高危险性体育项目营活动
延续（变更）行政许申请表
申请项目
单位名称
法定代表
联系电话
邮政编码
详细址
延续期限
年 月 日 年 月 日
申请变更事项
变更前容
变更容
变更延续理
保证书
申请单位保证：申请表中申报容附资料均真实合法复印件原件致附资料中数均研究检测数实处单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位（公章） 法定代表（签字）
年 月 日
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