级文物保护单位工程方案修缮审批申请表（样表）+

市级文物保护单位工程方案修缮审批审批表
市级文物保护单位工程方案修缮审批申请表








申请（签名） XXX
填报单位（盖章） XXXXXXXX
负 责 （签名） 张XX
填报时间： 2017 年 8 月 8 日








白沙县旅游文化广电体育局

文物保护单位名称(业盖章)
XXX旧址
时代
民国
保护级
市级
理单位

XXX
址
白沙县XX镇XX路XX号
工程项目名 称
XXX旧址保护修缮工程
文物保护单位现状
XXXXXX
历次
修缮
情况

XXXX
费（万元）
资金位情况
费源
XXX
国家
方
筹


√
业单位（）基情况
业单位
名称(盖章)
XXX单位
统社会信代码
 4690XXXXX
负责
张XX
联系电话
1234566
单位址
白沙县XX镇XX路XX号
邮编
57XXXX
业（）
(签名)
李XX
联系电话
135XXXX
业（）
身份证号号
4600XXXXXX
住 址
白沙县XX镇XX路XX号
邮编
364000
设计单位基情况
单位名称
XXX文物保护设计公司
资质等级
X级
项目负责
（姓名联系电话）
黄XX 135XXX
单位名称
XXXXXX
资质等级
X级
项目负责
（姓名联系电话）
林XX 135XXX
施工单位基情况
单位名称
XXXXXX
资质等级
X级
项目负责
（姓名联系电话）
张XX 135XXX
单位名称
XXXXXX
资质等级
X级
项目负责
（姓名联系电话）
郭XX 135XXX
次维修项目
分项工程名称
修缮容范围
建筑体维修
XXX
花园整治
XXX
门楼维修
XXX
安防工程
XXXXX
业单位
（）
真实性承诺
业（）保证提交全部申请材料真实合法效提交复印件原件致未隐瞒符国家法律法规事实提供虚假材料切法律法规责业（）承担

（业单位盖章签名）张XX
XXXX 年XX月XX日
审查意见





审核：

年 月 日
审批意见

意审核意见 许

审批：

年 月 日
备注







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