爱德基金会个案救助申请表



    爱德基金会
    案救助申请表

    1申请表爱德基金会(简称会)制作终解释权会
    2申请申报资料申请法定监护授权负责填写
    保证资料真实性完整性通讯方式效性变更应时通
    知会
    3申请表递交代表已通审批获救助
    4资助期间资助完成果发现资料出现虚假伪造隐瞒信息等行
    会权追回提供资助金会保留进步追究法律责权利
    5救助申请监护需意项目组片影等资料提供阶
    段性进展片信息反馈配合进行公益目宣传采访活动
    6申请旦提交爱德基金会整申请期间目机
    构申请避免资源重叠发现现象刻意隐瞒者爱德权取消受
    助资格
    7受助案治疗程中出现实际开支超出预估爱德根实际情况进
    步协商确定否接受期救助申请


    确认已阅读全部条款意全部条款申报规定

    申请: 身份证号:

    代理签字: 身份证号(代理):


    申请日期:



    附件 1:申请表
    案救助申请表
    申请姓名: 性: 出生日期: 编号:
    申请救助容:
    家庭址:
    监护姓名:
    联系方式:
    家庭成员情况:
    姓名 关系 年龄 职业 年收入 需说明情况





    已援助(包含申请中未确定)
    援助机构 援助容 援助额度



    监护签字:
    治医生审核意见医疗费预算:


    公章:

    日期:

    社区证明意见(村委会居委会盖章证明患者监护居住长期固定
    居民目前力承担手术费乡镇政府街道办事处确认)


    签名:
    日期:

    附件 2:
    1 申请身份证复印件
    2 户口复印件
    3 申请病历
    4 医疗诊断报告等病情证明该材料

    说明:作患者监护意爱德基金会信息受助案姓名
    性年龄病情诊断治疗方案治疗进度家庭基济情况片影进行宣传
    筹款相关活动愿意公开(请 √ 作选择):救助案身份证□户口信息□联
    系方式□监护签字: 日期:

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