策勒县民医院住院病历
姓名：
**
科室：
急诊科
床号：
1
住院号：
20102839
姓名
**
住址
**县乡镇企业局
性
男性
工作单位
**县乡镇企业局
年龄
67岁
联系
麦吐送
婚姻
已婚
入院日期
2010年5月28日1322
民族
维族
记录日期
2010年5月28日1322
籍贯
****
供史者
患者
职业
退休工
敏史
诉：
阵发性咳嗽气短4年尿少浮肿2年加重4天
现病史：
患者述4年前开始年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽气短症状痰呈白色粘痰量少脓血性痰发热盗汗发作性呼吸困难年病情加重时门诊科住院治疗抗炎喘治疗病情转出院具体药名详2年患者述症状加重时伴出现呼吸困难活动量受限浮肿尿量减少食欲振科级医院次住院肺心病心衰低蛋白血症诊断抗炎扩血抗凝利尿补充蛋白吸氧等治疗病情转4天患者尿少浮肿症状明显加重走路卧时气短加重口服利尿药效日科肺心病慢性肾功衰竭初诊收科住院发病患者精神饮食睡眠差便减少
史：
史：体健否认乙肝结核伤寒等慢性传染性疾病否认高血压冠心病糖尿病病史否认中毒输血史手术外伤等病史
史：
出生****未疫区生活起居条件性格饮食淡烟酒等良嗜
月史
婚育史
20岁结婚育4子女均体健爱体健
家族史：
父母已死亡原详兄妹3均体健否认家族遗传病
体 格 检 查
般情况：
体温
36℃
脉搏
92
次分
呼吸
23次分
血压
9060
mmhg
意识
清楚
体位
动体位
病容
慢性缺氧病容
体重
卧床
kg
身高
卧床
cm
检查合作
合作
未见异常
皮肤粘膜：
色泽
苍白发紫
水中
皮疹
出血
浅表淋结
肿
头部器官
外形
奇形口唇舌头明显发紫
听力粗测
正常
结膜
苍白充血
巩膜
黄染
瞳孔
双侧等正圆光反射
鼻通气
良
副鼻窦压痛
乳突压痛
口腔粘膜
完整
扁桃体
颈部
软硬度
软压痛
气位置
居中
甲状腺
颈静脉
怒张
胸部
外形
桶状胸
肋间隙
增宽
乳房
肺脏
呼吸运动
稍减弱
叩诊音
清音
呼吸音
粗
罗音
双肺闻湿性罗音
心脏
心率
92
次分
心律
齐
心音
稍低顿
杂音
周围血征
腹部
外形
软
蠕动波
腹壁紧张度
正常
压痛
反跳痛
胆囊区
压痛
肝脏
肋3指宽
脾脏
未触
肾区叩痛
移动性浊音
阴性
肠鸣音
正常
外生殖器
未查
直肠肛门
未查
四肢脊柱
奇形活动
神系统
四肢肌力
正常
肌张力
正常
巴氏征
阴性
肌腱反射
存
未见异常
辅助检查：心电图示窦性心律右室肥厚伴劳损
病 史 结
患者**男性67岁维族退休工患者阵发性咳嗽气短4年尿少浮肿2年加重4天入院入院时查体 T36℃P92次分R23次分BP9060mmhg发育正常营养中等神志清精神差头颅五官端正口唇舌头明显发紫颈软抗力颈静脉怒张胸廓称双肺呼吸音粗双肺闻湿性罗音心率92次分律齐未闻器质性杂音早博腹软肝肋3指宽脾未触移动性浊音阴性肠鸣音正常脊柱四肢奇形活动双肢膝关节凹陷性浮肿生理反射存病理反射未引出
初步诊断：慢性支气炎肺部感染
阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功4级
慢性肾功衰竭
医生签名
**
确定诊断 慢性支气炎肺部感染
阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功4级
慢性肾功衰竭
确诊日期 2010年5月28日
医生签名
**
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**
科室：
急诊科
床号：
1
住院号：
20102839
姓名
**
住址
**县乡镇企业局
性
男性
工作单位
**县乡镇企业局
年龄
67岁
联系
麦吐送
婚姻
已婚
入院日期
2010年5月28日1322
民族
维族
记录日期
2010年5月28日1322
籍贯
****
供史者
患者
职业
退休工
敏史
诉：
阵发性咳嗽气短4年尿少浮肿2年加重4天
现病史：
患者述4年前开始年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽气短症状痰呈白色粘痰量少脓血性痰发热盗汗发作性呼吸困难年病情加重时门诊科住院治疗抗炎喘治疗病情转出院具体药名详2年患者述症状加重时伴出现呼吸困难活动量受限浮肿尿量减少食欲振科级医院次住院肺心病心衰低蛋白血症诊断抗炎扩血抗凝利尿补充蛋白吸氧等治疗病情转4天患者尿少浮肿症状明显加重走路卧时气短加重口服利尿药效日科肺心病慢性肾功衰竭初诊收科住院发病患者精神饮食睡眠差便减少
史：
史：体健否认乙肝结核伤寒等慢性传染性疾病否认高血压冠心病糖尿病病史否认中毒输血史手术外伤等病史
史：
出生****未疫区生活起居条件性格饮食淡烟酒等良嗜
月史
婚育史
20岁结婚育4子女均体健爱体健
家族史：
父母已死亡原详兄妹3均体健否认家族遗传病
体 格 检 查
般情况：
体温
36℃
脉搏
92
次分
呼吸
23次分
血压
9060
mmhg
意识
清楚
体位
动体位
病容
慢性缺氧病容
体重
卧床
kg
身高
卧床
cm
检查合作
合作
未见异常
皮肤粘膜：
色泽
苍白发紫
水中
皮疹
出血
浅表淋结
肿
头部器官
外形
奇形口唇舌头明显发紫
听力粗测
正常
结膜
苍白充血
巩膜
黄染
瞳孔
双侧等正圆光反射
鼻通气
良
副鼻窦压痛
乳突压痛
口腔粘膜
完整
扁桃体
颈部
软硬度
软压痛
气位置
居中
甲状腺
颈静脉
怒张
胸部
外形
桶状胸
肋间隙
增宽
乳房
肺脏
呼吸运动
稍减弱
叩诊音
清音
呼吸音
粗
罗音
双肺闻湿性罗音
心脏
心率
92
次分
心律
齐
心音
稍低顿
杂音
周围血征
腹部
外形
软
蠕动波
腹壁紧张度
正常
压痛
反跳痛
胆囊区
压痛
肝脏
肋3指宽
脾脏
未触
肾区叩痛
移动性浊音
阴性
肠鸣音
正常
外生殖器
未查
直肠肛门
未查
四肢脊柱
奇形活动
神系统
四肢肌力
正常
肌张力
正常
巴氏征
阴性
肌腱反射
存
未见异常
辅助检查：心电图示窦性心律右室肥厚伴劳损
病 史 结
患者**男性67岁维族退休工患者阵发性咳嗽气短4年尿少浮肿2年加重4天入院入院时查体 T36℃P92次分R23次分BP9060mmhg发育正常营养中等神志清精神差头颅五官端正口唇舌头明显发紫颈软抗力颈静脉怒张胸廓称双肺呼吸音粗双肺闻湿性罗音心率92次分律齐未闻器质性杂音早博腹软肝肋3指宽脾未触移动性浊音阴性肠鸣音正常脊柱四肢奇形活动双肢膝关节凹陷性浮肿生理反射存病理反射未引出
初步诊断：慢性支气炎肺部感染
阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功4级
慢性肾功衰竭
医生签名
**
确定诊断 慢性支气炎肺部感染
阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功4级
慢性肾功衰竭
确诊日期 2010年5月28日
医生签名
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