十八项核心制度应知应会
首诊医师负责制
1 首诊医师定义？
答：患者完成门急诊挂号达诊室首先接诊科室首诊科室首位接诊医师首诊医师包括医师接诊未挂号患者患者挂诊号接触医师符科室（专科）符情况急危重症需抢救患者首位接诊医师首诊医师受否挂号挂号医师科室专科符限制
2 首诊医师负责容？
答：①首诊医师理拒绝诊治诊者
②首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
③首诊医师班前应接班医师交接患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
三级查房制度
1三级查房工作原什？
答：科领导三级医师查房制度遵循级医师服级医师医师服科工作原
2三级医师指三级医师？级医师查房时间什求？
答：三级医师指科医师副医师治医师住院医师
求：医师副医师查房周少2次治医师查房周少查房3次住院医师患者日少查房2次特殊病例晚查房1次危重病新入院病手术病重点查房增加巡视次数术者必须亲术前术24时查房床药师应参加相关科室三级查房
3总体查房容求？
答：通查房住院患者实施患者评估制定调整诊疗方案观察诊疗效果等医疗活动
评估范围少包括住院患者评估手术前评估麻醉风险评估危重患者评估危重患者营养评估住院患者评估手术评估出院前评估等评估结果记录病历中
查房时应注意保护性医疗尊重患者知情权隐私权尊重患者诊疗选择权保护患者尊严
4级医师查房具体求？
答：①科医师副医师查房重点审查决定急重疑难患者新入院患者诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗决定邀请院外会诊抽查医嘱病案医疗文件书写质量结合床病例考核住院医师实医师三基掌握情况进行必示教工作分析病例讲解关重点疾病新进展听取医师护士医疗护理意见
②治医师查房系统解住院患者病情变化进行全面体格检查检查医嘱执行情况治疗效果特新入院手术前危重诊断未明确治疗效果佳患者进行重点检查听取指导住院医师治医师诊断治疗分析计划决定般手术必检查治疗决定出院转科会诊计划检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录听取患者医护员意见
③住院医师查房系统巡视危重疑难诊断新入院手术患者检查患者全面情况时观察病情变化时处理时记录必时请级医师检查患者动级医师汇报治患者病情诊断治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查日医嘱执行情况开写次晨特检查医嘱予时医嘱解患者饮食情况征求患者治疗护理生活等方面意见
④次查房应时详细查房情况患者生命体征阳性体征变化鉴意义阴性体征分析步处理意见记录病程记录请级医师签名
⑤节假日查房：节假日期间病房应安排值班员医疗组天少保证名住院医师职称员查房
5查房时站位求？
答：查房时级员应合理站位查房医师患者右侧便体检医师（治住院医师进修生实生）站查房医师面医嘱记录者位查房医师右侧员围床立
会诊制度
1会诊定义分类？
答：患者诊治期间病情原需相关科室医疗机构协助诊疗时医师提出会诊申请邀请会诊医师书写意见行会诊轻重缓急程度分急会诊普通会诊会诊范围分院会诊院际会诊院会诊包括门诊会诊科间会诊学科会诊院际会诊包括外请专家会诊专家外出会诊
2会诊时限？
答：①急会诊：治医师发送书面会诊申请立电话通知邀请科室 相关科室接会诊通知 10 分钟达会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
②普通会诊：会诊医师应 24 时完成会诊
3外请专家会诊流程？
答：患者科室填写院外专家会诊申请单科意报医务处分院长审批医务处认证会诊医师资质登记备案
医师值班听班交接班制度
1值班医师资格求什？
答：值班医师必须具备独立处理医疗突发事件力必须机构执业医务员已取执业资格院轮转医师规培医师必须科室考核合格科室申请医疗理部门审批方安排单独值班进修医师值班须院医师指导开展医疗工作
2医师值班求什？
答：①医师应严格医师排班表轮流值班节假日应少提前三天医师排班表抄报医务部确特殊情况需调班换班者须科意医师排班表注明班医师未班医师离开岗位
②值班期间严格执行三线医师制二线医师必须病区留宿二线医师接通知必须10分钟岗三线医师院外听班必须保证通讯工具畅通效
3医师交接班容？
答：①新入院患者危重患者日次日手术（介入）侵入性操作患者诊断未明病情稳定患者日检查检验危急值患者需提醒值班医师注意观察患者
②接班应巡视患者危重患者术患者必须床前交班予口头详细叙述交接班容相关注意事项时记录交接班记录中
③科室治医师班前应需值班医师处理事项特危重患者病情重点观察项目发生情况处理等记入医院统发放交接班记录中做交班工作科应定期检查交接班记录审核签字
④病区日晨会医护集体交班次值班医师应详实汇报急诊入院手术危重抢救特殊检查治疗等患者病情变化处理转等情况
疑难病例讨制度
1种情况进行疑难危重病例讨？
答：入院1周诊断明者疗效较差病例病情复杂疑难者院区首次发现罕见疾病病情危重者需科协作抢救病例科室认必须讨病例住院期间医疗事倾需讨病例
2疑难危重病例讨分类？
答：疑难危重病例讨分学科疑难危重病例讨科室疑难危重病例讨学科疑难危重病例讨等学科会诊讨科室疑难危重病例讨科室成员独立完成讨
3疑难危重病例讨完成时限？
答：24时完成讨医疗纠纷隐患病例应快完成讨
4疑难危重病例讨报流程？
答：学科疑难危重病例讨需讨前24时医务处提交备案填写纸质版学科疑难危重病例讨登记表送医务处者OA进行报医务处进行组织科疑难危重病例讨需提交备案科室疑难危重病例讨需提交申请
5疑难危重病例讨讨流程？
答：①医师简明介绍病史病情诊疗
②级医师详细分析病情提出解决次讨目关键难点疑点等问题
③床药师科室床药师关药物治疗问题提出建议
④持进行总结确定进步诊疗方案
⑤医师作记录记录容包括：讨日期讨点持参加员姓名专业技术职务病情报告讨目位参加员具体发言持总结讨意见等 持记录者双签名
⑥学科会诊强调专家严格通知会诊时间场参加讨单独行动迟
6 科室疑难危重病历留存？
答：1完善病历里疑难危重讨记录
2科室单位分建立学科疑难危重病例讨科疑难危重病例讨2电子文件夹文件夹包括：
（1）疑难危重病例讨制度
（2）疑难危重病例讨目录（模板见附件2）
（3）电子版学科科讨记录（模板见附件3）
（4）质控文件夹
危重患者抢救制度
1抢救范围？
答：疾病处急危重阶段立处置存危生命出现重脏器功严重损害生命体征稳恶化倾等属抢救范围包括种情况：
①患者急性起病诊断未明根症状诊疗流程必须立处置否导致重脏器功损害危生命
②患者急性起病诊断明确根诊疗规范必须立处置否延误佳治疗时机危生命明确治疗时间窗疾病
③患者生命体征稳定恶化倾
④出现检验检查结果危急值必须紧急处置患者
⑤患者出现预计出现严重果必须紧急处置病情
2抢救求什？
①般科正（副）医师负责组织持抢救工作科正（副）医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科正（副）医师科听班员特殊患者需跨科协抢救患者应时报请医务处护理部分院长便组织关科室进行抢救工作
②科室接抢救急会诊通知应治医师资格员1O分钟达现场参加抢救工作口拒绝延误抢救治医师员医疗工作需法时会诊应科室会诊医师值班医师先达现场参加抢救时情况级医师汇报级医师医疗工作结束应时达现场指导抢救工作
③参加抢救医护员应密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行医嘱时必须复述遍抢救程应责医师时详实准确记录记录时间具体分钟抢救程中记录应抢救结束6时补记加说明持抢救员应审核签字
3抢救分类？
①抢救：科病房医疗组长(治医师副医师)组织抢救必时请科参加
②中抢救：科科组织抢救全科成立抢救组必时请院科会诊报告医务处
③抢救：科室科提出医务处组织关科室参加抢救必时请成立全院抢救组请院外会诊
4绿色通道机制抢救范围？
答：患者中心进入绿色通道急危重症患者进行优先处置包括急性脑卒中急性心肌梗死急性心力衰竭严重创伤急性颅脑损伤急性呼吸衰竭重症孕产妇重症新生疑传染病等需紧急救治病种群
术前讨制度
1 什手术需进行术前讨？
答：紧急抢救生命目急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨术者必须参加
2 门诊手术进行术前讨？
答：门诊手术患者术前讨形式参加门诊手书医师相关员术前进行讨原采取门诊病历清楚记录适应征禁忌证手术方式麻醉方式注意事项等容
3 术前讨容？
答：围绕术前诊断术前准备情况手术指征手术方案出现意外（拟实施手术风险）防范措施代方案进行讨护士长提出术护理应注意事项护理求术前讨治医师手术医师讨结果患者家属详细交代充分沟通签署知情意书
4 术前讨结果谁签名？
答：手术患者床医师记录记录病历容术者签名确认表示术前讨完成
死亡病例讨制度
1死亡病例讨时限？
答：①死亡病例般情况应1周组织讨
②特殊病例（存医疗纠纷病例猝死病例刑事案件死亡病例等）应快进行讨
③尸检病例科室时进行讨病理报告发出进行二次讨讨时限般超1周（处较前变化请家新求）
2死亡病例参加员？
答：死亡病例讨科持科医护员相关员参加(护士长责护士床药师科室床药师必须参加)特殊原死亡病例（意外死亡死明医疗事争议刑事案件死亡等病例）应时讨必时请院相关科室专家医疗行政部门员参加
3死亡病例报流程？
答：（1）科室进行死亡病例讨需24时前医务处提交备案
（2）科根患者病情疑难复杂程度医疗纠纷隐患否预期死亡等素初步确定参加讨员范围
（3）填写纸质版死亡病例讨备案表 送医务处OA进行报
(4)医务处根患者情况综合评价进步调整参加讨员范围
4科室死亡病例讨留存？
1 完成病历里死亡病例讨记录
2科室建立死亡病例讨电子文件夹容包括：
①死亡病例讨制度
②死亡病例讨目录
③电子版死亡病例讨记录
④质控文件夹
手术安全核查
1 什手术安全核查？
答：手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
2 手术安全核查执行？
答：手术安全核查手术医师麻醉医师持手术医师麻醉医师手术室护士三方执行逐项填写 手术安全核查表医务处护理部月实施情况进行监督理
3 实施手术安全核查流程阶段核查容？
答：第步麻醉实施前三方手术安全核查表次核患者身份(姓名性年龄病案号)手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
第二步手术开始前(Time Out)术前暂停期术者手术刀切皮前手术医生麻醉医生手术室护理员三方次核病信息手术信息三方核查患者身份(姓名性年龄)手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室执行护士执行手术医师麻醉医师报告
第三步：患者离开手术室前三方核查患者身份(姓名性年龄)实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
4 手术安全核查阶段分持签字？
答：麻醉实施前麻醉医生持核查完毕麻醉医师签字手术开始前刀医师第助手持核查完毕手术医生术补签字患者离开手术室前巡回护士持核查完毕巡回护士签字
5 术中药输血核查执行？
答：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
6 手术科室麻醉科手术室实施手术安全核查制度第责？
答：科室负责
7 手术安全核查执行率应达少？
答：例手术均需执行项工作手术安全核查执行率应达100
手术分级理
1 根风险性难易程度手术分级？
答：级手术 风险较低程简单技术难度低普通手术
二级手术 定风险程复杂程度般 定技术难度手术
三级手术风险较高程较复杂难度较手术
四级手术风险高程复杂难度重手术
2 手术医师分级？
答：()住院医师
1低年资住院医师事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工
作2年者
2高年资住院医师事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
(二)治医师
1低年资治医师事治医师岗位工作3年获博士学位事治医师岗位工作2年者
2高年资治医师事治医师岗位工作3年获博士学位事治医师岗位工作2年者
(三)副医师
1低年资副医师事副医师岗位工作3年博士学历事副医师岗位工作2年者
2高年资副医师事副医师岗位工作年 博士学历事副医师岗位工作2年者
(四)医师受聘医师岗位工作者
3 级手术医师应手术级权限？
答：()低年资住院医师级医师指导持级手术
(二)高年资住院医师熟练掌握级手术基础级医师指导逐步持开展二级手术
(三)低年资治医师持二级手术级医师指导逐步持开展三级手术
(四)高年资治医师持三级手术级医师指导持开展部分四级手术
(五)低年资副医师持三级手术级医师指导逐步持开展四级手术级医师指导根实际情况持部分新技术新项目手术科研项目手术
(六)高年资副医师持四级手术级医师指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
(七)医师持四级手术新技术新手术部门批准高风险科研项目
手术
(八)技术资格准入手术必须符合述规定外手术持必须已获相应专项手术准入资格者
4 手术医师分级授权流程什？
()床科室三级科室体成立专业手术医师分级授权考核组考核组应三位专业副高职称员组成
(二)考核组专业位床医师手术(操作)力进行逐评价授权三级科室科组长专业手术医师分级授权理第责
(三)授权考核组确定医师手术权限填写手术医师权限申请表考核组组长签名确认报送医务处
(四)医务处专业手术分级授权目录审核认定然提交医疗质量安全委员会审核讨通手术医师资格分级授权结果院公示异议手术医师资格分级授权目录整合院HIS系统实现信息化理
(五)医务处备案
新技术理
1 负责新技术准入床应理工作什组织？
答：医疗质量安全理委员会
2 医疗质量安全理委员会职责？
答：定期召开专家委员会会议负责新申报技术进行准入床试期新技术进行中期评估结题评价适宜新技术暂停床应已通结题评价新技术进行评奖
3 医疗新技术分类？
答：第类医疗技术指安全性效性确切医疗机构通常规理床应中确保安全性效性技术
第二类医疗技术指安全性效性确切涉定伦理问题者风险较高卫生行政部门应加控制理医疗技术
限制类医疗技术指安全性效性确切技术难度风险高医疗机构服务力员水较高求需限定条件者需消耗稀缺资源涉重伦理风险需严格监医疗技术
4 新技术准入必备条件？
答：（1）拟开展新技术应符合相应国家相关法律法规项规章制度
（2）卫生行政部门批准相应诊疗科目
（3）拟开展新技术员具执业资格院注册够胜该项医疗技术床应专业员
（4）开展该项新技术相适应设备设施辅助条件具相应资质证明
（5）新技术承担科室员3年相关业务良记录
（6）拟开展新技术相关理制度质量保障措施
（7）医疗质量安全理委员会审查通
5 新技术申请流程？
答：先科室进行行性研究确认该技术安全性效性具备相应技术条件员设施基础科室集中讨科意填写新技术新项目申报审批表（新技术开展行性报告（合称审报书）交医务处组织审核评估
6 新技术床试期久？
答：新技术床试期1年
7 新技术理三级理体系指？
答：医疗质量安全理委员会医疗质量安全理委员会新技术准入理办公室（设医务处）科室质量安全理组三级理体系
8 开展新技术科室员获准试新技术医疗机构应？
答：开展新技术科室员获准试新技术医疗机构应相关部门批准者紧急救援急诊抢救情形外
9 新技术实施程中久进行中期评估评估容包括？
新技术实施程中半年进行次进展评估（中期评估）评估容包括：
答：
① 新技术开展总体进展情况包括已开展例数完成效果完成预定目标情况等
② 新技术开展程中理情况包括实施员资质设备药品技术损害告知义务履行情况否存违规行采取措施等
③ 提出阶段工作重点应注意问题
10 新技术结题评价指？
答：新技术试期结束1月项目负责书写结题报告报医务处医务处组织医疗质量安全理专家委员会针新技术开展情况进行评价评价容基中期评估评价新技术济社会效益
11 新技术理中鼓励政策？
答：
① 新技术床试期间计划利开展产生良济社会效益新技术定例予资金扶持奖励
② 新技术奖评选申报科室年底开展新技术进行总结填写新技术评选申请表报医务处参加医院年度评医务处年年底已开展取成果医疗新技术组织医疗质量安全理委员会专家采高效公正程序进行评审中非常价值项目授予奖励职称晋升挂钩级部门推介
12 新技术床试期应注意什？
答：
（1） 新技术负责应新技术开展情况安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时记录时发现开展程安全隐患技术风险时总结评估提高
（2） 新技术必须计划实施中止撤销新技术需医疗质量安全理委员会批准报医务处备案
13 情况应立暂停新技术床试？
答：
(1) 发生重医疗意外事件
(2) 引起严重良果
(3) 技术支撑条件发生变化者消失
危急值报告制度
1什危急值？
答：危急值指某项某类检验检查异常结果种检验检查异常结果出现时表明患者正处生命危险边缘床医师需时检验检查信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
2科室需设置危急值？
答：危急值单指检验科异常检查结果包括床实验室医学影部门电生理室病理科窥镜室血液浓度检测等医院事种患者检查检验医技科室现已扩展床理部门
3合理设置危急值项目阈值？
答：医疗机构应结合医院实际情况实事求结合行业指南科学制定符合身实际需危急值项目阈值通常科室提出职部门组织专家审核确定院方批准全院范围公布
根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目表
4危急值报告理流程包括环节？
答：危急值报告流程包括检验检查科室危急值审核报告床科室门诊患者接收通知医师值班医师记录三环节
危急值处置属急危重症抢救制度规定范围
5危急值报告记录规范求？
答：医技科室确认检查结果出现危急值应立报告患者床科室详细做危急值报告登记床科室接危急值报告详细填写危急值接收登记接收接危急值立通知医师值班医师采取相应措施处理措施处理结果等记录病程记录中
医院应统建立床危急值报告登记记录信息包括限：患者唯识信息危急值项目名称危急值报告时间（精确分钟）报告部门名称报告姓名接收时间接收部门名称接收姓名等
6实现报告流程缝衔接追溯？
答：报告流程缝衔接追溯需加强报告接收处理三环节理选择通电话告知短信发送电脑预警等途径发送危急值报告发出报告响应时应建立补救报告措施短信发出回复时应采取电话提醒等补救措施避免遗漏执行
危急值报告实行谁报告谁记录谁接收谁记录原采取双记录报告接收时准确完整记录规定信息确保危急值信息报告全流程员时间容等关键素记录精确完整床处理完毕应时记录病程记录中实现报告流程缝衔接追溯
病历理
1 病案质量控制分级？
答：科室级病案质量控制科护士长质控医师质控护士组成常性查控科病区病案质量病案室二级病案质量控制病案室病案档整理编目录入病案质量严格关医务处三级病案质量控制医务处带领数名院级质控员负责全院病历质控月抽检病区运行病历终末病历病历进行评分公示
2 病案理科月通公布质控简报形式病历存问题进行分析科室进行评优处罚缺陷病历通知整改天未整改加重惩罚？
答：缺陷病历限期3工作日整改未时整改缺陷病历(评分97分)10元分份乙级病历100元份未时整改乙级病历处罚加倍
3 涉医疗纠纷案件病历未做出鉴定处理前应保？
答：应病案科妥善保未医务处病案科批准转转抄复印
4 住院病案般准外公安司法机关办理案件需查阅复印病历资料时应出具什证件？
答：必须医务处批准出具采集证法定证明执行公务员效证件签订隐私保护函
5 病案科应受理员机构复印病历申请？
答：
(1) 患者代理
(2) 死亡患者亲属代理
(3) 保险机构
(4) 公安司法机关
6 住院病案保存期限少年？
根卫计委医疗机构病历理规定住院病案保存期限30年
7 患者复印病历需提供什？
答：复印者患者需提供效身份证明
8 患者代理复印病历需提供什？
答：复印者患者代理应提供患者代理效身份证件
9 死亡患者亲属复印病历需提供什？
答：申请死亡患者亲属应提供患者死亡证明亲属效身份证明
10 死亡患者亲属代理复印病历需提供什证件？
答：申请死亡患者亲属代理应提供患者死亡证明死亡患者亲属代理效身份证明
11 保险机构复印病历需提供什证件？
答：申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明患者者代理意法定证明材料患者死亡应提供保险合复印件承办员效身份证明死亡患者亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
12 病历复印时间？
答：患者出院十工作日（节假日延）病历质控科检查合格方病案理科复印
13 已封存病历复印？
答：已封存病历须医疗鉴定部门法院受理意拆封提供查阅复印运行病历须医务处意质控科质控方复印
14 院医务员医疗工作需阅病历流程？
答：医务员病案科填写病案阅单必须科签字办理阅手续限期3日必须档
15 院医务员科研工作需阅病历流程？
答：院医务员科研工作需阅病历(指份病历)需提前通知病案科填写教学科研提阅病案单病案室工作员定时提取次阅限10份限期周需延期者应办理续手续续两次
16 院职工病案确需院外诊者否阅？
答：院职工病案确需院外诊者科室签字意阅周限期必须
17 医疗纠纷病案法医鉴定需病案阅？
答：司法部门函需业务院长批准医务处长填写病案调阅函指定专具体负责办理
18 患者提出封存病历申请医生应该做？
答：患者住院期间发生医疗纠纷时患者提出封存病历申请医务员应保护病历资料列首务医师报科医务处医护员携带病历原件患者亲属起病案理科医患双方场情况封存病历复印件封存病历病案科负责保
19 患者住院期间医疗活动尚未结束提出封存病历时封存？
答：患者住院期间医疗活动尚未结束提出封存病历已完成病历先行封存医师规定完成病历新完成部分进行封存封存病历应复印件复印件包括患者入院第天封存日关病历资料
20 节假日夜间期间封存病历时封存？
答：病房工作员应通知科医院总值班医院总值班室通知医务处病案理科医护员携带病历原件患者亲属起病案理科医患双方员时场时封存病历复印件封存病历病案科负责保
21 病历封存程？
答：病历封存采医院号牛皮信封装封封存时封套口白纸密封白纸填写科室病姓名住院号封存容物医患双方员签名填写封存日期时间
22 封存病历启封求？
答：病历封存严禁单方启封需启封必须医患双方医务员场情况进行启封时应注意审核患方身份
23 封存病历需患者证件？
答：
(1) 果患者应持效身份证件医院医务处病案室直接求封存病历
(2) 果授权应持授权身份证原件病效身份证原件复印件复印件背病亲笔写授权委托书委托书载明委托事项复印封存委托某某时段某某医院住院病历
(3) 果病死亡病亲属应持病死亡医学证明身份证明户籍证明证明申请病间亲属关系
(4) 果病死亡病亲属委托复印封存病历述证明外应持病亲属身份证复印件授权委托书
24 病出院病历应该档？
答：病出院医师应时完成医疗文书书写整理工作认真进行质控确保完整出院3日（死亡病历7工作日）交护土站统编页值班护士应日病案室回收病历前完成病历整理排序工作登陆护士站信息理系统提交病历
25 病区出院病历理负责？
答：病区科护士长病区出院病历理负责负责全病区病历质量安全理工作
26 未时档病历处罚？
答：医务处月定期公布病区病历档率定期统计科室病历未档数量医师名单全院排名公示月出院病历3日档率低95科室未档病历延期1日份病历扣罚50元天直档止月病历档情况刊登院网质量简报
抗菌药物分级理制度
1 抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价等工作中需遵循相关文件规定？
答：①抗菌药物床应理办法（卫生部令第84号）2012年
②关进步加强抗菌药物床应理工作通知（国卫办医发[2015]42号）附件抗菌药物床应理评价指标求2015年
③关印发抗菌药物床应指导原（2015年版）通知（国卫办医发[2015]43号）附件抗菌药物床应指导原（2015年版）2015年
④关持续做抗菌药物床应理关工作通知国卫办医发〔2018〕9号
⑤省治区直辖市抗菌药物床应分级理目录
2国卫办医发〔2018〕9号中加强抗菌药物床应重点环节理？
答：①继续实施抗菌药物专档理碳青霉烯类加环素等特殊级抗菌药物基础鼓励条件区三级综合医院实行含酶抑制剂复合制剂专档理
②进步落实抗菌药物供应目录调整备案理求优化抗菌药物品种品规结构时床效果确切济性安全风险低药品纳入供应目录逐步淘汰药效药动力学特性差良反应循证医学证足药品
③严格落实抗菌药物分级医师处方权限理床工作实际出发根科室诊疗需规定科学合理授予岗位医师级抗菌药物处方权切实发挥抗菌药物分级理作
④加强抗菌药物规范理鼓励制订机构适感染性疾病床路径诊疗规范指南
非计划手术
1非计划次手术定义？
答：非计划次手术（包括介入手术）指次住院期间种原导致患者需进行计划外次手术原分医源性素手术特殊诊治操作造成疗效佳必须施行次手术非医源性素患者病情发展出现严重术发症需进行次手术
2非计划次手术报告表报时限？
答：实施非计划次手术时科室必须时填写非计划次手术报告表动报医务处
（1）工作日白班报时限：择期手术需术前1天报急诊手术需术前口头报术24时书面报
（2）节假日夜班报时限：急诊手术须科室负责审核意手术医师术前口头报告行政值班行政值班接报告做相应记录组织协调手术事宜必时报告行政值班领导行政值班须告知手术科室：非计划次手术报告表次日（逢周末节假日首工作日）报送医务处
3非计划次手术评估表报时限？
答：医务处接报告表责成关科室10工作日非计划次手术进行调查评估填写非计划次手术评估表反馈医务处
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首诊医师负责制
1 首诊医师定义？
答：患者完成门急诊挂号达诊室首先接诊科室首诊科室首位接诊医师首诊医师包括医师接诊未挂号患者患者挂诊号接触医师符科室（专科）符情况急危重症需抢救患者首位接诊医师首诊医师受否挂号挂号医师科室专科符限制
2 首诊医师负责容？
答：①首诊医师理拒绝诊治诊者
②首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
③首诊医师班前应接班医师交接患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
三级查房制度
1三级查房工作原什？
答：科领导三级医师查房制度遵循级医师服级医师医师服科工作原
2三级医师指三级医师？级医师查房时间什求？
答：三级医师指科医师副医师治医师住院医师
求：医师副医师查房周少2次治医师查房周少查房3次住院医师患者日少查房2次特殊病例晚查房1次危重病新入院病手术病重点查房增加巡视次数术者必须亲术前术24时查房床药师应参加相关科室三级查房
3总体查房容求？
答：通查房住院患者实施患者评估制定调整诊疗方案观察诊疗效果等医疗活动
评估范围少包括住院患者评估手术前评估麻醉风险评估危重患者评估危重患者营养评估住院患者评估手术评估出院前评估等评估结果记录病历中
查房时应注意保护性医疗尊重患者知情权隐私权尊重患者诊疗选择权保护患者尊严
4级医师查房具体求？
答：①科医师副医师查房重点审查决定急重疑难患者新入院患者诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗决定邀请院外会诊抽查医嘱病案医疗文件书写质量结合床病例考核住院医师实医师三基掌握情况进行必示教工作分析病例讲解关重点疾病新进展听取医师护士医疗护理意见
②治医师查房系统解住院患者病情变化进行全面体格检查检查医嘱执行情况治疗效果特新入院手术前危重诊断未明确治疗效果佳患者进行重点检查听取指导住院医师治医师诊断治疗分析计划决定般手术必检查治疗决定出院转科会诊计划检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录听取患者医护员意见
③住院医师查房系统巡视危重疑难诊断新入院手术患者检查患者全面情况时观察病情变化时处理时记录必时请级医师检查患者动级医师汇报治患者病情诊断治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查日医嘱执行情况开写次晨特检查医嘱予时医嘱解患者饮食情况征求患者治疗护理生活等方面意见
④次查房应时详细查房情况患者生命体征阳性体征变化鉴意义阴性体征分析步处理意见记录病程记录请级医师签名
⑤节假日查房：节假日期间病房应安排值班员医疗组天少保证名住院医师职称员查房
5查房时站位求？
答：查房时级员应合理站位查房医师患者右侧便体检医师（治住院医师进修生实生）站查房医师面医嘱记录者位查房医师右侧员围床立
会诊制度
1会诊定义分类？
答：患者诊治期间病情原需相关科室医疗机构协助诊疗时医师提出会诊申请邀请会诊医师书写意见行会诊轻重缓急程度分急会诊普通会诊会诊范围分院会诊院际会诊院会诊包括门诊会诊科间会诊学科会诊院际会诊包括外请专家会诊专家外出会诊
2会诊时限？
答：①急会诊：治医师发送书面会诊申请立电话通知邀请科室 相关科室接会诊通知 10 分钟达会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
②普通会诊：会诊医师应 24 时完成会诊
3外请专家会诊流程？
答：患者科室填写院外专家会诊申请单科意报医务处分院长审批医务处认证会诊医师资质登记备案
医师值班听班交接班制度
1值班医师资格求什？
答：值班医师必须具备独立处理医疗突发事件力必须机构执业医务员已取执业资格院轮转医师规培医师必须科室考核合格科室申请医疗理部门审批方安排单独值班进修医师值班须院医师指导开展医疗工作
2医师值班求什？
答：①医师应严格医师排班表轮流值班节假日应少提前三天医师排班表抄报医务部确特殊情况需调班换班者须科意医师排班表注明班医师未班医师离开岗位
②值班期间严格执行三线医师制二线医师必须病区留宿二线医师接通知必须10分钟岗三线医师院外听班必须保证通讯工具畅通效
3医师交接班容？
答：①新入院患者危重患者日次日手术（介入）侵入性操作患者诊断未明病情稳定患者日检查检验危急值患者需提醒值班医师注意观察患者
②接班应巡视患者危重患者术患者必须床前交班予口头详细叙述交接班容相关注意事项时记录交接班记录中
③科室治医师班前应需值班医师处理事项特危重患者病情重点观察项目发生情况处理等记入医院统发放交接班记录中做交班工作科应定期检查交接班记录审核签字
④病区日晨会医护集体交班次值班医师应详实汇报急诊入院手术危重抢救特殊检查治疗等患者病情变化处理转等情况
疑难病例讨制度
1种情况进行疑难危重病例讨？
答：入院1周诊断明者疗效较差病例病情复杂疑难者院区首次发现罕见疾病病情危重者需科协作抢救病例科室认必须讨病例住院期间医疗事倾需讨病例
2疑难危重病例讨分类？
答：疑难危重病例讨分学科疑难危重病例讨科室疑难危重病例讨学科疑难危重病例讨等学科会诊讨科室疑难危重病例讨科室成员独立完成讨
3疑难危重病例讨完成时限？
答：24时完成讨医疗纠纷隐患病例应快完成讨
4疑难危重病例讨报流程？
答：学科疑难危重病例讨需讨前24时医务处提交备案填写纸质版学科疑难危重病例讨登记表送医务处者OA进行报医务处进行组织科疑难危重病例讨需提交备案科室疑难危重病例讨需提交申请
5疑难危重病例讨讨流程？
答：①医师简明介绍病史病情诊疗
②级医师详细分析病情提出解决次讨目关键难点疑点等问题
③床药师科室床药师关药物治疗问题提出建议
④持进行总结确定进步诊疗方案
⑤医师作记录记录容包括：讨日期讨点持参加员姓名专业技术职务病情报告讨目位参加员具体发言持总结讨意见等 持记录者双签名
⑥学科会诊强调专家严格通知会诊时间场参加讨单独行动迟
6 科室疑难危重病历留存？
答：1完善病历里疑难危重讨记录
2科室单位分建立学科疑难危重病例讨科疑难危重病例讨2电子文件夹文件夹包括：
（1）疑难危重病例讨制度
（2）疑难危重病例讨目录（模板见附件2）
（3）电子版学科科讨记录（模板见附件3）
（4）质控文件夹
危重患者抢救制度
1抢救范围？
答：疾病处急危重阶段立处置存危生命出现重脏器功严重损害生命体征稳恶化倾等属抢救范围包括种情况：
①患者急性起病诊断未明根症状诊疗流程必须立处置否导致重脏器功损害危生命
②患者急性起病诊断明确根诊疗规范必须立处置否延误佳治疗时机危生命明确治疗时间窗疾病
③患者生命体征稳定恶化倾
④出现检验检查结果危急值必须紧急处置患者
⑤患者出现预计出现严重果必须紧急处置病情
2抢救求什？
①般科正（副）医师负责组织持抢救工作科正（副）医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科正（副）医师科听班员特殊患者需跨科协抢救患者应时报请医务处护理部分院长便组织关科室进行抢救工作
②科室接抢救急会诊通知应治医师资格员1O分钟达现场参加抢救工作口拒绝延误抢救治医师员医疗工作需法时会诊应科室会诊医师值班医师先达现场参加抢救时情况级医师汇报级医师医疗工作结束应时达现场指导抢救工作
③参加抢救医护员应密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行医嘱时必须复述遍抢救程应责医师时详实准确记录记录时间具体分钟抢救程中记录应抢救结束6时补记加说明持抢救员应审核签字
3抢救分类？
①抢救：科病房医疗组长(治医师副医师)组织抢救必时请科参加
②中抢救：科科组织抢救全科成立抢救组必时请院科会诊报告医务处
③抢救：科室科提出医务处组织关科室参加抢救必时请成立全院抢救组请院外会诊
4绿色通道机制抢救范围？
答：患者中心进入绿色通道急危重症患者进行优先处置包括急性脑卒中急性心肌梗死急性心力衰竭严重创伤急性颅脑损伤急性呼吸衰竭重症孕产妇重症新生疑传染病等需紧急救治病种群
术前讨制度
1 什手术需进行术前讨？
答：紧急抢救生命目急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨术者必须参加
2 门诊手术进行术前讨？
答：门诊手术患者术前讨形式参加门诊手书医师相关员术前进行讨原采取门诊病历清楚记录适应征禁忌证手术方式麻醉方式注意事项等容
3 术前讨容？
答：围绕术前诊断术前准备情况手术指征手术方案出现意外（拟实施手术风险）防范措施代方案进行讨护士长提出术护理应注意事项护理求术前讨治医师手术医师讨结果患者家属详细交代充分沟通签署知情意书
4 术前讨结果谁签名？
答：手术患者床医师记录记录病历容术者签名确认表示术前讨完成
死亡病例讨制度
1死亡病例讨时限？
答：①死亡病例般情况应1周组织讨
②特殊病例（存医疗纠纷病例猝死病例刑事案件死亡病例等）应快进行讨
③尸检病例科室时进行讨病理报告发出进行二次讨讨时限般超1周（处较前变化请家新求）
2死亡病例参加员？
答：死亡病例讨科持科医护员相关员参加(护士长责护士床药师科室床药师必须参加)特殊原死亡病例（意外死亡死明医疗事争议刑事案件死亡等病例）应时讨必时请院相关科室专家医疗行政部门员参加
3死亡病例报流程？
答：（1）科室进行死亡病例讨需24时前医务处提交备案
（2）科根患者病情疑难复杂程度医疗纠纷隐患否预期死亡等素初步确定参加讨员范围
（3）填写纸质版死亡病例讨备案表 送医务处OA进行报
(4)医务处根患者情况综合评价进步调整参加讨员范围
4科室死亡病例讨留存？
1 完成病历里死亡病例讨记录
2科室建立死亡病例讨电子文件夹容包括：
①死亡病例讨制度
②死亡病例讨目录
③电子版死亡病例讨记录
④质控文件夹
手术安全核查
1 什手术安全核查？
答：手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
2 手术安全核查执行？
答：手术安全核查手术医师麻醉医师持手术医师麻醉医师手术室护士三方执行逐项填写 手术安全核查表医务处护理部月实施情况进行监督理
3 实施手术安全核查流程阶段核查容？
答：第步麻醉实施前三方手术安全核查表次核患者身份(姓名性年龄病案号)手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
第二步手术开始前(Time Out)术前暂停期术者手术刀切皮前手术医生麻醉医生手术室护理员三方次核病信息手术信息三方核查患者身份(姓名性年龄)手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室执行护士执行手术医师麻醉医师报告
第三步：患者离开手术室前三方核查患者身份(姓名性年龄)实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
4 手术安全核查阶段分持签字？
答：麻醉实施前麻醉医生持核查完毕麻醉医师签字手术开始前刀医师第助手持核查完毕手术医生术补签字患者离开手术室前巡回护士持核查完毕巡回护士签字
5 术中药输血核查执行？
答：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
6 手术科室麻醉科手术室实施手术安全核查制度第责？
答：科室负责
7 手术安全核查执行率应达少？
答：例手术均需执行项工作手术安全核查执行率应达100
手术分级理
1 根风险性难易程度手术分级？
答：级手术 风险较低程简单技术难度低普通手术
二级手术 定风险程复杂程度般 定技术难度手术
三级手术风险较高程较复杂难度较手术
四级手术风险高程复杂难度重手术
2 手术医师分级？
答：()住院医师
1低年资住院医师事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工
作2年者
2高年资住院医师事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
(二)治医师
1低年资治医师事治医师岗位工作3年获博士学位事治医师岗位工作2年者
2高年资治医师事治医师岗位工作3年获博士学位事治医师岗位工作2年者
(三)副医师
1低年资副医师事副医师岗位工作3年博士学历事副医师岗位工作2年者
2高年资副医师事副医师岗位工作年 博士学历事副医师岗位工作2年者
(四)医师受聘医师岗位工作者
3 级手术医师应手术级权限？
答：()低年资住院医师级医师指导持级手术
(二)高年资住院医师熟练掌握级手术基础级医师指导逐步持开展二级手术
(三)低年资治医师持二级手术级医师指导逐步持开展三级手术
(四)高年资治医师持三级手术级医师指导持开展部分四级手术
(五)低年资副医师持三级手术级医师指导逐步持开展四级手术级医师指导根实际情况持部分新技术新项目手术科研项目手术
(六)高年资副医师持四级手术级医师指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
(七)医师持四级手术新技术新手术部门批准高风险科研项目
手术
(八)技术资格准入手术必须符合述规定外手术持必须已获相应专项手术准入资格者
4 手术医师分级授权流程什？
()床科室三级科室体成立专业手术医师分级授权考核组考核组应三位专业副高职称员组成
(二)考核组专业位床医师手术(操作)力进行逐评价授权三级科室科组长专业手术医师分级授权理第责
(三)授权考核组确定医师手术权限填写手术医师权限申请表考核组组长签名确认报送医务处
(四)医务处专业手术分级授权目录审核认定然提交医疗质量安全委员会审核讨通手术医师资格分级授权结果院公示异议手术医师资格分级授权目录整合院HIS系统实现信息化理
(五)医务处备案
新技术理
1 负责新技术准入床应理工作什组织？
答：医疗质量安全理委员会
2 医疗质量安全理委员会职责？
答：定期召开专家委员会会议负责新申报技术进行准入床试期新技术进行中期评估结题评价适宜新技术暂停床应已通结题评价新技术进行评奖
3 医疗新技术分类？
答：第类医疗技术指安全性效性确切医疗机构通常规理床应中确保安全性效性技术
第二类医疗技术指安全性效性确切涉定伦理问题者风险较高卫生行政部门应加控制理医疗技术
限制类医疗技术指安全性效性确切技术难度风险高医疗机构服务力员水较高求需限定条件者需消耗稀缺资源涉重伦理风险需严格监医疗技术
4 新技术准入必备条件？
答：（1）拟开展新技术应符合相应国家相关法律法规项规章制度
（2）卫生行政部门批准相应诊疗科目
（3）拟开展新技术员具执业资格院注册够胜该项医疗技术床应专业员
（4）开展该项新技术相适应设备设施辅助条件具相应资质证明
（5）新技术承担科室员3年相关业务良记录
（6）拟开展新技术相关理制度质量保障措施
（7）医疗质量安全理委员会审查通
5 新技术申请流程？
答：先科室进行行性研究确认该技术安全性效性具备相应技术条件员设施基础科室集中讨科意填写新技术新项目申报审批表（新技术开展行性报告（合称审报书）交医务处组织审核评估
6 新技术床试期久？
答：新技术床试期1年
7 新技术理三级理体系指？
答：医疗质量安全理委员会医疗质量安全理委员会新技术准入理办公室（设医务处）科室质量安全理组三级理体系
8 开展新技术科室员获准试新技术医疗机构应？
答：开展新技术科室员获准试新技术医疗机构应相关部门批准者紧急救援急诊抢救情形外
9 新技术实施程中久进行中期评估评估容包括？
新技术实施程中半年进行次进展评估（中期评估）评估容包括：
答：
① 新技术开展总体进展情况包括已开展例数完成效果完成预定目标情况等
② 新技术开展程中理情况包括实施员资质设备药品技术损害告知义务履行情况否存违规行采取措施等
③ 提出阶段工作重点应注意问题
10 新技术结题评价指？
答：新技术试期结束1月项目负责书写结题报告报医务处医务处组织医疗质量安全理专家委员会针新技术开展情况进行评价评价容基中期评估评价新技术济社会效益
11 新技术理中鼓励政策？
答：
① 新技术床试期间计划利开展产生良济社会效益新技术定例予资金扶持奖励
② 新技术奖评选申报科室年底开展新技术进行总结填写新技术评选申请表报医务处参加医院年度评医务处年年底已开展取成果医疗新技术组织医疗质量安全理委员会专家采高效公正程序进行评审中非常价值项目授予奖励职称晋升挂钩级部门推介
12 新技术床试期应注意什？
答：
（1） 新技术负责应新技术开展情况安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时记录时发现开展程安全隐患技术风险时总结评估提高
（2） 新技术必须计划实施中止撤销新技术需医疗质量安全理委员会批准报医务处备案
13 情况应立暂停新技术床试？
答：
(1) 发生重医疗意外事件
(2) 引起严重良果
(3) 技术支撑条件发生变化者消失
危急值报告制度
1什危急值？
答：危急值指某项某类检验检查异常结果种检验检查异常结果出现时表明患者正处生命危险边缘床医师需时检验检查信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
2科室需设置危急值？
答：危急值单指检验科异常检查结果包括床实验室医学影部门电生理室病理科窥镜室血液浓度检测等医院事种患者检查检验医技科室现已扩展床理部门
3合理设置危急值项目阈值？
答：医疗机构应结合医院实际情况实事求结合行业指南科学制定符合身实际需危急值项目阈值通常科室提出职部门组织专家审核确定院方批准全院范围公布
根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目表
4危急值报告理流程包括环节？
答：危急值报告流程包括检验检查科室危急值审核报告床科室门诊患者接收通知医师值班医师记录三环节
危急值处置属急危重症抢救制度规定范围
5危急值报告记录规范求？
答：医技科室确认检查结果出现危急值应立报告患者床科室详细做危急值报告登记床科室接危急值报告详细填写危急值接收登记接收接危急值立通知医师值班医师采取相应措施处理措施处理结果等记录病程记录中
医院应统建立床危急值报告登记记录信息包括限：患者唯识信息危急值项目名称危急值报告时间（精确分钟）报告部门名称报告姓名接收时间接收部门名称接收姓名等
6实现报告流程缝衔接追溯？
答：报告流程缝衔接追溯需加强报告接收处理三环节理选择通电话告知短信发送电脑预警等途径发送危急值报告发出报告响应时应建立补救报告措施短信发出回复时应采取电话提醒等补救措施避免遗漏执行
危急值报告实行谁报告谁记录谁接收谁记录原采取双记录报告接收时准确完整记录规定信息确保危急值信息报告全流程员时间容等关键素记录精确完整床处理完毕应时记录病程记录中实现报告流程缝衔接追溯
病历理
1 病案质量控制分级？
答：科室级病案质量控制科护士长质控医师质控护士组成常性查控科病区病案质量病案室二级病案质量控制病案室病案档整理编目录入病案质量严格关医务处三级病案质量控制医务处带领数名院级质控员负责全院病历质控月抽检病区运行病历终末病历病历进行评分公示
2 病案理科月通公布质控简报形式病历存问题进行分析科室进行评优处罚缺陷病历通知整改天未整改加重惩罚？
答：缺陷病历限期3工作日整改未时整改缺陷病历(评分97分)10元分份乙级病历100元份未时整改乙级病历处罚加倍
3 涉医疗纠纷案件病历未做出鉴定处理前应保？
答：应病案科妥善保未医务处病案科批准转转抄复印
4 住院病案般准外公安司法机关办理案件需查阅复印病历资料时应出具什证件？
答：必须医务处批准出具采集证法定证明执行公务员效证件签订隐私保护函
5 病案科应受理员机构复印病历申请？
答：
(1) 患者代理
(2) 死亡患者亲属代理
(3) 保险机构
(4) 公安司法机关
6 住院病案保存期限少年？
根卫计委医疗机构病历理规定住院病案保存期限30年
7 患者复印病历需提供什？
答：复印者患者需提供效身份证明
8 患者代理复印病历需提供什？
答：复印者患者代理应提供患者代理效身份证件
9 死亡患者亲属复印病历需提供什？
答：申请死亡患者亲属应提供患者死亡证明亲属效身份证明
10 死亡患者亲属代理复印病历需提供什证件？
答：申请死亡患者亲属代理应提供患者死亡证明死亡患者亲属代理效身份证明
11 保险机构复印病历需提供什证件？
答：申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明患者者代理意法定证明材料患者死亡应提供保险合复印件承办员效身份证明死亡患者亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
12 病历复印时间？
答：患者出院十工作日（节假日延）病历质控科检查合格方病案理科复印
13 已封存病历复印？
答：已封存病历须医疗鉴定部门法院受理意拆封提供查阅复印运行病历须医务处意质控科质控方复印
14 院医务员医疗工作需阅病历流程？
答：医务员病案科填写病案阅单必须科签字办理阅手续限期3日必须档
15 院医务员科研工作需阅病历流程？
答：院医务员科研工作需阅病历(指份病历)需提前通知病案科填写教学科研提阅病案单病案室工作员定时提取次阅限10份限期周需延期者应办理续手续续两次
16 院职工病案确需院外诊者否阅？
答：院职工病案确需院外诊者科室签字意阅周限期必须
17 医疗纠纷病案法医鉴定需病案阅？
答：司法部门函需业务院长批准医务处长填写病案调阅函指定专具体负责办理
18 患者提出封存病历申请医生应该做？
答：患者住院期间发生医疗纠纷时患者提出封存病历申请医务员应保护病历资料列首务医师报科医务处医护员携带病历原件患者亲属起病案理科医患双方场情况封存病历复印件封存病历病案科负责保
19 患者住院期间医疗活动尚未结束提出封存病历时封存？
答：患者住院期间医疗活动尚未结束提出封存病历已完成病历先行封存医师规定完成病历新完成部分进行封存封存病历应复印件复印件包括患者入院第天封存日关病历资料
20 节假日夜间期间封存病历时封存？
答：病房工作员应通知科医院总值班医院总值班室通知医务处病案理科医护员携带病历原件患者亲属起病案理科医患双方员时场时封存病历复印件封存病历病案科负责保
21 病历封存程？
答：病历封存采医院号牛皮信封装封封存时封套口白纸密封白纸填写科室病姓名住院号封存容物医患双方员签名填写封存日期时间
22 封存病历启封求？
答：病历封存严禁单方启封需启封必须医患双方医务员场情况进行启封时应注意审核患方身份
23 封存病历需患者证件？
答：
(1) 果患者应持效身份证件医院医务处病案室直接求封存病历
(2) 果授权应持授权身份证原件病效身份证原件复印件复印件背病亲笔写授权委托书委托书载明委托事项复印封存委托某某时段某某医院住院病历
(3) 果病死亡病亲属应持病死亡医学证明身份证明户籍证明证明申请病间亲属关系
(4) 果病死亡病亲属委托复印封存病历述证明外应持病亲属身份证复印件授权委托书
24 病出院病历应该档？
答：病出院医师应时完成医疗文书书写整理工作认真进行质控确保完整出院3日（死亡病历7工作日）交护土站统编页值班护士应日病案室回收病历前完成病历整理排序工作登陆护士站信息理系统提交病历
25 病区出院病历理负责？
答：病区科护士长病区出院病历理负责负责全病区病历质量安全理工作
26 未时档病历处罚？
答：医务处月定期公布病区病历档率定期统计科室病历未档数量医师名单全院排名公示月出院病历3日档率低95科室未档病历延期1日份病历扣罚50元天直档止月病历档情况刊登院网质量简报
抗菌药物分级理制度
1 抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价等工作中需遵循相关文件规定？
答：①抗菌药物床应理办法（卫生部令第84号）2012年
②关进步加强抗菌药物床应理工作通知（国卫办医发[2015]42号）附件抗菌药物床应理评价指标求2015年
③关印发抗菌药物床应指导原（2015年版）通知（国卫办医发[2015]43号）附件抗菌药物床应指导原（2015年版）2015年
④关持续做抗菌药物床应理关工作通知国卫办医发〔2018〕9号
⑤省治区直辖市抗菌药物床应分级理目录
2国卫办医发〔2018〕9号中加强抗菌药物床应重点环节理？
答：①继续实施抗菌药物专档理碳青霉烯类加环素等特殊级抗菌药物基础鼓励条件区三级综合医院实行含酶抑制剂复合制剂专档理
②进步落实抗菌药物供应目录调整备案理求优化抗菌药物品种品规结构时床效果确切济性安全风险低药品纳入供应目录逐步淘汰药效药动力学特性差良反应循证医学证足药品
③严格落实抗菌药物分级医师处方权限理床工作实际出发根科室诊疗需规定科学合理授予岗位医师级抗菌药物处方权切实发挥抗菌药物分级理作
④加强抗菌药物规范理鼓励制订机构适感染性疾病床路径诊疗规范指南
非计划手术
1非计划次手术定义？
答：非计划次手术（包括介入手术）指次住院期间种原导致患者需进行计划外次手术原分医源性素手术特殊诊治操作造成疗效佳必须施行次手术非医源性素患者病情发展出现严重术发症需进行次手术
2非计划次手术报告表报时限？
答：实施非计划次手术时科室必须时填写非计划次手术报告表动报医务处
（1）工作日白班报时限：择期手术需术前1天报急诊手术需术前口头报术24时书面报
（2）节假日夜班报时限：急诊手术须科室负责审核意手术医师术前口头报告行政值班行政值班接报告做相应记录组织协调手术事宜必时报告行政值班领导行政值班须告知手术科室：非计划次手术报告表次日（逢周末节假日首工作日）报送医务处
3非计划次手术评估表报时限？
答：医务处接报告表责成关科室10工作日非计划次手术进行调查评估填写非计划次手术评估表反馈医务处
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