安徽医科学第二附属医院
The Second Hospital of Anhui Medical University
标 题：病历书写规范
文件编号：HMA022 制定部门：医务部 版号：1
发布日期：20160821 修订（回顾）日期： 页 数：4

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1 目：规范病历书写保障病历书写质量
2 范围：全院医护员
3 定义：
31 住院病历：医护员患者住院期间医疗活动程中形成文字符号图表影病理结
果等资料总
4 权责：
41 医护员：求完成病历书写保证病历时性准确性完整性
42 医务部：运行病历质量进行监督理
43 质量理办公室：档病历质量进行监督理
44 门诊部：协助质量理办公室门（急）诊病历质量进行监督理
45 护理部：制定护理病历书写相关规范护理病历检查相关制度护理病历质量进行监督理
5 作业容：
51 总原：位医院接受治疗诊患者份病历病历医院财产医院保患者
病历保护患者医护员医院利益时医院保障病历信息安全防止病历丢失
涂改篡改未许
511 病历书写应客观准确时字迹工整语句通标点正确医疗术语规范
512 实医护员试期医护员书写病历应科室执业医师执业护士资格医护
员审核修改签名
513 病历签字应蓝黑墨水碳素墨水级医师护士修改签名红色墨水
514 病历页必须注患者姓名出生年月日
515 医师必须工号进入电子病历系统书写病历
516 病历项记录必须签名日期时间日期书写序年月日（201202092012
年02月09日）时间书写方法24时制时间（08：00表示早八时21：10 表示晚九时
十分）
517 病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应ICD10疾病
手术分类名称填写
518 抢救急危重患者未时书写病历者应抢救结束6时实补记附注明
519 非危重患者病历中需续印医疗文书病程记录输血记录等采取满页印签名方
式余均采取签名方式包括非危重患者病历中需续印医疗文书危重患
者病历中医疗文书查房转科手术医师交班外出学前体温单外
病历印签名

2

52 门（急）诊病历书写求
521 门（急）诊病历记录应包括诊时间科诉现病史史阳性体征病情评估
必阴性体征辅助检查结果诊断处理意见健康宣教签名
522 请级医师诊查请示级医师应病历中记录
523 门诊病历接诊医师患者次诊结束时完成患者需印门诊病历印接诊
医师签字患者需印门诊病历电子病历形式保存急诊病历观察室病历
诊结束时印签名
524 开具病假应门诊病历记录
525 门急诊患者收住院应进行患者评估完成门诊病历门诊结开具住院证明门诊结
住院病历档急诊抢救住院患者需门诊结门诊复诊患者应门诊病历系统中
完成门诊概况供医师查阅患者诊治情况
526 观察室病历书写求
5261 急诊病历书写求书写
5262 次诊察应日期病情记录医嘱执行时间签名
5263 记录急危患者病情变化抢救记录级医师指导意见
5264 患者离开观察室前记录
53 住院病历书写求
531 字迹清楚页面整洁单独成文病历书写立印日常病程记录时印出院时全
部印送病案室保存
532 病历完成必须时容恰简洁真实准确完整病情发生变化时时记录
533 特殊注明外应蓝黑墨水碳素墨水书写电子文档遵循电子化记录格式
534 应中文医学术语英文缩写限医院规定通缩写名范围具体参医学术语缩
写规范正式中文译名症状体征疾病名称等英文
535 规定格式容书写文字表述准确清晰标点正确避免重复相应医护员签
名未取医师执业资格证书类医师签名必须资质医师签名
536 入院记录容包括病情评估等容入院记录规培医师住院医师级医师书写
入院24时完成急症危重患者入院病历应入院8时完成
537 首次病程记录应入院8时接诊医师完成首次病程记录中诊疗计划出院计划等
容中诊疗计划中必须填写测量目标患者提供跨团队护记录
538 病程记录应认真客观记录患者病情观症状客观检查治疗计划力求通完整简
练准确字迹清楚整洁复制意涂改
539 急性期患者少天评估病历中记录评估容危重患者病情出现重变化时应时记
录非急性期患者指康复科患者计划进行康复治疗病情变化住院超1月生命体征

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正常诊疗方案没更改没检查检验结果回报患者3天评估记录次
5310 患者入院24时治医师完成首次查房提出诊疗意见急危重症患者级医师
汇报副级医师入院48时完成查房提出诊疗意见制定出院计划
记录病程记录
5311 病程记录治医师负责记录治医师应计划进行检查提出修改意见签字住院病
历应反映三级查房级医师查房应较详细记录查房医师应审阅修改签名
5312 入院时制定测量目标没达时需时重新制定测量目标病程记录中说明原
重新制定计划
5313 住院超30天患者医师需书写阶段结分析记录
5314 患者血液制品药情况评价记录病历中
5315 住院病历容包括病历首页入院录病程记录手术资料病程记录出院记录（死亡记录）
特殊告知书申请会诊单微创特殊记录辅助检查报告护理记录化验单医嘱单
体温单等
5316 手术记录求患者离开手术室前完成术首次病程记录求术2时完成手术
医嘱必须手术医师手术者授权委托医师开具位患者手术生命指标监结果记录
病历中患者术病情评估结果拟定术康复手术放化疗等方案
5317 书写会诊记录时必须先评估患者出诊疗意见签名时间
5318 特殊操作记录等均应详细记入病程记录病例讨应病程录中记录讨结处理意
见具体讨容应详细记录病例讨记录中
5319 移交患者均需交班医师作出交班结填入病程记录决定转科患者需书写转科
录病历资料带入转入科室决定需转院患者治医师书写较详细转院记录
治医师审查签字转院记录科审查签字
54 病历修改补遗
541 修改修改注明日期签名病历修改书写病历完成特
殊原完成时应组级医师完成
542 病案室工作员相关证病历中正确入院出院日期病历号患者姓名加纠正
档中发现错记漏记重容应立通知医师前病案室修改否
档
543 错误记录级医师修改级医师病历记录时红笔原记录划双横线保持原记录
清晰辨正确补充记录写原错误遗漏记录旁标明修改补记日期
签名
544 采涂擦刮粘等方法掩盖原字迹
545 发生预料原溢湿记录受损等情况需重新记录保留原件

4

546 必时修改容加说明病程录中记录
547 病历容必须治医师审阅修改签名：首次病程录重操作记录术前术谈
话余容病程记录住院级医师修改
548 计算机化记录相原进行修改补遗原始记录存档
549 患者患者家属求更改患者病历般信息患者住院患者身份证申请修改
家属代办须提供患者代办身份证须签名注明患者关系医师病案
室员患者病历首页信息加更改签名时患者家属身份证复印件留
病历中住院处工作员负责修改计算机中相关信息门诊医师负责修改门诊病历相关信息
程序
55 护理病历书写：护理病历书写规范执行
56 医嘱书写印医嘱制度执行
57 电子病历理：电子病历建立保存理应严格遵守卫生部电子病历基规范(试
行)规范电子病历行维护电子病历实施方事合法权益
6 注意事项：
7 相关文件：
71 病历书写基规范卫医政发〔2010〕11号
72 电子病历基规范(试行)卫医政发〔2010〕24号
73 医疗机构病历理规定(2013年版）国卫医发〔2013〕31号
74 医学术语缩写规范
75 护理病历书写规范
76 医嘱制度
8 流程表单：


院领导批准： 签署日期：2016 年 8 月 21 日

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