年度麻醉药品注射剂购计划表
药品名称
规格
计量
单位
年度
申请量
年度
实际量
年度
申请量
卫生行政部门
核定量
填报医疗机构(公章)
联系电话:
医疗机构法定代表(签章)
填报:(签章)
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明:表式两份卫生行政部门存档份麻醉药品精神药品销单位份
麻醉药品注射剂增补购计划表
报请时间: 年 月 日
药品名称
规格
计量
单位
年度 库存量
年度原
核定量
年度
增补量
卫生行政部门
核定量
填报医疗机构(公章)
联系电话:
医疗机构法定代表(签章)
填报:(签章)
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明:表式两份卫生行政部门存档份麻醉药品精神药品销单位份
麻醉药品注射剂情况统计表
医疗机构名称:
期间: 年 月 日 年 月 日
品 名
规格
单位
批号
效期
年度库存量
年度原核定量
目前已 购买量
期间量
现库存量
备注
总计
手术 数量
非手术数量
麻醉药品第类精神药品出入库记录
药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:
日期
证号
批号
效期
供货领出
单位
入库验收
出 库
结存
购进数量
质量情况
验收结
验收
复核
保
发出数量
发药
复核
领
数量
表6
麻醉药品第类精神药品基数保登记表
药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:
日期
生产单位
批号
效期
领回数量
数量
结存数量
记录
备注
说明:基数指满足门诊药房手术室肿瘤科室等关科室紧急麻醉药品类精神药品需医疗机构配备某固定量麻醉药品类精神药品存放科室限定量称基数基数设定应切合实际
表7
合格麻醉药品第类精神药品报告记录
报告部门: 报告日期: 年 月 日 编号:
品名
剂型
规格
生产单位
批号
效期
单位
数量
合格原:
拟处理意见:
报告: 复核:
审批处理意见:
审批:
审批日期: 年 月 日
(公 章)
处理结果:
办: 复核: 日期: 年 月 日
表8
麻醉药品第类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
否原批号
交回部门
交回
接受部门
接受
换领药品数量
单位
说明:1表记录医院关科室药房药库移交麻醉药品第类精神药品空安瓿废贴情况
2否原批号项指核空安瓿批号原领出相应药品批号否致
表9
麻醉药品第类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原
退库部门:
手:
审批:
复核:
年 月 日
收药部门:
手:
审批:
复核:
年 月 日
说明:表式两份退库部门收药部门份
表10
麻醉药品废贴回收销毁记录
科(区)名称: 贴剂名称: 规格: 单位:贴
日期
回收
销毁
结余数
患者姓名
手
复核
回收数
手
监销
销毁数
说明:麻醉药品废贴科区专核损毁原形作医疗垃圾时处理科(区)护士长负责监督销毁
表11
麻醉药品第类精神药品空安瓿销毁记录
安瓿销毁审批 印鉴卡号:
申请部门
销毁物品名称
空安瓿
单 位
支
数 量
空安瓿收
集起止日期
年 月 日 年 月 日
拟销毁点
拟销毁方式
办
联系电话
办: 年 月 日
批准: 年 月 日
二空安瓶销毁清单
品 名
规格
单位
数量
批号
效期
生产单位
三现场销毁记录
销毁日期: 年 月 日 销毁点:
销毁方式: 销 毁 :
复核监销(卫生行政部门医疗部门药学部门负责签字):
负责销毁部门: 卫生行政部门:
(印章) (印章)
年 月 日
说明:表式两份医疗机构留份备查卫生行政部门存档备案
表12
麻醉药品第类精神药品报废销毁表
印鉴卡号:
品 名
规格
单位
数量
批号
效期
生产单位
报废原
申请报废部门
医疗机构审批意见
(印章)
审批:
审批日期: 年 月 日
卫生行政部门意见
(印章)
审批:
审批日期: 年 月 日
销毁日期
销毁点
销毁方式
特药理员
现场负责
卫生行政部门名称
卫生行政部门监销
说明:1销毁麻醉药品第类精神药品医院关部门批准应卫生行政部门监督进行
2规格批号效期生产厂家等项目容法辨认应相应单元格注明详
3表式两份医疗机构留份备查卫生行政部门存档备案
表13
麻醉药品第类精神药品失窃报告单
报告部门: 报告日期: 年 月 日 编号:
品名
剂型
规格
生产单位
批号
数量
失窃时间
失窃情况描述:
报告:
报告时间: 年 月 日
处理意见:
审批:
审批日期: 年 月 日
处理结果:
办: 复核: 日期: 年 月 日
说明:麻醉药品第类精神药品失窃应时卫生行政部公安部门药监部门报告
表14
麻醉药品第类精神药品值班交接记录
部 门: 药品名称:
时 间
交班时数量
接班
确认数量
交班
接班
备注
年
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
规 格: 剂 型: 单 位:
宜宾金州医院第类精神药品麻醉药品
()半年报表
药品名称
规格
初期库存
购进数量
数量
期末库存
备注
填报单位(公章) 填报: 联系电话: 填报日期: 年 月 日
注:1填报数前年11月20日年6月25日7月20日11月25日麻醉药品第类精神药品情况
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