住院病历质量检查评分标准（试行）
科： 患者姓名： 病案号：
检查者： 级医师：治□ 副高□ 正高□ 住院医师：
项目分值检查求
扣分标准
扣分分值
扣分理
分
病案首页5
项目填写完整正确规范
某项未填写填写规范填写错误
05项
般项目1
般项目填写齐全准确
缺项写错规范
05项
诉2
1简明扼超20字导出第诊断
诉超20字未导出第诊断
1
2症状（体征）持续时间原诊断名称代
诉规范体征诊断代现病史中发现症状
1
现病史8
1起病时间诱
起病时间描述准确未写诱
1
2症状体征部位时间性质程度描述伴病情症状体征描述
部位时间性质程度伴病情描述清楚
1项
3鉴诊断意义阴性症状体征
缺鉴诊断意义重阴性症状体征
1
4疾病发展情况入院前诊治效果
疾病发展情况入院前诊治未描述
15项
5般情况 （饮食睡眠二便等）
缺般情况描述
05
6院急诊入住急诊诊疗重容简述
缺描述准确
2
史3
1般健康状况心脑血肺肾分泌系统等重疾病史
缺重脏器疾病史尤鉴诊断相关
1项
2手术外伤史重传染病史输血史
缺手术史传染病史输血史
1项
3药物敏史
缺药物敏史首页致
1
史1
1记录关生活惯嗜职业方病接触史冶游史
史描述遗漏
05
2婚育史：婚姻月生育史
婚姻月生育史缺项规范
05项
家族史1
1记录疾病关遗传具遗传倾病史类似病病史
系遗传疾病病史询问少三代家庭成员
05
2直系家族成员健康疾病死亡情况
家族中死亡者死亡未描述未记录父母情况
05项
体检检查5
1项目齐全填写完整正确
头颈五官胸腹四肢神系统检查缺项心界未表示肝脾未图示
1项
2诉现病史相关查体项目重点描述鉴诊断关体检项目充分
次住院疾病相关查体项目充分肿瘤诊断需鉴者未查相关区域淋巴结
2项
3专科检查情况全面正确
专科检查全面应鉴诊断体征未记记录全
2项
辅助检查1
记录次疾病相关检查结果写明检查日期外院检查注明医院名称
辅助检查结果未记录记录缺陷
1
诊断3
1初步诊断疾病名称规范次排列序
初步诊断仅症状体征查代诊断初步诊断书写规范
2
2医师签名
缺医师签名
2
3入院记录（次入院记录）治医师患者入院24时完成
入院记录入院记录未患者入院24时完成非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1首次病程记录治值班医师患者入院8时完成
首次病程记录未患者入院8时完成
单项否决
2入院病史体检辅助检查纳提炼写出病例特点求重点突出逻辑性强
搬入院病史体检辅助检查未纳提炼
2
3拟诊讨应紧扣病例特点写出诊断分析思考程阐述诊断鉴断
分析讨鉴断分析讨够
4
4针病情制订具体明确诊治计划体现出患者诊治整体思路
诊疗计划套话针性具体
2
级医师首次查房记录5
1级医师首次查房记录患者入院48时完成
级医师首次查房记录未患者入院48时完成
单项否决
2记录级医师查房病史补充查体新发现
未记录级医师查房病史补充查体新发现
1
3记录级医师疾病拟诊讨（断鉴断分析）诊疗计划具体医嘱
分析讨鉴断分析讨够首次病程记录中容相似
4
日常级医师查房记录5
1规定书写治医师查房记录（病危少天次病重少两天次病情稳定周少二次）
般患者未规定时间记录级医师查房记录者
2次
危重患者未规定时间记录治医师查房记录者
3次
2治医师日常查房记录容应包括病情演变分析明确诊疗措施评价诊疗效果
治医师日常查房容分析处理意见
2次
3规定书写科副医师查房记录（周少次）副医师查房记录应病情进步分析诊疗意见
疑难危重病例周科（副）医师查房记录
单项否决
般患者周科副医师查房记录
2次
副医师查房分析指导诊疗意见
3次
日常病程记录15
1记录患者觉症状体征等病情变化情况分析原记录采取处理措施效果
未时记录患者病情变化新阳性发现分析处理措施等
2次
2规定书写病程记录（病危时记少天次病重少两天次病情稳定少三天次）
般患者未规定时间记录病程记录者
2次
病危患者未规定记录
3次
3记录异常辅助检查结果床意义 分析处理意见效果
未记录异常检查结果分析判断处理记录
1次
4记录采取重诊疗措施重医嘱更改理效果
未记录采取重诊疗措施未更改药物治疗方式进行说明
1次
5记录住院期间患者亲属告知重事项意愿特危重患者必时请患方签名
病情危重患者病程中未记录患者亲属告知相关情况
2次
6普通会诊意见应申请发出生48时完成
会诊意见未发出申请48时完成
2次
7会诊记录单填写应完整记录会诊申请理目
会诊记录单未陈述会诊申请理目
1次
8病程中应记录会诊意见执行情况
未病程中记录会诊意见执行情况
1次
9创检查（治疗）操作记录应操作者操作结束24时完成
创检查（治疗）操作记录未操作结束24时完成
单项否决
10创诊疗操作（介入胸穿骨穿等）记录应记录操作程良反应注意事项操作者姓名
创诊疗操作（介入胸腔穿刺骨髓穿刺等）记录未记录操作程良反应注意事项操作者姓名
2次
11已输血病例中应输血前9项检查报告单化验结果记录
已输血病例中输血前9项检查报告单化验结果记录
2次
12输血血液制品天病程中应记录容包括输血指征输血种类量输血反应
输血血液制品天病程记录记录缺陷
1次
13抢救记录抢救医嘱应抢救结束6时完成
抢救记录抢救医嘱未抢救结束6时完成
单项否决
14抢救记录应记录时间病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名职称开具抢救医嘱抢救记录容相致
死亡抢救记录（放弃抢救外）
单项否决
抢救记录缺陷
1项
开具抢救医嘱抢救记录容致
2
15交接班记录转科记录阶段结应规定时间完成
交接班记录转科记录阶段结未规定时间完成
单项否决
交班接班记录转出转入记录雷
单项否决
16出院前天应级医师意出院病程记录
缺级医师意出院记录
2
17
病程书写欠缺缺项漏项
酌情扣分
围术期记录15
1术前结手术前患者病情作总结包括简病情术前断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项等
术前结缺项漏项等
2
2择期中等手术应手术者参加术前讨记录
择期中等手术术前讨记录
单项否决
3应手术者术前查患者记录
手术者术前查患者记录
3
4手术前天病程记录
手术前天病程记录
2
5麻醉师术前查术访视患者记录
手术前麻醉医师查患者病程记录
2
6应患者接入手术室手术者麻醉师患者核记录
缺手术者麻醉师术前患者核记录
2
7手术记录术24时手术者完成容包括般项目手术日期术前诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理术中出血输血标等情况
手术记录未患者术24时完成
单项否决
缺项写错规范
1项
手术医生签字
5
8麻醉记录麻醉医师术刻完成
麻醉记录
单项否决
9术病程记录参加手术者术刻书写完成容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
缺术病程记录记录规范
3
缺项写错规范
1项
10应术连续3天天少次病程记录术3天应手术者查患者记录
缺术天次连续3天病程记录
1次
术3天手术者级医师查患者记录
1
出院（死亡）记录10
患者出院（死亡）24时完成出院记录容包括：诉入院情况 入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱死亡记录容述求外应记录病情演变抢救死亡时间具体分钟
缺出院（死亡）记录未患者出院（死亡）24时完成
单项否决
缺某部分容记录缺陷
2项
出院记录缺医师签名
5
死亡记录死亡原时间
2项
死亡病例讨记录容符合规范患者死亡周完成
缺死亡病例讨记录
单项否决
死亡病例讨记录规范
2
知情意书5
1手术麻醉输血创操作病例应患者签署意见签名知情意书
手术麻醉输血创操作病例患者签名知情意书
单项否决
2手术麻醉输血创操作知情意记录规范容包括项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
缺项写错规范
2项
3费项目应患者签署意见签名知情意书
费项目患者签名知情意书
2
4患者病危应病情告知患者家属发病危（重）通知书
病危（重）通知书应发未发
5
5选择放弃抢救措施应患者亲属签署意见签名医疗文书
放弃抢救患者法定代理签署意见签名医疗文书
单项否决
6非患者签名应签署授权委托书
非患者签名授权委托书
5
非授权委托签署知情意书
5
医嘱单辅助检查5
1项医嘱应明确开具停止时间
医嘱开具停止时间明确
1
2医嘱容应清楚完整规范禁止非医嘱容
医嘱容规范非医嘱容
1
3项医嘱开具停止均应医师亲笔签名
医嘱医师签名
1
4住院48时血尿常规化验结果
住院48时血尿常规化验结果未转抄门诊化验结果
1
5已输血病例中应输血前9项检查报告单化验结果记录
已输血病例中输血前9项检查报告单化验结果记录
5
6手术病例术前完成常规检查（肝功肾功出凝血时间HBSAG血常规尿常规血型心电图胸片等）
未完成术前常规检查
05项
7开具辅助检查医嘱应检查报告单回报相致
检查医嘱报告单致
5
8辅助检查报告单粘贴整齐规范结果标记
检查报告单粘贴规范异常结果标记
1
9化验单张贴准确误
化验报告单张贴错误
2
10住院期间检查报告单完整遗漏
针诊断治疗重价值辅助检查报告单
单项否决
书写基原5
1严禁涂改伪造病历记录
涂改伪造行
单项否决
2修改时应错处双画线标识修改处注明修改日期修改签名
修改规范
1
3种记录应书写医生亲笔签名字迹清楚模仿代代签名
记录缺医生亲笔签名非签名
2
4病历中种记录单眉栏填写齐全（姓名病案号等）患者般信息记录准确误
记录单般项目（姓名病案号等）填写完整信息记录误
1
5医疗记录护理记录容相致
医疗记录护理记录容致
单项否决
6医嘱开具诊疗措施应病程记录容相致
诊疗医嘱病程记录致
5
7病历中转抄辅助检查结果应原报告单容相致
病程中转抄辅助检查结果原报告单容致
5
8病历容应客观准确互相矛盾
病历中记录容互相矛盾
单项否决
评价结果说明：
总分： 日期： 年 月 日
— END —
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科： 患者姓名： 病案号：
检查者： 级医师：治□ 副高□ 正高□ 住院医师：
项目分值检查求
扣分标准
扣分分值
扣分理
分
病案首页5
项目填写完整正确规范
某项未填写填写规范填写错误
05项
般项目1
般项目填写齐全准确
缺项写错规范
05项
诉2
1简明扼超20字导出第诊断
诉超20字未导出第诊断
1
2症状（体征）持续时间原诊断名称代
诉规范体征诊断代现病史中发现症状
1
现病史8
1起病时间诱
起病时间描述准确未写诱
1
2症状体征部位时间性质程度描述伴病情症状体征描述
部位时间性质程度伴病情描述清楚
1项
3鉴诊断意义阴性症状体征
缺鉴诊断意义重阴性症状体征
1
4疾病发展情况入院前诊治效果
疾病发展情况入院前诊治未描述
15项
5般情况 （饮食睡眠二便等）
缺般情况描述
05
6院急诊入住急诊诊疗重容简述
缺描述准确
2
史3
1般健康状况心脑血肺肾分泌系统等重疾病史
缺重脏器疾病史尤鉴诊断相关
1项
2手术外伤史重传染病史输血史
缺手术史传染病史输血史
1项
3药物敏史
缺药物敏史首页致
1
史1
1记录关生活惯嗜职业方病接触史冶游史
史描述遗漏
05
2婚育史：婚姻月生育史
婚姻月生育史缺项规范
05项
家族史1
1记录疾病关遗传具遗传倾病史类似病病史
系遗传疾病病史询问少三代家庭成员
05
2直系家族成员健康疾病死亡情况
家族中死亡者死亡未描述未记录父母情况
05项
体检检查5
1项目齐全填写完整正确
头颈五官胸腹四肢神系统检查缺项心界未表示肝脾未图示
1项
2诉现病史相关查体项目重点描述鉴诊断关体检项目充分
次住院疾病相关查体项目充分肿瘤诊断需鉴者未查相关区域淋巴结
2项
3专科检查情况全面正确
专科检查全面应鉴诊断体征未记记录全
2项
辅助检查1
记录次疾病相关检查结果写明检查日期外院检查注明医院名称
辅助检查结果未记录记录缺陷
1
诊断3
1初步诊断疾病名称规范次排列序
初步诊断仅症状体征查代诊断初步诊断书写规范
2
2医师签名
缺医师签名
2
3入院记录（次入院记录）治医师患者入院24时完成
入院记录入院记录未患者入院24时完成非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1首次病程记录治值班医师患者入院8时完成
首次病程记录未患者入院8时完成
单项否决
2入院病史体检辅助检查纳提炼写出病例特点求重点突出逻辑性强
搬入院病史体检辅助检查未纳提炼
2
3拟诊讨应紧扣病例特点写出诊断分析思考程阐述诊断鉴断
分析讨鉴断分析讨够
4
4针病情制订具体明确诊治计划体现出患者诊治整体思路
诊疗计划套话针性具体
2
级医师首次查房记录5
1级医师首次查房记录患者入院48时完成
级医师首次查房记录未患者入院48时完成
单项否决
2记录级医师查房病史补充查体新发现
未记录级医师查房病史补充查体新发现
1
3记录级医师疾病拟诊讨（断鉴断分析）诊疗计划具体医嘱
分析讨鉴断分析讨够首次病程记录中容相似
4
日常级医师查房记录5
1规定书写治医师查房记录（病危少天次病重少两天次病情稳定周少二次）
般患者未规定时间记录级医师查房记录者
2次
危重患者未规定时间记录治医师查房记录者
3次
2治医师日常查房记录容应包括病情演变分析明确诊疗措施评价诊疗效果
治医师日常查房容分析处理意见
2次
3规定书写科副医师查房记录（周少次）副医师查房记录应病情进步分析诊疗意见
疑难危重病例周科（副）医师查房记录
单项否决
般患者周科副医师查房记录
2次
副医师查房分析指导诊疗意见
3次
日常病程记录15
1记录患者觉症状体征等病情变化情况分析原记录采取处理措施效果
未时记录患者病情变化新阳性发现分析处理措施等
2次
2规定书写病程记录（病危时记少天次病重少两天次病情稳定少三天次）
般患者未规定时间记录病程记录者
2次
病危患者未规定记录
3次
3记录异常辅助检查结果床意义 分析处理意见效果
未记录异常检查结果分析判断处理记录
1次
4记录采取重诊疗措施重医嘱更改理效果
未记录采取重诊疗措施未更改药物治疗方式进行说明
1次
5记录住院期间患者亲属告知重事项意愿特危重患者必时请患方签名
病情危重患者病程中未记录患者亲属告知相关情况
2次
6普通会诊意见应申请发出生48时完成
会诊意见未发出申请48时完成
2次
7会诊记录单填写应完整记录会诊申请理目
会诊记录单未陈述会诊申请理目
1次
8病程中应记录会诊意见执行情况
未病程中记录会诊意见执行情况
1次
9创检查（治疗）操作记录应操作者操作结束24时完成
创检查（治疗）操作记录未操作结束24时完成
单项否决
10创诊疗操作（介入胸穿骨穿等）记录应记录操作程良反应注意事项操作者姓名
创诊疗操作（介入胸腔穿刺骨髓穿刺等）记录未记录操作程良反应注意事项操作者姓名
2次
11已输血病例中应输血前9项检查报告单化验结果记录
已输血病例中输血前9项检查报告单化验结果记录
2次
12输血血液制品天病程中应记录容包括输血指征输血种类量输血反应
输血血液制品天病程记录记录缺陷
1次
13抢救记录抢救医嘱应抢救结束6时完成
抢救记录抢救医嘱未抢救结束6时完成
单项否决
14抢救记录应记录时间病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名职称开具抢救医嘱抢救记录容相致
死亡抢救记录（放弃抢救外）
单项否决
抢救记录缺陷
1项
开具抢救医嘱抢救记录容致
2
15交接班记录转科记录阶段结应规定时间完成
交接班记录转科记录阶段结未规定时间完成
单项否决
交班接班记录转出转入记录雷
单项否决
16出院前天应级医师意出院病程记录
缺级医师意出院记录
2
17
病程书写欠缺缺项漏项
酌情扣分
围术期记录15
1术前结手术前患者病情作总结包括简病情术前断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项等
术前结缺项漏项等
2
2择期中等手术应手术者参加术前讨记录
择期中等手术术前讨记录
单项否决
3应手术者术前查患者记录
手术者术前查患者记录
3
4手术前天病程记录
手术前天病程记录
2
5麻醉师术前查术访视患者记录
手术前麻醉医师查患者病程记录
2
6应患者接入手术室手术者麻醉师患者核记录
缺手术者麻醉师术前患者核记录
2
7手术记录术24时手术者完成容包括般项目手术日期术前诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理术中出血输血标等情况
手术记录未患者术24时完成
单项否决
缺项写错规范
1项
手术医生签字
5
8麻醉记录麻醉医师术刻完成
麻醉记录
单项否决
9术病程记录参加手术者术刻书写完成容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
缺术病程记录记录规范
3
缺项写错规范
1项
10应术连续3天天少次病程记录术3天应手术者查患者记录
缺术天次连续3天病程记录
1次
术3天手术者级医师查患者记录
1
出院（死亡）记录10
患者出院（死亡）24时完成出院记录容包括：诉入院情况 入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱死亡记录容述求外应记录病情演变抢救死亡时间具体分钟
缺出院（死亡）记录未患者出院（死亡）24时完成
单项否决
缺某部分容记录缺陷
2项
出院记录缺医师签名
5
死亡记录死亡原时间
2项
死亡病例讨记录容符合规范患者死亡周完成
缺死亡病例讨记录
单项否决
死亡病例讨记录规范
2
知情意书5
1手术麻醉输血创操作病例应患者签署意见签名知情意书
手术麻醉输血创操作病例患者签名知情意书
单项否决
2手术麻醉输血创操作知情意记录规范容包括项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
缺项写错规范
2项
3费项目应患者签署意见签名知情意书
费项目患者签名知情意书
2
4患者病危应病情告知患者家属发病危（重）通知书
病危（重）通知书应发未发
5
5选择放弃抢救措施应患者亲属签署意见签名医疗文书
放弃抢救患者法定代理签署意见签名医疗文书
单项否决
6非患者签名应签署授权委托书
非患者签名授权委托书
5
非授权委托签署知情意书
5
医嘱单辅助检查5
1项医嘱应明确开具停止时间
医嘱开具停止时间明确
1
2医嘱容应清楚完整规范禁止非医嘱容
医嘱容规范非医嘱容
1
3项医嘱开具停止均应医师亲笔签名
医嘱医师签名
1
4住院48时血尿常规化验结果
住院48时血尿常规化验结果未转抄门诊化验结果
1
5已输血病例中应输血前9项检查报告单化验结果记录
已输血病例中输血前9项检查报告单化验结果记录
5
6手术病例术前完成常规检查（肝功肾功出凝血时间HBSAG血常规尿常规血型心电图胸片等）
未完成术前常规检查
05项
7开具辅助检查医嘱应检查报告单回报相致
检查医嘱报告单致
5
8辅助检查报告单粘贴整齐规范结果标记
检查报告单粘贴规范异常结果标记
1
9化验单张贴准确误
化验报告单张贴错误
2
10住院期间检查报告单完整遗漏
针诊断治疗重价值辅助检查报告单
单项否决
书写基原5
1严禁涂改伪造病历记录
涂改伪造行
单项否决
2修改时应错处双画线标识修改处注明修改日期修改签名
修改规范
1
3种记录应书写医生亲笔签名字迹清楚模仿代代签名
记录缺医生亲笔签名非签名
2
4病历中种记录单眉栏填写齐全（姓名病案号等）患者般信息记录准确误
记录单般项目（姓名病案号等）填写完整信息记录误
1
5医疗记录护理记录容相致
医疗记录护理记录容致
单项否决
6医嘱开具诊疗措施应病程记录容相致
诊疗医嘱病程记录致
5
7病历中转抄辅助检查结果应原报告单容相致
病程中转抄辅助检查结果原报告单容致
5
8病历容应客观准确互相矛盾
病历中记录容互相矛盾
单项否决
评价结果说明：
总分： 日期： 年 月 日
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