住院病历质量监控理制度
病历质量监制度
1级医师接诊位诊患者时必须相关规定求真实客观时准确完整书写病历
2住院医生进修医生实生必须科带教老师考核方书写完整住院病历级医生必须份病历进行审查修改签名合格方档进修实医生书写病历必须署名级医生名字质量级医生负连带责
3住院病历质控实行三级质控二级考核制度
（1）级质控科室诊疗组完成科进行周次查房程中病历质量作查房容月科通报质控情况月进行少次出院病历讨科病室质控员必须科室住院病历质量负责加强科室病历质量理
（2） 二级质控病案室完成病案室负责档病历检查督促档病历交统计档
（3）三级质控科病案质量理组完成病案质量理组组长负责负责全院科室门急诊病历运行病历存档病历等病历质量进行评价重点检查手术病历死亡病历疑难危重病历特重视病历涵质量审查
4月质控结果医疗例会病历质量理联络员会议通报病历书写质量纳入科室质量考评容进行量化理
5病历档理
6病历结果理
二病历质量监控理相关规定
病历书写基求 1）病历书写应客观真实准确时完整规范 2）病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文 3）病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确 4）病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应院注册医务员审阅修改签名进修医务员院根胜专业工作实际情况认定书写病历 5）病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
三病历质量控制理流程
1严格执行三级质量控制：
（1）级质控：科级质控级质控旨提高病历书写者科室控意识加控力度求做：住院病历须求进行书写质控级医师结合查房病例讨级医师书写病历类记录进行常性检查发现足时修改修改时修改员应注明修改日期签全名应保持原记录清楚辩级医师签字必须履行职责流形式科室科科室医疗（病历）质量质控组成员必须科月出院全部病历进行质控甲级病历率必须达 90丙级病历抽查科月出院病历总量10求分析存问题提出整改意见记录科室病历书写质量考核登记中
（2）二级质控：院级质控质控科组织落实执行包括：1）质控科月科室月出院档病历进行质控机抽查科室档病历中输血病例死亡病例疑难危重讨病例必查月考评分析意见整改意见汇总反馈科室2）专项检查：质控科组织相关员月科室运行病历进行质控重点入院记录首次病程录三级医师查房记录危重病病情记录手术审批手术记录术首次病程录类诊疗知情意谈话签字记录会诊记录交接班记录床治疗措施药分析（尤抗生素合理辅助药品合理）辅助检查结果记录分析级医师修改签字情况等发现问题时反馈限期整改3）定监控：质控科科室新进员低年资住院医师轮转医师进行规范化病历书写定监控均成绩未达甲级病历求者实行追踪监控
（3）三级质控：院长业务副院长牵头质控科组织医疗质量安全理委员会成员季度进行全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
2种类型病历质控法：
（1）运行病历质量监控 运行病历实时监控医院医疗质量理重部分时解床医技科室质量情况发现医疗环节存问题时进行梳理效预防应危重病输血病重手术病首次实施新技术病存医疗纠纷病病历作重点象实施监控监控容围绕医疗质量医疗安全核心法执业规范医疗行入手严格落实医疗核心制度检查：准入制度审核病历书写时效性规范性医嘱规范性辅助检查合理性知情意制度三级查房制度否落实位急诊病危重病疑难病重手术二次手术病纠纷病理等方面检查中发现问题逐记录整理通报科室相关负责进行组织整改月检查完毕质控组运行病历检查中发现问题进行总结分析评价提出整改意见科室应时反馈整改意见报质控科存缺陷病历均求时整改质控科问题严重病历进行全院通报结果报分院长医院相关规定进行处理运行病历检查情况纳入科室科绩效考核
（2）档病历质量监控 质控科质控组质控科带领少月检查次单项否决缺陷合格病历需进行必重新复核复核结检查中发现问题逐记录整理通报科室相关负责进行组织整改月检查完毕质控组负责统计档病历质量监查评审结果发现问题进行总结分析评价提出整改意见科室应时反馈整改意见报质控科存缺陷病历均求时整改质控科问题严重病历进行全院通报结果报分院长医院相关规定进行处理必时事进行单独教育培训提出限期整改档病历检查情况纳入科室科绩效考核
— END —
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病历质量监制度
1级医师接诊位诊患者时必须相关规定求真实客观时准确完整书写病历
2住院医生进修医生实生必须科带教老师考核方书写完整住院病历级医生必须份病历进行审查修改签名合格方档进修实医生书写病历必须署名级医生名字质量级医生负连带责
3住院病历质控实行三级质控二级考核制度
（1）级质控科室诊疗组完成科进行周次查房程中病历质量作查房容月科通报质控情况月进行少次出院病历讨科病室质控员必须科室住院病历质量负责加强科室病历质量理
（2） 二级质控病案室完成病案室负责档病历检查督促档病历交统计档
（3）三级质控科病案质量理组完成病案质量理组组长负责负责全院科室门急诊病历运行病历存档病历等病历质量进行评价重点检查手术病历死亡病历疑难危重病历特重视病历涵质量审查
4月质控结果医疗例会病历质量理联络员会议通报病历书写质量纳入科室质量考评容进行量化理
5病历档理
6病历结果理
二病历质量监控理相关规定
病历书写基求 1）病历书写应客观真实准确时完整规范 2）病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文 3）病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确 4）病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应院注册医务员审阅修改签名进修医务员院根胜专业工作实际情况认定书写病历 5）病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
三病历质量控制理流程
1严格执行三级质量控制：
（1）级质控：科级质控级质控旨提高病历书写者科室控意识加控力度求做：住院病历须求进行书写质控级医师结合查房病例讨级医师书写病历类记录进行常性检查发现足时修改修改时修改员应注明修改日期签全名应保持原记录清楚辩级医师签字必须履行职责流形式科室科科室医疗（病历）质量质控组成员必须科月出院全部病历进行质控甲级病历率必须达 90丙级病历抽查科月出院病历总量10求分析存问题提出整改意见记录科室病历书写质量考核登记中
（2）二级质控：院级质控质控科组织落实执行包括：1）质控科月科室月出院档病历进行质控机抽查科室档病历中输血病例死亡病例疑难危重讨病例必查月考评分析意见整改意见汇总反馈科室2）专项检查：质控科组织相关员月科室运行病历进行质控重点入院记录首次病程录三级医师查房记录危重病病情记录手术审批手术记录术首次病程录类诊疗知情意谈话签字记录会诊记录交接班记录床治疗措施药分析（尤抗生素合理辅助药品合理）辅助检查结果记录分析级医师修改签字情况等发现问题时反馈限期整改3）定监控：质控科科室新进员低年资住院医师轮转医师进行规范化病历书写定监控均成绩未达甲级病历求者实行追踪监控
（3）三级质控：院长业务副院长牵头质控科组织医疗质量安全理委员会成员季度进行全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
2种类型病历质控法：
（1）运行病历质量监控 运行病历实时监控医院医疗质量理重部分时解床医技科室质量情况发现医疗环节存问题时进行梳理效预防应危重病输血病重手术病首次实施新技术病存医疗纠纷病病历作重点象实施监控监控容围绕医疗质量医疗安全核心法执业规范医疗行入手严格落实医疗核心制度检查：准入制度审核病历书写时效性规范性医嘱规范性辅助检查合理性知情意制度三级查房制度否落实位急诊病危重病疑难病重手术二次手术病纠纷病理等方面检查中发现问题逐记录整理通报科室相关负责进行组织整改月检查完毕质控组运行病历检查中发现问题进行总结分析评价提出整改意见科室应时反馈整改意见报质控科存缺陷病历均求时整改质控科问题严重病历进行全院通报结果报分院长医院相关规定进行处理运行病历检查情况纳入科室科绩效考核
（2）档病历质量监控 质控科质控组质控科带领少月检查次单项否决缺陷合格病历需进行必重新复核复核结检查中发现问题逐记录整理通报科室相关负责进行组织整改月检查完毕质控组负责统计档病历质量监查评审结果发现问题进行总结分析评价提出整改意见科室应时反馈整改意见报质控科存缺陷病历均求时整改质控科问题严重病历进行全院通报结果报分院长医院相关规定进行处理必时事进行单独教育培训提出限期整改档病历检查情况纳入科室科绩效考核
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