诉：反复咳嗽咳痰20年伴气急5年发7天
现病史：患者20年前起常受凉出现咳嗽咳痰痰白色泡沫样冬春寒冷时发作23次次发作持续12月左右行口服消炎药（具体详）转未予足够重视5年前起咳嗽咳痰逐渐加重年发作持续2月早晚尤剧痰量白色泡沫样时黄色脓性痰渐出现爬楼梯干体力活等时气短日常生活尚理次院诊诊断慢性支气炎肺气肿门诊住院治疗予消炎等治疗症状渐转7天前起受凉咳嗽加剧痰量增白色脓性痰粘易咳出气急较前加重行口服复方甘草片等效院诊门诊诊断慢性支气炎肺气肿收入住院病程中胸痛盗汗咯血体重减轻双肢水肿胃纳夜眠欠佳二便正常
史：脑梗塞病史15年冠心病史10年否认高血压风心病糖尿病病史肝炎结核等传染病病史食物药物等敏史手术重外伤史输血史预防接种社会进行
史：出生疫水接触史烟酒等特殊嗜职业病史适龄结婚配偶体健育五二女均体健
家族史：家族中传染病接触史遗传病史询
体 格 检 查
T 368℃ P80次分 R 25次分 Bp 12870mmHg
发育正常营养中等神志清取半卧位体检合作全身皮肤粘膜未见黄染皮疹出血点浅表淋巴结未触肿头颅畸形眼睑浮肿球结膜轻度水肿巩膜黄染两侧瞳孔等等圆光反射灵敏耳畸形脓性分泌物鼻畸形通气良口唇发绀口腔粘膜溃疡咽充血扁桃体肿颈部称颈软颈静脉怒张
肝颈静脉回流征阴性气居中甲状腺肿桶状胸双侧肋间隙增宽两侧呼吸运动称减弱节律规两侧语颤称减弱未触胸膜摩擦感皮捻发感两肺叩诊呈清音两肺呼吸音减弱呼气音延长两肺部闻干性罗音两肺底闻细湿罗音心前区隆起心尖搏动正常范围未触震颤心浊音界叩诊清心率80次分律欠齐闻早搏心音遥远瓣膜区未闻病理性杂音腹部坦腹软压痛反跳痛肝脾肋未触肝界右锁骨中线第六肋间肝肾区叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音5次分脊柱四肢畸形活动正常关节红肿压痛双肢水肿腹壁反射肱二头肌肱三头肌膝腱反射腱反射正常巴彬斯基征脑膜刺激征阴性
辅 助 检 查
X线胸片(20120301)：慢支肺气肿
血常规（20120301）：Hb130gL WBC1200×109L NC078
初步诊断：慢性支气炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心功Ⅲ级
脑梗塞
2012030109：00 首次病程记录
患者ⅩⅩⅩⅩⅩⅩ岁ⅩⅩ家住ⅩⅩ反复咳嗽咳痰20年伴气急5年加重7天入院2012030109：00
病例特点：
1患者98岁老年长期反复咳嗽咳痰症状20年5年前起年发作持续达2月伴气急7天前起咳嗽加剧痰量增白色脓性痰气急加重出现双肢水肿烦躁抽搐意识障碍病程中胸痛盗汗咯血体重减轻
2患者原冠心病脑梗塞病史
3体检：T 368℃P 80次分R25次分Bp 12870mmHg神志清取半卧位颈静脉怒张肝颈静脉回流征阴性桶状胸双侧肋间隙增宽两侧呼吸运动称两侧语颤称两肺叩诊呈清音两肺呼吸音减弱呼气音延长两肺部闻干性罗音两肺底闻细湿罗音心尖搏动正常范围未触震颤心浊音界叩诊清心率80次分律欠齐闻早搏心音遥远瓣膜区未闻病理性杂音腹部坦腹软压痛反跳痛肝脾肋未双肢水肿
4辅助检查：X线胸片20120301)：慢支肺气肿血常规（20120301）：Hb130gL
WBC1200×109L NC078
初步诊断：
慢性支气炎急性加重
慢性阻塞性肺气肿
冠状动粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心功Ⅲ级
脑梗塞
诊断：
1长期反复咳嗽咳痰20年5年前起年发作持续达2月胸痛盗汗咯血哮喘体重减轻结合X线胸片等检查目前肺结核支气扩张支气哮喘肺癌等疾病
2逐年加重气短呼吸困难体检发现肺气肿征X线胸片提示肺气肿
3符合慢性肺病诊断10天咳嗽气急加重咳白脓性痰肺部闻干湿性罗音
鉴诊断
1支气哮喘：患者老年起病发作性哮喘两肺部哮鸣音支气哮喘鉴
2支气扩张：反复咯血咯脓性痰史结合X线支气扩张鉴
3肺结核：低热乏力盗汗咯血结合X线肺结核鉴
4肺癌：胸痛咯血进行性体重减轻等X线未发现占位性病变阻塞性肺张肺炎肺癌鉴
5患者左心衰发作史心绞痛高血压病糖尿病高血脂风湿性心脏病等病史X线心电图未发现左心室肥厚征象注意心肌病风湿性心瓣膜病等鉴
6患者神志清烦躁抽搐意识障碍呼吸困难渐进性非突然发作肺部叩诊非鼓音结合X线目前肺性脑病气胸等发症表现
诊疗计划：
1低流量持续吸氧
2抗感染祛痰镇咳解痉喘
3活血化瘀营养心肌
4完善项等辅助检查
病 程 记 录
20120302 10：00 医师查房
医师听取病史汇报作补充问诊查体：两肺部闻干性罗音两肺底少量细湿罗音心率75次分律尚齐听诊2分钟未闻早搏心音遥远瓣膜区未闻病理性杂音双肢凹陷性水肿医师发作分析该病特点：年反复咳嗽咯痰发作达20年结核风心等慢性心肺疾病逐年加重气短等肺功减退症状肺气肿体征右心功全表现结合ECGX线符合慢支肺气肿特点患者年老须防止发展肺源性心脏病患者原冠心病史目前患者心功尚治疗医师意方案嘱患者卧床静休患者年老宜观
20120303 0900 医师查房
患者诉咳嗽痰少易咳出气急转血痰发热心前区疼痛双肢水肿端坐呼吸纳尚夜眠欠佳二便正常查体：神清Bp 12575mmHg
双肺部闻哮鸣音双肺底闻湿罗音心率74次分律尚齐听诊2分钟未闻早搏腹软双肢肿四肢肌力肌张力正常医师查房病分析：患者年老根病史结合床症状辅检诊断明确患者吸氧抗感染症处理等治疗病情转目前患者暂肺源性心脏病诊断患者年老长期肺动脉高压易引起右心病变引发全心功全治疗医师意原方案嘱患者饮水予拍背利咳痰观变化
20120306 0900
患者咳嗽咳痰转气急活动明显发热双肢水肿胸闷心悸纳夜眠尚便正常双肺部闻哮鸣音双肺底闻散湿罗音心率70次分听诊偶闻早搏双肢肿患者病情稳定治疗前观变化
20120307 0900
患者病情气急转明显夜间咳嗽咳少量白色泡沫痰易咳适查体：T 368℃Bp 12570mmHg双肺底闻湿罗音双肺部闻少量哮鸣音心率78次分偶闻早搏腹部压痛双肺肿患者气急转停氨茶碱余治疗前续观
20120310 0930 医师查房
患者诉胸闷反复发作胸痛余症状较前改善查心电图：窦性心律袁嘉潞副医师查房病结合病史认患者胸闷系冠心病致治疗医师嘱咐加阿司匹林片75mg口服日次加丹参酮补液组静脉滴注加单硝酸异山梨酯片5mg立口服余治疗方案前变继续观察患者病情变化
20120312 0900
患者胸闷转卧时明显气急偶咳痰稠量少易咳出纳夜眠尚二便正常查体：神清双肺底闻散湿罗音心率73次分律尚齐腹部异征双肢肿患者病情稳定治疗变续观变化
20120313 0900
患者胸闷改善静休中明显气急偶咳痰少易咳出纳夜眠尚安便正常查体：Bp 12274mmHg神清双肺闻散湿罗音心律尚齐腹双肢肿患者治疗前续观
20120314 0800
患者静休时明显胸闷气急偶咳痰胃纳夜眠安二便正常查体：神清精神尚双肺未闻明显干湿罗音心率68次分听诊2分钟未闻早搏腹软压痛肝脾肋未双肢肿患者病情稳定治疗变续观
20120315
患者明显胸闷气急明显咳嗽痰纳二便正常查体：神清精神双肺未闻明显干湿罗音心率72次分未闻早搏腹双肢肿患者求出院予转出院嘱诊
— END —
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现病史：患者20年前起常受凉出现咳嗽咳痰痰白色泡沫样冬春寒冷时发作23次次发作持续12月左右行口服消炎药（具体详）转未予足够重视5年前起咳嗽咳痰逐渐加重年发作持续2月早晚尤剧痰量白色泡沫样时黄色脓性痰渐出现爬楼梯干体力活等时气短日常生活尚理次院诊诊断慢性支气炎肺气肿门诊住院治疗予消炎等治疗症状渐转7天前起受凉咳嗽加剧痰量增白色脓性痰粘易咳出气急较前加重行口服复方甘草片等效院诊门诊诊断慢性支气炎肺气肿收入住院病程中胸痛盗汗咯血体重减轻双肢水肿胃纳夜眠欠佳二便正常
史：脑梗塞病史15年冠心病史10年否认高血压风心病糖尿病病史肝炎结核等传染病病史食物药物等敏史手术重外伤史输血史预防接种社会进行
史：出生疫水接触史烟酒等特殊嗜职业病史适龄结婚配偶体健育五二女均体健
家族史：家族中传染病接触史遗传病史询
体 格 检 查
T 368℃ P80次分 R 25次分 Bp 12870mmHg
发育正常营养中等神志清取半卧位体检合作全身皮肤粘膜未见黄染皮疹出血点浅表淋巴结未触肿头颅畸形眼睑浮肿球结膜轻度水肿巩膜黄染两侧瞳孔等等圆光反射灵敏耳畸形脓性分泌物鼻畸形通气良口唇发绀口腔粘膜溃疡咽充血扁桃体肿颈部称颈软颈静脉怒张
肝颈静脉回流征阴性气居中甲状腺肿桶状胸双侧肋间隙增宽两侧呼吸运动称减弱节律规两侧语颤称减弱未触胸膜摩擦感皮捻发感两肺叩诊呈清音两肺呼吸音减弱呼气音延长两肺部闻干性罗音两肺底闻细湿罗音心前区隆起心尖搏动正常范围未触震颤心浊音界叩诊清心率80次分律欠齐闻早搏心音遥远瓣膜区未闻病理性杂音腹部坦腹软压痛反跳痛肝脾肋未触肝界右锁骨中线第六肋间肝肾区叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音5次分脊柱四肢畸形活动正常关节红肿压痛双肢水肿腹壁反射肱二头肌肱三头肌膝腱反射腱反射正常巴彬斯基征脑膜刺激征阴性
辅 助 检 查
X线胸片(20120301)：慢支肺气肿
血常规（20120301）：Hb130gL WBC1200×109L NC078
初步诊断：慢性支气炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心功Ⅲ级
脑梗塞
2012030109：00 首次病程记录
患者ⅩⅩⅩⅩⅩⅩ岁ⅩⅩ家住ⅩⅩ反复咳嗽咳痰20年伴气急5年加重7天入院2012030109：00
病例特点：
1患者98岁老年长期反复咳嗽咳痰症状20年5年前起年发作持续达2月伴气急7天前起咳嗽加剧痰量增白色脓性痰气急加重出现双肢水肿烦躁抽搐意识障碍病程中胸痛盗汗咯血体重减轻
2患者原冠心病脑梗塞病史
3体检：T 368℃P 80次分R25次分Bp 12870mmHg神志清取半卧位颈静脉怒张肝颈静脉回流征阴性桶状胸双侧肋间隙增宽两侧呼吸运动称两侧语颤称两肺叩诊呈清音两肺呼吸音减弱呼气音延长两肺部闻干性罗音两肺底闻细湿罗音心尖搏动正常范围未触震颤心浊音界叩诊清心率80次分律欠齐闻早搏心音遥远瓣膜区未闻病理性杂音腹部坦腹软压痛反跳痛肝脾肋未双肢水肿
4辅助检查：X线胸片20120301)：慢支肺气肿血常规（20120301）：Hb130gL
WBC1200×109L NC078
初步诊断：
慢性支气炎急性加重
慢性阻塞性肺气肿
冠状动粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心功Ⅲ级
脑梗塞
诊断：
1长期反复咳嗽咳痰20年5年前起年发作持续达2月胸痛盗汗咯血哮喘体重减轻结合X线胸片等检查目前肺结核支气扩张支气哮喘肺癌等疾病
2逐年加重气短呼吸困难体检发现肺气肿征X线胸片提示肺气肿
3符合慢性肺病诊断10天咳嗽气急加重咳白脓性痰肺部闻干湿性罗音
鉴诊断
1支气哮喘：患者老年起病发作性哮喘两肺部哮鸣音支气哮喘鉴
2支气扩张：反复咯血咯脓性痰史结合X线支气扩张鉴
3肺结核：低热乏力盗汗咯血结合X线肺结核鉴
4肺癌：胸痛咯血进行性体重减轻等X线未发现占位性病变阻塞性肺张肺炎肺癌鉴
5患者左心衰发作史心绞痛高血压病糖尿病高血脂风湿性心脏病等病史X线心电图未发现左心室肥厚征象注意心肌病风湿性心瓣膜病等鉴
6患者神志清烦躁抽搐意识障碍呼吸困难渐进性非突然发作肺部叩诊非鼓音结合X线目前肺性脑病气胸等发症表现
诊疗计划：
1低流量持续吸氧
2抗感染祛痰镇咳解痉喘
3活血化瘀营养心肌
4完善项等辅助检查
病 程 记 录
20120302 10：00 医师查房
医师听取病史汇报作补充问诊查体：两肺部闻干性罗音两肺底少量细湿罗音心率75次分律尚齐听诊2分钟未闻早搏心音遥远瓣膜区未闻病理性杂音双肢凹陷性水肿医师发作分析该病特点：年反复咳嗽咯痰发作达20年结核风心等慢性心肺疾病逐年加重气短等肺功减退症状肺气肿体征右心功全表现结合ECGX线符合慢支肺气肿特点患者年老须防止发展肺源性心脏病患者原冠心病史目前患者心功尚治疗医师意方案嘱患者卧床静休患者年老宜观
20120303 0900 医师查房
患者诉咳嗽痰少易咳出气急转血痰发热心前区疼痛双肢水肿端坐呼吸纳尚夜眠欠佳二便正常查体：神清Bp 12575mmHg
双肺部闻哮鸣音双肺底闻湿罗音心率74次分律尚齐听诊2分钟未闻早搏腹软双肢肿四肢肌力肌张力正常医师查房病分析：患者年老根病史结合床症状辅检诊断明确患者吸氧抗感染症处理等治疗病情转目前患者暂肺源性心脏病诊断患者年老长期肺动脉高压易引起右心病变引发全心功全治疗医师意原方案嘱患者饮水予拍背利咳痰观变化
20120306 0900
患者咳嗽咳痰转气急活动明显发热双肢水肿胸闷心悸纳夜眠尚便正常双肺部闻哮鸣音双肺底闻散湿罗音心率70次分听诊偶闻早搏双肢肿患者病情稳定治疗前观变化
20120307 0900
患者病情气急转明显夜间咳嗽咳少量白色泡沫痰易咳适查体：T 368℃Bp 12570mmHg双肺底闻湿罗音双肺部闻少量哮鸣音心率78次分偶闻早搏腹部压痛双肺肿患者气急转停氨茶碱余治疗前续观
20120310 0930 医师查房
患者诉胸闷反复发作胸痛余症状较前改善查心电图：窦性心律袁嘉潞副医师查房病结合病史认患者胸闷系冠心病致治疗医师嘱咐加阿司匹林片75mg口服日次加丹参酮补液组静脉滴注加单硝酸异山梨酯片5mg立口服余治疗方案前变继续观察患者病情变化
20120312 0900
患者胸闷转卧时明显气急偶咳痰稠量少易咳出纳夜眠尚二便正常查体：神清双肺底闻散湿罗音心率73次分律尚齐腹部异征双肢肿患者病情稳定治疗变续观变化
20120313 0900
患者胸闷改善静休中明显气急偶咳痰少易咳出纳夜眠尚安便正常查体：Bp 12274mmHg神清双肺闻散湿罗音心律尚齐腹双肢肿患者治疗前续观
20120314 0800
患者静休时明显胸闷气急偶咳痰胃纳夜眠安二便正常查体：神清精神尚双肺未闻明显干湿罗音心率68次分听诊2分钟未闻早搏腹软压痛肝脾肋未双肢肿患者病情稳定治疗变续观
20120315
患者明显胸闷气急明显咳嗽痰纳二便正常查体：神清精神双肺未闻明显干湿罗音心率72次分未闻早搏腹双肢肿患者求出院予转出院嘱诊
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