麻醉药品与精神药品临床应用指导原则

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1. 麻醉药品与精神药品临床应用指导原则2016
2. 前言麻醉药品：是指连续使用后容易产生生理依赖性，能成瘾癖的药品。（注意与麻醉药区别）（麻醉药：是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。根据其作用范围可分为全身麻醉药及局部麻醉药，全身麻醉药及局部麻醉药根据其作用特点和给药方式不同，又可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药）精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
3. 我国生产及使用的麻醉药品品种目录（2013年版）可卡因* 罂粟浓缩物* 二氢埃托啡* 地芬诺酯* 芬太尼* 氢可酮* 氢吗啡酮* 美沙酮* 吗啡* 阿片* 羟考酮*
4. 我国生产及使用的第一类精神药品品种目录（2013版）哌醋甲酯* 司可巴比妥* 丁丙诺啡* γ-羟丁酸* 氯胺酮* 马吲哚* 三唑仑*
5. 我国生产及使用的第二类精神药品品种目录（2013版）异戊巴比妥* 格鲁米特* 喷他佐辛* 戊巴比妥* 阿普唑仑* 巴比妥* 氯硝西泮* 地西泮* 艾司唑仑* 氟西泮* 劳拉西泮* 甲丙氨酯* 咪达唑仑*
6. 麻醉药品和精神药品均有依赖性特性产生依赖性的条件是不规范连续或反复大剂量使用
7. 药物依赖性有两种：生理依赖性是指具有依赖性的药物经过反复使用所造成的一种适应状态，其特点是用药者一旦断药，将发生一系列令人难以忍受的戒断症状。精神依赖又称心理依赖性是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，精神上不能自制的强烈欲望驱使用药者连续地用药。精神依赖性与生理依赖性的不同点在断药后不出现严重的戒断症状，但两者又都有连续用药的主观要求，故统称为依赖性。
8. 常见容易导致依赖性的药物药物类别名称麻醉药品阿片类吗啡、可待因、海洛因（二乙酰吗啡）等可卡因类可卡因等大麻类大麻、大麻酚等人工合成镇痛药类哌替啶、美沙酮、芬太尼等精神药品中枢抑制药巴比妥类、苯二氮卓类、氯胺酮（K粉）、丁丙诺啡等中枢兴奋药麻黄碱、甲基麻黄碱（冰毒）、咖啡因、哌甲酯等其他致幻剂麦角二乙胺（LSD）、苯环利定（PCP）等嗜好品尼古丁、乙醇等挥发性有机溶剂天拿水、强力胶（含甲苯）、乙醚、汽油、丙酮、二甲苯、苯、四氯化碳、“笑气”（氧化亚氮）等
9. 法律法规国务院于 1987年颁布了《麻醉药品管理办法》 1988年颁布了《精神药品管理办法》对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。 2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，其中第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。
10. 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条相关规定，为了加强对麻醉、精神药品临床应用的管理，保证麻醉、精神药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，卫生部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。
11. 临床应用指导原则出台卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知（卫医发[2007]38号）卫生部关于印发《精神药品临床应用指导原则》的通知（卫医发[2007]39号）二OO七年一月二十五日
12. 第一部分麻醉药品临床应用指导原则
13. 内容本指导原则包括：治疗急性疼痛治疗慢性疼痛治疗癌性疼痛时应遵循的原则不包括：临床麻醉的用药原则氯胺酮虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本原则。
14. 指导原则的核心一、疼痛治疗的基本原则二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则三、镇痛治疗中医师的权力和责任
15. 一、疼痛治疗的基本原则（一）明确治疗目的（二）疼痛的诊断与评估（三）制定治疗计划和目标（四）采取有效的综合治疗（五）药物治疗的基本原则
16. （一）明确治疗目的：缓解疼痛改善功能提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。
17. （二）疼痛的诊断与评估： 1．掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。
18. 2. 定期再评价：关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。
19. （三）制定治疗计划和目标： 1. 规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。 2. 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。
20. 3. 治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 4. 对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。
21. （四）采取有效的综合治疗：一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。
22. （五）药物治疗的基本原则： 1. 选择适当的药物和剂量。 2. 选择给药途径。 3. 制定适当的给药时间。 4. 调整药物剂量。 5. 镇痛药物的不良反应及处理。 6. 辅助用药。
23. 1. 选择适当的药物和剂量应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。三阶梯给药: 轻度疼痛: 首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表; 中度疼痛: 选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药; 重度疼痛: 选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。
24. 2. 选择给药途径应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。
25. 3. 制定适当的给药时间对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期。治疗持续性疼痛，定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。
26. 4. 调整药物剂量疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。
27. 5. 镇痛药物的不良反应及处理长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶醇类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。
28. 6. 辅助用药辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。
29. 二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则: (一)首选无创途径给药。 (二)按阶梯给药: 指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。 (三)按时用药: 是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。 (四)个体化给药: 阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。 (五)注意具体细节: 对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。
30. 三、镇痛治疗中医师的权力和责任（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。（二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。
31. （三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。
32. （五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。
33. （六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用哌替啶。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。
34. 第二部分精神药品临床应用指导原则
35. 概述精神药品：是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪。中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。
36. 内容一、镇静催眠药物的分类二、镇静催眠药物的选择三、镇静催眠药应用注意事项四、镇静催眠药不良反应五、镇静催眠药应用原则六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用七、中枢兴奋剂在精神科的应用
37. 一、镇静催眠药物的分类镇静催眠药按化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它类三类。苯二氮卓类包括地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。巴比妥类包括长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它类：包括甲丙氨酯、唑吡坦、扎来普隆。
38. 作用特点： 1.苯二氮卓类药物抗焦虑作用：小剂量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状。镇静、催眠作用：较大剂量时可产生镇静、催眠作用。抗癫痫作用：如地西泮可用于治疗癫痫持续状态。肌肉松弛作用：可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状。
39. 2.巴比妥类药物：在催眠剂量时，可诱导近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同时，出现轻度血压下降和呼吸减慢；增加剂量时，则开始对全脑神经元无选择性抑制。 3.其它类药物：一般用于入睡困难的患者。
40. 二、镇静催眠药物的选择使用催眠药物应注意全面分析病情对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗；以疼痛为主的睡眠障碍，可加用镇痛药。
41. 镇静催眠药物的选择应根据临床需要。有效的催眠药物应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。目前，大量研究证明，苯二氮卓类药较巴比妥类药安全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。 1、对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑； 2、对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮； 3、上述两种症状并存者可选用氟西泮。 4、对睡眠中断者可选用扎来普隆。 5、对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。
42. 三、镇静催眠药应用注意事项本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化，形成水溶性更高的代谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降，药物半衰期延长，如给予同等剂量的镇静催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。因此，对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量。长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药性。在用药期内，还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用。
43. 四、镇静催眠药不良反应常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应；但对严重慢性阻塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭，静脉给药时更加明显。对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。
44. 禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感，易导致中枢抑制，故需慎用。老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危险，故除抗癫痫外，妊娠早期应避免使用。哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免使用。
45. 五、镇静催眠药应用原则首先，应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物。如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主，应试用2～3天，无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始。
46. 镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。如果使用巴比妥类药物改善睡眠，应根据药物作用时间长短选用适宜的药物：（1）对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥；（2）对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的药物，如巴比妥等。用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂，以免引起毒性反应。
47. 六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用镇静催眠药是精神科临床的常用药，在不同的疾病中都可能使用此类药物。在临床用药中，应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和合并症，合理使用，避免滥用和减少不良反应。
48. 1、器质性精神障碍此类精神障碍它们共同特点是具有中枢神经系统器质性改变，精神障碍与原发病的严重程度有关，病情多变，治疗常须根据病情发展对症治疗。巴比妥类药物有中枢镇静作用，在此类精神障碍时不宜使用；苯二氮卓类镇静催眠药能够改善患者上述症状，可以小剂量、短期使用，症状缓解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖。注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现，此种情况尽量不使用镇静催眠药，以免加重意识障碍。
49. 2、精神活性物质所致精神障碍导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物，中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮卓类镇静催眠药对抗。在上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦虑，但不能长期、大剂量使用，以免引起苯二氮卓类镇静催眠药依赖。
50. 3、中毒所致精神障碍，指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导致脑功能失调产生的精神异常。中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物，以免加重中枢镇静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药。
51. 4、精神分裂症：精神分裂症是以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动，攻击性和对治疗不合作。在这种情况下可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮卓类镇静催眠药，以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量，停用。
52. 精神分裂症的不同亚型和各个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱，此外还可存在焦虑抑郁症状。苯二氮卓类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。但长期使用苯二氮卓类镇静催眠药容易导致依赖，应尽量坚持小剂量和短期使用。已经发生苯二氮卓类镇静催眠药依赖，可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物，或使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮卓类镇静催眠药。
53. 5、抑郁症：失眠是抑郁症最多的主诉症状，抑郁症伴随睡眠、焦虑以及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮卓类镇静催眠药。特别是某些患者认为一旦改善睡眠，抑郁的症状就能够缓解，因此在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮卓类镇静催眠药来治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮卓类镇静催眠药过量使用和形成依赖。抑郁症患者如有严重失眠，可选择具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药，但尽量在2-4周内停用。
54. 6、双向情感障碍：在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮卓类镇静催眠药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮卓类镇静催眠药必须短期内减量、停用，以免形成药物依赖。
55. 7、神经症中的各种形式的焦虑障碍：常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍创伤后应激障碍、适应障碍等。各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物，归类于抗焦虑药的5-羟色胺部分激动剂丁螺环酮一类被作为抗焦虑治疗的强化药，而苯二氮卓类镇静催眠药退为短期、小剂量使用的辅助药。各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药，但必须坚持短期小剂量原则，尽量在2-4周内停药。
56. 七、中枢兴奋剂在精神科的应用中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限最多用于儿童或成年注意缺陷多动障碍此外可以用于发作性睡病。
57. 谢谢！

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