医院十八项核心理制度汇编
目 录
首诊负责制度 2
会诊制度 3
会诊类 4
二会诊期限 4
三：会诊申请 4
四会诊实施 4
五会诊资格 4
八外出会诊 5
疑难病例讨制度 5
急危重患者抢救制度 5
死亡病例讨制度 6
术前讨制度 6
查制度 7
值班交接班制度 9
手术安全核查制度 10
手术分级理制度 11
()住院医师 12
(二)治医师 12
(三)副医师 12
(四)医师：受聘医师岗位工作者 12
新技术新项目准入制度 13
病历书写基规范理制度 15
第章 基求 15
第二章 门(急)诊病历书写容求 16
第三章 住院病历书写容求 17
第四章 印病历容求 25
第五章 25
第三十六条 中医病历书写基规范国家中医药理局行制定 26
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定 26
床危急值报告制度 26
抗菌药物分级理制度 28
（）分级原 28
（二）分级理 28
床血审核制度 29
分级护理制度 30
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者 30
2重症监护患者 30
3种复杂者手术患者 30
4严重创伤面积烧伤患者 30
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者 30
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT） 30
7生命危险需严密监护生命体征患者 30
1病情趋稳定重症患者 31
2手术者治疗期间需严格卧床患者 31
3生活完全理病情稳定患者 31
4生活部分理病情时发生变化患者 31
1病情稳定需卧床患者 32
2生活部分理患者 32
1生活完全理病情稳定患者 32
2生活完全理处康复期患者 32
信息安全理制度 32
计算机安全理 32
二网络硬件理 34
首诊负责制度
首诊负责指第位接诊医师(首诊医师)接诊病特急危重病检查诊断治疗转科转院等工作负责底
二首诊医师求进行病史体格检查化验详细记录外诊断已明确病员应积极治疗收住院治疗诊断尚未明确病员应边症治疗边时请级医师会诊邀请关科室医师会诊诊断明确转关科室治疗
三诊断明确须住院治疗急危重病员必须时收入院院条件限确需转院者转院制度执行
四遇危重病员需抢救时首诊医师首先抢救时通知级医师科(急诊科)持抢救工作理拖延拒绝抢救
五已接诊病员需会诊转诊首诊医师应写病历检查转关科室会诊治疗
三级医师查房制度
科医师(含副医师)周查房1～2次重点解决疑难病例审查新入院重危病诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗决定邀请院外会诊抽查病历医疗文件书写质量结合床病例考核住院医师实医师三基掌握情况分析病例讲解关重点疾病新进展听取医师护士医疗护理意见
二治医师日查房1次病进行系统查房特新入院手术前危重诊断未明确治疗效果佳病进行重点检查听取指导住院医师治医师诊断治疗分析计划检查医嘱执行情况决定般手术必检查治疗决定院会诊计划检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录决定病出院转科
三住院医师日查房少2次巡视危重疑难诊断新入院手术病动级医师汇报治病病情诊断治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查日医嘱执行情况开写次晨特检查医嘱予时医嘱时观察病情变化时处理时记录必时请级医师检查病解病饮食情况征求病医疗护理生活等方面意见
四科(医师)责治医师查房般午进行科(医师)查房时治医师住院医师实医师进修医师护士长参加责治医师查房时住院医师实医师进修医师参加
五危重病住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师科医师时检查病
六级医师查房时级医师做准备工作病历影学检查片项检查报告需检查器材治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题治医师根情况做必检查病情分析做出明确指示级医师分析处理意见应时记录病程记录中请级医师签名
会诊制度
会诊类：
会诊分普通会诊急会诊
普通会诊：病情稳定需协助制订诊疗方案病例
急 会 诊：病情严重需立制订诊疗措施病例
二会诊期限：
普通会诊：接会诊单４8时完成
急 会 诊：接电话会诊单10分钟达邀请会诊科室
三：会诊申请：
会诊单邀请会诊科室填写应包含病例情况会诊目邀请时间会诊类责治医师签名等
急会诊值班医师根情况先行电话通知邀会诊科室时报科室二级医师
四会诊实施：
会诊申请会诊科室准备相关诊疗资料医师陪介绍情况会诊医师应重新询问病史核查体征复病历资料认真填写会诊意见（包括床情况诊断意见处理措施相关诊疗建议等容）会诊意见执行情况应医师病程记录中实反映
五会诊资格：
承担会诊务医师原必须具备治医师职称紧急会诊值班医师先行现场处理时报科室二线值班医师续处理二线医师负责指导执行型会诊应科科指定具相专业技术水副医师员出席
六型会诊：
院型会诊（含院外会诊病例讨死亡讨）科提出确定会诊时间点需参加科室(会诊医师)送达相关科室呈报医务处必时医务处参加会诊协调相关事宜
1申请科室必须提出次活动目解决问题
2申请科室必须做充分理准备资料准备（X光片心电图CT片等）
3发言序应严格遵守：低职称高职称科科外非专业专业序
4会诊形成意见解释权申请科科员患者家属社会发表会诊意见相左言
5会诊意见取舍权申请科科
6会诊意见科指定医生实记录整理记入相关医疗文件中
七邀请院外会诊：
邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函科签名送达医务科医务处统负责联系病家属求请院外会诊必须征科意原医务处负责联络安排医院负责业务接未医务处意外院会诊会诊意见执行
八外出会诊：
院医师外出会诊应事先报告医务处方医院医务处出具邀请会诊单院医务处开具外出会诊单方执行未履行述手续外出会诊行诊疗结果行负责发生医疗纠纷医院相应法律法规处理
疑难病例讨制度
遇疑难病例入院1周未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
二会诊科医师（副医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
三医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
四医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中持签名
急危重患者抢救制度
急危重病抢救工作治医师科护士长组织电话书面医务科报告必时院领导参加指挥参加抢救员服领导听指挥严肃认真分工协作积极抢救病
二抢救工作中遇诊断治疗技术操作等问题时应时请示邀请关科室会诊予解决
三医生护士密切合作口头医嘱护士应复述遍核误方执行
四做抢救记录求准确清晰扼完整准确记录执行时间
五病情突变危重病应时通知医务科总值班填写病情危重通知单式三份分交病家属医务处贴病历
死亡病例讨制度
死亡病例般情况应1周组织讨特殊病例（存医疗纠纷病例）应24时进行讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
二死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医务处派参加
三死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括诊断治疗死亡原死亡诊断验教训
四讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中持签名
术前讨制度
择期中等手术 重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
二 术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
三 讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历中持签名
四 疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
查制度
诊疗活动中严格执行查制度 少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作
床科室
1开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）
2执行医嘱时进行三查七：操作前操作中操作床号姓名药名剂量时间法浓度
3清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
4药前注意询问敏史剧毒麻限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
5输血时严格三查八制度确保输血安全
二手术室
1实施三步安全核查：
第步：麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
第二步：手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护理员执行手术医师麻醉医师报告
第三步：患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
2准备切开皮肤前手术医师麻醉师巡回护士遵手术风险评估制度规定流程实施次核患者身份手术部位手术名称麻醉分级等容正确记录
三药房
1配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
四血库
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
2发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量五检验科
1采取标时查科床号姓名检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂项目化验单标否相符
4检验查目结果
5发报告时查科病房
六病理科
1 收集标时查单位姓名性联号标固定液
2 制片时查编号标种类切片数量质量
3 诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4 发报告时查单位
七影科
1 检查时查科病区姓名年龄片号部位目
2 检查时查科病区姓名部位目登记号
3 发报告时查科病房
值班交接班制度
病区值班需二线三线值班员线值班员取医师资格住院医师二线值班员治医师低年资副医师三线值班员科医师高年资副医师
二病区均实行２4时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
三急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
四值班医师负责病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线值班医师解决困难应请三线值班医师指导处理遇需治医师协处理特殊问题时治医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医务处
五线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法
六日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八住院患者手术安全核查表应入病历中保
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十医务处医疗质量理科应加强院手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
手术分级理制度
手术指医疗机构医务员手术器械体局部进行操作病变组织修复损伤移植组织器官植入医疗器械缓解病痛改善机体功形态等目诊断者治疗措施
根风险性难易程度手术分四级：
级手术指风险较低程简单技术难度低手术
二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
四级手术指风险高程复杂难度手术
二医疗技术床应理办法规定获限制床应医疗技术（2015版）医疗技术床应资格方开展相应手术
三贵州医科学附属医院诊疗技术资格许授权授权理办法（试行）医师审核合格授予相应手术权限方开展相应级手术
四级医师分级
卫生技术资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等规定手术医师分级手术医师均应法取执业医师资格
()住院医师
1低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
2高年资历住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位取执业医师资格事住院医师岗位工作2年者
(二)治医师
1低年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
2高年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
(三)副医师：
1低年资副医师：事副医师岗位工作3年博士学历事副医师岗位工作2年者
2高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
(四)医师：受聘医师岗位工作者
五级医师手术权限
()低年资住院医师：级医师指导持级手术
(二)高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导逐步开展二级手术
(三)低年资治医师：持二级手术级医师场指导逐步开展三级手术
(四)高年资治医师：持三级手术
(五)低年资副医师：持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
(六)高年资副医师：持四级手术级医师场指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
(七)医师：持四级手术般新技术新项目手术部门批准高风险科研项目手术
六级医师手术范围
（）低年资住院医师级医师帮助学掌握级手术做二级手术助手
（二）高年资住院医师应熟练掌握级手术做二级手术助手学掌握二级手术
（三）治医师应熟练掌握二级手术级医师帮助熟悉三级手术担三级手术术者高年资治医师配合副医师开展四级手术
（四）副医师应掌握院已开展三四级手术医师三四手术外需开展新四级手术
（五）实医师医师指导做简单级手术12助手进修医师手术范围住院医师必须级医师指导进行
新技术新项目准入制度
医疗新技术新项目：指院范围首次应床医疗技术（注：指国省市医疗机构已开展已证实安全性技术成熟医疗技术）
医疗新技术新项目：
（）新试剂诊断项目
（二）二三类医疗器械诊断治疗项目
（三）创伤性诊断治疗项目
（四）产生高射线设备诊断治疗项目
（五）体健康产生重影响医疗新技术新项目项目
（六）包括：新购置仪器设备诊断治疗变功改进增加仅材料试剂差
二医院鼓励积极探索床诊疗新技术严禁应成熟风险较疗效确切行业争议项目
三开展床科研关新技术新项目应充分尊重患者知情权选择权
四院开展新技术新项目必须符合国家法律法规卫生行政部门关规定
五院首次开展医疗新技术新项目实施申报准入理
六科室评估满足院医疗新技术新项目申报条件方提交申请
七医疗新技术新项目准入申报流程
（）科室讨科意均需项目负责详实完整填报贵州医科学附属医院医疗新技术新项目申报书
（二）医疗新技术新项目审核申请实行集中受理制度季度初月1日15日科室单位医务处医疗质量理科（简称质科）申报拟开展医疗新技术新项目
八医疗新技术新项目准入审批流程：
（）质科科室申报医疗新技术新项目进行书面审查
（二）申请材料完备质科组织相应专业医疗技术床应审核专家库专家申请医疗新技术新项目进行审查证
（三）专家审核意开展新技术新项目提交医院学术伦理委员会进行审批
（四）审批：医院学术委员会伦理委员会证意开展新技术新项目呈报医疗技术应理委员会研究批准审核结果全院公示质科建立技术项目理档案
九应监督追踪评价理
（）科室：1例次新技术新项目床应前须履行知情告知义务2半年书面报告次医疗新技术新项目进展情况
（二）质科新技术新项目床应进行全程监督理
（三）医疗技术应理委员会准予开展新技术新项目进行评价
十新技术新项目风险理：
（）审批意开展新技术新项目项目医疗风险项目身带医疗纠纷医院科室承担责
（二）未审批意擅开展新技术新项目发生重医疗纠纷科室承担相应责
十新技术新项目奖惩理
病历书写基规范理制度
病历书写参卫生部病历书写基规范相关规定执行
附：病历书写基规范（2010版）
国家卫生部求2010年3月1日起全国医疗机构施行修订完善病历书写基规范2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
第章 基求
第条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历
第二条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第三条 病历书写应客观真实准确时完整规范
第四条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔计算机印病历应符合病历保存求
第五条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第六条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
第七条 病历书写程中出现错字时应双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改签名采刮粘涂等方法掩盖原字迹
级医务员审查修改级医务员书写病历责
第八条 病历应规定容书写相应医务员签名
实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名
进修医务员医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第九条 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字
实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第二章 门(急)诊病历书写容求
第十条 门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条 门(急)诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目
门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十三条 门(急)诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录
初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等
复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等
急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
第三章 住院病历书写容求
第十六条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查(特殊治疗)意书病危(重)通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等
第十七条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录24时入出院记录24时入院死亡记录
入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
第十八条 入院记录求容
()患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者
(二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间
(三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等
1发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
2症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
3伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
4发病诊治结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号()示区
5发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
(四)史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
(五)史婚育史月史家族史
1史：记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
2婚育史月史：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间(闭年龄)月量痛生育等情况
3家族史：父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
(六)体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
(七)专科情况应根专科需记录专科特殊情况
(八)辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
(九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断
(十)书写入院记录医师签名
第十九条次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等
第二十条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡原死亡诊断医师签名等
第二十二条病程记录指继入院记录患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等
病程记录求容：
()首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点拟诊讨(诊断鉴诊断)诊疗计划等
1病例特点：应病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等
2拟诊讨(诊断鉴诊断) 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
(二)日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
(三)级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
(四)疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
(五)交(接)班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
(六)转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
(七)阶段结指患者住院时间较长治医师月作病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等
交(接)班记录转科记录代阶段结
(八)抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救时间应具体分钟
(九)创诊疗操作记录指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作(胸腔穿刺腹腔穿刺等)记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
(十)会诊记录(含会诊意见)指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
(十)术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
(十二)术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
(十三)麻醉术前访视记录指麻醉实施前麻醉医师患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
(十四)麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
(十五)手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
(十六)手术安全核查记录指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
(十七)手术清点记录指巡回护士手术患者术中血液器械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
(十八)术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
(十九)麻醉术访视记录指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
(二十)出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
(二十)死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
(二十二)死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
(二十三)病重(病危)患者护理记录指护士根医嘱病情病重(病危)患者住院期间护理程客观记录病重(病危)患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
第二十三条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等
第二十四条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外情况患者签署意见签名麻醉医师签名填写日期
第二十五条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期
第二十六条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第二十七条 病危(重)通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份病历中保存
第二十八条 医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱单分长期医嘱单时医嘱单
长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号)页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等
医嘱容起始停止时间应医师书写医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签名
般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
第二十九条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号(病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第四章 印病历容求
第三十条 印病历指应字处理软件编辑生成印病历(Word文档WPS文档等)印病历应规定容录入时印相应医务员手写签名
第三十二条 医疗机构印病历应统纸张字体字号排版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
第三十三条 印病历编辑程中应权限求进行修改已完成录入印签名病历修改
第五章
第三十四条 住院病案首页卫生部关修订发住院病案首页通知(卫医发〔2001〕286号)规定书写
第三十五条 特殊检查特殊治疗医疗机构理条例实施细(1994年卫生部令第35号)关规定执行
第三十六条 中医病历书写基规范国家中医药理局行制定
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定
第三十八条 规范2010年3月1日起施行部2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
床危急值报告制度
加强床危急值理确保危急值时报告床医师便床医师采取时效治疗措施确保病医疗安全杜绝病意外发生特制定制度
危急值指检验检查结果正常预期偏离较出现种检验检查结果时表明患者正处危险边缘床医生时处理危患者安全甚生命种危患者安全生命检查数值称危急值危急值称紧急值警告值
二医技科室（医学影科B超心电图窥镜等）全体工作员应熟练掌握种危急值项目危急值范围床意义检查出结果危急值 确认仪器设备正常级医师科复核立电话报告床科室瞒报漏报延迟报告危急值结果登记中详细做相关记录
三床科室接危急值报告应立采取相应措施抢救病生命确保医疗安全
四具体操作程序：
1检查结果出现危急值时检查者首先确认仪器检查程否正常确认仪器检查程环节异常情况立复查复查结果第次结果吻合误检查者立电话通知患者床科室门急诊值班医护员危急值登记详细记录记录检查日期患者姓名性年龄科住院号检查项目检查结果复查结果床联系联系电话联系时间报告备注等项目检查结果发出检验科原标妥善处理冷藏保存天便复查
2床科室接危急值报告须紧急通知医师值班医师科床医师需立患者采取相应诊治措施时病程记录中记录接收危急值检查报告结果采取诊治措施
3床医师护士接危急值报告果认该结果患者床病情相符标采集问题应重新留取标送检进行复查复查结果次致误差许范围检查科室应重新床科室报告危急值报告单注明已复查报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原
五危急值报告涉门急诊病区病重点象急诊科手术室类重症监护病房等部门急危重症患者
六危急值报告科室包括：检验科放射科CT室超声科心电图室等医技科室
七确保该制度够严格执行相关职部门定期危急值报告关科室工作员包括床医护员进行培训容包括危急值数值报告处理流程
八危急值报告作科室理考评项重考核容
抗菌药物分级理制度
根抗菌药物特点床疗效细菌耐药良反应济状况药品价格等素抗菌药物分非限制限制特殊三类进行分级理
（）分级原
1．非限制：床长期应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2．限制：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响药品价格等某方面存局限性宜作非限制药物
3．特殊：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表
（二）分级理
1．限制抗菌药物须治医师专业技术职务职资格医师开具处方（医嘱）
2．特殊抗菌药物医院药事理委员会认定专家会诊意具高级专业技术职称医师开具处方（医嘱）
3．床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原般轻度局部感染患者应首先选非限制抗菌药物进行治疗严重感染免疫功低者合感染病原菌限制抗菌药物敏感时选限制抗菌药物治疗特殊抗菌药物选应严控制
4．紧急情况床医师越级高权限抗菌药物仅限1天量做相关病历记录
床血审核制度
根中华民国献血法医疗机构床血理办法特制定床血审核制度
血液资源必须加保护合理应避免浪费杜绝必输血
二床医师输血医技员应严格掌握输血适应证正确应成熟床输血技术血液保护技术包括成分输血体输血等
三输血科负责床血技术指导技术实施确保贮血配血科学合理血措施执行
四床血须治医师床输血申请单核准签字盖章输血科配血
五决定输血治疗前治医师应患者家属说明输种异体血良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗意书签字输血治疗意书入病历家属签字意识患者紧急输血应报医院职部门（医务处总值班）领导意备案记入病历
六配血合格医护员化验室联系取血取血发血双方必须查患者姓名性病案号门急诊／病室床号血型血液效期配血试验结果保存血外观等准确误时双方签字方发出
七输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
八输血时两名医护员带病历患者床旁核患者姓名性年龄病案号门急诊／病室床号血型等确认配血报告相符次核血液符合标准输血器进行输血
九输血完毕医护员输血反应应立通知输血科逐项填写患者输血良反应回报单返输血科保存
分级护理制度
患者入院医生根患者病情决定护理等级达医嘱责床护士患者进行等级护理标识告知患者等级护理相关注意事项综合医院分级护理指导原实施护理
二患者住院期间医生应患者病情生活理力动态调整护理级提供病护理服务利患者康复
三护理等级分特级护理级护理二级护理三级护理
特级护理
指征：
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4严重创伤面积烧伤患者
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7生命危险需严密监护生命体征患者
护理容：
1严密观察患者病情变化监测生命体征记录
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量
4根患者病情协助患者床移动保持患者卧位舒适功体位根患者具体情况采取相应安全保护措施确保病安全
5做专科护理气道护理种路护理等防止非计划拔等护理良事件发生
6根患者病情生活理力协助患者进食进饮便皮肤清洁翻身叩背等增进患者舒适预防减少感染发生
7解患者心理需求针性开展心理健康指导
8履行告知义务尊重患者知情权隐私权
9严格执行危重患者床旁交接班
10定时做物品清洁消毒病室通风保持病室空气清新环境整洁
I级护理
指征：
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
护理容：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情定时测量生命体征记录
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情协助患者床移动保持患者卧位舒适功体位根患者具体情况采取相应安全保护措施确保病安全
5做专科护理气道护理种路护理等防止非计划拔等护理良事件发生
6根患者病情生活理力协助患者进食进饮便皮肤清洁翻身叩背等增进患者舒适预防减少感染发生
7解患者心理需求提供患者相关护理知识指导病功锻炼
8履行告知义务尊重患者知情权隐私权
9定时做物品清洁消毒病室通风保持病室空气清新环境整洁
Ⅱ级护理
指征：
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
护理容：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4协助指导病相关护理护安全保障
5提供护理相关健康知识指导病功锻炼
6定时做物品消毒隔离通风保持病室空气清新环境整洁
Ⅲ级护理
指征：
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
护理容：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征记录
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
5定时做物品清洁消毒病室通风保持病室空气清新环境整洁
信息安全理制度
计算机安全理
1医院计算机操作员必须计算机正确方法操作计算机系统严禁暴力计算机蓄意破坏计算机软硬件
2未许擅拆装计算机硬件系统须拆装通知网络中心技术员进行
3计算机软件安装卸载工作必须网络中心技术员进行
4计算机必须合法授权者未授权
5医院计算机仅限医院部工作原许接入互联网
6医院科室发现怀疑计算机病毒侵入应立断开网络时通知网络中心技术员负责处理网络中心应采取措施清院领导报告备案
7医院计算机安装游戏时通讯等工作关软件量院计算机历明移动存储工具
网络员行规范
1医院网络中制作复制查阅传播国家法律法规禁止信息
2医院网络中进行国家相关法律法规禁止活动
3未允许擅修改计算机中网络关设置
4未允许私添加删医院网络关软件
5未允许进入医院网络者医院网络资源
6未允许医院网络功进行删修改者增加
7未允许医院网络中存储处理者传输数应程序进行删修改者增加
8意制作传播计算机病毒等破坏性程序
9进行危害医院网络安全正常运行活动
二网络硬件理
网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
1职部门科室应妥善保安置部门网络设备设施通信
2破坏网络设备设施通信线路事原造成网络连接中断应根情节轻重予处罚赔偿
3未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电应提前通知网络理员
4擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应提前通知网络理员允许方实施
四软件信息安全
1计算机外设配软件驱动程序交网络理员保便统维护理
2理系统软件网络理员范围进行安装安装复制传播类软件
3网络资源网络信息权限网络理员医院关规定予分配擅超越权限网络资源网络信息
4网络员应妥善保密码身份认证文件密码身份认证文件交
5含医院信息计算机种存储介质交关员更利医院数信息获取正利益
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医院十八项核心理制度汇编
目 录
首诊负责制度 2
会诊制度 3
会诊类 4
二会诊期限 4
三：会诊申请 4
四会诊实施 4
五会诊资格 4
八外出会诊 5
疑难病例讨制度 5
急危重患者抢救制度 5
死亡病例讨制度 6
术前讨制度 6
查制度 7
值班交接班制度 9
手术安全核查制度 10
手术分级理制度 11
()住院医师 12
(二)治医师 12
(三)副医师 12
(四)医师：受聘医师岗位工作者 12
新技术新项目准入制度 13
病历书写基规范理制度 15
第章 基求 15
第二章 门(急)诊病历书写容求 16
第三章 住院病历书写容求 17
第四章 印病历容求 25
第五章 25
第三十六条 中医病历书写基规范国家中医药理局行制定 26
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定 26
床危急值报告制度 26
抗菌药物分级理制度 28
（）分级原 28
（二）分级理 28
床血审核制度 29
分级护理制度 30
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者 30
2重症监护患者 30
3种复杂者手术患者 30
4严重创伤面积烧伤患者 30
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者 30
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT） 30
7生命危险需严密监护生命体征患者 30
1病情趋稳定重症患者 31
2手术者治疗期间需严格卧床患者 31
3生活完全理病情稳定患者 31
4生活部分理病情时发生变化患者 31
1病情稳定需卧床患者 32
2生活部分理患者 32
1生活完全理病情稳定患者 32
2生活完全理处康复期患者 32
信息安全理制度 32
计算机安全理 32
二网络硬件理 34
首诊负责制度
首诊负责指第位接诊医师(首诊医师)接诊病特急危重病检查诊断治疗转科转院等工作负责底
二首诊医师求进行病史体格检查化验详细记录外诊断已明确病员应积极治疗收住院治疗诊断尚未明确病员应边症治疗边时请级医师会诊邀请关科室医师会诊诊断明确转关科室治疗
三诊断明确须住院治疗急危重病员必须时收入院院条件限确需转院者转院制度执行
四遇危重病员需抢救时首诊医师首先抢救时通知级医师科(急诊科)持抢救工作理拖延拒绝抢救
五已接诊病员需会诊转诊首诊医师应写病历检查转关科室会诊治疗
三级医师查房制度
科医师(含副医师)周查房1～2次重点解决疑难病例审查新入院重危病诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗决定邀请院外会诊抽查病历医疗文件书写质量结合床病例考核住院医师实医师三基掌握情况分析病例讲解关重点疾病新进展听取医师护士医疗护理意见
二治医师日查房1次病进行系统查房特新入院手术前危重诊断未明确治疗效果佳病进行重点检查听取指导住院医师治医师诊断治疗分析计划检查医嘱执行情况决定般手术必检查治疗决定院会诊计划检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录决定病出院转科
三住院医师日查房少2次巡视危重疑难诊断新入院手术病动级医师汇报治病病情诊断治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查日医嘱执行情况开写次晨特检查医嘱予时医嘱时观察病情变化时处理时记录必时请级医师检查病解病饮食情况征求病医疗护理生活等方面意见
四科(医师)责治医师查房般午进行科(医师)查房时治医师住院医师实医师进修医师护士长参加责治医师查房时住院医师实医师进修医师参加
五危重病住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师科医师时检查病
六级医师查房时级医师做准备工作病历影学检查片项检查报告需检查器材治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题治医师根情况做必检查病情分析做出明确指示级医师分析处理意见应时记录病程记录中请级医师签名
会诊制度
会诊类：
会诊分普通会诊急会诊
普通会诊：病情稳定需协助制订诊疗方案病例
急 会 诊：病情严重需立制订诊疗措施病例
二会诊期限：
普通会诊：接会诊单４8时完成
急 会 诊：接电话会诊单10分钟达邀请会诊科室
三：会诊申请：
会诊单邀请会诊科室填写应包含病例情况会诊目邀请时间会诊类责治医师签名等
急会诊值班医师根情况先行电话通知邀会诊科室时报科室二级医师
四会诊实施：
会诊申请会诊科室准备相关诊疗资料医师陪介绍情况会诊医师应重新询问病史核查体征复病历资料认真填写会诊意见（包括床情况诊断意见处理措施相关诊疗建议等容）会诊意见执行情况应医师病程记录中实反映
五会诊资格：
承担会诊务医师原必须具备治医师职称紧急会诊值班医师先行现场处理时报科室二线值班医师续处理二线医师负责指导执行型会诊应科科指定具相专业技术水副医师员出席
六型会诊：
院型会诊（含院外会诊病例讨死亡讨）科提出确定会诊时间点需参加科室(会诊医师)送达相关科室呈报医务处必时医务处参加会诊协调相关事宜
1申请科室必须提出次活动目解决问题
2申请科室必须做充分理准备资料准备（X光片心电图CT片等）
3发言序应严格遵守：低职称高职称科科外非专业专业序
4会诊形成意见解释权申请科科员患者家属社会发表会诊意见相左言
5会诊意见取舍权申请科科
6会诊意见科指定医生实记录整理记入相关医疗文件中
七邀请院外会诊：
邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函科签名送达医务科医务处统负责联系病家属求请院外会诊必须征科意原医务处负责联络安排医院负责业务接未医务处意外院会诊会诊意见执行
八外出会诊：
院医师外出会诊应事先报告医务处方医院医务处出具邀请会诊单院医务处开具外出会诊单方执行未履行述手续外出会诊行诊疗结果行负责发生医疗纠纷医院相应法律法规处理
疑难病例讨制度
遇疑难病例入院1周未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
二会诊科医师（副医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
三医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
四医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中持签名
急危重患者抢救制度
急危重病抢救工作治医师科护士长组织电话书面医务科报告必时院领导参加指挥参加抢救员服领导听指挥严肃认真分工协作积极抢救病
二抢救工作中遇诊断治疗技术操作等问题时应时请示邀请关科室会诊予解决
三医生护士密切合作口头医嘱护士应复述遍核误方执行
四做抢救记录求准确清晰扼完整准确记录执行时间
五病情突变危重病应时通知医务科总值班填写病情危重通知单式三份分交病家属医务处贴病历
死亡病例讨制度
死亡病例般情况应1周组织讨特殊病例（存医疗纠纷病例）应24时进行讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
二死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医务处派参加
三死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括诊断治疗死亡原死亡诊断验教训
四讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中持签名
术前讨制度
择期中等手术 重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
二 术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
三 讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历中持签名
四 疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
查制度
诊疗活动中严格执行查制度 少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作
床科室
1开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）
2执行医嘱时进行三查七：操作前操作中操作床号姓名药名剂量时间法浓度
3清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
4药前注意询问敏史剧毒麻限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
5输血时严格三查八制度确保输血安全
二手术室
1实施三步安全核查：
第步：麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
第二步：手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护理员执行手术医师麻醉医师报告
第三步：患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
2准备切开皮肤前手术医师麻醉师巡回护士遵手术风险评估制度规定流程实施次核患者身份手术部位手术名称麻醉分级等容正确记录
三药房
1配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
四血库
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
2发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量五检验科
1采取标时查科床号姓名检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂项目化验单标否相符
4检验查目结果
5发报告时查科病房
六病理科
1 收集标时查单位姓名性联号标固定液
2 制片时查编号标种类切片数量质量
3 诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4 发报告时查单位
七影科
1 检查时查科病区姓名年龄片号部位目
2 检查时查科病区姓名部位目登记号
3 发报告时查科病房
值班交接班制度
病区值班需二线三线值班员线值班员取医师资格住院医师二线值班员治医师低年资副医师三线值班员科医师高年资副医师
二病区均实行２4时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
三急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
四值班医师负责病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线值班医师解决困难应请三线值班医师指导处理遇需治医师协处理特殊问题时治医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医务处
五线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法
六日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八住院患者手术安全核查表应入病历中保
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十医务处医疗质量理科应加强院手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
手术分级理制度
手术指医疗机构医务员手术器械体局部进行操作病变组织修复损伤移植组织器官植入医疗器械缓解病痛改善机体功形态等目诊断者治疗措施
根风险性难易程度手术分四级：
级手术指风险较低程简单技术难度低手术
二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
四级手术指风险高程复杂难度手术
二医疗技术床应理办法规定获限制床应医疗技术（2015版）医疗技术床应资格方开展相应手术
三贵州医科学附属医院诊疗技术资格许授权授权理办法（试行）医师审核合格授予相应手术权限方开展相应级手术
四级医师分级
卫生技术资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等规定手术医师分级手术医师均应法取执业医师资格
()住院医师
1低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
2高年资历住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位取执业医师资格事住院医师岗位工作2年者
(二)治医师
1低年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
2高年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
(三)副医师：
1低年资副医师：事副医师岗位工作3年博士学历事副医师岗位工作2年者
2高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
(四)医师：受聘医师岗位工作者
五级医师手术权限
()低年资住院医师：级医师指导持级手术
(二)高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导逐步开展二级手术
(三)低年资治医师：持二级手术级医师场指导逐步开展三级手术
(四)高年资治医师：持三级手术
(五)低年资副医师：持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
(六)高年资副医师：持四级手术级医师场指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
(七)医师：持四级手术般新技术新项目手术部门批准高风险科研项目手术
六级医师手术范围
（）低年资住院医师级医师帮助学掌握级手术做二级手术助手
（二）高年资住院医师应熟练掌握级手术做二级手术助手学掌握二级手术
（三）治医师应熟练掌握二级手术级医师帮助熟悉三级手术担三级手术术者高年资治医师配合副医师开展四级手术
（四）副医师应掌握院已开展三四级手术医师三四手术外需开展新四级手术
（五）实医师医师指导做简单级手术12助手进修医师手术范围住院医师必须级医师指导进行
新技术新项目准入制度
医疗新技术新项目：指院范围首次应床医疗技术（注：指国省市医疗机构已开展已证实安全性技术成熟医疗技术）
医疗新技术新项目：
（）新试剂诊断项目
（二）二三类医疗器械诊断治疗项目
（三）创伤性诊断治疗项目
（四）产生高射线设备诊断治疗项目
（五）体健康产生重影响医疗新技术新项目项目
（六）包括：新购置仪器设备诊断治疗变功改进增加仅材料试剂差
二医院鼓励积极探索床诊疗新技术严禁应成熟风险较疗效确切行业争议项目
三开展床科研关新技术新项目应充分尊重患者知情权选择权
四院开展新技术新项目必须符合国家法律法规卫生行政部门关规定
五院首次开展医疗新技术新项目实施申报准入理
六科室评估满足院医疗新技术新项目申报条件方提交申请
七医疗新技术新项目准入申报流程
（）科室讨科意均需项目负责详实完整填报贵州医科学附属医院医疗新技术新项目申报书
（二）医疗新技术新项目审核申请实行集中受理制度季度初月1日15日科室单位医务处医疗质量理科（简称质科）申报拟开展医疗新技术新项目
八医疗新技术新项目准入审批流程：
（）质科科室申报医疗新技术新项目进行书面审查
（二）申请材料完备质科组织相应专业医疗技术床应审核专家库专家申请医疗新技术新项目进行审查证
（三）专家审核意开展新技术新项目提交医院学术伦理委员会进行审批
（四）审批：医院学术委员会伦理委员会证意开展新技术新项目呈报医疗技术应理委员会研究批准审核结果全院公示质科建立技术项目理档案
九应监督追踪评价理
（）科室：1例次新技术新项目床应前须履行知情告知义务2半年书面报告次医疗新技术新项目进展情况
（二）质科新技术新项目床应进行全程监督理
（三）医疗技术应理委员会准予开展新技术新项目进行评价
十新技术新项目风险理：
（）审批意开展新技术新项目项目医疗风险项目身带医疗纠纷医院科室承担责
（二）未审批意擅开展新技术新项目发生重医疗纠纷科室承担相应责
十新技术新项目奖惩理
病历书写基规范理制度
病历书写参卫生部病历书写基规范相关规定执行
附：病历书写基规范（2010版）
国家卫生部求2010年3月1日起全国医疗机构施行修订完善病历书写基规范2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
第章 基求
第条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历
第二条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第三条 病历书写应客观真实准确时完整规范
第四条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔计算机印病历应符合病历保存求
第五条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第六条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
第七条 病历书写程中出现错字时应双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改签名采刮粘涂等方法掩盖原字迹
级医务员审查修改级医务员书写病历责
第八条 病历应规定容书写相应医务员签名
实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名
进修医务员医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第九条 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字
实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第二章 门(急)诊病历书写容求
第十条 门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条 门(急)诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目
门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十三条 门(急)诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录
初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等
复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等
急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
第三章 住院病历书写容求
第十六条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查(特殊治疗)意书病危(重)通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等
第十七条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录24时入出院记录24时入院死亡记录
入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
第十八条 入院记录求容
()患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者
(二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间
(三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等
1发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
2症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
3伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
4发病诊治结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号()示区
5发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
(四)史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
(五)史婚育史月史家族史
1史：记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
2婚育史月史：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间(闭年龄)月量痛生育等情况
3家族史：父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
(六)体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
(七)专科情况应根专科需记录专科特殊情况
(八)辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
(九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断
(十)书写入院记录医师签名
第十九条次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等
第二十条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡原死亡诊断医师签名等
第二十二条病程记录指继入院记录患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等
病程记录求容：
()首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点拟诊讨(诊断鉴诊断)诊疗计划等
1病例特点：应病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等
2拟诊讨(诊断鉴诊断) 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
(二)日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
(三)级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
(四)疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
(五)交(接)班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
(六)转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
(七)阶段结指患者住院时间较长治医师月作病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等
交(接)班记录转科记录代阶段结
(八)抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救时间应具体分钟
(九)创诊疗操作记录指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作(胸腔穿刺腹腔穿刺等)记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
(十)会诊记录(含会诊意见)指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
(十)术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
(十二)术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
(十三)麻醉术前访视记录指麻醉实施前麻醉医师患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
(十四)麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
(十五)手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
(十六)手术安全核查记录指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
(十七)手术清点记录指巡回护士手术患者术中血液器械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
(十八)术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
(十九)麻醉术访视记录指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
(二十)出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
(二十)死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
(二十二)死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
(二十三)病重(病危)患者护理记录指护士根医嘱病情病重(病危)患者住院期间护理程客观记录病重(病危)患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
第二十三条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等
第二十四条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外情况患者签署意见签名麻醉医师签名填写日期
第二十五条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期
第二十六条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第二十七条 病危(重)通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份病历中保存
第二十八条 医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱单分长期医嘱单时医嘱单
长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号)页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等
医嘱容起始停止时间应医师书写医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签名
般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
第二十九条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号(病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第四章 印病历容求
第三十条 印病历指应字处理软件编辑生成印病历(Word文档WPS文档等)印病历应规定容录入时印相应医务员手写签名
第三十二条 医疗机构印病历应统纸张字体字号排版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
第三十三条 印病历编辑程中应权限求进行修改已完成录入印签名病历修改
第五章
第三十四条 住院病案首页卫生部关修订发住院病案首页通知(卫医发〔2001〕286号)规定书写
第三十五条 特殊检查特殊治疗医疗机构理条例实施细(1994年卫生部令第35号)关规定执行
第三十六条 中医病历书写基规范国家中医药理局行制定
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定
第三十八条 规范2010年3月1日起施行部2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
床危急值报告制度
加强床危急值理确保危急值时报告床医师便床医师采取时效治疗措施确保病医疗安全杜绝病意外发生特制定制度
危急值指检验检查结果正常预期偏离较出现种检验检查结果时表明患者正处危险边缘床医生时处理危患者安全甚生命种危患者安全生命检查数值称危急值危急值称紧急值警告值
二医技科室（医学影科B超心电图窥镜等）全体工作员应熟练掌握种危急值项目危急值范围床意义检查出结果危急值 确认仪器设备正常级医师科复核立电话报告床科室瞒报漏报延迟报告危急值结果登记中详细做相关记录
三床科室接危急值报告应立采取相应措施抢救病生命确保医疗安全
四具体操作程序：
1检查结果出现危急值时检查者首先确认仪器检查程否正常确认仪器检查程环节异常情况立复查复查结果第次结果吻合误检查者立电话通知患者床科室门急诊值班医护员危急值登记详细记录记录检查日期患者姓名性年龄科住院号检查项目检查结果复查结果床联系联系电话联系时间报告备注等项目检查结果发出检验科原标妥善处理冷藏保存天便复查
2床科室接危急值报告须紧急通知医师值班医师科床医师需立患者采取相应诊治措施时病程记录中记录接收危急值检查报告结果采取诊治措施
3床医师护士接危急值报告果认该结果患者床病情相符标采集问题应重新留取标送检进行复查复查结果次致误差许范围检查科室应重新床科室报告危急值报告单注明已复查报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原
五危急值报告涉门急诊病区病重点象急诊科手术室类重症监护病房等部门急危重症患者
六危急值报告科室包括：检验科放射科CT室超声科心电图室等医技科室
七确保该制度够严格执行相关职部门定期危急值报告关科室工作员包括床医护员进行培训容包括危急值数值报告处理流程
八危急值报告作科室理考评项重考核容
抗菌药物分级理制度
根抗菌药物特点床疗效细菌耐药良反应济状况药品价格等素抗菌药物分非限制限制特殊三类进行分级理
（）分级原
1．非限制：床长期应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2．限制：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响药品价格等某方面存局限性宜作非限制药物
3．特殊：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表
（二）分级理
1．限制抗菌药物须治医师专业技术职务职资格医师开具处方（医嘱）
2．特殊抗菌药物医院药事理委员会认定专家会诊意具高级专业技术职称医师开具处方（医嘱）
3．床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原般轻度局部感染患者应首先选非限制抗菌药物进行治疗严重感染免疫功低者合感染病原菌限制抗菌药物敏感时选限制抗菌药物治疗特殊抗菌药物选应严控制
4．紧急情况床医师越级高权限抗菌药物仅限1天量做相关病历记录
床血审核制度
根中华民国献血法医疗机构床血理办法特制定床血审核制度
血液资源必须加保护合理应避免浪费杜绝必输血
二床医师输血医技员应严格掌握输血适应证正确应成熟床输血技术血液保护技术包括成分输血体输血等
三输血科负责床血技术指导技术实施确保贮血配血科学合理血措施执行
四床血须治医师床输血申请单核准签字盖章输血科配血
五决定输血治疗前治医师应患者家属说明输种异体血良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗意书签字输血治疗意书入病历家属签字意识患者紧急输血应报医院职部门（医务处总值班）领导意备案记入病历
六配血合格医护员化验室联系取血取血发血双方必须查患者姓名性病案号门急诊／病室床号血型血液效期配血试验结果保存血外观等准确误时双方签字方发出
七输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
八输血时两名医护员带病历患者床旁核患者姓名性年龄病案号门急诊／病室床号血型等确认配血报告相符次核血液符合标准输血器进行输血
九输血完毕医护员输血反应应立通知输血科逐项填写患者输血良反应回报单返输血科保存
分级护理制度
患者入院医生根患者病情决定护理等级达医嘱责床护士患者进行等级护理标识告知患者等级护理相关注意事项综合医院分级护理指导原实施护理
二患者住院期间医生应患者病情生活理力动态调整护理级提供病护理服务利患者康复
三护理等级分特级护理级护理二级护理三级护理
特级护理
指征：
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4严重创伤面积烧伤患者
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7生命危险需严密监护生命体征患者
护理容：
1严密观察患者病情变化监测生命体征记录
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量
4根患者病情协助患者床移动保持患者卧位舒适功体位根患者具体情况采取相应安全保护措施确保病安全
5做专科护理气道护理种路护理等防止非计划拔等护理良事件发生
6根患者病情生活理力协助患者进食进饮便皮肤清洁翻身叩背等增进患者舒适预防减少感染发生
7解患者心理需求针性开展心理健康指导
8履行告知义务尊重患者知情权隐私权
9严格执行危重患者床旁交接班
10定时做物品清洁消毒病室通风保持病室空气清新环境整洁
I级护理
指征：
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
护理容：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情定时测量生命体征记录
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情协助患者床移动保持患者卧位舒适功体位根患者具体情况采取相应安全保护措施确保病安全
5做专科护理气道护理种路护理等防止非计划拔等护理良事件发生
6根患者病情生活理力协助患者进食进饮便皮肤清洁翻身叩背等增进患者舒适预防减少感染发生
7解患者心理需求提供患者相关护理知识指导病功锻炼
8履行告知义务尊重患者知情权隐私权
9定时做物品清洁消毒病室通风保持病室空气清新环境整洁
Ⅱ级护理
指征：
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
护理容：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4协助指导病相关护理护安全保障
5提供护理相关健康知识指导病功锻炼
6定时做物品消毒隔离通风保持病室空气清新环境整洁
Ⅲ级护理
指征：
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
护理容：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征记录
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
5定时做物品清洁消毒病室通风保持病室空气清新环境整洁
信息安全理制度
计算机安全理
1医院计算机操作员必须计算机正确方法操作计算机系统严禁暴力计算机蓄意破坏计算机软硬件
2未许擅拆装计算机硬件系统须拆装通知网络中心技术员进行
3计算机软件安装卸载工作必须网络中心技术员进行
4计算机必须合法授权者未授权
5医院计算机仅限医院部工作原许接入互联网
6医院科室发现怀疑计算机病毒侵入应立断开网络时通知网络中心技术员负责处理网络中心应采取措施清院领导报告备案
7医院计算机安装游戏时通讯等工作关软件量院计算机历明移动存储工具
网络员行规范
1医院网络中制作复制查阅传播国家法律法规禁止信息
2医院网络中进行国家相关法律法规禁止活动
3未允许擅修改计算机中网络关设置
4未允许私添加删医院网络关软件
5未允许进入医院网络者医院网络资源
6未允许医院网络功进行删修改者增加
7未允许医院网络中存储处理者传输数应程序进行删修改者增加
8意制作传播计算机病毒等破坏性程序
9进行危害医院网络安全正常运行活动
二网络硬件理
网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
1职部门科室应妥善保安置部门网络设备设施通信
2破坏网络设备设施通信线路事原造成网络连接中断应根情节轻重予处罚赔偿
3未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电应提前通知网络理员
4擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应提前通知网络理员允许方实施
四软件信息安全
1计算机外设配软件驱动程序交网络理员保便统维护理
2理系统软件网络理员范围进行安装安装复制传播类软件
3网络资源网络信息权限网络理员医院关规定予分配擅超越权限网络资源网络信息
4网络员应妥善保密码身份认证文件密码身份认证文件交
5含医院信息计算机种存储介质交关员更利医院数信息获取正利益
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