医院十八项医疗核心理制度
目 录
1首诊负责制 2
2 三级查房理制度 3
3 会诊制度 5
4 分级护理制度 6
分级护理原 6
1 病情趋稳定重症患者 6
2 手术者治疗期间需严格卧床患者 6
3 生活完全理病情稳定患者 7
4 生活部分理病情时发生变化患者 7
1 病情稳定需卧床患者 7
2 生活部分理患者 7
1 生活完全理病情稳定患者 7
2 生活完全理处康复期患者 7
二 分级护理点 7
1 密切观察患者生命体征病情变化 7
2 正确实施治疗药护理措施观察解患者反应 7
3 根患者病情生活理力提供顾帮助 7
4 提供护理相关健康指导 7
12时巡视患者观察患者病情变化 8
2根患者病情测量生命体征 8
3根医嘱正确实施治疗药措施 8
4根患者病情正确实施护理措施安全措施 8
5提供护理相关健康指导 8
13时巡视患者观察患者病情变化 8
2根患者病情测量生命体征 8
3根医嘱正确实施治疗药措施 8
4提供护理相关健康指导 8
三质量理 9
5值班交接班制度 9
6 疑难病例讨制度 11
7急危重患者抢救报告制度 12
8术前讨制度 13
9死亡病例讨制度 14
10查制度 14
11手术安全核查制度 17
12 手术（创操作）分级理制度 18
13 新技术准入制度 20
14 床危急值报告制度 22
15 病历书写理制度 23
16 抗菌药物分级理制度 32
17 床血审核制度 34
18 信息安全理制度 35
1首诊负责制
1 患者首先诊科室首诊科室接诊医师首诊医师须时患者进行必检查作出初步诊断处理认真书写病历
2 诊断非科疾患时转科室诊疗属危重抢救患者首诊医师必须时抢救患者时级医师汇报坚决杜绝科室间医师间推诿患者
3 邀会诊科室医师须时会诊执行医院会诊制度会诊意见必须邀请科室医师书面交
4 首诊医师请科室会诊必须先科级医师查患者意邀科室须治医师员参加会诊
5 两科室医师会诊意见致时须分请示科级医师直科双方达成致意见首诊医师负责处理报医疗理部门总值班协调解决推诿
6 复合伤涉科室危重患者抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外关科室须执行危重患者抢救制度协抢救推诿擅离科室分进行相应处理时做病历记录
7 首诊医师需紧急抢救患者须先抢救时患者陪员办理挂号交费等手续强调挂号交费等手续延误抢救时机 8首诊医师抢救急危重症患者病情稳定前转院医院病床设备技术条件限须治医师员亲察病情决定否转院需转院病情允许转院患者须责医师(必时医疗理部门总值班)先接收医院联系病情记录途中注意事项护送等均须作交代妥善安排
9 首诊医师应患者转进行登记备查
10 接诊诊治抢救患者转院程中未执行述规定推诿患者者追究首诊医师事科室责
2 三级查房理制度
1 科医师治医师查房应住院医师护士长关员参加科医师查房周１２次治医师日查房次查房般午进行住院医师患者日少查房二次
2 危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师科检查患者
3 查房前医护员做准备工作病历Ｘ光片项关检查报告需检查器材等查房时逐级严格求认真负责治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题治医师根情况做必检查病情分析做出肯定性指示
4 查房容：
41 科医师查房解决疑难病例审查新入院重危患者诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作
42 治医生查房求患者分组进行系统查房尤新入院危重诊断未明治疗效果患者进行重点检查讨听取医师护士反映倾听患者陈述检查病历纠正中错误记录解患者病情变化征求饮食生活意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题
43 住院医师查房求先重点巡视危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱检查患者饮食情况动征求患者医疗护理生活等方面意见
5 院领导机关科负责应计划目定期参加科查房检查解患者治疗情况方面存问题时研究解决做查房改进反馈记录
6 病房设实医师应设臵教学查房工作制度进行必教学工作
7 护理部科护士长组织护理查房计划重点专业性通护理查房患者提出护理问题制定护理措施针问题措施进行讨提高护理质量护理查房围绕新技术新业务开展注重验教训总结突出护理密切相关问题通护理查房够促进床护理技护理理水提高时够解决床实际护理问题
3 会诊制度
1 遇疑难病例应时申请会诊
2 科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单应邀医师般48时完成写会诊记录需专科会诊轻患者专科检查
3 急诊会诊：邀请员必须请十分钟达现场
4 科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
5 院会诊：科提出医务部意确定会诊时间通知关员参加般申请科持医务部派参加
6 院外会诊：院时诊治疑难病例科提出医务部意关单位联系确定会诊时间应邀医院应指派科治医师员前会诊会诊申请科持必时携带病历陪患者院外会诊病历资料寄发关单位进行书面会诊
7 科院院外集体会诊：治医师详细介绍病史做会诊前准备会诊记录会诊中详细检查发扬技术民明确提出会诊意见持进行结认真组织实施
8 门诊间会诊：专业治医师员提出门诊理部门负责日完成（含种疾病科治疗患者）
9 护理会诊：专科解决护理问题需科科进行护理会诊患者护士长护理部提出会诊申请护理部负责会诊组织协调工作护理会诊时间原超2448时紧急会诊时执行会诊点设申请科室
4 分级护理制度
分级护理指患者住院期间医护员根患者病情生活理力确定实施级护理分级护理分四级：特级护理级护理二级护理三级护理护理员病床头牌加放护理等级标记
分级护理原
（） 确定患者护理级应患者病情生活理力根患者情况变化进行动态调整
（二） 具备情况患者确定特级护理：
1 病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2 重症监护患者
3 种复杂者手术患者
4 严重创伤面积烧伤患者
5 呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6 实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7 生命危险需严密监护生命体征患者
（三） 具备情况患者确定级护理：
1 病情趋稳定重症患者
2 手术者治疗期间需严格卧床患者
3 生活完全理病情稳定患者
4 生活部分理病情时发生变化患者
（四） 具备情况患者确定二级护理
1 病情稳定需卧床患者
2 生活部分理患者
（五） 具备情况患者确定三级护理：
1 生活完全理病情稳定患者
2 生活完全理处康复期患者
二 分级护理点
（） 护士应遵守床护理技术规范疾病护理常规根患者护理级医师制订诊疗计划护理程序开展护理工作 护士实施护理工作包括：
1 密切观察患者生命体征病情变化
2 正确实施治疗药护理措施观察解患者反应
3 根患者病情生活理力提供顾帮助
4 提供护理相关健康指导
（二） 特级护理患者护理包括点：
1 严密观察患者病情变化监测生命体征
2 根医嘱正确实施治疗药措施
3 根医嘱准确测量出入量
4 根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
5 保持患者舒适功体位
6 实施床旁交接班
（三） 级护理患者护理包括点：
1 时巡视患者观察患者病情变化
2 根患者病情测量生命体征
3 根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
5提供护理相关健康指导
（四） 二级护理患者护理包括点：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
（五） 三级护理患者护理包括点：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
（六） 护士工作中应关心爱护患者发现患者病情变化应时医师沟通
三质量理
（） 医院应建立健全项护理规章制度护士岗位职责行规范严格遵守执行护理技术操作规范疾病护理常规保证护理服务质量
（二） 医院应时调查解患者家属护理工作意见建议时分析处理断改进护理工作
（三） 医院应加强护理良事件报告时调查分析防范良事件发生促进护理质量持续改进
5值班交接班制度
1医师值班交接班：
11 科非办公时间节假日须设值班医师根科室性质床位少单独二线值班
12 值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房危重患者天新入院患者做床前交接交接容记入交班交接医师执行双签字
13 科室医师班前应危重患者天新入院患者病情处理事项记入交班簿做交班工作值班医师重危患者应作病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
14 值班医师负责项时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者时检查填写病历予必医疗处臵
15 值班医师遇危重患者天新入院患者病情变化出现危急情况时应时请级医师处理通知治医师
16 值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请时应立前视诊事离开时必须值班护士说明 17 值班医师般脱离日常工作抢救患者未休息时应根情况予适补休
18 日晨会值班医师患者情况重点治医师级医师科报告治医师交清危重患者情况班入院新患者情况尚处理工作
2 护士值班交接班
21 病房护士实行三班轮流值班值班员应严格遵医嘱护
士长安排患者进行护理工作
22 交班前护士长应检查医嘱执行情况危重患者记录重点巡视危重患者新患者安排护理工作
23 病房应建立日夜交班簿医院品损坏遗失簿交班必须患者总数出入院死亡转科手术病危数新患者诊断病情治疗护理医嘱执行情况送留种检验标数目常毒剧药品急救药品医疗器械品否损坏遗失等情况记入交班簿接班交清楚班
24 晨间交接班时夜班护士重点报告危重患者新患者病情诊断护理关事项
25 早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班簿解患者动态然护士长护士陪日夜班重点巡视患者作床前交班交班者应班作必需品准备减少接班忙乱
3 药房检验超声医学影等科室：应根情况设值班员努力完成班时间工作保证床医疗工作利进行做交接记录
6 疑难病例讨制度
疑难病例：周十天未确诊治疗困难疗效佳者住院期间实验室辅助检查重发现导致诊断治疗变更院感染者疑难重手术 危重病例：病情危重病情突然发生变化者
科室进行讨讨会科副持病区医师均参加 二讨前住院医师进修医师负责收集病例资料住院医师汇报病史介绍病情诊疗程治医师应补充汇报病史分析病情提出讨目观点医师副医师结合诊疗规范国外资料分析制定诊治措施
三 科室讨诊断明确需患者病情报告医务科医务科根具体情况组织全院进行讨
四 全院讨时患者科室患者病情摘送拟参加讨相关科室专家医务科医务科负责通知组织讨全院讨科持必时分院长医务科持
五 讨程序：治医师详细介绍病史诊疗程种检查结果治医师病例诊断治疗重点陈述前治疗方案治疗出现病情变化进行全面分析介绍提出诊疗程中困难参加专家需患者病历前病情进行全面分析应国外学术理专业新进展针病情行性诊治方案做进步讨讨会持者纳总结早明确诊断形成统诊疗方案治科室讨前应作充分资料准备应先住院医师治医师整理关床资料写出书面摘发关医师手中病理报告者邀请病理科医师参加报科决定讨具体时间点通知参加讨关员专家讨病情分析进步诊疗方案治医生必须 认真记载疑难病例会诊讨记录中争议学术观点必记载病程记录中（允许记录科室保存疑难病例会诊讨记录中）
六 讨容包括病情分析诊断意见进步检查意见治疗方案疗效分析预评估
七 讨记录（病程记录）
1 讨情况应时摘记入病程记录中页书写记录病程记录中容包括：姓名住院号记录时间 讨时间持姓名专业技术职务参加姓名专业技术职务讨意见签名等
2 讨意见栏简明扼记录参加讨员意见终诊断治疗意见 求集中题纳讨总结性意见讨记录治医师书写持审阅签名分录入病程记录疑难危重病例讨记录
7急危重患者抢救报告制度
1疑难手术新技术特殊技术重疑难病例重合症抢救包括急诊抢救手术心血急性合症急性呼吸衰竭感染中毒休克种原引起心脏骤停昏迷等抢救特殊治疗包括特殊化疗方案尤非常规创特殊治疗检查医师必须报告科医院规定制度时报告医疗理部门（医务部）分院领导班节假日报告院总值班室
2述诊治活动需外请专家协助时科意报医疗理部门分院领导负责组织安排专家会诊讨
3抢救程中需员医疗资源调配科提出报医疗理部门分院领导协调抢救事宜
4科室应指派专关部门提供抢救情况汇报书写抢救记录备检查报医疗理部门治疗抢救意见程实事求实报告病例情况
5述医疗活动必须严格医院关医疗理程序逐级负责责严格纪律
6未履行医院关规定造成医疗纠纷医疗事者关法律法规事追究责
8术前讨制度
1重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
2术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
3讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
4疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
9死亡病例讨制度
1住院死亡病例必须死亡1周进行讨特殊病例应时组织讨
2讨科具副医师专业技术职务职资格医师持医护关员参加（医师级医师必须参加）遇疑难问题请医务科派参加
3讨容：
（1）诊断否正确延误诊断漏诊
（2）检查治疗否时适
(3）死亡原性质
（4）中应吸取验教训工作中应注意问题
（5）总结意见
4医师做讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
10查制度
（）床科室
1开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
2执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处臵前查服药注射处臵查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
3清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
4药前注意询问敏史毒麻精神药品时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
5输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全
（二）手术室病查制度
1接病员时查科床号住院号姓名性诊断手术名称部位（左右）标志术前药等情况
2手术员手术前次核科住院号姓名性诊断手术部位麻醉方法药
3关员查菌包灭菌指标手术器械否齐全种品类规格质量否符合求
4体腔深部组织手术缝合前器械护士巡回护士严格核纱垫纱布纱卷器械数目否术前数目相符核误方通知手术医师关闭手术切口严防异物遗漏体腔
（三）药房查制度
1配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期 2配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
3发药时实行四查交代：①查药名规格剂量含量法处方容否相符②查标签（药袋）处方容否相符③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期④查姓名年龄⑤交代法注意事项
（四）输血科查制度
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
2发血时取血查科病房床号住院号姓名性血型交叉试验结果血瓶号采血日期血液质量
3发血受血者血液标保留24时备必时查
（五）检验科查制度
1采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目
2收集标时查科床号住院号姓名性联号标数量质量
3检验时查检验项目化验单标否相符
4检验复核结果
5发报告查科病房
（六）放射（CT）科查制度
1检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量 3发报告时查检查项目诊断姓名科病房
（七）针灸科理疗科查制度
1种治疗时查科病房住院号姓名性年龄部位种类剂量时间
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异物
4针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针 （八）供应室查制度
1准备器械包时查品名数量质量清洁度
2发器械包时查名称消毒日期
3收器械包时查数量质量清洁处理情况
（九）特检科室（心电图脑电图超声波）查制度
1检查时查科床号住院号姓名性检查目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时复核科病房住院号床号姓名性年龄检查项目结果 科室应根述求精神制定科室工作查制度
11手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作 二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查 四手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性
年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四） 三方确认分手术安全核查表签名
六 手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七 术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八 住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
九 手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十 医疗机构相关职部门应加强机构手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
12 手术（创操作）分级理制度
1 省级卫生行政部门根辖区卫生资源情况科手术技术难度风险程度等划分三级二级级三等级医院等级相应等级分类医师职称关
2 分级理范围应包括类手术麻醉介入诊疗等创操作项目 3三级医院实施三级等级手术二级医院实施二级等级手术禁止实施三级手术级医院仅实施级手术禁止实施二级等级手术
4 医院实行手术分级理范围应医院等级功务匹配技术力相致具备卫生行政部门核准相应诊疗科目
5 医院应设立院领导医疗职部门专家组成医院手术理组织负责制定定期更新单位手术权限目录级医师授权定期技评价资格变更审定新技术疗效安全性行性等 6医院应根外科手术技术操作常规确定出手术级建立手术准入理执业医师手术授权理手术分类细重疑难毁容致残特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批申报程序类探查性（：腹部胸部等）手术原应副医师承担
7 级医师授权必须遵循执业医师法前提根医师技术资质（医师治医师副医师医师）实际力水确定该医师实施承担相应手术范围类少三年医师进行次技术力评价授权授权实际力提升变职称晋升变动
8 外聘脱离专业床工作1 年外科医师应医疗理部门技术力资质进行评价授权方事床诊疗活动
9 开展体器官移植等类重特殊手术（诊疗技术）必须获省级卫生行政部门批准资格方开展
10 严格执行中等手术（医院规定须治医师执行手术）必须进行术前讨理措施手术者麻醉师须参加讨术前讨应包括：诊断手术适应症手术方案麻醉选择术中医疗风险手术发症防范措施等容
11 级手术医师应尊重患者知情权选择权手术者（第助手）患者（委托授权）家属针患者病情手术方式发生发症采取措施等进行充分明确术前告签字认
12 果手术程中手术方式需变更时需亲属（委托授权）交获签字意方进行患者实施新开展手术技术须征患者（委托授权）家属意
13 手术创操作记录应手术者（第助手）负责术24 时完成书写详细记述手术程术中病理体见术中出血量病理标采集送检等情况附必图示说明必时影记录术首次病程记录应手术者（第助手）负责术8 时完成书写记述手术重点容外应记录术发症预防标等项容
13 新技术准入制度
新医疗技术分三类：
1 探索技术指医疗机构引进开发国尚未新技术
2 限制度技术（高难高新技术）指需限定范围具备定条件方技术难度技术求高医疗技术
3 般诊疗技术指国家省卫生行政部门规定限制度外常诊疗项目具体指国已开展基成熟完全成熟医疗技术
二 新技术应国家关规定办理相关手续方实施 审核准入部门：根相关法律法规规定医院医疗技术实行三类理二类新技术三类新技术（具体目录附）必须相关规定卫生部卫生厅规定关部门审核准入类新技术医院医务处组织审核准入
三 实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报医务科（部）
四 医务科（部）组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
五 新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
六 新业务新技术实施程中医务科（部）负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
七 新业务新技术完成定例数科室负责时总结医务科（部）提交总结报告医务科（部）召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
八 科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
14 床危急值报告制度
加强院床危急值理促医技科室发现检验检查指标达危急值时报告床医师便采取时效治疗措施保证医疗质量确保医疗安全杜绝医疗意外发生特制定制度
危急值指检验检查结果正常预期偏离较出现种检验检查结果时表明患者正处危险边缘床医生时处理危患者安全甚生命种危患者安全生命检查数值称危急值危急值称紧急值警告值 二医技科室（医学影科B超心电图窥镜等）全体工作员应熟练掌握种危急值项目危急值范围床意义检查出结果危急值 确认仪器设备正常级医师科复核立电话报告床科室瞒报漏报延迟报告危急值结果登记中详细做相关记录
三 床科室接危急值报告应立采取相应措施抢救病生命确保医疗安全
四 具体操作程序：
1 检查结果出现危急值时检查者首先确认仪器检查程否正常确认仪器检查程环节异常情况立复查复查结果第次结果吻合误检查者立电话通知患者床科室门急诊值班医护员检查危急值结果登记详细记录记录检查日期患者姓名性年龄科住院号检查项目检查结果复查结果床联系联系电话联系时间报告备注等项目检查结果发出检验科原标妥善处理冷藏保存天便复查
2 床科室接危急值报告须紧急通知医师值班医师科床医师需立患者采取相应诊治措施6时病程记录中记录接收危急值检查报告结果采取诊治措施
3 床医师护士接危急值报告果认该结果患者床病情相符标采集问题应重新留取标送检进行复查复查结果次致误差许范围检查科室应重新床科室报告危急值报告单注明已复查报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原
五 危急值报告涉门急诊病区病重点象急诊科手术室类重症监护病房等部门急危重症患者
六 危急值报告科室包括：检验科放射科CT室超声科心电图室等医技科室
七 确保该制度够严格执行相关职部门定期危急值报告关科室工作员包括床医护员进行培训容包括危急值数值报告处理流程
八 危急值报告作科室理评价项重考核容医务部科室危急值报告工作定期检查总结重点追踪解患者病情变化否危急值报告改善提出危急值报告持续改进措施
九 制度2014年4月1日起执行
15 病历书写理制度
（） 病历书写般求：
1 病历书写认真执行卫生部制定病历书写基规范应客观真实准确时完整
2病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔力求文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
3 种症状体征均须应医学术语俗语
4 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文中医术语关标准规范执行诊断手术应疾病手术分类等名称填写
5 度量衡均法定计量单位书写时律采国际符号律采中华民国法定计量单位米（m）厘米（cm）升（(L)毫升 (ml)千克(Kg)克 (g)毫克(mg) 等书写
6 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
7 病历页均应填写病姓名住院号页码种检查单记录单均应清楚填写姓名性住院号日期
8 抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明
9 关规定需取患者书面意方进行医疗活动（特殊检查特殊治疗手术输血费药实验性床医疗等）应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况通知患者亲属患者亲属签署意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
10 规定真实客观完成患者评估制度相关容
（二） 门诊病历书写求
1 门诊病律建立门诊病历患者保
2 病历应蓝色（黑色）钢笔圆珠笔书写
3 病历律中文填写力求通准确简练完整字迹清晰工整潦草重字段涂改
4 医师签字签全名
5 初诊病历书写求：⑴认真逐项书写首次病历漏项 ⑵诊日期 ⑶患者诉病史查体 ⑷检查初步诊断处臵 ⑸医师签名
6 复诊病历书写求： ⑴诊日期 ⑵患者治疗觉症状诉（简明扼重点突出）治疗效果重检查结果 ⑶病情变化查体初诊阳性体征复查 ⑷处臵复诊时间⑸医师签名
7 药物敏史者应门诊病历首页注明敏药物名称
8 病历中详细记录治疗方案应药名剂量法数量
9 开具诊断证明休假证明重病情交病历中记录
10 诊断书写规范查病例印象诊断确诊病例鉴诊断跨科开药相应疾病诊断
（三） 急诊病历书写求：原门诊病历相应突出点：
1 急诊病历书写诊时间应具体分钟
2 必须记录体温脉搏呼吸血压等关生命体征
3 危重疑难病历应体现首诊负责制应记录关专业医师会诊转接等容
4 抢救危重患者时应书写抢救记录需刻抢救患者应先抢救补写病历边抢救边观察记录延误抢救前提 （四）住院病历书写求：
1） 书写时间审阅求：
1 新入院患者见医师住院医师值班医师24时完成住院病历（表格病历）患者种疾病次次入住院应写次次入院记录求特点病历书写基规范（试行）规定
2 入院足24时出院患者书写24时入出院记录记录应详细记录诉入院时情况查体入院诊断诊治出院理患者家属签字入院时间超8时应书写首次病程记录24时入出院记录应患者出院24时完
3 入院足24时死亡患者书写24时入院死亡记录必须详细记录诉入院时情况查体入院诊断抢救死亡时间死亡原死亡诊断24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
4 急症危重患者入院值班医师时书写首次病程记录妨碍抢救前提快完成住院病历
5 实医师进修医师等（未取院注册执业资格医师）书写病历必须院取注册执业资格住院医师修改补充审阅签字病区住院医师时治医师负责修改补充审阅签字级医师修改书写合格者应重写病历书写完毕真实性必须患者家属签字确认
6 住院时间长患者月应写次阶段结阶段结原住院医师关格式书写治医师负责审阅签字交（接）班记录转科记录代阶段结治医师住院时间超30天患者理评价制度求完成相关表格填写
7 医师变更时交班医师交班前完成交班记录接班接班医师时完成接班记录
8 患者转科时转出病区医师时书写转科记录接收病区医师患者转入24时完成接收记录转科患者属危重患者应时完成接收记录书写文件必须符合院转院转科规定
2） 病程记录书写求：
1 首次病程记录院注册执业医师书写病入院8时完成书写容包括病例特点诊断必鉴诊断诊疗意见等
2 日常病程记录实医师进修医师住院医师书写书写时首先书写病程记录标题起行标明记录日期起行记录具体容病危病重患者应根病情变化时记录天少2次
3 日常病程记录容包括：
（1） 级医师诊断鉴诊断分析前诊治措施疗效分析步诊疗意见
（2） 患者病情发展变化（症状体征判定处理情况治
疗效果）
（3） 治疗预关重化验结果特检报告应确切记录 （4）重治疗名称方法疗效反应重医嘱修改理 （5）诊诊断明确原诊断需修正时应时进行修正记录修正诊断理
（6） 胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺心包穿刺肾穿刺床旁静脉切开等种创诊疗操作均统格式记录书写术前定告知意书
（7） 胃镜纤支镜胆道镜直肠镜膀胱镜等重操作均应术情况记录术前定患者意书
（8） 患者委托（代理）拒绝治疗检查应相关记录说明拒绝理患者委托（代理）签字
（9） 患者死亡委托（代理）签署死亡通知书否意尸解应相关记录
（10） 患者委托（代理）沟通容交特殊事项应记录手术患者应患者委托谈话容记录
（11） 手术患者术中改变麻醉方式手术方式时决定摘器官应委托代理意记录签字
（12） 输血病输血天病程记录记录病员输血反应 （13）患者出院日应记录重点记录患者出院时情况动出院者应记录注明患者代理（委托）签名
4 新入院患者48时治医师应进行首次查房急诊危重入院病24时应副医师员科查房记录首次查房记录重点记录治医师病史查体补充诊断分析治疗药记录级医师查房容时均应注明查房医师全名职称系（副）医师代理治医师查房注明 5级医师查房1—2天应检查审阅查房记录否完整准确签字
6 住院期间需科医师协助诊治时会诊制度规定进行会诊时分申请医师会诊医师书写申请会诊记录会诊记录 7患者入院时间周未确诊时应组织全科讨入院诊断查患者入院时间两周未确诊时应组织科专业讨查房科会诊时医师统书写格式求书写查房记录科会诊记录科室危重疑难病讨记录中记录发言医师分析病历记录中律记录发言医师分析记录较统总结性诊断诊疗措施意见
8 危重急症患者病程记录中必须三级医师查房记录记录时应写出查房医师全名相应职称
9 危重患者抢救记录必须反映出整抢救程包括：级医师指示抢救治疗药物抢救措施患者病情转参加抢救员姓名职称等
10 实施保护性医疗措施时治医师关法律法规征询患者委托代理意见决定否告患者决定意见应时记录患方委托代理签名认
3） 专项记录书写求：
1 手术患者病历必须书写术前结患者病情较重难度较
中型手术应书写术前讨术前讨中级职称医师持容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者专业技术职务讨日期急诊手术患者写术前结必须中级职称医师查患者分析诊断需施行手术治疗指示记录
2 外科手术患者均麻醉医师填写表格式麻醉记录
3 术24时手术医师必须完成手术记录时应刀医师签名
4 患者死亡治医师24时统格式填写死亡记录周完成死亡讨死亡讨记录
5 患者出院治医师应24时完成书写出院记录
6 病历首页应卫生部关修订发住院病历首页通知求认真填写首页入院诊断患者入院第次治医师查房诊断意见准
7 病历首页疾病治愈转判定标准律卫生部病种质量评定标准填写危重患者抢救成功标准急症抢救标准抢救成功标准填写
(四） 中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
（五） 医患合书写求：
1 特殊检查特殊治疗手术实验性床医疗等应患者签署意书患者具备完全民事力行时应法定代理签字
2 签署种医患合时治医师应患者患者法定代理委托告签署该种医患合目容出现风险问题患方进行沟通
3 种医患合中需患者填写容必须患者签署需法定代理委托填写法定代理委托签署
4 具备完全民事行力患者文化水低完成签署者代写患者必须右手食指名字处红色印记
5 具备完全民事行力患者法定代理亲属签署关医患合
6 患方拒绝签署医患合时医务员应天病程记录中实记录拒签时间合名称理
7 种医患合中项容必须填写完整准确
（六） 检验检查报告单书写求：
1 种检验检查报告单容包括受检姓名性年龄病室床号住院号检查项目名称检验结果报告日期报告单编号
2 报告项目应送检申请检查项目致
3 检验报告单填写具体量化定性数数值时应正常范围参考值
4 检验报告单报告签名外应审核签名印章
5 种报告单字迹清楚字句通书写涂改
6 影学病理学报告结果证足原报告疾病诊断影组织细胞形态学具特异性者外
7 检查资料报告结果应存档妥善保存
8 进修医师见医师单独出报告签署报告结果必须院执业医师复核签字
9 计算机印种报告单必须报告亲笔签字
16 抗菌药物分级理制度
根卫生部抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知（卫办医政发„2009‟38号）文件精神结合院床药实际情况特制定兖州九医院抗菌药物床应分级理制度
抗菌药物分级原 根抗菌药物特点床疗效细菌耐药良反应济状况药品价格等素抗菌药物分非限制限制特殊三类进行分级理
1 非限制：床长期应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2 限制：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响价格等某方面存局限性
3 特殊：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
二 分级理办法
（） 组织理
1 成立抗菌药物床应理工作组抗菌药物床应进行监督理
2 成立感染性疾病床诊治指导院级专家组抗菌药物床应进行指导
（二） 选原
1 床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原（2015年版）（国家卫生计生委网站医政医栏目载）根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原病原治疗
2 般轻局部感染患者应首先选非限制类抗菌药物治疗 3严重感染免疫功低者合感染病原菌限制类抗菌药物敏感时选限制类抗菌药物治疗
4 特殊类抗菌药物选应严控制前必需组织院级专家组成员进行病例讨提出指导性意见
5 外科I类切口手术介入手术围手术期预防抗菌药物般选择非限制类抗菌药物预防药原
（三） 医师权限
1 床执业医师均应参加抗菌药物床应知识培训通考试未通考试抗菌药物处方权
2 具抗菌药物处方权注册床医师均开具非限制类抗菌药物
3 具抗菌药物处方权治医师专业技术职资格医师开具限制类抗菌药物
4 患者病情需选特殊类抗菌药物时应感染性疾病诊治指导院级专家组成员会诊意具高级专业技术职资格医师开具处方
5 紧急情况床医师越级高权限抗菌药物仅限1天量做记录事时级医师汇报
17 床血审核制度
1 床血审核制度执行医疗质量医疗安全核心制度严格执行床血审核制度确保患者安全规范血
2 输血科（血库）必须卫生行政部门指定采供血机构供血液血站(库)名称许证标记血液
3 科室血必须根输血适应症制定血计划严禁滥血源 4预约血办法：患者需输血时应治医师逐项认真填写输血申请单治医师审核签字护士医嘱行三病采集血样试应贴标签注明科姓名床号住院号输血日前送血库(急症例外)
5 输血科（血库）工作员接收标时输血申请单逐项进行认真核误双方登记签字标收备血
6 输血科（血库）工作员根床科室预约血量应时血站联系备型血液保证床血量误
7 输血科（血库）备型血液应明显标志分格保存
储血专冰箱定时观察冰箱温度变化
8 输血科（血库）工作员应严格操作规程进行试验复查血型观察血液应脂血溶血血袋应密封准确误方发出 9护士取血时应认真核受血者姓名床号住院号血型试验结果供血者条码采血时间血型等输血单项目误签字方血液出输血科（血库）
10 果输血出现反应立停止输血床医师输血科（血库）说明情况血站查明原
11 输血科（血库）工作员必须保证入库出库库存血量账目清楚保十年
18 信息安全理制度
（） 计算机安全理
1 医院计算机操作员必须计算机正确方法操作计算机系统严禁暴力计算机蓄意破坏计算机软硬件
2 未许擅拆装计算机硬件系统须拆装通知信息科技术员进行
3 计算机软件安装卸载工作必须信息科技术员进行
4 计算机必须合法授权者未授权 5医院计算机仅限医院部工作原许接入互联网工作需接入互联网需书面医务科提出申请签字批准交信息科负责接入接入互联网计算机必须安装正版反病毒软件保证反病毒软件实时升级
6 医院科室发现怀疑计算机病毒侵入应立断开网络时通知信息科技术员负责处理信息科应采取措施清院领导报告备案
7 医院计算机安装游戏时通讯等工作关软件量院计算机历明移动存储工具
（二） 网络员行规范
1 医院网络中制作复制查阅传播国家法律法规禁止信息
2 医院网络中进行国家相关法律法规禁止活动
3 未允许擅修改计算机中网络关设臵
4 未允许私添加删医院网络关软件
5 未允许进入医院网络者医院网络资源
6 未允许医院网络功进行删修改者增加
7 未允许医院网络中存储处理者传输数应程序进行删修改者增加
8 意制作传播计算机病毒等破坏性程序
9 进行危害医院网络安全正常运行活动
（三） 网络硬件理 网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
1 职部门科室应妥善保安臵部门网络设备设施通信
2破坏网络设备设施通信线路事原造成网络
连接中断应根情节轻重予处罚赔偿
3 未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电应提前通知网络理员
4 擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应提前通知网络理员允许方实施
（四） 软件信息安全
1 计算机外设配软件驱动程序交网络理员保便统维护理
2 理系统软件网络理员范围进行安装安装复制传播类软件
3 网络资源网络信息权限网络理员医院关规定予分配擅超越权限网络资源网络信息 4网络员应妥善保密码身份认证文件密码身份认证文件交
5含医院信息计算机种存储介质交关员更利医院数信息获取正利益
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医院十八项医疗核心理制度
目 录
1首诊负责制 2
2 三级查房理制度 3
3 会诊制度 5
4 分级护理制度 6
分级护理原 6
1 病情趋稳定重症患者 6
2 手术者治疗期间需严格卧床患者 6
3 生活完全理病情稳定患者 7
4 生活部分理病情时发生变化患者 7
1 病情稳定需卧床患者 7
2 生活部分理患者 7
1 生活完全理病情稳定患者 7
2 生活完全理处康复期患者 7
二 分级护理点 7
1 密切观察患者生命体征病情变化 7
2 正确实施治疗药护理措施观察解患者反应 7
3 根患者病情生活理力提供顾帮助 7
4 提供护理相关健康指导 7
12时巡视患者观察患者病情变化 8
2根患者病情测量生命体征 8
3根医嘱正确实施治疗药措施 8
4根患者病情正确实施护理措施安全措施 8
5提供护理相关健康指导 8
13时巡视患者观察患者病情变化 8
2根患者病情测量生命体征 8
3根医嘱正确实施治疗药措施 8
4提供护理相关健康指导 8
三质量理 9
5值班交接班制度 9
6 疑难病例讨制度 11
7急危重患者抢救报告制度 12
8术前讨制度 13
9死亡病例讨制度 14
10查制度 14
11手术安全核查制度 17
12 手术（创操作）分级理制度 18
13 新技术准入制度 20
14 床危急值报告制度 22
15 病历书写理制度 23
16 抗菌药物分级理制度 32
17 床血审核制度 34
18 信息安全理制度 35
1首诊负责制
1 患者首先诊科室首诊科室接诊医师首诊医师须时患者进行必检查作出初步诊断处理认真书写病历
2 诊断非科疾患时转科室诊疗属危重抢救患者首诊医师必须时抢救患者时级医师汇报坚决杜绝科室间医师间推诿患者
3 邀会诊科室医师须时会诊执行医院会诊制度会诊意见必须邀请科室医师书面交
4 首诊医师请科室会诊必须先科级医师查患者意邀科室须治医师员参加会诊
5 两科室医师会诊意见致时须分请示科级医师直科双方达成致意见首诊医师负责处理报医疗理部门总值班协调解决推诿
6 复合伤涉科室危重患者抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外关科室须执行危重患者抢救制度协抢救推诿擅离科室分进行相应处理时做病历记录
7 首诊医师需紧急抢救患者须先抢救时患者陪员办理挂号交费等手续强调挂号交费等手续延误抢救时机 8首诊医师抢救急危重症患者病情稳定前转院医院病床设备技术条件限须治医师员亲察病情决定否转院需转院病情允许转院患者须责医师(必时医疗理部门总值班)先接收医院联系病情记录途中注意事项护送等均须作交代妥善安排
9 首诊医师应患者转进行登记备查
10 接诊诊治抢救患者转院程中未执行述规定推诿患者者追究首诊医师事科室责
2 三级查房理制度
1 科医师治医师查房应住院医师护士长关员参加科医师查房周１２次治医师日查房次查房般午进行住院医师患者日少查房二次
2 危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师科检查患者
3 查房前医护员做准备工作病历Ｘ光片项关检查报告需检查器材等查房时逐级严格求认真负责治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题治医师根情况做必检查病情分析做出肯定性指示
4 查房容：
41 科医师查房解决疑难病例审查新入院重危患者诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作
42 治医生查房求患者分组进行系统查房尤新入院危重诊断未明治疗效果患者进行重点检查讨听取医师护士反映倾听患者陈述检查病历纠正中错误记录解患者病情变化征求饮食生活意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题
43 住院医师查房求先重点巡视危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱检查患者饮食情况动征求患者医疗护理生活等方面意见
5 院领导机关科负责应计划目定期参加科查房检查解患者治疗情况方面存问题时研究解决做查房改进反馈记录
6 病房设实医师应设臵教学查房工作制度进行必教学工作
7 护理部科护士长组织护理查房计划重点专业性通护理查房患者提出护理问题制定护理措施针问题措施进行讨提高护理质量护理查房围绕新技术新业务开展注重验教训总结突出护理密切相关问题通护理查房够促进床护理技护理理水提高时够解决床实际护理问题
3 会诊制度
1 遇疑难病例应时申请会诊
2 科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单应邀医师般48时完成写会诊记录需专科会诊轻患者专科检查
3 急诊会诊：邀请员必须请十分钟达现场
4 科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
5 院会诊：科提出医务部意确定会诊时间通知关员参加般申请科持医务部派参加
6 院外会诊：院时诊治疑难病例科提出医务部意关单位联系确定会诊时间应邀医院应指派科治医师员前会诊会诊申请科持必时携带病历陪患者院外会诊病历资料寄发关单位进行书面会诊
7 科院院外集体会诊：治医师详细介绍病史做会诊前准备会诊记录会诊中详细检查发扬技术民明确提出会诊意见持进行结认真组织实施
8 门诊间会诊：专业治医师员提出门诊理部门负责日完成（含种疾病科治疗患者）
9 护理会诊：专科解决护理问题需科科进行护理会诊患者护士长护理部提出会诊申请护理部负责会诊组织协调工作护理会诊时间原超2448时紧急会诊时执行会诊点设申请科室
4 分级护理制度
分级护理指患者住院期间医护员根患者病情生活理力确定实施级护理分级护理分四级：特级护理级护理二级护理三级护理护理员病床头牌加放护理等级标记
分级护理原
（） 确定患者护理级应患者病情生活理力根患者情况变化进行动态调整
（二） 具备情况患者确定特级护理：
1 病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2 重症监护患者
3 种复杂者手术患者
4 严重创伤面积烧伤患者
5 呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6 实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7 生命危险需严密监护生命体征患者
（三） 具备情况患者确定级护理：
1 病情趋稳定重症患者
2 手术者治疗期间需严格卧床患者
3 生活完全理病情稳定患者
4 生活部分理病情时发生变化患者
（四） 具备情况患者确定二级护理
1 病情稳定需卧床患者
2 生活部分理患者
（五） 具备情况患者确定三级护理：
1 生活完全理病情稳定患者
2 生活完全理处康复期患者
二 分级护理点
（） 护士应遵守床护理技术规范疾病护理常规根患者护理级医师制订诊疗计划护理程序开展护理工作 护士实施护理工作包括：
1 密切观察患者生命体征病情变化
2 正确实施治疗药护理措施观察解患者反应
3 根患者病情生活理力提供顾帮助
4 提供护理相关健康指导
（二） 特级护理患者护理包括点：
1 严密观察患者病情变化监测生命体征
2 根医嘱正确实施治疗药措施
3 根医嘱准确测量出入量
4 根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
5 保持患者舒适功体位
6 实施床旁交接班
（三） 级护理患者护理包括点：
1 时巡视患者观察患者病情变化
2 根患者病情测量生命体征
3 根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
5提供护理相关健康指导
（四） 二级护理患者护理包括点：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
（五） 三级护理患者护理包括点：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
（六） 护士工作中应关心爱护患者发现患者病情变化应时医师沟通
三质量理
（） 医院应建立健全项护理规章制度护士岗位职责行规范严格遵守执行护理技术操作规范疾病护理常规保证护理服务质量
（二） 医院应时调查解患者家属护理工作意见建议时分析处理断改进护理工作
（三） 医院应加强护理良事件报告时调查分析防范良事件发生促进护理质量持续改进
5值班交接班制度
1医师值班交接班：
11 科非办公时间节假日须设值班医师根科室性质床位少单独二线值班
12 值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房危重患者天新入院患者做床前交接交接容记入交班交接医师执行双签字
13 科室医师班前应危重患者天新入院患者病情处理事项记入交班簿做交班工作值班医师重危患者应作病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
14 值班医师负责项时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者时检查填写病历予必医疗处臵
15 值班医师遇危重患者天新入院患者病情变化出现危急情况时应时请级医师处理通知治医师
16 值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请时应立前视诊事离开时必须值班护士说明 17 值班医师般脱离日常工作抢救患者未休息时应根情况予适补休
18 日晨会值班医师患者情况重点治医师级医师科报告治医师交清危重患者情况班入院新患者情况尚处理工作
2 护士值班交接班
21 病房护士实行三班轮流值班值班员应严格遵医嘱护
士长安排患者进行护理工作
22 交班前护士长应检查医嘱执行情况危重患者记录重点巡视危重患者新患者安排护理工作
23 病房应建立日夜交班簿医院品损坏遗失簿交班必须患者总数出入院死亡转科手术病危数新患者诊断病情治疗护理医嘱执行情况送留种检验标数目常毒剧药品急救药品医疗器械品否损坏遗失等情况记入交班簿接班交清楚班
24 晨间交接班时夜班护士重点报告危重患者新患者病情诊断护理关事项
25 早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班簿解患者动态然护士长护士陪日夜班重点巡视患者作床前交班交班者应班作必需品准备减少接班忙乱
3 药房检验超声医学影等科室：应根情况设值班员努力完成班时间工作保证床医疗工作利进行做交接记录
6 疑难病例讨制度
疑难病例：周十天未确诊治疗困难疗效佳者住院期间实验室辅助检查重发现导致诊断治疗变更院感染者疑难重手术 危重病例：病情危重病情突然发生变化者
科室进行讨讨会科副持病区医师均参加 二讨前住院医师进修医师负责收集病例资料住院医师汇报病史介绍病情诊疗程治医师应补充汇报病史分析病情提出讨目观点医师副医师结合诊疗规范国外资料分析制定诊治措施
三 科室讨诊断明确需患者病情报告医务科医务科根具体情况组织全院进行讨
四 全院讨时患者科室患者病情摘送拟参加讨相关科室专家医务科医务科负责通知组织讨全院讨科持必时分院长医务科持
五 讨程序：治医师详细介绍病史诊疗程种检查结果治医师病例诊断治疗重点陈述前治疗方案治疗出现病情变化进行全面分析介绍提出诊疗程中困难参加专家需患者病历前病情进行全面分析应国外学术理专业新进展针病情行性诊治方案做进步讨讨会持者纳总结早明确诊断形成统诊疗方案治科室讨前应作充分资料准备应先住院医师治医师整理关床资料写出书面摘发关医师手中病理报告者邀请病理科医师参加报科决定讨具体时间点通知参加讨关员专家讨病情分析进步诊疗方案治医生必须 认真记载疑难病例会诊讨记录中争议学术观点必记载病程记录中（允许记录科室保存疑难病例会诊讨记录中）
六 讨容包括病情分析诊断意见进步检查意见治疗方案疗效分析预评估
七 讨记录（病程记录）
1 讨情况应时摘记入病程记录中页书写记录病程记录中容包括：姓名住院号记录时间 讨时间持姓名专业技术职务参加姓名专业技术职务讨意见签名等
2 讨意见栏简明扼记录参加讨员意见终诊断治疗意见 求集中题纳讨总结性意见讨记录治医师书写持审阅签名分录入病程记录疑难危重病例讨记录
7急危重患者抢救报告制度
1疑难手术新技术特殊技术重疑难病例重合症抢救包括急诊抢救手术心血急性合症急性呼吸衰竭感染中毒休克种原引起心脏骤停昏迷等抢救特殊治疗包括特殊化疗方案尤非常规创特殊治疗检查医师必须报告科医院规定制度时报告医疗理部门（医务部）分院领导班节假日报告院总值班室
2述诊治活动需外请专家协助时科意报医疗理部门分院领导负责组织安排专家会诊讨
3抢救程中需员医疗资源调配科提出报医疗理部门分院领导协调抢救事宜
4科室应指派专关部门提供抢救情况汇报书写抢救记录备检查报医疗理部门治疗抢救意见程实事求实报告病例情况
5述医疗活动必须严格医院关医疗理程序逐级负责责严格纪律
6未履行医院关规定造成医疗纠纷医疗事者关法律法规事追究责
8术前讨制度
1重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
2术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
3讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
4疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
9死亡病例讨制度
1住院死亡病例必须死亡1周进行讨特殊病例应时组织讨
2讨科具副医师专业技术职务职资格医师持医护关员参加（医师级医师必须参加）遇疑难问题请医务科派参加
3讨容：
（1）诊断否正确延误诊断漏诊
（2）检查治疗否时适
(3）死亡原性质
（4）中应吸取验教训工作中应注意问题
（5）总结意见
4医师做讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
10查制度
（）床科室
1开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
2执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处臵前查服药注射处臵查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
3清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
4药前注意询问敏史毒麻精神药品时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
5输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全
（二）手术室病查制度
1接病员时查科床号住院号姓名性诊断手术名称部位（左右）标志术前药等情况
2手术员手术前次核科住院号姓名性诊断手术部位麻醉方法药
3关员查菌包灭菌指标手术器械否齐全种品类规格质量否符合求
4体腔深部组织手术缝合前器械护士巡回护士严格核纱垫纱布纱卷器械数目否术前数目相符核误方通知手术医师关闭手术切口严防异物遗漏体腔
（三）药房查制度
1配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期 2配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
3发药时实行四查交代：①查药名规格剂量含量法处方容否相符②查标签（药袋）处方容否相符③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期④查姓名年龄⑤交代法注意事项
（四）输血科查制度
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
2发血时取血查科病房床号住院号姓名性血型交叉试验结果血瓶号采血日期血液质量
3发血受血者血液标保留24时备必时查
（五）检验科查制度
1采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目
2收集标时查科床号住院号姓名性联号标数量质量
3检验时查检验项目化验单标否相符
4检验复核结果
5发报告查科病房
（六）放射（CT）科查制度
1检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量 3发报告时查检查项目诊断姓名科病房
（七）针灸科理疗科查制度
1种治疗时查科病房住院号姓名性年龄部位种类剂量时间
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异物
4针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针 （八）供应室查制度
1准备器械包时查品名数量质量清洁度
2发器械包时查名称消毒日期
3收器械包时查数量质量清洁处理情况
（九）特检科室（心电图脑电图超声波）查制度
1检查时查科床号住院号姓名性检查目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时复核科病房住院号床号姓名性年龄检查项目结果 科室应根述求精神制定科室工作查制度
11手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作 二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查 四手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性
年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四） 三方确认分手术安全核查表签名
六 手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七 术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八 住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
九 手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十 医疗机构相关职部门应加强机构手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
12 手术（创操作）分级理制度
1 省级卫生行政部门根辖区卫生资源情况科手术技术难度风险程度等划分三级二级级三等级医院等级相应等级分类医师职称关
2 分级理范围应包括类手术麻醉介入诊疗等创操作项目 3三级医院实施三级等级手术二级医院实施二级等级手术禁止实施三级手术级医院仅实施级手术禁止实施二级等级手术
4 医院实行手术分级理范围应医院等级功务匹配技术力相致具备卫生行政部门核准相应诊疗科目
5 医院应设立院领导医疗职部门专家组成医院手术理组织负责制定定期更新单位手术权限目录级医师授权定期技评价资格变更审定新技术疗效安全性行性等 6医院应根外科手术技术操作常规确定出手术级建立手术准入理执业医师手术授权理手术分类细重疑难毁容致残特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批申报程序类探查性（：腹部胸部等）手术原应副医师承担
7 级医师授权必须遵循执业医师法前提根医师技术资质（医师治医师副医师医师）实际力水确定该医师实施承担相应手术范围类少三年医师进行次技术力评价授权授权实际力提升变职称晋升变动
8 外聘脱离专业床工作1 年外科医师应医疗理部门技术力资质进行评价授权方事床诊疗活动
9 开展体器官移植等类重特殊手术（诊疗技术）必须获省级卫生行政部门批准资格方开展
10 严格执行中等手术（医院规定须治医师执行手术）必须进行术前讨理措施手术者麻醉师须参加讨术前讨应包括：诊断手术适应症手术方案麻醉选择术中医疗风险手术发症防范措施等容
11 级手术医师应尊重患者知情权选择权手术者（第助手）患者（委托授权）家属针患者病情手术方式发生发症采取措施等进行充分明确术前告签字认
12 果手术程中手术方式需变更时需亲属（委托授权）交获签字意方进行患者实施新开展手术技术须征患者（委托授权）家属意
13 手术创操作记录应手术者（第助手）负责术24 时完成书写详细记述手术程术中病理体见术中出血量病理标采集送检等情况附必图示说明必时影记录术首次病程记录应手术者（第助手）负责术8 时完成书写记述手术重点容外应记录术发症预防标等项容
13 新技术准入制度
新医疗技术分三类：
1 探索技术指医疗机构引进开发国尚未新技术
2 限制度技术（高难高新技术）指需限定范围具备定条件方技术难度技术求高医疗技术
3 般诊疗技术指国家省卫生行政部门规定限制度外常诊疗项目具体指国已开展基成熟完全成熟医疗技术
二 新技术应国家关规定办理相关手续方实施 审核准入部门：根相关法律法规规定医院医疗技术实行三类理二类新技术三类新技术（具体目录附）必须相关规定卫生部卫生厅规定关部门审核准入类新技术医院医务处组织审核准入
三 实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报医务科（部）
四 医务科（部）组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
五 新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
六 新业务新技术实施程中医务科（部）负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
七 新业务新技术完成定例数科室负责时总结医务科（部）提交总结报告医务科（部）召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
八 科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
14 床危急值报告制度
加强院床危急值理促医技科室发现检验检查指标达危急值时报告床医师便采取时效治疗措施保证医疗质量确保医疗安全杜绝医疗意外发生特制定制度
危急值指检验检查结果正常预期偏离较出现种检验检查结果时表明患者正处危险边缘床医生时处理危患者安全甚生命种危患者安全生命检查数值称危急值危急值称紧急值警告值 二医技科室（医学影科B超心电图窥镜等）全体工作员应熟练掌握种危急值项目危急值范围床意义检查出结果危急值 确认仪器设备正常级医师科复核立电话报告床科室瞒报漏报延迟报告危急值结果登记中详细做相关记录
三 床科室接危急值报告应立采取相应措施抢救病生命确保医疗安全
四 具体操作程序：
1 检查结果出现危急值时检查者首先确认仪器检查程否正常确认仪器检查程环节异常情况立复查复查结果第次结果吻合误检查者立电话通知患者床科室门急诊值班医护员检查危急值结果登记详细记录记录检查日期患者姓名性年龄科住院号检查项目检查结果复查结果床联系联系电话联系时间报告备注等项目检查结果发出检验科原标妥善处理冷藏保存天便复查
2 床科室接危急值报告须紧急通知医师值班医师科床医师需立患者采取相应诊治措施6时病程记录中记录接收危急值检查报告结果采取诊治措施
3 床医师护士接危急值报告果认该结果患者床病情相符标采集问题应重新留取标送检进行复查复查结果次致误差许范围检查科室应重新床科室报告危急值报告单注明已复查报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原
五 危急值报告涉门急诊病区病重点象急诊科手术室类重症监护病房等部门急危重症患者
六 危急值报告科室包括：检验科放射科CT室超声科心电图室等医技科室
七 确保该制度够严格执行相关职部门定期危急值报告关科室工作员包括床医护员进行培训容包括危急值数值报告处理流程
八 危急值报告作科室理评价项重考核容医务部科室危急值报告工作定期检查总结重点追踪解患者病情变化否危急值报告改善提出危急值报告持续改进措施
九 制度2014年4月1日起执行
15 病历书写理制度
（） 病历书写般求：
1 病历书写认真执行卫生部制定病历书写基规范应客观真实准确时完整
2病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔力求文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
3 种症状体征均须应医学术语俗语
4 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文中医术语关标准规范执行诊断手术应疾病手术分类等名称填写
5 度量衡均法定计量单位书写时律采国际符号律采中华民国法定计量单位米（m）厘米（cm）升（(L)毫升 (ml)千克(Kg)克 (g)毫克(mg) 等书写
6 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
7 病历页均应填写病姓名住院号页码种检查单记录单均应清楚填写姓名性住院号日期
8 抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明
9 关规定需取患者书面意方进行医疗活动（特殊检查特殊治疗手术输血费药实验性床医疗等）应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况通知患者亲属患者亲属签署意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
10 规定真实客观完成患者评估制度相关容
（二） 门诊病历书写求
1 门诊病律建立门诊病历患者保
2 病历应蓝色（黑色）钢笔圆珠笔书写
3 病历律中文填写力求通准确简练完整字迹清晰工整潦草重字段涂改
4 医师签字签全名
5 初诊病历书写求：⑴认真逐项书写首次病历漏项 ⑵诊日期 ⑶患者诉病史查体 ⑷检查初步诊断处臵 ⑸医师签名
6 复诊病历书写求： ⑴诊日期 ⑵患者治疗觉症状诉（简明扼重点突出）治疗效果重检查结果 ⑶病情变化查体初诊阳性体征复查 ⑷处臵复诊时间⑸医师签名
7 药物敏史者应门诊病历首页注明敏药物名称
8 病历中详细记录治疗方案应药名剂量法数量
9 开具诊断证明休假证明重病情交病历中记录
10 诊断书写规范查病例印象诊断确诊病例鉴诊断跨科开药相应疾病诊断
（三） 急诊病历书写求：原门诊病历相应突出点：
1 急诊病历书写诊时间应具体分钟
2 必须记录体温脉搏呼吸血压等关生命体征
3 危重疑难病历应体现首诊负责制应记录关专业医师会诊转接等容
4 抢救危重患者时应书写抢救记录需刻抢救患者应先抢救补写病历边抢救边观察记录延误抢救前提 （四）住院病历书写求：
1） 书写时间审阅求：
1 新入院患者见医师住院医师值班医师24时完成住院病历（表格病历）患者种疾病次次入住院应写次次入院记录求特点病历书写基规范（试行）规定
2 入院足24时出院患者书写24时入出院记录记录应详细记录诉入院时情况查体入院诊断诊治出院理患者家属签字入院时间超8时应书写首次病程记录24时入出院记录应患者出院24时完
3 入院足24时死亡患者书写24时入院死亡记录必须详细记录诉入院时情况查体入院诊断抢救死亡时间死亡原死亡诊断24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
4 急症危重患者入院值班医师时书写首次病程记录妨碍抢救前提快完成住院病历
5 实医师进修医师等（未取院注册执业资格医师）书写病历必须院取注册执业资格住院医师修改补充审阅签字病区住院医师时治医师负责修改补充审阅签字级医师修改书写合格者应重写病历书写完毕真实性必须患者家属签字确认
6 住院时间长患者月应写次阶段结阶段结原住院医师关格式书写治医师负责审阅签字交（接）班记录转科记录代阶段结治医师住院时间超30天患者理评价制度求完成相关表格填写
7 医师变更时交班医师交班前完成交班记录接班接班医师时完成接班记录
8 患者转科时转出病区医师时书写转科记录接收病区医师患者转入24时完成接收记录转科患者属危重患者应时完成接收记录书写文件必须符合院转院转科规定
2） 病程记录书写求：
1 首次病程记录院注册执业医师书写病入院8时完成书写容包括病例特点诊断必鉴诊断诊疗意见等
2 日常病程记录实医师进修医师住院医师书写书写时首先书写病程记录标题起行标明记录日期起行记录具体容病危病重患者应根病情变化时记录天少2次
3 日常病程记录容包括：
（1） 级医师诊断鉴诊断分析前诊治措施疗效分析步诊疗意见
（2） 患者病情发展变化（症状体征判定处理情况治
疗效果）
（3） 治疗预关重化验结果特检报告应确切记录 （4）重治疗名称方法疗效反应重医嘱修改理 （5）诊诊断明确原诊断需修正时应时进行修正记录修正诊断理
（6） 胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺心包穿刺肾穿刺床旁静脉切开等种创诊疗操作均统格式记录书写术前定告知意书
（7） 胃镜纤支镜胆道镜直肠镜膀胱镜等重操作均应术情况记录术前定患者意书
（8） 患者委托（代理）拒绝治疗检查应相关记录说明拒绝理患者委托（代理）签字
（9） 患者死亡委托（代理）签署死亡通知书否意尸解应相关记录
（10） 患者委托（代理）沟通容交特殊事项应记录手术患者应患者委托谈话容记录
（11） 手术患者术中改变麻醉方式手术方式时决定摘器官应委托代理意记录签字
（12） 输血病输血天病程记录记录病员输血反应 （13）患者出院日应记录重点记录患者出院时情况动出院者应记录注明患者代理（委托）签名
4 新入院患者48时治医师应进行首次查房急诊危重入院病24时应副医师员科查房记录首次查房记录重点记录治医师病史查体补充诊断分析治疗药记录级医师查房容时均应注明查房医师全名职称系（副）医师代理治医师查房注明 5级医师查房1—2天应检查审阅查房记录否完整准确签字
6 住院期间需科医师协助诊治时会诊制度规定进行会诊时分申请医师会诊医师书写申请会诊记录会诊记录 7患者入院时间周未确诊时应组织全科讨入院诊断查患者入院时间两周未确诊时应组织科专业讨查房科会诊时医师统书写格式求书写查房记录科会诊记录科室危重疑难病讨记录中记录发言医师分析病历记录中律记录发言医师分析记录较统总结性诊断诊疗措施意见
8 危重急症患者病程记录中必须三级医师查房记录记录时应写出查房医师全名相应职称
9 危重患者抢救记录必须反映出整抢救程包括：级医师指示抢救治疗药物抢救措施患者病情转参加抢救员姓名职称等
10 实施保护性医疗措施时治医师关法律法规征询患者委托代理意见决定否告患者决定意见应时记录患方委托代理签名认
3） 专项记录书写求：
1 手术患者病历必须书写术前结患者病情较重难度较
中型手术应书写术前讨术前讨中级职称医师持容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者专业技术职务讨日期急诊手术患者写术前结必须中级职称医师查患者分析诊断需施行手术治疗指示记录
2 外科手术患者均麻醉医师填写表格式麻醉记录
3 术24时手术医师必须完成手术记录时应刀医师签名
4 患者死亡治医师24时统格式填写死亡记录周完成死亡讨死亡讨记录
5 患者出院治医师应24时完成书写出院记录
6 病历首页应卫生部关修订发住院病历首页通知求认真填写首页入院诊断患者入院第次治医师查房诊断意见准
7 病历首页疾病治愈转判定标准律卫生部病种质量评定标准填写危重患者抢救成功标准急症抢救标准抢救成功标准填写
(四） 中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
（五） 医患合书写求：
1 特殊检查特殊治疗手术实验性床医疗等应患者签署意书患者具备完全民事力行时应法定代理签字
2 签署种医患合时治医师应患者患者法定代理委托告签署该种医患合目容出现风险问题患方进行沟通
3 种医患合中需患者填写容必须患者签署需法定代理委托填写法定代理委托签署
4 具备完全民事行力患者文化水低完成签署者代写患者必须右手食指名字处红色印记
5 具备完全民事行力患者法定代理亲属签署关医患合
6 患方拒绝签署医患合时医务员应天病程记录中实记录拒签时间合名称理
7 种医患合中项容必须填写完整准确
（六） 检验检查报告单书写求：
1 种检验检查报告单容包括受检姓名性年龄病室床号住院号检查项目名称检验结果报告日期报告单编号
2 报告项目应送检申请检查项目致
3 检验报告单填写具体量化定性数数值时应正常范围参考值
4 检验报告单报告签名外应审核签名印章
5 种报告单字迹清楚字句通书写涂改
6 影学病理学报告结果证足原报告疾病诊断影组织细胞形态学具特异性者外
7 检查资料报告结果应存档妥善保存
8 进修医师见医师单独出报告签署报告结果必须院执业医师复核签字
9 计算机印种报告单必须报告亲笔签字
16 抗菌药物分级理制度
根卫生部抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知（卫办医政发„2009‟38号）文件精神结合院床药实际情况特制定兖州九医院抗菌药物床应分级理制度
抗菌药物分级原 根抗菌药物特点床疗效细菌耐药良反应济状况药品价格等素抗菌药物分非限制限制特殊三类进行分级理
1 非限制：床长期应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2 限制：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响价格等某方面存局限性
3 特殊：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
二 分级理办法
（） 组织理
1 成立抗菌药物床应理工作组抗菌药物床应进行监督理
2 成立感染性疾病床诊治指导院级专家组抗菌药物床应进行指导
（二） 选原
1 床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原（2015年版）（国家卫生计生委网站医政医栏目载）根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原病原治疗
2 般轻局部感染患者应首先选非限制类抗菌药物治疗 3严重感染免疫功低者合感染病原菌限制类抗菌药物敏感时选限制类抗菌药物治疗
4 特殊类抗菌药物选应严控制前必需组织院级专家组成员进行病例讨提出指导性意见
5 外科I类切口手术介入手术围手术期预防抗菌药物般选择非限制类抗菌药物预防药原
（三） 医师权限
1 床执业医师均应参加抗菌药物床应知识培训通考试未通考试抗菌药物处方权
2 具抗菌药物处方权注册床医师均开具非限制类抗菌药物
3 具抗菌药物处方权治医师专业技术职资格医师开具限制类抗菌药物
4 患者病情需选特殊类抗菌药物时应感染性疾病诊治指导院级专家组成员会诊意具高级专业技术职资格医师开具处方
5 紧急情况床医师越级高权限抗菌药物仅限1天量做记录事时级医师汇报
17 床血审核制度
1 床血审核制度执行医疗质量医疗安全核心制度严格执行床血审核制度确保患者安全规范血
2 输血科（血库）必须卫生行政部门指定采供血机构供血液血站(库)名称许证标记血液
3 科室血必须根输血适应症制定血计划严禁滥血源 4预约血办法：患者需输血时应治医师逐项认真填写输血申请单治医师审核签字护士医嘱行三病采集血样试应贴标签注明科姓名床号住院号输血日前送血库(急症例外)
5 输血科（血库）工作员接收标时输血申请单逐项进行认真核误双方登记签字标收备血
6 输血科（血库）工作员根床科室预约血量应时血站联系备型血液保证床血量误
7 输血科（血库）备型血液应明显标志分格保存
储血专冰箱定时观察冰箱温度变化
8 输血科（血库）工作员应严格操作规程进行试验复查血型观察血液应脂血溶血血袋应密封准确误方发出 9护士取血时应认真核受血者姓名床号住院号血型试验结果供血者条码采血时间血型等输血单项目误签字方血液出输血科（血库）
10 果输血出现反应立停止输血床医师输血科（血库）说明情况血站查明原
11 输血科（血库）工作员必须保证入库出库库存血量账目清楚保十年
18 信息安全理制度
（） 计算机安全理
1 医院计算机操作员必须计算机正确方法操作计算机系统严禁暴力计算机蓄意破坏计算机软硬件
2 未许擅拆装计算机硬件系统须拆装通知信息科技术员进行
3 计算机软件安装卸载工作必须信息科技术员进行
4 计算机必须合法授权者未授权 5医院计算机仅限医院部工作原许接入互联网工作需接入互联网需书面医务科提出申请签字批准交信息科负责接入接入互联网计算机必须安装正版反病毒软件保证反病毒软件实时升级
6 医院科室发现怀疑计算机病毒侵入应立断开网络时通知信息科技术员负责处理信息科应采取措施清院领导报告备案
7 医院计算机安装游戏时通讯等工作关软件量院计算机历明移动存储工具
（二） 网络员行规范
1 医院网络中制作复制查阅传播国家法律法规禁止信息
2 医院网络中进行国家相关法律法规禁止活动
3 未允许擅修改计算机中网络关设臵
4 未允许私添加删医院网络关软件
5 未允许进入医院网络者医院网络资源
6 未允许医院网络功进行删修改者增加
7 未允许医院网络中存储处理者传输数应程序进行删修改者增加
8 意制作传播计算机病毒等破坏性程序
9 进行危害医院网络安全正常运行活动
（三） 网络硬件理 网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
1 职部门科室应妥善保安臵部门网络设备设施通信
2破坏网络设备设施通信线路事原造成网络
连接中断应根情节轻重予处罚赔偿
3 未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电应提前通知网络理员
4 擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应提前通知网络理员允许方实施
（四） 软件信息安全
1 计算机外设配软件驱动程序交网络理员保便统维护理
2 理系统软件网络理员范围进行安装安装复制传播类软件
3 网络资源网络信息权限网络理员医院关规定予分配擅超越权限网络资源网络信息 4网络员应妥善保密码身份认证文件密码身份认证文件交
5含医院信息计算机种存储介质交关员更利医院数信息获取正利益
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