附件：1 麻醉药品精神药品入库验收登记
2 麻醉药品精神药品验收缺损登记（药库专）
3 麻醉药品精神药品进出库专账册（药库专）
4 麻醉药品精神药品进出库专账册（药房床科室）
5麻醉药品第类精神药品基数汇总表
6药房麻醉药品第类精神药品基数表
7 医疗机构疼痛诊疗专病历（包括麻醉药品第类精神药品知情意书）
81麻醉药品第类精神药品消耗空安瓿废贴回收登记（适注射剂贴剂）
82 麻醉药品第类精神药品消耗登记（适口服制剂）
83 麻醉药品第类精神药品消耗空安瓿回收登记床科室（病区）专
9 麻醉药品第类精神药品合格药品登记表
10 麻醉药品精神药品销毁登记
11 麻醉药品第类精神药品交接班登记
12 麻醉药品第类精神药品回收登记（药房专）
13 麻醉药品第类精神药品回收登记（麻醉科专）
14 麻醉药品第类精神药品空安瓿废贴销毁登记
附件1
麻醉药品第类精神药品入库验收登记
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品入库验收登记表
日期
药品名称
剂型
规格
单位
证号
数量
批号
效期
生产企业
供货单位
质量情况
验收结
验收
保
附件2
麻醉药品第类精神药品验收缺损登记
（药库专）
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品验收缺损登记表
日期
药品名称
剂型
规格
数量
单位
批号
效期
生产企业
供货单位
缺损情况
处理情况
办
复核
附件3
麻醉药品第类精神药品进出库专账册
（药库专）
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品进出库专账册
品名： 剂型： 规格： 单位：
日期
证号
供货单位领部门
数量
批号
效期
生产企业
发药
复核
领
购入
出库
结存
附件4
麻醉药品第类精神药品进出库专账册
（药房床科室）
第（ ）
部门
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品进出库专账册
品名： 剂型： 规格： 单位：
日期
数量
批号
效期
生产企业
领
复核
领入
消耗
结存
附件5
_______医院麻醉药品第类精神药品基数汇总表
序号
品名
剂型
规格
单位
**药房
**药房
**药房
**药房
**药房
**药房
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
16
17
部门负责签字
药库保员签字： 药库负责签字： 分签字： 药学部门负责签字： 日期：
附件61
药房麻醉药品第类精神药品备基数览表
时间：
序号
药品名称
剂型
规格
单位
基数
备注
病区
前台
台
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
部门专签字： 药库保员签字： 药房负责签字：
分签字： 药学部门负责签字： 日期：
附件62
科病区麻醉药品第类精神药品备表
日期 年 月 日
编号
序号
品名规格产
剂型
单位
数量
单价
金额
1
2
3
4
5
6
总金额 (元)
审 批 意 见
医务处
护理部
病区科
病区护士长
药学部门负责
药房负责
年 月 日
年 月 日
年 月 日
附件7
编号：
医院
疼 痛 诊 疗 专 病 历
The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital
姓名 性 出生年月
（Name） (Gender) (Date of Birth)
民族 职业 婚姻状况
（Nationality） (Profession) (Marital Status)
单位住址
（Work UnitHome Address）
联系电话
（Telephone）
药物敏
（Allergies）
说明
1 疼痛治疗需长期麻醉药品第类精神药品癌痛慢性中重度非癌痛患者需持疼痛专门诊病历（简称专病历）诊余患者需持专病历
2 持专病历诊时须提供列材料复印件：
（）二级医院开具诊断证明
（二）患者身份证户籍簿者相关效身份证明文件
（三）患者代办员身份证明文件
材料复印件均需留存专病历中粘贴相关证明复印件粘贴页
3 开具麻醉药品第类精神药品前请先仔细阅读麻醉药品第类精神药品知情意书签名意方开具麻醉药品第类精神药品
4 专病历麻醉药品第类精神药品专处方（红色）院HIS系统取药信息门诊药房取药三者缺
5 取药该专病历留存门诊药房天午班前门诊药房专收集送相应科室门诊分诊台专保进行交接登记统档
6 次诊前请先相应科室门诊分诊台取专病历
7 长期麻醉药品第类精神药品门（急）诊癌症患者中重度慢性疼痛患者3月复诊者诊次
麻醉药品第类精神药品知情意书
提高疼痛相关疾病患者生存质量方便患者领麻醉药品第类精神药品(简称麻醉精神药品)防止药品流失首次建立专病历前请您认真阅读容：
患者拥权利：
（）医师药师指导获药品权利
（二）医师药师护师处获麻醉精神药品正确安全效保存常识权利
（三）委托亲属者监护代领麻醉药品权利
（四）权利受侵害时关部门投诉权利
二患者亲属者监护义务：
（）遵守相关法律法规关规定
（二）实说明病情否药物赖药物滥史
（三）患者麻醉精神药品时立停止取药剩余药品偿交回建立专病历医院
（四）转者贩卖麻醉精神药品
三重提示：
() 麻醉精神药品仅供患者疾病需切作者非法持行导致您触犯刑律法律规定承担相应法律责
（二）违反关规定时患者者代办均承担相应法律责
容已详细阅读意享述权利时履行相应义务
首诊医师签名： 患者（家属）签名：
年 月 日 年 月 日
科 室：
诊日期： 年 月 日 时 分
简病史：
疼痛评分：
诊 断：
处方（包括药品通名称规格药天数法量等）：
Rp：
医生签名：
相关证明复印件粘贴页
1 二级医院开具诊断证明复印件
2 患者身份证户籍簿者相关效身份证明文件复印件
3 患者代办员身份证明文件复印件
附件81：
麻醉药品第类精神药品消耗
空安瓿废贴回收登记
（适注射剂贴剂）
药品名称：
剂 型：
规 格：
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品消耗
空安瓿废贴回收登记表
消耗量登记
空安瓿废贴回收登记
发药日期
患者姓名
数量
（支 贴）
批号
数量
（支 贴）
批号
病区（科室）
退回
接收
附件82：
麻醉药品第类精神药品消耗登记
（适口服制剂）
药品名称：
剂 型：
规 格：
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
_____________医院药学部门
发药日期
患者姓名
批号
数量
发药日期
患者姓名
批号
数量
麻醉药品第类精神药品消耗登记表
附件83：
麻醉药品第类精神药品消耗
空安瓿回收登记
床科室（病区）专
药品名称：
剂 型：
规 格：
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
麻醉药品第类精神药品消耗
空安瓿回收登记表
消耗量登记
空安瓿回收登记
发药日期
患者姓名
数量
（支）
批号
数量
（支）
批号
退回
接收
附件9
麻醉药品第类精神药品合格药品登记表
日期
药品名称
剂型
规格
数量
批号
生产企业
合格原
处理情况
办
负责
附件10
麻醉药品精神药品销毁
登记
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品精神药品销毁登记表
部门：
药品名称
规格
单位
数量
批号
效期
生产企业
销毁方式
销毁原
销毁日期： 年 月 日
销毁点：
销毁： 单位： 签字：
销毁监督：单位： 签字：
附件11
麻醉药品第类精神药品交接班
登记
第（ ）
部 门
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品交接班登记表
日期
药品品规
药品数量
药品质量
安全设施
交班
接班
备注
相符
相符
相符
相符
合格
合格
正常
正常
附件12
麻醉药品第类精神药品回收登记
（药房专）
第（ ）
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品回收登记表
日期
药品名称
批号
剂型
规格
数量
源科室
手
接收
复核
附件13
麻醉药品第类精神药品回收登记
（麻醉科专）
第（ ）
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品回收登记表
日期
药品名称
批号
剂型
规格
数量
原
办
复核
附件14
麻醉药品第类精神药品
空安瓿废贴销毁登记
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品空安瓿废贴销毁登记表
日期： 年 月 日 源部门：
序号
药品名称
剂型
规格
单位
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
销毁日期： 年 月 日 销毁点：
销毁方式：
办： 监督：
— END —
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2 麻醉药品精神药品验收缺损登记（药库专）
3 麻醉药品精神药品进出库专账册（药库专）
4 麻醉药品精神药品进出库专账册（药房床科室）
5麻醉药品第类精神药品基数汇总表
6药房麻醉药品第类精神药品基数表
7 医疗机构疼痛诊疗专病历（包括麻醉药品第类精神药品知情意书）
81麻醉药品第类精神药品消耗空安瓿废贴回收登记（适注射剂贴剂）
82 麻醉药品第类精神药品消耗登记（适口服制剂）
83 麻醉药品第类精神药品消耗空安瓿回收登记床科室（病区）专
9 麻醉药品第类精神药品合格药品登记表
10 麻醉药品精神药品销毁登记
11 麻醉药品第类精神药品交接班登记
12 麻醉药品第类精神药品回收登记（药房专）
13 麻醉药品第类精神药品回收登记（麻醉科专）
14 麻醉药品第类精神药品空安瓿废贴销毁登记
附件1
麻醉药品第类精神药品入库验收登记
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品入库验收登记表
日期
药品名称
剂型
规格
单位
证号
数量
批号
效期
生产企业
供货单位
质量情况
验收结
验收
保
附件2
麻醉药品第类精神药品验收缺损登记
（药库专）
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品验收缺损登记表
日期
药品名称
剂型
规格
数量
单位
批号
效期
生产企业
供货单位
缺损情况
处理情况
办
复核
附件3
麻醉药品第类精神药品进出库专账册
（药库专）
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品进出库专账册
品名： 剂型： 规格： 单位：
日期
证号
供货单位领部门
数量
批号
效期
生产企业
发药
复核
领
购入
出库
结存
附件4
麻醉药品第类精神药品进出库专账册
（药房床科室）
第（ ）
部门
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品进出库专账册
品名： 剂型： 规格： 单位：
日期
数量
批号
效期
生产企业
领
复核
领入
消耗
结存
附件5
_______医院麻醉药品第类精神药品基数汇总表
序号
品名
剂型
规格
单位
**药房
**药房
**药房
**药房
**药房
**药房
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
16
17
部门负责签字
药库保员签字： 药库负责签字： 分签字： 药学部门负责签字： 日期：
附件61
药房麻醉药品第类精神药品备基数览表
时间：
序号
药品名称
剂型
规格
单位
基数
备注
病区
前台
台
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
部门专签字： 药库保员签字： 药房负责签字：
分签字： 药学部门负责签字： 日期：
附件62
科病区麻醉药品第类精神药品备表
日期 年 月 日
编号
序号
品名规格产
剂型
单位
数量
单价
金额
1
2
3
4
5
6
总金额 (元)
审 批 意 见
医务处
护理部
病区科
病区护士长
药学部门负责
药房负责
年 月 日
年 月 日
年 月 日
附件7
编号：
医院
疼 痛 诊 疗 专 病 历
The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital
姓名 性 出生年月
（Name） (Gender) (Date of Birth)
民族 职业 婚姻状况
（Nationality） (Profession) (Marital Status)
单位住址
（Work UnitHome Address）
联系电话
（Telephone）
药物敏
（Allergies）
说明
1 疼痛治疗需长期麻醉药品第类精神药品癌痛慢性中重度非癌痛患者需持疼痛专门诊病历（简称专病历）诊余患者需持专病历
2 持专病历诊时须提供列材料复印件：
（）二级医院开具诊断证明
（二）患者身份证户籍簿者相关效身份证明文件
（三）患者代办员身份证明文件
材料复印件均需留存专病历中粘贴相关证明复印件粘贴页
3 开具麻醉药品第类精神药品前请先仔细阅读麻醉药品第类精神药品知情意书签名意方开具麻醉药品第类精神药品
4 专病历麻醉药品第类精神药品专处方（红色）院HIS系统取药信息门诊药房取药三者缺
5 取药该专病历留存门诊药房天午班前门诊药房专收集送相应科室门诊分诊台专保进行交接登记统档
6 次诊前请先相应科室门诊分诊台取专病历
7 长期麻醉药品第类精神药品门（急）诊癌症患者中重度慢性疼痛患者3月复诊者诊次
麻醉药品第类精神药品知情意书
提高疼痛相关疾病患者生存质量方便患者领麻醉药品第类精神药品(简称麻醉精神药品)防止药品流失首次建立专病历前请您认真阅读容：
患者拥权利：
（）医师药师指导获药品权利
（二）医师药师护师处获麻醉精神药品正确安全效保存常识权利
（三）委托亲属者监护代领麻醉药品权利
（四）权利受侵害时关部门投诉权利
二患者亲属者监护义务：
（）遵守相关法律法规关规定
（二）实说明病情否药物赖药物滥史
（三）患者麻醉精神药品时立停止取药剩余药品偿交回建立专病历医院
（四）转者贩卖麻醉精神药品
三重提示：
() 麻醉精神药品仅供患者疾病需切作者非法持行导致您触犯刑律法律规定承担相应法律责
（二）违反关规定时患者者代办均承担相应法律责
容已详细阅读意享述权利时履行相应义务
首诊医师签名： 患者（家属）签名：
年 月 日 年 月 日
科 室：
诊日期： 年 月 日 时 分
简病史：
疼痛评分：
诊 断：
处方（包括药品通名称规格药天数法量等）：
Rp：
医生签名：
相关证明复印件粘贴页
1 二级医院开具诊断证明复印件
2 患者身份证户籍簿者相关效身份证明文件复印件
3 患者代办员身份证明文件复印件
附件81：
麻醉药品第类精神药品消耗
空安瓿废贴回收登记
（适注射剂贴剂）
药品名称：
剂 型：
规 格：
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品消耗
空安瓿废贴回收登记表
消耗量登记
空安瓿废贴回收登记
发药日期
患者姓名
数量
（支 贴）
批号
数量
（支 贴）
批号
病区（科室）
退回
接收
附件82：
麻醉药品第类精神药品消耗登记
（适口服制剂）
药品名称：
剂 型：
规 格：
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
_____________医院药学部门
发药日期
患者姓名
批号
数量
发药日期
患者姓名
批号
数量
麻醉药品第类精神药品消耗登记表
附件83：
麻醉药品第类精神药品消耗
空安瓿回收登记
床科室（病区）专
药品名称：
剂 型：
规 格：
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
麻醉药品第类精神药品消耗
空安瓿回收登记表
消耗量登记
空安瓿回收登记
发药日期
患者姓名
数量
（支）
批号
数量
（支）
批号
退回
接收
附件9
麻醉药品第类精神药品合格药品登记表
日期
药品名称
剂型
规格
数量
批号
生产企业
合格原
处理情况
办
负责
附件10
麻醉药品精神药品销毁
登记
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品精神药品销毁登记表
部门：
药品名称
规格
单位
数量
批号
效期
生产企业
销毁方式
销毁原
销毁日期： 年 月 日
销毁点：
销毁： 单位： 签字：
销毁监督：单位： 签字：
附件11
麻醉药品第类精神药品交接班
登记
第（ ）
部 门
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品交接班登记表
日期
药品品规
药品数量
药品质量
安全设施
交班
接班
备注
相符
相符
相符
相符
合格
合格
正常
正常
附件12
麻醉药品第类精神药品回收登记
（药房专）
第（ ）
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品回收登记表
日期
药品名称
批号
剂型
规格
数量
源科室
手
接收
复核
附件13
麻醉药品第类精神药品回收登记
（麻醉科专）
第（ ）
部 门：
年 月 日~ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品回收登记表
日期
药品名称
批号
剂型
规格
数量
原
办
复核
附件14
麻醉药品第类精神药品
空安瓿废贴销毁登记
第（ ）
年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品第类精神药品空安瓿废贴销毁登记表
日期： 年 月 日 源部门：
序号
药品名称
剂型
规格
单位
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
销毁日期： 年 月 日 销毁点：
销毁方式：
办： 监督：
— END —
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