生产科需提供母亲病历号发生新生科需提供母病历号 备查阅
附件2
童死亡报告卡
区县□□□□□□ □补卡
编 号 □□□□□□□□
住址 乡（区） 街道（村）
父亲姓名 母亲姓名_____________
童姓名 联系电话_____________
户籍：⑴户籍 ⑵非户籍居住1年
⑶非户籍居住1年 □
性：1男 2女 3性明 □
年
月
日
出生日期
出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □
孕周 周
出生点：
⑴ 省（市）医院
⑵ 区县医院
⑶ 街道（乡镇）卫生院
⑷ 村（诊）卫生室
⑸ 途中
⑹ 家中 □
年
月
日
死亡日期
死亡年龄 岁 月 天 时
死亡诊断
(a) 直接导致死亡疾病情况
(b) 引起(a)疾病情况
(c) 引起(b)疾病情况
(d) 引起(c)疾病情况
根死________________________________
分类编号 □□
ICD10编码 □□□□□
死亡点：⑴ 医院 ⑵ 途中
⑶ 家中 □
死前治疗：⑴ 住院 ⑵ 门诊
⑶ 未治疗 □
诊断级：⑴ 省(市）
⑵ 区县
⑶ 街道(乡镇）
⑷ 村(诊）
⑸ 未医 □
未治疗未医原：（单选）
⑴ 济困难
⑵ 交通便
⑶ 送医院
⑷ 家长认病情严重
⑸ 风俗惯
⑹ (请注明） □
死诊断 ⑴ 病理尸检
⑵ 床
⑶ 推断 □
填报单位 填报 填报日期______________
死 分 类 编 号
01 痢疾 13 消化系统疾病 25 交通意外
02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息
03 麻疹 15 神畸形 27 意外中毒
04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落
05 传染病寄生虫病 17 先天异常 29 意外
06 白血病 18 早产低出生体重 30 分泌营养代谢疾病
07 肿瘤 19 出生窒息 31 血液造血器官疾病
08 脑膜炎 20 新生破伤风 32 循环系统疾病
09 神系统疾病 21 新生硬肿症 33 泌尿系统疾病
10 肺炎 22 颅出血 34
11 呼吸系统疾病 23 新生病 35 诊断明
12 腹泻 24溺水
附件3
新生死亡评审分析报告
编号： 省 市（） 县（市区） 病历号
评审组级： （1）省 （2）市（） （3）县（市区）
评审组长姓名： 评审日期： 年 月 日
报告评审组完成应包括四部分容：
． 新生死亡诊断诊断
(a) 直接导致死亡疾病情况 ：
(b) 引起(a)疾病情况 ：
(c) 引起(b)疾病情况 ：
(d) 引起(c)疾病情况 ：
根死：
二． 新生死亡相关素分析
应包括：诊断处理辅助检查护理操作病历记录技术员相关员设备药品规章制度科室协调仪器设备维修设备运转病历理重症抢救组织等方面
三． 评审结：首次诊医院（包括出生医院）作评估起点
1该新生死亡： （1）避免 （2）创造条件避免 （3）避免
2详细描述理：
四． 建议
根评审结提出切实行改进建议
附件4
新生死亡评审总结报告
评审总结报告级妇幼保健机构完成应包括三部分容：
第部分：某段时间区新生死亡发生现状概述
包括死亡例数死死亡病例般特征（户籍情况保健住院治疗情况等）评审情况（避免避免例）等
第二部分：新生死亡评审发现问题
包括医疗保健系统存知识技资源理方面问题应问题进行纳提炼分类言简意赅
第三部分：根评审发现问题提出相应干预措施
干预措施太笼统简练符合实际具操作性够通政府卫生行政部门医疗保健系统努力实现
附件5
新生死亡评审流程图
医疗保健机构新生死亡
院死亡病例讨
填写新生死亡调查表
7天
妇 幼 保 健 机 构
新 生 死 亡 评 审 会
反 馈 评 审 结 果
分析报告
日
卫生行政部门
妇幼保健机构
总结报告
2周
— END —
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