关印发医疗安全核心制度
汇编通知
医院单位：
进步落实医院医疗安全规章制度技术操作规范加强医疗质量理消医疗隐患预防事发生切实保障患者生命健康安全根医疗质量理办法（中华民国国家卫生计划生育委员会令第10号）院院医疗质量理规章制度进行修订形成医疗安全核心制度汇编2016年12月1日政联席会审议通现予印发请遵执行
附件：1．首诊负责制度
2．三级查房制度
3．会诊制度
4 分级护理制度
5 值班 交接班制度
6．疑难病例讨制度
7．急危重患者抢救制度
8．术前讨制度
9．死亡病例讨制度
10．查制度
11．手术安全核查制度
12．手术分级理制度
13．新技术新项目准入制度
14．危急值报告制度
15．病历理制度
16．抗菌药物分级理制度
17．床血审核制度
18．信息安全理制度
附件1
首诊负责制
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格执行国家卫生计划生育委员会首诊负责制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 病首先诊科室首诊科室接诊医师首诊医师须时病进行必检查作出初步诊断处理认真书写病历
第四条 诊断非科疾患需请科室会诊属危重抢救病首诊医师必须时抢救病时级医师汇报坚决杜绝科室间医师间推诿病
第五条 邀会诊科室医师须时会诊执行医院会诊制度会诊意见必须邀请科室医师书面交
第六条 首诊医师请科室会诊必须先科级医师查病意邀科室须治医师员参加会诊
第七条 两科室医师会诊意见致时须分请示科室级医师直科双方达成致意见请示医务处处长尚未制定科室前首诊医生科室负责诊治推诿
第八条 复合伤涉科室危重病抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外关科室须执行危重病抢救制度协抢救推诿擅离科室分进行相应处理时做病历记录
第九条 危重患者检查转科住院均需医护员陪
第十条 患者家属动求转院离院首诊医师应详细交代病情书写记录患方签字
第十条 接诊诊治抢救病转院程中未执行述规定推诿病者追究首诊医师事科室责
第三章 附
第十二条 制度医务处负责解释
第十三条 制度印发日起施行
附件2
三级查房制度
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会三级查房制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 三级查房包括住院医师治医师副医师查房
第四条 住院（进修）医师天病进行查房熟悉病病情解决般问题午少查房次
第五条 治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等治医师首次查房记录应患者入院48时完成治医师查房周少2～3次
第六条 科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等科副医师首次查房记录应患者入院72时完成科副医师职称查房周少次
第七条 危重病住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师副医师医师时检查病
第八条 级医师查房意见决定详细记录日病程记录中级医师查房前住院（进修）医师须认真准备需种资料备齐查房时治医师报告简病史目前病情提出需解决问题时回答级医师提问医师副医师治医师根情况做必检查病情分析做出指示结合病员病情介绍国外学科新进展新学术观点新疗法等科医师副医师治医师查房时级医师护士长关员须参加
第三章 附
第九条 制度医务处负责解释
第十条 制度印发日起施行
附件3
会诊制度
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会会诊制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 遇疑难病例应时申请会诊
第四条 会诊医师须做：
（）详细阅读病历解患者病情亲检查患者
（二）详细书写会诊记录单容包括会诊意见建议会诊医师科室会诊时间会诊医师职称签名等
（三）疑难病例诊断清处理困难时须时请科级医师协助会诊：
（四）严禁会诊医师亲查病电话会诊
（五）会诊医师达时须申请科室医师陪介绍病情
（六）科室间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单应邀医师般48时完成写会诊记录需专科会诊轻病员专科检查
第五条 普通会诊：会诊病房治医师决定治医师填写会诊单须严格填写申请单书写申请会诊记录简重点描述患者病情诊疗情况申请会诊理目申请时间具体日申请科室负责申请单送达邀请会诊科室应邀会诊医师须治医师医师般会诊48时完成
第六条 急会诊：病病情紧急需请科会诊时申请科室须填写急会诊申请单时间具体分钟注明急会诊送达邀请会诊科室危重病值班医师护士电话邀请关科室会诊邀请科室理拒绝会诊急会诊必须10分钟位
第七条 门诊会诊：门诊病病情复杂科解决须请科会诊者须会诊科会诊目写病历嘱病挂相应科室号分诊护士须予优先分诊病会诊科室诊时会诊医师会诊结果详细记录病历
第八条 院会诊：科提出确定会诊时间点需参加科室（医师）报医务处医务处负责通知关科室（医师）参加会诊医务处持必时请外院专家参加治医师记录发言情况书写会诊讨记录
第九条 请院外会诊：院诊治疑难病例科意科室填写会诊邀请书医务处意签章传真邀请医院医务处协商会诊时间会诊医师邀请医师书写会诊记录
第三章 附
第十条 制度医务处负责解释
第十条 制度印发日起施行
附件4
分级护理制度
第章 总
第条 保证院诊患者优质护理服务医院严格落实国家卫生计划生育委员会分级护理制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 患者住院期间医护员根患者病情生活理力确定实施级护理护理分四级：特级护理级护理二级护理三级护理
特级护理：
指征 ：具备情况患者确定特级护理
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4严重创伤面积烧伤患者
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7生命危险需严密监护生命体征患者
护理求：
1患者安置监护室抢救患者安置抢救室备急救药品物品
2做护理评估护理常规落实护理措施做护理记录
3定时监测生命体征严密观察患者病情变化时准确记录
4正确执行医嘱认真落实项治疗措施
5医嘱准确测量出入量做种道护理详细记录种导出入液量
6认真做基础护理专科护理
（1）卧位合理舒适安全符合治疗需
（2）保持床单位整洁污染时更换
（3）保持口腔清洁做口腔护理日予口腔护理2次预防感染保持胡须头发整齐洗脸
（4）保持皮肤清洁干燥做皮肤护理预防压疮发生天床擦浴包括洗脚会阴护理协助病翻身少2时次病情危重限制翻动者例外仔细观察评估皮肤情况记录做床旁交接班
（5）做患者气道理气切开患者专科护理常规执行时效吸痰保持呼吸道通畅
（6）医嘱予饮食保证进食安全防止误吸呛咳等
（7）做便护理留置尿病保持尿道口清洁日会阴护理1～2次
7患者重点治疗护理容实施班班床头交接
（二）级护理：
指征 ：具备情况患者确定级护理：
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
护理求：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根医嘱正确实施治疗药措施
3病情需配备急救物备必时应
4护理常规落实护理措施加强基础护理专科护理防止发症：
（1）保持床单位整洁污染时更换
（2）保持口腔清洁需时做口腔护理日2次
（3）保持皮肤清洁干燥做皮肤护理协助患者翻身2时次观察评估皮肤情况记录做交接班预防发生压疮
（4）做便护理留置尿病保持尿道口清洁日会阴护理1～2次
（5）做生活护理协助理缺陷患者喂水喂饭送药口
6认真做心理护理提供护理相关健康指导
（三）二级护理：
指征 ：具备情况患者确定二级护理
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
护理求：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
（四）三级护理：
指征 ：具备情况患者确定三级护理：
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
护理求：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
记录求参护理文件书写规范
第三章 附
第四条 制度护理部负责解释
第五条 制度印发日起施行
附件5
值班 交接班制度
第章 总
第条 保证患者床血安全医院严格落实国家卫生计划生育委员会关医师值班交接班制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 医师值班交接班：
（）科非办公时间节假日须设值班医师根科室床位少单独联合值班
（二）值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接
（三）科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿做交班工作值班医师重危病员应作病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
（四）值班医师负责项时性医疗工作病员时情况处理急诊入院病员时检查填写病历予必医疗处置
（五）值班医师遇疑难问题时应请治医师级医师处理
（六）值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请时应立前视诊事离开时必须值班护士说明
（七）日晨值班医师病员情况重点治医师医师报告治医师交清危重病员情况尚处理工作
第四条 药房检验超声医学影等科室：
应根情况设值班员努力完成班时间工作保证床医疗工作利进行做交接记录
第三章 附
第五条 制度医务处责解释
第六条 制度印发日起施行
附件6
疑难病例讨制度
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会疑难病例讨制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 遇确诊困难疗效确切病例必须进行病例讨病程记录中体现容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
第四条 院级病例讨：包括全院科参加病例讨科室医务处提出医务处持确定病例讨时间点参加员讨目注意事项等提前通知相关科室作充分准备
第五条 科间病例讨：指两两科室参加病例讨提出病例讨科室负责组织工作确定讨时间点讨程序参加员讨目注意事项等科间病例讨邀请医务处参加
第六条 科病例讨：指科（副）持召集关医务员确诊困难疗效确切病例进行讨治医师指导住院医师准备讨关资料讨时医师汇报病历提出前诊断诊断初步治疗方案治医师发表意见级医师次发表意见持者（科）作总结性发言终确定诊疗方案伴科疾病需时讨时邀请相关科室医师参加
第七条 病例讨须做详细记录包括时间点持参加员姓名专业技术职称发言结记录者姓名签名
第三章 附
第八条 制度医务处负责解释
第九条 制度印发日起施行
附件7
急危重患者抢救制度
第章 总
第条 保证危重急症患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会关急危重患者抢救报告制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 病房抢救设施器械须专负责处良备状态设备求齐全效药品数量充足种类齐全实行四定（定位放置定量补定理定期检查）制度抢救设备药品挪外
第四条 抢救时须实患者家属交代病情治疗情况预解患者家属意见发出病危通知书医师家属双签字完成告知义务
第五条 危重症抢救须副医师（工作日）二线（晚间周末节假日）员场指挥抢救时患者家属交代病情告知容须记录病历必时签署知情意书
第六条 抢救记录求时准确完整注明病情变化情况抢救时间（精确分）抢救检查治疗时间参加抢救员技术职称级医师意见执行情况否达病危通知书知情意书家属签字等死亡患者须注明死亡时间死亡原未时记录须抢救结束6时补记死亡患者须立书写抢救记录
第七条 抢救程中遇特殊情况须时级医师科行政部门报告
第八条 抢救程中需进行辅助检查时医技科室相关员须全力支持抢救口拒绝延误抢救
第九条 抢救程中需科室参加须立请住院总参加抢救需专科参加抢救请科室接邀请需立派出专科医师参加抢救医师均口拒绝参加抢救会诊科室医师须参加抢救离开擅离开拒绝参加抢救医师行引起相应果承担责
第十条 急危重症患者离开病房检查治疗进入手术室途中须医务员陪根患者情况携带必抢救设备药品
第十条 拒绝抢救患者须详细记录患者直系亲属代表签字定详细交代检查抢救治疗必性作副作强调拒绝抢救果
第三章 附
第十二条 制度医务处责解释
第十三条 制度印发日起施行
附件8
术前讨制度
第章 总
第条 确保手术患者生命健康安全医院严格落实国家卫生计划生育委员会关术前讨制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 般性手术：病区治医师决定医师认真做术前准备完成术前结请患者委托签字治医师审核批准
第四条 二级手术：需进行术前讨术前讨科副副医师持病区科室全体医师参加重疑难新开展手术必时请麻醉医师护士关科室参加
第五条 术前讨医师报告病历拟实施手术方式手术中出现问题应措施进行讨记录容包括：术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施
第六条 术前讨详细记录容包括：参加员姓名专业技术职称讨时间发言详细容持总结发言记录者签名
第七条 讨患者家属交代术中术出现问题防范措施请签字方施行
第三章 附
第八条 制度医务处责解释
第九条 制度印发日起施行
附件9
死亡病例讨制度
第章 总
第条 医院严格落实国家卫生计划生育委员会关死亡病例讨制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 患者死亡应周进行讨特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行讨遗漏
第四条 死亡病例讨科具副医师持讨前医师做充分准备报告病历提出初步意见
第五条 死亡病例讨情况应实记录病历科死亡病例讨记录登记
第六条 死亡病例讨记录容包括：讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
第七条 特殊病死亡讨应讨结果报医务处备案
第三章 附
第八条 制度医务处责解释
第九条 制度印发日起施行
附件10
查制度
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会查制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 床科室：
（）开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
（二）执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法效期
（三）清点药品时药品前检查质量标签效期批号符合求
（四）药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
（五）输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全
（六）手术病进行手术安全核查手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核手术医师麻醉医师巡回护士三方确认签字
第四条 药房：
（）配方时查处方容药物剂量配伍禁忌医师签名否正确
（二）发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
第五条 血库：
（）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次逐步推广条形码进行核
（二）发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配合试验结果血瓶号采血日期血液质量
第六条 医学检验科：
（）采取标时查科床号姓名检验目
（二）收集标时查科姓名性联号标数量质量
（三）检验时查试剂项目化验单标否相符标质量
（四）检验查目结果
（五）发报告时查科病房
第七条 病理科：
（）收集标时查单位姓名性联号标固定液
（二）制片时查编号标种类切片数量质量
（三）诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
（四）发报告时查单位
第八条 医学影科：
（）检查时查科病房姓名年龄片号部位目
（二）治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
（三）造影剂时应查病造影剂敏
（四）发报告时查科病房
第九条 特殊检查室（心电图脑电图超声波等）：
（）检查时查科床号姓名性检查目
（二）诊断时查姓名编号床诊断检查结果
（三）发报告时查科病房
第十条 科室：
应根述求精神制定科室工作查制度
第三章 附
第十条 制度医务处负责解释
第十二条 制度印发日起施行
附件11
手术安全核查制度
第章 总
第条 加强保障院医疗质量医疗安全根中华民国执业医师法医疗事处理条例医疗机构理条例护士条例等关法律法规院严格执行国家卫生计划生育委员会手术安全核查制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
第四条 制度适级类手术创操作参执行
第五条 手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
第六条 手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
第七条 实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表签名
第八条 手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
第九条 术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
第十条 住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
第十条 手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
第十二条 医疗机构相关职部门应加强机构手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
第三章 附
第十条 制度医务处负责解释
第十二条 制度印发日起施行
附件12
手术分级理制度
第章 总
第条 加强医院手术分级理提高医疗质量保障手术安全根国家卫生计划生育委员会医疗机构手术分级理办法北京市卫生局手术分级理关文件精神特制定办法
第二条 办法称手术指医疗机构医务员手术器械体局部进行操作病变组织修复损伤移植组织器官植入医疗器械缓解病痛改善机体功形态等目诊断者治疗措施
第三条 手术医师应严格手术授权资质进行级手术
第二章 手术分级授权理
第四条 根种手术风险性难易程度手术分四级：
级手术指风险较低程简单技术难度低普通手术
二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
四级手术指风险高程复杂难度重手术
第五条 根医师专业技术职称实际工作力医师手术资质分四级：
1．级手术资质：取执业医师资格住院医师相应床工作力
2．二级手术资质：治医师高年资住院医师相应床工作力
3．三级手术资质：副医师高年资治医师相应床工作力
4．四级手术资质：医师高年资副医师相应床工作力
第六条 级医师手术范围
1．级手术资质医师：具级手术资格级医师指导开展二级手术
2．二级手术资质医师：具二级手术资格级医师指导开展三级手术
3．三级手术资质医师：具三级手术资格级医师指导开展四级手术特优秀者科室考核医务处审核批准开展新手术引进新手术
4．四级手术资质医师：具四级手术资格完成新开展手术引进新手术
5．医师需变更手术级范围时应办理审批手续意方实施
第七条 手术医师资格准入审核程序
1．手术医师提出申请
医师根专业技术职称工作力提出申请填写手术医师资质准入审批表（附件1）申请变更手术资质医师填写手术医师资质授权审批表（附件2）
2．科室意见
科室结合申请者基情况实际技术操作水围手术期理医德医风患者投诉纠纷发生情况初步认定手术级科室签字确认
3．手术医师资质审定
结合科室意见医院医疗质量理委员会组织进行手术技术考核考核容包括沟通力术前准备手术技熟练程度菌操作等方面提出意开展手术级种类资格准入授权申请进行审批
4．审定手术医师资质表授权表发手术室麻醉科报医务处备案
第八条 科室安排手术时应严格医师手术资质安排手术员麻醉科负责监督执行符合手术资质医师进行手术麻醉科权拒绝接受手术产生果相关科室事医师负责
第九条 医务处定期手术医师资质进行调整手术医师资质变动情况进行授权调整资质表时送交麻醉科
第十条 手术中出现异常情况刀医师继续胜手术时应时级医师报告请示级医师造成果手术医师负责手术发生意外手术医师应时处理立级医师科报告级医师科积极参处理严重情况应时报告医务处医务处组织相关科室会诊处理
第十条 特殊情况处理
1．急诊手术时值班医师资质够病情紧急值班医师决定进行手术应准备手术时级医师联系级医师应接报告快参加手术
2．外院专家指导开展新技术新项目手术低手术求资质医师承担必须外院专家担术者院医师担第助手完成定手术量基础方申请相应手术资质准入
3．拟开展新技术新项目须医院关新技术新项目理规定执行
第三章 麻醉分级授权理
第十二条 麻醉镇痛病分类
1．参美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准分五级：
第级：病心肺肝肾脑分泌等重器官器质性病变
第二级：轻度系统性疾病处功代偿阶段
第三级：明显系统性疾病功处早期失代偿阶段
第四级：严重系统性疾病功处失代偿阶段
第五级：手术否均难挽救病生命
2．特殊手术麻醉操作技术
包括心脏血手术麻醉颅动脉瘤手术麻醉巨脑膜瘤手术麻醉脑干手术麻醉肾腺手术麻醉发严重创伤手术麻醉休克病麻醉高位颈髓手术麻醉器官移植手术麻醉高龄病麻醉新生麻醉支气麻醉控制性降压低温麻醉等
第十三条 麻醉镇痛医师级
1．级麻醉资质：取执业医师资格住院医师相应床工作力
2．二级麻醉资质：治医师高年资住院医师相应床工作力
3．三级麻醉资质：副医师高年资治医师相应床工作力
4．四级麻醉资质：医师高年资副医师相应床工作力
第十四条 级麻醉医师麻醉镇痛权限
1．级麻醉医师资质：北京市住院医师规范化培训取合格证书级麻醉医师独立开展ASA分级1～ 2级手术病神阻滞麻醉低位椎麻醉级医师指导进行部分全麻12级手术麻醉气插术等
2．二级麻醉医师资质：独立开展ASA分级1～3级手术病麻醉1～3级手术麻醉级医师指导进行特殊手术麻醉操作技术轮转疼痛门诊
3．三级麻醉医师资质：独立开展ASA分级1～4级手术病麻醉1～4级手术麻醉特殊手术麻醉操作技术处理级医师麻醉操作意外轮转疼痛门诊疼痛门诊疑难病诊治等
4．四级麻醉医师资质：独立开展ASA分级1～4级手术病麻醉1～4级手术麻醉特殊手术麻醉操作技术处理级医师麻醉操作意外疼痛门诊疑难病诊治开展新项目极高风险手术麻醉等
5．医师需变更麻醉级范围时应办理审批手续意方实施
第十五条 手术中出现异常情况麻醉医师继续胜麻醉时应时级医师报告请示级医师造成果麻醉医师负责麻醉发生意外麻醉医师应时处理立级医师科报告级医师科积极参处理严重情况应时报告医务处医务处组织相关科室会诊处理
第十六条 特殊情况处理
1．急诊手术麻醉：预期手术麻醉级值班医生麻醉权限级时施行麻醉属高风险预期麻醉超出麻醉权限级时应紧急报告麻醉二线值班医生审批必时科报
2．病情危重需紧急抢救生命情况级医师暂时场持手术麻醉期间值班医生违背级医生口头
指示前提权必须具体情况持认合理抢救延误抢救时机级医师应接报告快参加手术麻醉
3．拟开展新技术新项目须医院关新技术新项目理规定执行
第十七条 麻醉医师资格准入审核程序
1．麻醉医师提出申请
麻醉医师根专业技术职称工作力提出申请填写麻醉医师资质准入审批表（附件3）申请变更麻醉资质医师填写麻醉医师资质授权审批表（附件4）
2．科室意见
麻醉科结合申请者基情况实际技术操作水医德医风患者投诉纠纷发生情况初步认定麻醉级科室签字确认
3．麻醉医师资质审定
结合科室意见医院医疗质量理委员会进行麻醉技术考核考核容包括沟通力术前准备麻醉技熟练程度菌操作等方面提出意开展麻醉级种类资格准入授权申请进行审批
4．审定麻醉医师资质表授权表发手术科室麻醉科报医务处备案
第十八条 科室安排手术麻醉时应严格医师麻醉资质安排员手术科室负责监督执行符合麻醉资质麻醉医师进行麻醉手术科室权拒绝手术产生果麻醉科事麻醉医师负责
第十九条 医务处定期麻醉医师资质进行调整麻醉医师资质变动情况进行授权调整资质表时送交麻醉科手术科室
第四章 监督理
第二十条 医务处负责科室手术（麻醉）分级理情况监督检查提出整改意见
第二十条 医务处定期手术（麻醉）分级理执行情况进行现场抽查违反规定科室进行考核
第二十二条 手术（麻醉）科室手术（麻醉）医师严格手术（麻醉）权限开展手术严禁越级进行手术（麻醉）
第二十三条 手术（麻醉）科室未规定执行查实追究科室负责责造成医疗事法追究相应责
第二十四条 发生类手术（麻醉）技术事相应责进行手术（麻醉）资质降级处理
第二十五条 种原降级处理医师（麻醉师）须降级年方重新申请该类手术资质
第五章 附
第二十六条 办法终解释权医务处
第二十七条 办法印发日起施行
附件13
新技术 新项目准入制度
第章 总
第条 促进医学发展提高医疗水确保新技术新项目应安全性效性适宜性建立完善院开展新技术新项目床研究准入制度
第二条 开展新技术新项目必须符合国家关法律法规求违背医学伦理道德
第三条 院科技委员会负责新技术新项目审批
第四条 制度适医院科室
第二章 理求
第五条 医院提供医疗技术服务应功务业务力相适应应核准执业诊疗科目成熟医疗技术符合国家关规定具相应专业技术员支持系统确保技术应安全效
第六条 建立健全认真贯彻落实医疗技术准入应监督评价工作制度建立完善医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施
第七条 开展新技术新项目医院等级功务核准诊疗科目相适应严格审批程序相适应专业技术力设备设施确保病安全方案技术力量设备设施发生改变会影响医疗技术安全质量时应中止项技术规定进行评估符合规定方重新开展
第八条 新开展医疗技术安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时发现医疗技术风险采取应措施避免医疗技术风险降低限度建立新开展医疗技术档案备查
第九条 进行医疗技术科学研究项目必需符合伦理道德规范规定批准科研程中充分尊重患者知情权选择权注意保护患者安全患者收取相关费
第十条 医院未卫生行政部门批准安全性效性未床证明技术须卫生行政部门特许批准范围特殊医疗技术项目必须遵循医学伦理职业道德严格遵守相关卫生理法律法规规章诊疗规范常规医院医师应法规求报批未批准医院医师严禁开展类技术服务
第十条 新技术新项目床正式应医院应时制定发布床诊疗规范操作常规质量考评标准列入质量考核范围
第三章 申请程序实施理
第十二条 申请程序
1开展新技术新项目前科室须备齐相关资料院科技委员会提出书面申请项目容源难易程度需特殊物品实施新技术新项目具体操作流程技术掌握情况病出现反应预计效果成功握等均文字形式说明
2申请开展新技术新项目国市行业尚未开展必须递交含该技术项目完整资料申请报告申请报告容包括方面：
（1）新技术项目名称工作方法员设备床应行性方案产生良果处理措施需费预期产生济社会效益
（2）写出5年相关项目国外文献资料综述
（3）院外行专家该项技术项目行性实性技术含量咨询意见
（4）专业科室讨意见
3开展新技术新项目前尤实验性项目床试药品器材必须详细告知病家属征病意签署知情意书方开展
4开展新技术新项目前负责科必须充分思想物质准备制定出开展新技术新项目应急预案
5开展新技术新项目严防弄虚作假牺牲病利益
第十三条 实施理
1开展新技术新项目科室应严格申报容医务处科技委员会求进行
2原新技术达10例应医务处提交书面总结容开展起始时间疗效评价否达预期目效果步工作设想求
3开展新技术新项目工作中出现特殊情况应时医务处汇报隐瞒报者发现立停止该项目工作严肃处理承担带切果
4医务处定期追踪项目进展情况登记会济运行理办公室济效益社会效益进行评估院长汇报
5新技术新项目开展程中结束时认真实事求进行工作总结写出书面报告提出进步推广应申请
6开展新技术时限1－3年具体审批部门确定时限期满转常规技术
第四章 附
第十四条 制度医务处责解释
第十五条 制度印发日起施行
附件14
危急值报告制度
第章 总
第条 加强院危急值理提早发现患者潜危险素采取时效治疗措施保证患者医疗安全避免意外发生特制定制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 危急值通常指某种检查结果出现时表明患者已处危险边缘时果床医生时检查结果信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救时机甚危生命
第四条 医技员应发现危急值第时间立报告
第五条 危急值报告接收均遵循谁报告接收谁记录原床科室医技科室应分建立危急值报告登记记录表（）危急值处理程相关信息做详细记录
第六条 危急值报告程序
（）门急诊病报告程序
门急诊医生诊疗程中疑存危急值时常规诊疗基础应详细记录患者联系方式医技科室工作员发现门急诊患者出现危急值情况时应时通知门急诊医生门急诊医生时通知病家属取报告时诊时法通知病时工作时间应时门诊办公室报告非工作时间应总值班报告必时门诊办公室应时帮助寻找该病负责踪落实做相应记录医生必须诊治措施记录门诊病历中
（二）住院病报告程序
1医技员发现危急值情况时检查（验）者首先确认检查仪器设备检查（验）程否正常核查标否误操作否正确确认床检查（验）程环节异常情况立电话通知科室医护员危急值结果做危急值登记容包括：报告时间（精确分钟）患者姓名住院号异常结果数值报告者签名接受报告员姓名复核报告快出具书面报告做交接签收登记
2床医生护士接危急值报告应认真核患者般资料立通知（值班）医生做登记工作容包括：接收报告时间（精确分钟）患者姓名住院号异常结果数值接受报告员签名处置时间果认该结果患者床病情相符标采集问题时应进行复查医技科室复查报告级医生出具结果次致误差许范围医生值班医生应立报告级医生科结合床情况时该患者病情做进步解危急值报告进行分析评估时做出进步抢救方案（药手术会诊转诊转院等）病程中详细记录报告结果抢救方案处理时间（时间记录分钟）
第四章 附
第七条 制度医务处负责解释
第八条 制度印发日起实施
附件15
病历理制度
第章 总
第条 保证院病历书写质量根国家卫生计划生育委员会病历书写基规范相关求制定制度
第二条 办法适医院科室
第二章 病历书写基求
第三条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门（急）诊病历住院病历
第四条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第五条 病历书写应客观真实准确时完整规范
第六条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔计算机印病历应符合病历保存求
第七条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第八条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
第九条 病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名进修医务员医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第十条 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第三章 门诊病历书写基求
第十二条 门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影检查资料等
第十三条 门（急）诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十四条 门（急）诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录：
（）初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等
（二）复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等
（三）急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十五条 门（急）诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十六条 急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
第四章 住院病历书写容求
第十七条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查（特殊治疗）意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等
第十八条 病案首页：准确填写首页项目信息核实空项
第十九条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录24时入出院记录24时入院死亡记录
第二十条 入院记录求容：
（）患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者
（二）诉指促患者诊症状（体征）持续时间
（三）现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等
1发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
2症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
3伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
4发病诊治结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号（）示区
5发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
6次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
（四）史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
（五）史婚育史月史家族史
1史：记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
2婚育史月史：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间（闭年龄）月量痛生育等情况
3家族史：父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
（六）体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部（胸廓肺部心脏血）腹部（肝脾等）直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
（七）专科情况应根专科需记录专科特殊情况
（八）辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
（九）初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析做出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断
（十）书写入院记录医师签名
第二十条 次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录诉记录患者次入院症状（体征）持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十二条 患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等
第二十三条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗（抢救）死亡原死亡诊断医师签名等
第二十四条 病程记录指继入院记录患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等
第二十五条 病程记录求容：
（）首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点拟诊讨（诊断鉴诊断）诊疗计划等
1病例特点：应病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等
2拟诊讨（诊断鉴诊断） 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
（二）日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
（三）级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
1治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
2治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
3科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
（四）疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
（五）交（接）班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交（接）班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
（六）转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成（紧急情况外）转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
（七）阶段结指患者住院时间较长治医师月做病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等交（接）班记录转科记录代阶段结
（八）抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时做记录抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救时间应具体分钟
（九）创诊疗操作记录指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作（胸腔穿刺腹腔穿刺等）记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
（十）会诊记录（含会诊意见）指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
（十）术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
（十二）术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
（十三）麻醉术前访视记录指麻醉实施前麻醉医师患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应症麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
（十四）麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
（十五）手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目（患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号）手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
（十六）手术安全核查记录指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
（十七）手术清点记录指巡回护士手术患者术中血液器械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号（病案号）手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
（十八）术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
（十九）麻醉术访视记录指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
（二十）出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
（二十）死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗（重点记录病情演变抢救）死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
（二十二）死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结记录者签名等
第二十六条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等
第二十七条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外情况患者签署意见签名麻醉医师签名填写日期
第二十八条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期
第二十九条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第三十条 病危（重）通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份病历中保存
第三十条 医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱单分长期医嘱单时医嘱单：
（）长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号（病案号）页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等
（二）医嘱容起始停止时间应医师书写医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签名
（三）般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
第三十二条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号（病案号）检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十三条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号（病案号）日期手术天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第五章 附
第三十四条 办法医务处负责解释
第三十五条 病历书写具体求国家卫生计划生育委员会制订病历书写基规范执行
第三十六条 办法印发日起施行
附件16
抗菌药物分级理制度
第章 总
第条 加强医院抗菌药物床应理规范抗菌药物床应根卫生部抗菌药物床应理办法2012年抗菌药物床应专项整治活动方案北京市医疗机构抗菌药物床应分级理目录卫生部市区卫生局抗菌药物理关精神特制定规定
第二条 规定称抗菌药物指治疗细菌支原体衣原体立克次体螺旋体真菌等病原微生物致感染性疾病病原药物包括治疗结核病寄生虫病种病毒致感染性疾病药物具抗菌作中药制剂
第三条 抗菌药物床应应遵循安全效济原
第二章 组织机构职责
第四条 医院成立抗菌药物理工作组作医院药事理药物治疗学委员会设工作组组长医院院长担常务副组长医疗副院长担分床业务工作院领导副组长成员包括医务处医院感染理办公室护理部门诊办公室药剂科呼吸科皮肤性病科感染性疾病科重症医学科普外科骨科脑外科泌尿外科急诊科医学检验科信息中心等部门负责职 责：
1贯彻执行抗菌药物理相关法律法规规章制定医院抗菌药物理制度组织实施
2审定年度医院抗菌药物床应专项整治活动实施方案
3审议医院抗菌药物供应目录制定抗菌药物床应相关技术性文件组织实施
4月排位前10抗菌药物合理性进行分析评价
5抗菌药物程中意见致案例进行讨分析提出持续改进方案
6专项活动中表现突出科室进行奖励合理抗菌药物科室做出处理决定
7医务员进行抗菌药物理相关法律法规规章制度技术规范培训组织患者合理抗菌药物宣传教育
第五条 工作组设办公室办公室设医务处办公室医务处负责担药剂科医院感染理办公室信息中心负责担副成员医务处药剂科医院感染理办公室信息中心负责项工作关员组成
职责：
1负责协调抗菌药物床应专项整治活动日常工作医院抗菌药物床应细菌耐药情况进行监测定期分
析评估报监测数发布相关信息提出干预改进措施
2月组织抗菌药物处方医嘱进行检查点评
3开展抗菌药物床应基情况调查包括容：
（1）抗菌药物品种剂型规格量金额
（2）量排名前10位抗菌药物品种
（3）住院患者抗菌药物率强度
（4）I类切口手术抗菌药物预防率
（5）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
（6）门诊患者抗菌药物处方例
4 落实医务员进行抗菌药物理相关法律法规规章制度技术规范培训组织患者合理抗菌药物宣传教育实施
第六条 抗菌药物理工作组设抗菌药物理专家组专家组成员抗菌药物理工作组研究确定般医院呼吸科感染性疾病科重症医学科普外科脑外科泌尿外科等专业副高级职称员组成
职责：
1作特殊级抗菌药物会诊员负责医院住院病拟特殊级药物病会诊提出否意会诊意见
2参科室抗菌药物理制度规范制定评价医务员进行抗菌药物合理技术规范培训
第七条 床科室负责科室抗菌药物床应理第责
第八条 床科室应根科室理需制定科室抗菌药物理制度规范
第三章 抗菌药物床应理
第九条 抗菌药物治疗性应基原
1．抗菌药物应必须具明确适应症细菌真菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌支原体衣原体螺旋体立克次体部分原虫等病原微生物致感染具备指征时抗菌药物病毒性感染抗菌药物
2．根病原种类细菌药物敏感试验结果选抗菌药物住院病量开始抗菌治疗前先留取相应标立送细菌培养早明确病原菌药敏结果门诊病根病情需开展病原学检查药敏工作
3．根抗菌药物药效学（抗菌谱抗菌活性）体药代动力学（吸收分布代谢排出程）特点选择抗菌药物
4．根患者病情病原菌种类抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案包括品种选药剂量药次数
药途径疗程联合药等抗菌药物治疗方案应综合病原菌种类感染部位感染严重程度患者生理病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物选品种剂量药次数药途径疗程联合药等
5．抗菌药物联合应明确原指征
（1）病原菌尚未查明严重感染包括免疫缺陷者严重感染
（2）单抗菌药物控制需氧菌厌氧菌混合感染2种2种病原菌感染
（3）单抗菌药物效控制感染性心膜炎败血症等重症感染
（4）需长程治疗病原菌易某抗菌药物产生耐药性感染结核病深部真菌病
（5）药物协抗菌作联合药时应毒性抗菌药物剂量减少
第十条 抗菌药物预防性应基原
1．科领域预防药
（1）已感染尚处潜伏期（疟疾）图阻止发病
（2）防止原感染复发（风湿热）
（3）预防潜伏感染激活结核感染结核病史需接受皮质类固醇激素免疫抑制剂治疗患者予异烟肼防止发病陈旧结核重新活动
（4）高危群易感病原体密切接触
（5）免疫抑制患者机会性感染
（6）慢性支气炎支气扩张症患者冬季预防性应抗生素（限门诊）
2．外科手术预防药
（1）需预防药手术种类：
①部分清洁手术：包括手术范围时间长污染机会增加手术涉重脏器旦发生感染造成严重果者头颅手术心脏手术眼手术等异物植入手术工心瓣膜植入永久性心脏起博器放置工关节置换等高龄免疫缺陷者等高危群
②清洁污染手术：呼吸道消化道泌尿生殖道手术器官手术手术部位存量体寄殖菌群手术时污染手术野引致感染
③污染手术：胃肠道尿路胆道体液量溢出开放性创伤未扩创等已造成手术野严重污染手术
（2）腹股沟疝修补术(包括补片修补术)甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉膜剥脱手术颅骨肿物切手术血途径介入诊断手术等I类切口手术患者原预防抗菌药物
（3）抗菌药物选择：视预防目定预防术手术部位感染需手术野污染污染菌种类选选抗菌药物必须疗效肯定安全方便价
格相较低品种
（4）药方法：控制术前05～2时药麻醉开始时药（剖宫产手术外）手术切口暴露时局部组织中已达足杀灭手术程中入侵切口细菌药物浓度果手术时间超3时失血量(＞1500 ml)手术中予第2剂抗菌药物效覆盖时间应包括整手术程手术结束4时总预防药时间超24时情况接受清洁―污染手术患者情况酌量延长48时
第十条 抗菌药物特殊病理生理状况患者中应基原明确特殊病理生理状况抗菌药物应基原包括肾功减退肝功减退老年新生妊娠期哺乳期患者应注意避免某药物选择调整药剂量方案限度减少避免抗菌药物良反应
第十二条 加强病原微生物检测耐药性监测
1．科室医院感染理组根床药理学检验科药剂科定期公布结果制定科室抗感染药物原具体监测细做时调整严重特殊感染病必须时送标做细菌培养药物敏感试验床科室根床微生物标检测结果合理选抗菌药物
2．药物实验室监测：药剂科根实验室监测资料参加床严重疑难感染病例会诊床医师讨抗菌
药物体化药方案检验科半年全院发布致病菌培养药敏试验监测结果分析意见
第十三条 抗菌药物床应控制指标
1．严格控制抗菌药物购品种品规数量保障抗菌药物购品种品规结构合理
抗菌药物品种原超35种通名称注射剂型口服剂型超2种具相似者相药理学特征抗菌药物重复采购
2．全院住院患者抗菌药物率超60门诊患者抗菌药物处方例超20急诊患者抗菌药物处方例超40抗菌药物强度力争控制百天40DDDs
3．全院I类切口手术患者预防抗菌药物例超30
4．全院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率低30接受限制级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物检验样送检率低50接受特殊级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物送检率低80
第四章 抗菌药物分级理制度
第十四条 抗菌药物床应实行分级理根安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物分三级：非限制级限制级特殊级
第十五条 抗菌药物分级原
1．非限制级抗菌药物：指长期床应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2．限制级抗菌药物：指长期床应证明安全效细菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
3．特殊级抗菌药物：指具情形抗菌药物：
（1）具明显者严重良反应宜意抗菌药物
（2）需严格控制避免细菌快产生耐药抗菌药物
（3）疗效安全性方面床资料较少抗菌药物
（4）价格昂贵抗菌药物
第十六条 抗菌药物分级原
1．医疗机构医务员应严格掌握抗菌药物预防感染指征
2．预防感染治疗轻度者局部感染应首选非限制级抗菌药物
3．严重感染免疫功低合感染者病原菌限制级抗菌药物敏感时选限制级抗菌药物细菌培养药敏试验证实非限制抗菌药物效时应非限制抗菌药物
4．严格控制特殊级抗菌药物特殊级抗菌药物门诊
第十七条 抗菌药物分级理原
1具初级专业技术职务职资格医师开具非限制抗菌药物处方
2具中级专业技术职务职资格医师开具限制级抗菌药物处方
3具高级专业技术职务职资格医师开具特殊级抗菌药物处方
4药师培训考核合格方获抗菌药物调剂资格
5床应特殊级抗菌药物应严格掌握药指征根药物敏感试验结果抗菌药物理专家组成员会诊意方具相应处方权医师开具处方应相关记录
6抢救生命垂危患者等紧急情况医师越级抗菌药物越级抗菌药物应详细记录药指证应24时补办越级抗菌药物必手续开
具处方医嘱医师书写药情况汇报科签字交医务处备案定期医院抗菌药物理工作组会议汇报
第十八条 医院抗菌药物分级理目录参北京市医疗机构抗菌药物床应分级理目录基础结合院床应实际制定求报区卫生局备案
第五章 抗菌药物遴选定期评估制度
第十九条 医院抗菌药物药剂科统采购供应科室者部门事抗菌药物采购调剂活动床非药剂科采购供应抗菌药物
第二十条 国家药品监督理部门批准公布药品通名称购进抗菌药物优先选国家基药物目录国家处方集国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录收录抗菌药物品种
第二十条 严格控制抗菌药物购品种品规数量保障抗菌药物购品种品规结构合理抗菌药物品种原超35种通名称注射剂型口服剂型超2种具相似者相药理学特征抗菌药物重复采购头霉素类抗菌药物超2品规三代四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型超5品规注射剂型超8品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型超3品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型注射剂型超4品规深部抗真菌类抗菌药物超5品规
第二十二条 特殊治疗需科室需抗菌药物供应目录外抗菌药物启动时采购程序时采购床科室提出申请说明申请购入抗菌药物名称剂型规格数量象理医院抗菌药物理工作组审核意药剂科时次性购入通名抗菌药物品种启动时采购程序原年超5例次
第二十三条 需新引进抗菌药物品种床科室提交申请报告药剂科提出意见抗菌药物理工作组审议抗菌药物理工作组三分二成员审议意医院药事理委员会三分二委员审核意方列入采购供应目录
第二十四条 抗菌药物品种者品规存安全隐患疗效确定耐药率高性价差者出现违规等情况床科室药剂科抗菌药物理工作组提出清退者更换意见清退意见抗菌药物理工作组二分成员意执行报药事理委员会备案更换意见药事理委员会讨通执行
清退者更换抗菌药物品种者品规原12月重新进入医院抗菌药物供应目录
第六章 抗菌药物处方医嘱点评理制度
第二十五条 医务处组织院抗菌药物理工作组
医疗感染床药学等相关专家抗菌药物处方医嘱实施专项点评
第二十六条 月组织25具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评名医师少50份处方医嘱
第二十七条 医院抗菌药物理工作组根点评结果合理抗菌药物前5名医师全院公示表扬合理抗菌药物前5名医师全院范围进行通报批评
第二十八条 医院抗菌药物理工作组出现抗菌药物超常处方医嘱3次正理医师提出警告限制处方权限制处方权出现超常处方医嘱正理取消抗菌药物处方权须参加医务处组织培训班考核合格重新授予抗菌药物处方权
第二十九条 量异常增长存合理现象排名前3位抗菌药物医院抗菌药物理工作组研究决定予停止13月处罚
第七章 抗菌药物奖惩制度
第三十条 医院加合理抗菌药物行奖励力度引导医务员改变良药惯科学合理抗菌药物存抗菌药物床合理应问题医师视情形法规予警告限期整改通报批评限制处方权降级取消处方权等处理
（）奖励规定
医院月处方点评检查中具备条件医师进行奖励：
月点评处方≥50张月点评处方合格率100医师合格处方数月排名全院前5名医师奖励100元
（二）处罚规定
1医院月处方点评检查中出现情况医师进行处罚：
（1）出现法量问题医生出现指征药重复药越级超适应症药等问题月合理处方14张医生予警告时年度目标责理考核办法关条款处罚
（2）出现指征药重复药越级超适应症药等问题月检查合理处方达超5张医生年度目标责理考核办法关条款处罚外医院进行诫勉谈话限期整改逾期改予通报批评
（3）月合理抗菌药物排名全院前5名医师全院范围进行通报批评限期整改逾期改连续三月通报批评医师限制处方权降级
2出现抗菌药物超常处方医嘱3次正理
医师限制处方权降级处方权3月
3医师出现列情形医院抗菌药物理工作组研究决定取消处方权扣发月奖金：
（1）抗菌药物考核合格
（2）限制处方权出现超常处方正理
（3）未规定开具抗菌药物处方造成严重果
（4）未规定抗菌药物造成严重果
（5）开具抗菌药物处方牟取正利益
（6）高级专业技术职务职资格医师科处方权限放级医生
4取消处方权医师须参加医务处组织培训班取消抗菌药物处方权6月考核合格重新授予处方权
5取消处方权医师参加年度类评优评先
第三十条 医师列情形予暂停6月年执业活动延缓技术职称晋升：
（）未卫生部抗菌药物床应理办法规定开具抗菌药物处方造成严重果
（二）未国家药品监督理部门批准抗菌药物
（三）机构抗菌药物供应目录外品种品规造成严重果
第三十二条 住院病区出现合理抗菌药物医嘱病例纳入科室年度目标责理考核体系考核医院求限期整改连续3月出现合理抗菌药物科室相应科室实行问责制扣发科室月奖金扣发相应责1000—3000元
第三十三条 药师未规定审核抗菌药物处方药医嘱造成严重果者发现处方适宜超常处方等情况未进行干预正理取消药物调剂资格
第三十四条 药师列情形区卫生局卫生部抗菌药物床应理办法规定视情节轻重责令限期改正予警告构成犯罪法追究刑事责：
（）未规定审核调剂抗菌药物处方情节严重
（二）未规定私增加抗菌药物品种者品规
（三）违反办法规定
第三十五条 医师处方权药师药物调剂资格取消六月恢复处方权药物调剂资格
第三十六条 量异常增长存合理现象排名前3位抗菌药物医院抗菌药物床应专项整治活动领导组研究决定予停止13月处罚存正销售行企业采取暂停进药清退等措施
第八章 附
第三十七条 规定终解释权医务处药剂科
第三十八条 规定印发日起施行
附件17
床血审核制度
第章 总
第条 保证患者床血安全医院严格落实国家卫生计划生育委员会关床血相关理制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 输血前医生仔细询问血型输血史患者家属告知输血风险签署输血意书完善输血九项等血液指标检查
第四条 医生开具输血申请单核血型级医师审核签字
第五条 护士核实输血申请单输血申请单号码抽血号码致误采集血标禁止时采集2名患者血标避免发生差错
第六条 医务员送血样血库禁止病家属送血样
第七条 血库员输血前检查患者病史标核误进行ABORh系统定型确认输血史妊娠史短期反复输血患者提醒床医师做抗体筛查
第八条 血库员核标血型姓名做交叉配血试验
第九条 血库员反复核输血申请单输血记录单血液标签误发血护士持取血单血库取血双方查误双方签名方取走血
第十条 全血成分血取回科室应快输行保存输血前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血板须放22C振荡箱保存全血成分血切勿加温输注
第十条 血液中加注药物全血成分血单独输注防止血液凝固造成严重输血反应输液路堵塞
第十二条 发现输血反应时须立停止输血报告值班医师时予相应处置时级医师科汇报通知输血科填写输血反应回报单科室快剩余血液时抽取该病血样份输血反应回报单送输血科时查找原核血型
第十三条 输血科员接血样须两场立复查原血样现抽病血样血型复查交叉配血必时进步做抗体筛查疑难病例必时送血站进行抗体鉴定结果详细记录登记科室送血样员签名
第十四条 输血科员复查结果填写份复查结果报告单血科室正式医护员亲领取签名
第十五条 复查误血样保留周
第三章 附
第十六条 制度医务处负责解释
第十七条 制度印发日起施行
附件18
信息安全理制度
第章 总
第条 保护医院信息系统安全促进医院信息系统应发展保障医院信息工程建设利进行特制定规
第二条 规称信息系统计算机相关配套设备设施构成系统应目标规医院信息进行采集加工存储传输检索等处理机系统现医院建设应中信息工程
第三条 信息系统安全保护保障计算机配套设备设施安全运行环境安全保障信息安全保障医院信息理系统功正常发挥维护信息系统安全运行
第四条 信息系统安全保护重点维护信息系统中数信息网络切设备安全
第五条 医院信息系统全部网运行计算机安全保护适规
第六条 信息中心全院信息系统安全保护工作
第七条 单位者利网计算机事危害医院利益活动危害信息系统安全
第八条 级类医院根规结合医院功务医院信息系统规模参容制定适宜医院运行应保障制度
第二章 信息安全保护制度
第九条 信息系统建设应应遵守医院信息系统理规医院行政法规关规定
第十条 信息系统实行安全等级保护户权限划分安全等级户权限户口令密码划分设置信息中心负责制定实施
第十条 信息中心机房应符合国家标准国家规定
第十二条 信息系统设施附营房维修改造活动危害信息系统安全法避免影响信息系统设施安全作业须事先通知信息中心中心负责意采取保护措施方实施作业
第十三条 信息系统单位必须遵守计算机安全规关操作规程规定制度
第十四条 信息系统中发生问题关单位负责应立信息工程技术员报告
第十五条 计算机病毒危害网络系统安全害数信息防治工作计算机中心负责处理
第十六条 信息系统软件设备设施安装调试排障等计算机工程技术员负责单位行拆卸安装软硬件设施
第十七条 网计算机绝禁止进行国际联网院外公网络联接
第三章 信息安全监督
第十八条 信息理部门信息系统安全保护工作行列监督职权
第十九条 监督检查指导信息系统安全维护工作
第二十条 查处危害信息系统安全违章行
第二十条 履行信息系统安全工作监督职责
第二十二条 信息工程技术员发现影响信息安全系统隐患时立采取种效措施予制止
第二十三条 信息工程技术员紧急情况涉信息安全特定事项采取特殊措施进行防范
第四章 责
第二十四条 违反规规定行信息工程技术员口头形式警告撤消事网资格者停机
1违反信息系统安全保护制度危害网络系统安全
2接信息工程技术员求改进安全状况通知拒改进
3规定擅安装软硬件设备
4私拆卸更改网设备
5出现问题未立报告
6 工作站进行网络工作关造成危害
7．私拆卸更改网络设备造成危害
8．院外员泄露口令密码造成果
9．利终端设备进行网络工作关事导致病毒侵袭造成损害列行医院处济处罚
10．造成设备损害处损坏设备价格十倍罚款
11．造成站系统破坏处 1000 元5000 元罚款
12．导致病毒侵袭造成全网瘫痪予严厉行政处分外造成直接济损失 50间接济损失 10负担直接济损失10间接济损失 5
科室部门负担
13．网络系统设备设施附作业危害网络系统安全影响网络正常运行造成济损失作业单位赔偿造成医院财产严重损失法追究承担民事责
14．执行规医院类员失职行造成果予行政处分
15．危害网络系统安全行
第五章 附
第二十五条 规定终解释权医院信息中心
第二十六条 制度印发日起施行
— END —
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汇编通知
医院单位：
进步落实医院医疗安全规章制度技术操作规范加强医疗质量理消医疗隐患预防事发生切实保障患者生命健康安全根医疗质量理办法（中华民国国家卫生计划生育委员会令第10号）院院医疗质量理规章制度进行修订形成医疗安全核心制度汇编2016年12月1日政联席会审议通现予印发请遵执行
附件：1．首诊负责制度
2．三级查房制度
3．会诊制度
4 分级护理制度
5 值班 交接班制度
6．疑难病例讨制度
7．急危重患者抢救制度
8．术前讨制度
9．死亡病例讨制度
10．查制度
11．手术安全核查制度
12．手术分级理制度
13．新技术新项目准入制度
14．危急值报告制度
15．病历理制度
16．抗菌药物分级理制度
17．床血审核制度
18．信息安全理制度
附件1
首诊负责制
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格执行国家卫生计划生育委员会首诊负责制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 病首先诊科室首诊科室接诊医师首诊医师须时病进行必检查作出初步诊断处理认真书写病历
第四条 诊断非科疾患需请科室会诊属危重抢救病首诊医师必须时抢救病时级医师汇报坚决杜绝科室间医师间推诿病
第五条 邀会诊科室医师须时会诊执行医院会诊制度会诊意见必须邀请科室医师书面交
第六条 首诊医师请科室会诊必须先科级医师查病意邀科室须治医师员参加会诊
第七条 两科室医师会诊意见致时须分请示科室级医师直科双方达成致意见请示医务处处长尚未制定科室前首诊医生科室负责诊治推诿
第八条 复合伤涉科室危重病抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外关科室须执行危重病抢救制度协抢救推诿擅离科室分进行相应处理时做病历记录
第九条 危重患者检查转科住院均需医护员陪
第十条 患者家属动求转院离院首诊医师应详细交代病情书写记录患方签字
第十条 接诊诊治抢救病转院程中未执行述规定推诿病者追究首诊医师事科室责
第三章 附
第十二条 制度医务处负责解释
第十三条 制度印发日起施行
附件2
三级查房制度
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会三级查房制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 三级查房包括住院医师治医师副医师查房
第四条 住院（进修）医师天病进行查房熟悉病病情解决般问题午少查房次
第五条 治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等治医师首次查房记录应患者入院48时完成治医师查房周少2～3次
第六条 科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等科副医师首次查房记录应患者入院72时完成科副医师职称查房周少次
第七条 危重病住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师副医师医师时检查病
第八条 级医师查房意见决定详细记录日病程记录中级医师查房前住院（进修）医师须认真准备需种资料备齐查房时治医师报告简病史目前病情提出需解决问题时回答级医师提问医师副医师治医师根情况做必检查病情分析做出指示结合病员病情介绍国外学科新进展新学术观点新疗法等科医师副医师治医师查房时级医师护士长关员须参加
第三章 附
第九条 制度医务处负责解释
第十条 制度印发日起施行
附件3
会诊制度
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会会诊制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 遇疑难病例应时申请会诊
第四条 会诊医师须做：
（）详细阅读病历解患者病情亲检查患者
（二）详细书写会诊记录单容包括会诊意见建议会诊医师科室会诊时间会诊医师职称签名等
（三）疑难病例诊断清处理困难时须时请科级医师协助会诊：
（四）严禁会诊医师亲查病电话会诊
（五）会诊医师达时须申请科室医师陪介绍病情
（六）科室间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单应邀医师般48时完成写会诊记录需专科会诊轻病员专科检查
第五条 普通会诊：会诊病房治医师决定治医师填写会诊单须严格填写申请单书写申请会诊记录简重点描述患者病情诊疗情况申请会诊理目申请时间具体日申请科室负责申请单送达邀请会诊科室应邀会诊医师须治医师医师般会诊48时完成
第六条 急会诊：病病情紧急需请科会诊时申请科室须填写急会诊申请单时间具体分钟注明急会诊送达邀请会诊科室危重病值班医师护士电话邀请关科室会诊邀请科室理拒绝会诊急会诊必须10分钟位
第七条 门诊会诊：门诊病病情复杂科解决须请科会诊者须会诊科会诊目写病历嘱病挂相应科室号分诊护士须予优先分诊病会诊科室诊时会诊医师会诊结果详细记录病历
第八条 院会诊：科提出确定会诊时间点需参加科室（医师）报医务处医务处负责通知关科室（医师）参加会诊医务处持必时请外院专家参加治医师记录发言情况书写会诊讨记录
第九条 请院外会诊：院诊治疑难病例科意科室填写会诊邀请书医务处意签章传真邀请医院医务处协商会诊时间会诊医师邀请医师书写会诊记录
第三章 附
第十条 制度医务处负责解释
第十条 制度印发日起施行
附件4
分级护理制度
第章 总
第条 保证院诊患者优质护理服务医院严格落实国家卫生计划生育委员会分级护理制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 患者住院期间医护员根患者病情生活理力确定实施级护理护理分四级：特级护理级护理二级护理三级护理
特级护理：
指征 ：具备情况患者确定特级护理
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4严重创伤面积烧伤患者
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7生命危险需严密监护生命体征患者
护理求：
1患者安置监护室抢救患者安置抢救室备急救药品物品
2做护理评估护理常规落实护理措施做护理记录
3定时监测生命体征严密观察患者病情变化时准确记录
4正确执行医嘱认真落实项治疗措施
5医嘱准确测量出入量做种道护理详细记录种导出入液量
6认真做基础护理专科护理
（1）卧位合理舒适安全符合治疗需
（2）保持床单位整洁污染时更换
（3）保持口腔清洁做口腔护理日予口腔护理2次预防感染保持胡须头发整齐洗脸
（4）保持皮肤清洁干燥做皮肤护理预防压疮发生天床擦浴包括洗脚会阴护理协助病翻身少2时次病情危重限制翻动者例外仔细观察评估皮肤情况记录做床旁交接班
（5）做患者气道理气切开患者专科护理常规执行时效吸痰保持呼吸道通畅
（6）医嘱予饮食保证进食安全防止误吸呛咳等
（7）做便护理留置尿病保持尿道口清洁日会阴护理1～2次
7患者重点治疗护理容实施班班床头交接
（二）级护理：
指征 ：具备情况患者确定级护理：
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
护理求：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根医嘱正确实施治疗药措施
3病情需配备急救物备必时应
4护理常规落实护理措施加强基础护理专科护理防止发症：
（1）保持床单位整洁污染时更换
（2）保持口腔清洁需时做口腔护理日2次
（3）保持皮肤清洁干燥做皮肤护理协助患者翻身2时次观察评估皮肤情况记录做交接班预防发生压疮
（4）做便护理留置尿病保持尿道口清洁日会阴护理1～2次
（5）做生活护理协助理缺陷患者喂水喂饭送药口
6认真做心理护理提供护理相关健康指导
（三）二级护理：
指征 ：具备情况患者确定二级护理
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
护理求：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
（四）三级护理：
指征 ：具备情况患者确定三级护理：
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
护理求：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
记录求参护理文件书写规范
第三章 附
第四条 制度护理部负责解释
第五条 制度印发日起施行
附件5
值班 交接班制度
第章 总
第条 保证患者床血安全医院严格落实国家卫生计划生育委员会关医师值班交接班制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 医师值班交接班：
（）科非办公时间节假日须设值班医师根科室床位少单独联合值班
（二）值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接
（三）科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿做交班工作值班医师重危病员应作病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
（四）值班医师负责项时性医疗工作病员时情况处理急诊入院病员时检查填写病历予必医疗处置
（五）值班医师遇疑难问题时应请治医师级医师处理
（六）值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请时应立前视诊事离开时必须值班护士说明
（七）日晨值班医师病员情况重点治医师医师报告治医师交清危重病员情况尚处理工作
第四条 药房检验超声医学影等科室：
应根情况设值班员努力完成班时间工作保证床医疗工作利进行做交接记录
第三章 附
第五条 制度医务处责解释
第六条 制度印发日起施行
附件6
疑难病例讨制度
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会疑难病例讨制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 遇确诊困难疗效确切病例必须进行病例讨病程记录中体现容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
第四条 院级病例讨：包括全院科参加病例讨科室医务处提出医务处持确定病例讨时间点参加员讨目注意事项等提前通知相关科室作充分准备
第五条 科间病例讨：指两两科室参加病例讨提出病例讨科室负责组织工作确定讨时间点讨程序参加员讨目注意事项等科间病例讨邀请医务处参加
第六条 科病例讨：指科（副）持召集关医务员确诊困难疗效确切病例进行讨治医师指导住院医师准备讨关资料讨时医师汇报病历提出前诊断诊断初步治疗方案治医师发表意见级医师次发表意见持者（科）作总结性发言终确定诊疗方案伴科疾病需时讨时邀请相关科室医师参加
第七条 病例讨须做详细记录包括时间点持参加员姓名专业技术职称发言结记录者姓名签名
第三章 附
第八条 制度医务处负责解释
第九条 制度印发日起施行
附件7
急危重患者抢救制度
第章 总
第条 保证危重急症患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会关急危重患者抢救报告制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 病房抢救设施器械须专负责处良备状态设备求齐全效药品数量充足种类齐全实行四定（定位放置定量补定理定期检查）制度抢救设备药品挪外
第四条 抢救时须实患者家属交代病情治疗情况预解患者家属意见发出病危通知书医师家属双签字完成告知义务
第五条 危重症抢救须副医师（工作日）二线（晚间周末节假日）员场指挥抢救时患者家属交代病情告知容须记录病历必时签署知情意书
第六条 抢救记录求时准确完整注明病情变化情况抢救时间（精确分）抢救检查治疗时间参加抢救员技术职称级医师意见执行情况否达病危通知书知情意书家属签字等死亡患者须注明死亡时间死亡原未时记录须抢救结束6时补记死亡患者须立书写抢救记录
第七条 抢救程中遇特殊情况须时级医师科行政部门报告
第八条 抢救程中需进行辅助检查时医技科室相关员须全力支持抢救口拒绝延误抢救
第九条 抢救程中需科室参加须立请住院总参加抢救需专科参加抢救请科室接邀请需立派出专科医师参加抢救医师均口拒绝参加抢救会诊科室医师须参加抢救离开擅离开拒绝参加抢救医师行引起相应果承担责
第十条 急危重症患者离开病房检查治疗进入手术室途中须医务员陪根患者情况携带必抢救设备药品
第十条 拒绝抢救患者须详细记录患者直系亲属代表签字定详细交代检查抢救治疗必性作副作强调拒绝抢救果
第三章 附
第十二条 制度医务处责解释
第十三条 制度印发日起施行
附件8
术前讨制度
第章 总
第条 确保手术患者生命健康安全医院严格落实国家卫生计划生育委员会关术前讨制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 般性手术：病区治医师决定医师认真做术前准备完成术前结请患者委托签字治医师审核批准
第四条 二级手术：需进行术前讨术前讨科副副医师持病区科室全体医师参加重疑难新开展手术必时请麻醉医师护士关科室参加
第五条 术前讨医师报告病历拟实施手术方式手术中出现问题应措施进行讨记录容包括：术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施
第六条 术前讨详细记录容包括：参加员姓名专业技术职称讨时间发言详细容持总结发言记录者签名
第七条 讨患者家属交代术中术出现问题防范措施请签字方施行
第三章 附
第八条 制度医务处责解释
第九条 制度印发日起施行
附件9
死亡病例讨制度
第章 总
第条 医院严格落实国家卫生计划生育委员会关死亡病例讨制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 患者死亡应周进行讨特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行讨遗漏
第四条 死亡病例讨科具副医师持讨前医师做充分准备报告病历提出初步意见
第五条 死亡病例讨情况应实记录病历科死亡病例讨记录登记
第六条 死亡病例讨记录容包括：讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
第七条 特殊病死亡讨应讨结果报医务处备案
第三章 附
第八条 制度医务处责解释
第九条 制度印发日起施行
附件10
查制度
第章 总
第条 保证院诊患者时救治医院严格落实国家卫生计划生育委员会查制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 床科室：
（）开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
（二）执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法效期
（三）清点药品时药品前检查质量标签效期批号符合求
（四）药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
（五）输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全
（六）手术病进行手术安全核查手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核手术医师麻醉医师巡回护士三方确认签字
第四条 药房：
（）配方时查处方容药物剂量配伍禁忌医师签名否正确
（二）发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
第五条 血库：
（）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次逐步推广条形码进行核
（二）发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配合试验结果血瓶号采血日期血液质量
第六条 医学检验科：
（）采取标时查科床号姓名检验目
（二）收集标时查科姓名性联号标数量质量
（三）检验时查试剂项目化验单标否相符标质量
（四）检验查目结果
（五）发报告时查科病房
第七条 病理科：
（）收集标时查单位姓名性联号标固定液
（二）制片时查编号标种类切片数量质量
（三）诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
（四）发报告时查单位
第八条 医学影科：
（）检查时查科病房姓名年龄片号部位目
（二）治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
（三）造影剂时应查病造影剂敏
（四）发报告时查科病房
第九条 特殊检查室（心电图脑电图超声波等）：
（）检查时查科床号姓名性检查目
（二）诊断时查姓名编号床诊断检查结果
（三）发报告时查科病房
第十条 科室：
应根述求精神制定科室工作查制度
第三章 附
第十条 制度医务处负责解释
第十二条 制度印发日起施行
附件11
手术安全核查制度
第章 总
第条 加强保障院医疗质量医疗安全根中华民国执业医师法医疗事处理条例医疗机构理条例护士条例等关法律法规院严格执行国家卫生计划生育委员会手术安全核查制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
第四条 制度适级类手术创操作参执行
第五条 手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
第六条 手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
第七条 实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表签名
第八条 手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
第九条 术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
第十条 住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
第十条 手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
第十二条 医疗机构相关职部门应加强机构手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
第三章 附
第十条 制度医务处负责解释
第十二条 制度印发日起施行
附件12
手术分级理制度
第章 总
第条 加强医院手术分级理提高医疗质量保障手术安全根国家卫生计划生育委员会医疗机构手术分级理办法北京市卫生局手术分级理关文件精神特制定办法
第二条 办法称手术指医疗机构医务员手术器械体局部进行操作病变组织修复损伤移植组织器官植入医疗器械缓解病痛改善机体功形态等目诊断者治疗措施
第三条 手术医师应严格手术授权资质进行级手术
第二章 手术分级授权理
第四条 根种手术风险性难易程度手术分四级：
级手术指风险较低程简单技术难度低普通手术
二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
四级手术指风险高程复杂难度重手术
第五条 根医师专业技术职称实际工作力医师手术资质分四级：
1．级手术资质：取执业医师资格住院医师相应床工作力
2．二级手术资质：治医师高年资住院医师相应床工作力
3．三级手术资质：副医师高年资治医师相应床工作力
4．四级手术资质：医师高年资副医师相应床工作力
第六条 级医师手术范围
1．级手术资质医师：具级手术资格级医师指导开展二级手术
2．二级手术资质医师：具二级手术资格级医师指导开展三级手术
3．三级手术资质医师：具三级手术资格级医师指导开展四级手术特优秀者科室考核医务处审核批准开展新手术引进新手术
4．四级手术资质医师：具四级手术资格完成新开展手术引进新手术
5．医师需变更手术级范围时应办理审批手续意方实施
第七条 手术医师资格准入审核程序
1．手术医师提出申请
医师根专业技术职称工作力提出申请填写手术医师资质准入审批表（附件1）申请变更手术资质医师填写手术医师资质授权审批表（附件2）
2．科室意见
科室结合申请者基情况实际技术操作水围手术期理医德医风患者投诉纠纷发生情况初步认定手术级科室签字确认
3．手术医师资质审定
结合科室意见医院医疗质量理委员会组织进行手术技术考核考核容包括沟通力术前准备手术技熟练程度菌操作等方面提出意开展手术级种类资格准入授权申请进行审批
4．审定手术医师资质表授权表发手术室麻醉科报医务处备案
第八条 科室安排手术时应严格医师手术资质安排手术员麻醉科负责监督执行符合手术资质医师进行手术麻醉科权拒绝接受手术产生果相关科室事医师负责
第九条 医务处定期手术医师资质进行调整手术医师资质变动情况进行授权调整资质表时送交麻醉科
第十条 手术中出现异常情况刀医师继续胜手术时应时级医师报告请示级医师造成果手术医师负责手术发生意外手术医师应时处理立级医师科报告级医师科积极参处理严重情况应时报告医务处医务处组织相关科室会诊处理
第十条 特殊情况处理
1．急诊手术时值班医师资质够病情紧急值班医师决定进行手术应准备手术时级医师联系级医师应接报告快参加手术
2．外院专家指导开展新技术新项目手术低手术求资质医师承担必须外院专家担术者院医师担第助手完成定手术量基础方申请相应手术资质准入
3．拟开展新技术新项目须医院关新技术新项目理规定执行
第三章 麻醉分级授权理
第十二条 麻醉镇痛病分类
1．参美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准分五级：
第级：病心肺肝肾脑分泌等重器官器质性病变
第二级：轻度系统性疾病处功代偿阶段
第三级：明显系统性疾病功处早期失代偿阶段
第四级：严重系统性疾病功处失代偿阶段
第五级：手术否均难挽救病生命
2．特殊手术麻醉操作技术
包括心脏血手术麻醉颅动脉瘤手术麻醉巨脑膜瘤手术麻醉脑干手术麻醉肾腺手术麻醉发严重创伤手术麻醉休克病麻醉高位颈髓手术麻醉器官移植手术麻醉高龄病麻醉新生麻醉支气麻醉控制性降压低温麻醉等
第十三条 麻醉镇痛医师级
1．级麻醉资质：取执业医师资格住院医师相应床工作力
2．二级麻醉资质：治医师高年资住院医师相应床工作力
3．三级麻醉资质：副医师高年资治医师相应床工作力
4．四级麻醉资质：医师高年资副医师相应床工作力
第十四条 级麻醉医师麻醉镇痛权限
1．级麻醉医师资质：北京市住院医师规范化培训取合格证书级麻醉医师独立开展ASA分级1～ 2级手术病神阻滞麻醉低位椎麻醉级医师指导进行部分全麻12级手术麻醉气插术等
2．二级麻醉医师资质：独立开展ASA分级1～3级手术病麻醉1～3级手术麻醉级医师指导进行特殊手术麻醉操作技术轮转疼痛门诊
3．三级麻醉医师资质：独立开展ASA分级1～4级手术病麻醉1～4级手术麻醉特殊手术麻醉操作技术处理级医师麻醉操作意外轮转疼痛门诊疼痛门诊疑难病诊治等
4．四级麻醉医师资质：独立开展ASA分级1～4级手术病麻醉1～4级手术麻醉特殊手术麻醉操作技术处理级医师麻醉操作意外疼痛门诊疑难病诊治开展新项目极高风险手术麻醉等
5．医师需变更麻醉级范围时应办理审批手续意方实施
第十五条 手术中出现异常情况麻醉医师继续胜麻醉时应时级医师报告请示级医师造成果麻醉医师负责麻醉发生意外麻醉医师应时处理立级医师科报告级医师科积极参处理严重情况应时报告医务处医务处组织相关科室会诊处理
第十六条 特殊情况处理
1．急诊手术麻醉：预期手术麻醉级值班医生麻醉权限级时施行麻醉属高风险预期麻醉超出麻醉权限级时应紧急报告麻醉二线值班医生审批必时科报
2．病情危重需紧急抢救生命情况级医师暂时场持手术麻醉期间值班医生违背级医生口头
指示前提权必须具体情况持认合理抢救延误抢救时机级医师应接报告快参加手术麻醉
3．拟开展新技术新项目须医院关新技术新项目理规定执行
第十七条 麻醉医师资格准入审核程序
1．麻醉医师提出申请
麻醉医师根专业技术职称工作力提出申请填写麻醉医师资质准入审批表（附件3）申请变更麻醉资质医师填写麻醉医师资质授权审批表（附件4）
2．科室意见
麻醉科结合申请者基情况实际技术操作水医德医风患者投诉纠纷发生情况初步认定麻醉级科室签字确认
3．麻醉医师资质审定
结合科室意见医院医疗质量理委员会进行麻醉技术考核考核容包括沟通力术前准备麻醉技熟练程度菌操作等方面提出意开展麻醉级种类资格准入授权申请进行审批
4．审定麻醉医师资质表授权表发手术科室麻醉科报医务处备案
第十八条 科室安排手术麻醉时应严格医师麻醉资质安排员手术科室负责监督执行符合麻醉资质麻醉医师进行麻醉手术科室权拒绝手术产生果麻醉科事麻醉医师负责
第十九条 医务处定期麻醉医师资质进行调整麻醉医师资质变动情况进行授权调整资质表时送交麻醉科手术科室
第四章 监督理
第二十条 医务处负责科室手术（麻醉）分级理情况监督检查提出整改意见
第二十条 医务处定期手术（麻醉）分级理执行情况进行现场抽查违反规定科室进行考核
第二十二条 手术（麻醉）科室手术（麻醉）医师严格手术（麻醉）权限开展手术严禁越级进行手术（麻醉）
第二十三条 手术（麻醉）科室未规定执行查实追究科室负责责造成医疗事法追究相应责
第二十四条 发生类手术（麻醉）技术事相应责进行手术（麻醉）资质降级处理
第二十五条 种原降级处理医师（麻醉师）须降级年方重新申请该类手术资质
第五章 附
第二十六条 办法终解释权医务处
第二十七条 办法印发日起施行
附件13
新技术 新项目准入制度
第章 总
第条 促进医学发展提高医疗水确保新技术新项目应安全性效性适宜性建立完善院开展新技术新项目床研究准入制度
第二条 开展新技术新项目必须符合国家关法律法规求违背医学伦理道德
第三条 院科技委员会负责新技术新项目审批
第四条 制度适医院科室
第二章 理求
第五条 医院提供医疗技术服务应功务业务力相适应应核准执业诊疗科目成熟医疗技术符合国家关规定具相应专业技术员支持系统确保技术应安全效
第六条 建立健全认真贯彻落实医疗技术准入应监督评价工作制度建立完善医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施
第七条 开展新技术新项目医院等级功务核准诊疗科目相适应严格审批程序相适应专业技术力设备设施确保病安全方案技术力量设备设施发生改变会影响医疗技术安全质量时应中止项技术规定进行评估符合规定方重新开展
第八条 新开展医疗技术安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时发现医疗技术风险采取应措施避免医疗技术风险降低限度建立新开展医疗技术档案备查
第九条 进行医疗技术科学研究项目必需符合伦理道德规范规定批准科研程中充分尊重患者知情权选择权注意保护患者安全患者收取相关费
第十条 医院未卫生行政部门批准安全性效性未床证明技术须卫生行政部门特许批准范围特殊医疗技术项目必须遵循医学伦理职业道德严格遵守相关卫生理法律法规规章诊疗规范常规医院医师应法规求报批未批准医院医师严禁开展类技术服务
第十条 新技术新项目床正式应医院应时制定发布床诊疗规范操作常规质量考评标准列入质量考核范围
第三章 申请程序实施理
第十二条 申请程序
1开展新技术新项目前科室须备齐相关资料院科技委员会提出书面申请项目容源难易程度需特殊物品实施新技术新项目具体操作流程技术掌握情况病出现反应预计效果成功握等均文字形式说明
2申请开展新技术新项目国市行业尚未开展必须递交含该技术项目完整资料申请报告申请报告容包括方面：
（1）新技术项目名称工作方法员设备床应行性方案产生良果处理措施需费预期产生济社会效益
（2）写出5年相关项目国外文献资料综述
（3）院外行专家该项技术项目行性实性技术含量咨询意见
（4）专业科室讨意见
3开展新技术新项目前尤实验性项目床试药品器材必须详细告知病家属征病意签署知情意书方开展
4开展新技术新项目前负责科必须充分思想物质准备制定出开展新技术新项目应急预案
5开展新技术新项目严防弄虚作假牺牲病利益
第十三条 实施理
1开展新技术新项目科室应严格申报容医务处科技委员会求进行
2原新技术达10例应医务处提交书面总结容开展起始时间疗效评价否达预期目效果步工作设想求
3开展新技术新项目工作中出现特殊情况应时医务处汇报隐瞒报者发现立停止该项目工作严肃处理承担带切果
4医务处定期追踪项目进展情况登记会济运行理办公室济效益社会效益进行评估院长汇报
5新技术新项目开展程中结束时认真实事求进行工作总结写出书面报告提出进步推广应申请
6开展新技术时限1－3年具体审批部门确定时限期满转常规技术
第四章 附
第十四条 制度医务处责解释
第十五条 制度印发日起施行
附件14
危急值报告制度
第章 总
第条 加强院危急值理提早发现患者潜危险素采取时效治疗措施保证患者医疗安全避免意外发生特制定制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 危急值通常指某种检查结果出现时表明患者已处危险边缘时果床医生时检查结果信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救时机甚危生命
第四条 医技员应发现危急值第时间立报告
第五条 危急值报告接收均遵循谁报告接收谁记录原床科室医技科室应分建立危急值报告登记记录表（）危急值处理程相关信息做详细记录
第六条 危急值报告程序
（）门急诊病报告程序
门急诊医生诊疗程中疑存危急值时常规诊疗基础应详细记录患者联系方式医技科室工作员发现门急诊患者出现危急值情况时应时通知门急诊医生门急诊医生时通知病家属取报告时诊时法通知病时工作时间应时门诊办公室报告非工作时间应总值班报告必时门诊办公室应时帮助寻找该病负责踪落实做相应记录医生必须诊治措施记录门诊病历中
（二）住院病报告程序
1医技员发现危急值情况时检查（验）者首先确认检查仪器设备检查（验）程否正常核查标否误操作否正确确认床检查（验）程环节异常情况立电话通知科室医护员危急值结果做危急值登记容包括：报告时间（精确分钟）患者姓名住院号异常结果数值报告者签名接受报告员姓名复核报告快出具书面报告做交接签收登记
2床医生护士接危急值报告应认真核患者般资料立通知（值班）医生做登记工作容包括：接收报告时间（精确分钟）患者姓名住院号异常结果数值接受报告员签名处置时间果认该结果患者床病情相符标采集问题时应进行复查医技科室复查报告级医生出具结果次致误差许范围医生值班医生应立报告级医生科结合床情况时该患者病情做进步解危急值报告进行分析评估时做出进步抢救方案（药手术会诊转诊转院等）病程中详细记录报告结果抢救方案处理时间（时间记录分钟）
第四章 附
第七条 制度医务处负责解释
第八条 制度印发日起实施
附件15
病历理制度
第章 总
第条 保证院病历书写质量根国家卫生计划生育委员会病历书写基规范相关求制定制度
第二条 办法适医院科室
第二章 病历书写基求
第三条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门（急）诊病历住院病历
第四条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第五条 病历书写应客观真实准确时完整规范
第六条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔计算机印病历应符合病历保存求
第七条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第八条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
第九条 病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名进修医务员医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第十条 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第三章 门诊病历书写基求
第十二条 门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影检查资料等
第十三条 门（急）诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十四条 门（急）诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录：
（）初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等
（二）复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等
（三）急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十五条 门（急）诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十六条 急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
第四章 住院病历书写容求
第十七条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查（特殊治疗）意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等
第十八条 病案首页：准确填写首页项目信息核实空项
第十九条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录24时入出院记录24时入院死亡记录
第二十条 入院记录求容：
（）患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者
（二）诉指促患者诊症状（体征）持续时间
（三）现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等
1发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
2症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
3伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
4发病诊治结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号（）示区
5发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
6次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
（四）史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
（五）史婚育史月史家族史
1史：记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
2婚育史月史：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间（闭年龄）月量痛生育等情况
3家族史：父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
（六）体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部（胸廓肺部心脏血）腹部（肝脾等）直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
（七）专科情况应根专科需记录专科特殊情况
（八）辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
（九）初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析做出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断
（十）书写入院记录医师签名
第二十条 次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录诉记录患者次入院症状（体征）持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十二条 患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等
第二十三条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗（抢救）死亡原死亡诊断医师签名等
第二十四条 病程记录指继入院记录患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等
第二十五条 病程记录求容：
（）首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点拟诊讨（诊断鉴诊断）诊疗计划等
1病例特点：应病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等
2拟诊讨（诊断鉴诊断） 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
（二）日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
（三）级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
1治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
2治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
3科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
（四）疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
（五）交（接）班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交（接）班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
（六）转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成（紧急情况外）转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
（七）阶段结指患者住院时间较长治医师月做病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等交（接）班记录转科记录代阶段结
（八）抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时做记录抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救时间应具体分钟
（九）创诊疗操作记录指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作（胸腔穿刺腹腔穿刺等）记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
（十）会诊记录（含会诊意见）指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
（十）术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
（十二）术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
（十三）麻醉术前访视记录指麻醉实施前麻醉医师患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应症麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
（十四）麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
（十五）手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目（患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号）手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
（十六）手术安全核查记录指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
（十七）手术清点记录指巡回护士手术患者术中血液器械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号（病案号）手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
（十八）术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
（十九）麻醉术访视记录指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
（二十）出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
（二十）死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗（重点记录病情演变抢救）死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
（二十二）死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结记录者签名等
第二十六条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等
第二十七条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外情况患者签署意见签名麻醉医师签名填写日期
第二十八条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期
第二十九条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第三十条 病危（重）通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份病历中保存
第三十条 医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱单分长期医嘱单时医嘱单：
（）长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号（病案号）页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等
（二）医嘱容起始停止时间应医师书写医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签名
（三）般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
第三十二条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号（病案号）检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十三条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号（病案号）日期手术天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第五章 附
第三十四条 办法医务处负责解释
第三十五条 病历书写具体求国家卫生计划生育委员会制订病历书写基规范执行
第三十六条 办法印发日起施行
附件16
抗菌药物分级理制度
第章 总
第条 加强医院抗菌药物床应理规范抗菌药物床应根卫生部抗菌药物床应理办法2012年抗菌药物床应专项整治活动方案北京市医疗机构抗菌药物床应分级理目录卫生部市区卫生局抗菌药物理关精神特制定规定
第二条 规定称抗菌药物指治疗细菌支原体衣原体立克次体螺旋体真菌等病原微生物致感染性疾病病原药物包括治疗结核病寄生虫病种病毒致感染性疾病药物具抗菌作中药制剂
第三条 抗菌药物床应应遵循安全效济原
第二章 组织机构职责
第四条 医院成立抗菌药物理工作组作医院药事理药物治疗学委员会设工作组组长医院院长担常务副组长医疗副院长担分床业务工作院领导副组长成员包括医务处医院感染理办公室护理部门诊办公室药剂科呼吸科皮肤性病科感染性疾病科重症医学科普外科骨科脑外科泌尿外科急诊科医学检验科信息中心等部门负责职 责：
1贯彻执行抗菌药物理相关法律法规规章制定医院抗菌药物理制度组织实施
2审定年度医院抗菌药物床应专项整治活动实施方案
3审议医院抗菌药物供应目录制定抗菌药物床应相关技术性文件组织实施
4月排位前10抗菌药物合理性进行分析评价
5抗菌药物程中意见致案例进行讨分析提出持续改进方案
6专项活动中表现突出科室进行奖励合理抗菌药物科室做出处理决定
7医务员进行抗菌药物理相关法律法规规章制度技术规范培训组织患者合理抗菌药物宣传教育
第五条 工作组设办公室办公室设医务处办公室医务处负责担药剂科医院感染理办公室信息中心负责担副成员医务处药剂科医院感染理办公室信息中心负责项工作关员组成
职责：
1负责协调抗菌药物床应专项整治活动日常工作医院抗菌药物床应细菌耐药情况进行监测定期分
析评估报监测数发布相关信息提出干预改进措施
2月组织抗菌药物处方医嘱进行检查点评
3开展抗菌药物床应基情况调查包括容：
（1）抗菌药物品种剂型规格量金额
（2）量排名前10位抗菌药物品种
（3）住院患者抗菌药物率强度
（4）I类切口手术抗菌药物预防率
（5）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
（6）门诊患者抗菌药物处方例
4 落实医务员进行抗菌药物理相关法律法规规章制度技术规范培训组织患者合理抗菌药物宣传教育实施
第六条 抗菌药物理工作组设抗菌药物理专家组专家组成员抗菌药物理工作组研究确定般医院呼吸科感染性疾病科重症医学科普外科脑外科泌尿外科等专业副高级职称员组成
职责：
1作特殊级抗菌药物会诊员负责医院住院病拟特殊级药物病会诊提出否意会诊意见
2参科室抗菌药物理制度规范制定评价医务员进行抗菌药物合理技术规范培训
第七条 床科室负责科室抗菌药物床应理第责
第八条 床科室应根科室理需制定科室抗菌药物理制度规范
第三章 抗菌药物床应理
第九条 抗菌药物治疗性应基原
1．抗菌药物应必须具明确适应症细菌真菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌支原体衣原体螺旋体立克次体部分原虫等病原微生物致感染具备指征时抗菌药物病毒性感染抗菌药物
2．根病原种类细菌药物敏感试验结果选抗菌药物住院病量开始抗菌治疗前先留取相应标立送细菌培养早明确病原菌药敏结果门诊病根病情需开展病原学检查药敏工作
3．根抗菌药物药效学（抗菌谱抗菌活性）体药代动力学（吸收分布代谢排出程）特点选择抗菌药物
4．根患者病情病原菌种类抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案包括品种选药剂量药次数
药途径疗程联合药等抗菌药物治疗方案应综合病原菌种类感染部位感染严重程度患者生理病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物选品种剂量药次数药途径疗程联合药等
5．抗菌药物联合应明确原指征
（1）病原菌尚未查明严重感染包括免疫缺陷者严重感染
（2）单抗菌药物控制需氧菌厌氧菌混合感染2种2种病原菌感染
（3）单抗菌药物效控制感染性心膜炎败血症等重症感染
（4）需长程治疗病原菌易某抗菌药物产生耐药性感染结核病深部真菌病
（5）药物协抗菌作联合药时应毒性抗菌药物剂量减少
第十条 抗菌药物预防性应基原
1．科领域预防药
（1）已感染尚处潜伏期（疟疾）图阻止发病
（2）防止原感染复发（风湿热）
（3）预防潜伏感染激活结核感染结核病史需接受皮质类固醇激素免疫抑制剂治疗患者予异烟肼防止发病陈旧结核重新活动
（4）高危群易感病原体密切接触
（5）免疫抑制患者机会性感染
（6）慢性支气炎支气扩张症患者冬季预防性应抗生素（限门诊）
2．外科手术预防药
（1）需预防药手术种类：
①部分清洁手术：包括手术范围时间长污染机会增加手术涉重脏器旦发生感染造成严重果者头颅手术心脏手术眼手术等异物植入手术工心瓣膜植入永久性心脏起博器放置工关节置换等高龄免疫缺陷者等高危群
②清洁污染手术：呼吸道消化道泌尿生殖道手术器官手术手术部位存量体寄殖菌群手术时污染手术野引致感染
③污染手术：胃肠道尿路胆道体液量溢出开放性创伤未扩创等已造成手术野严重污染手术
（2）腹股沟疝修补术(包括补片修补术)甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉膜剥脱手术颅骨肿物切手术血途径介入诊断手术等I类切口手术患者原预防抗菌药物
（3）抗菌药物选择：视预防目定预防术手术部位感染需手术野污染污染菌种类选选抗菌药物必须疗效肯定安全方便价
格相较低品种
（4）药方法：控制术前05～2时药麻醉开始时药（剖宫产手术外）手术切口暴露时局部组织中已达足杀灭手术程中入侵切口细菌药物浓度果手术时间超3时失血量(＞1500 ml)手术中予第2剂抗菌药物效覆盖时间应包括整手术程手术结束4时总预防药时间超24时情况接受清洁―污染手术患者情况酌量延长48时
第十条 抗菌药物特殊病理生理状况患者中应基原明确特殊病理生理状况抗菌药物应基原包括肾功减退肝功减退老年新生妊娠期哺乳期患者应注意避免某药物选择调整药剂量方案限度减少避免抗菌药物良反应
第十二条 加强病原微生物检测耐药性监测
1．科室医院感染理组根床药理学检验科药剂科定期公布结果制定科室抗感染药物原具体监测细做时调整严重特殊感染病必须时送标做细菌培养药物敏感试验床科室根床微生物标检测结果合理选抗菌药物
2．药物实验室监测：药剂科根实验室监测资料参加床严重疑难感染病例会诊床医师讨抗菌
药物体化药方案检验科半年全院发布致病菌培养药敏试验监测结果分析意见
第十三条 抗菌药物床应控制指标
1．严格控制抗菌药物购品种品规数量保障抗菌药物购品种品规结构合理
抗菌药物品种原超35种通名称注射剂型口服剂型超2种具相似者相药理学特征抗菌药物重复采购
2．全院住院患者抗菌药物率超60门诊患者抗菌药物处方例超20急诊患者抗菌药物处方例超40抗菌药物强度力争控制百天40DDDs
3．全院I类切口手术患者预防抗菌药物例超30
4．全院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率低30接受限制级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物检验样送检率低50接受特殊级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物送检率低80
第四章 抗菌药物分级理制度
第十四条 抗菌药物床应实行分级理根安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物分三级：非限制级限制级特殊级
第十五条 抗菌药物分级原
1．非限制级抗菌药物：指长期床应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2．限制级抗菌药物：指长期床应证明安全效细菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
3．特殊级抗菌药物：指具情形抗菌药物：
（1）具明显者严重良反应宜意抗菌药物
（2）需严格控制避免细菌快产生耐药抗菌药物
（3）疗效安全性方面床资料较少抗菌药物
（4）价格昂贵抗菌药物
第十六条 抗菌药物分级原
1．医疗机构医务员应严格掌握抗菌药物预防感染指征
2．预防感染治疗轻度者局部感染应首选非限制级抗菌药物
3．严重感染免疫功低合感染者病原菌限制级抗菌药物敏感时选限制级抗菌药物细菌培养药敏试验证实非限制抗菌药物效时应非限制抗菌药物
4．严格控制特殊级抗菌药物特殊级抗菌药物门诊
第十七条 抗菌药物分级理原
1具初级专业技术职务职资格医师开具非限制抗菌药物处方
2具中级专业技术职务职资格医师开具限制级抗菌药物处方
3具高级专业技术职务职资格医师开具特殊级抗菌药物处方
4药师培训考核合格方获抗菌药物调剂资格
5床应特殊级抗菌药物应严格掌握药指征根药物敏感试验结果抗菌药物理专家组成员会诊意方具相应处方权医师开具处方应相关记录
6抢救生命垂危患者等紧急情况医师越级抗菌药物越级抗菌药物应详细记录药指证应24时补办越级抗菌药物必手续开
具处方医嘱医师书写药情况汇报科签字交医务处备案定期医院抗菌药物理工作组会议汇报
第十八条 医院抗菌药物分级理目录参北京市医疗机构抗菌药物床应分级理目录基础结合院床应实际制定求报区卫生局备案
第五章 抗菌药物遴选定期评估制度
第十九条 医院抗菌药物药剂科统采购供应科室者部门事抗菌药物采购调剂活动床非药剂科采购供应抗菌药物
第二十条 国家药品监督理部门批准公布药品通名称购进抗菌药物优先选国家基药物目录国家处方集国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录收录抗菌药物品种
第二十条 严格控制抗菌药物购品种品规数量保障抗菌药物购品种品规结构合理抗菌药物品种原超35种通名称注射剂型口服剂型超2种具相似者相药理学特征抗菌药物重复采购头霉素类抗菌药物超2品规三代四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型超5品规注射剂型超8品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型超3品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型注射剂型超4品规深部抗真菌类抗菌药物超5品规
第二十二条 特殊治疗需科室需抗菌药物供应目录外抗菌药物启动时采购程序时采购床科室提出申请说明申请购入抗菌药物名称剂型规格数量象理医院抗菌药物理工作组审核意药剂科时次性购入通名抗菌药物品种启动时采购程序原年超5例次
第二十三条 需新引进抗菌药物品种床科室提交申请报告药剂科提出意见抗菌药物理工作组审议抗菌药物理工作组三分二成员审议意医院药事理委员会三分二委员审核意方列入采购供应目录
第二十四条 抗菌药物品种者品规存安全隐患疗效确定耐药率高性价差者出现违规等情况床科室药剂科抗菌药物理工作组提出清退者更换意见清退意见抗菌药物理工作组二分成员意执行报药事理委员会备案更换意见药事理委员会讨通执行
清退者更换抗菌药物品种者品规原12月重新进入医院抗菌药物供应目录
第六章 抗菌药物处方医嘱点评理制度
第二十五条 医务处组织院抗菌药物理工作组
医疗感染床药学等相关专家抗菌药物处方医嘱实施专项点评
第二十六条 月组织25具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评名医师少50份处方医嘱
第二十七条 医院抗菌药物理工作组根点评结果合理抗菌药物前5名医师全院公示表扬合理抗菌药物前5名医师全院范围进行通报批评
第二十八条 医院抗菌药物理工作组出现抗菌药物超常处方医嘱3次正理医师提出警告限制处方权限制处方权出现超常处方医嘱正理取消抗菌药物处方权须参加医务处组织培训班考核合格重新授予抗菌药物处方权
第二十九条 量异常增长存合理现象排名前3位抗菌药物医院抗菌药物理工作组研究决定予停止13月处罚
第七章 抗菌药物奖惩制度
第三十条 医院加合理抗菌药物行奖励力度引导医务员改变良药惯科学合理抗菌药物存抗菌药物床合理应问题医师视情形法规予警告限期整改通报批评限制处方权降级取消处方权等处理
（）奖励规定
医院月处方点评检查中具备条件医师进行奖励：
月点评处方≥50张月点评处方合格率100医师合格处方数月排名全院前5名医师奖励100元
（二）处罚规定
1医院月处方点评检查中出现情况医师进行处罚：
（1）出现法量问题医生出现指征药重复药越级超适应症药等问题月合理处方14张医生予警告时年度目标责理考核办法关条款处罚
（2）出现指征药重复药越级超适应症药等问题月检查合理处方达超5张医生年度目标责理考核办法关条款处罚外医院进行诫勉谈话限期整改逾期改予通报批评
（3）月合理抗菌药物排名全院前5名医师全院范围进行通报批评限期整改逾期改连续三月通报批评医师限制处方权降级
2出现抗菌药物超常处方医嘱3次正理
医师限制处方权降级处方权3月
3医师出现列情形医院抗菌药物理工作组研究决定取消处方权扣发月奖金：
（1）抗菌药物考核合格
（2）限制处方权出现超常处方正理
（3）未规定开具抗菌药物处方造成严重果
（4）未规定抗菌药物造成严重果
（5）开具抗菌药物处方牟取正利益
（6）高级专业技术职务职资格医师科处方权限放级医生
4取消处方权医师须参加医务处组织培训班取消抗菌药物处方权6月考核合格重新授予处方权
5取消处方权医师参加年度类评优评先
第三十条 医师列情形予暂停6月年执业活动延缓技术职称晋升：
（）未卫生部抗菌药物床应理办法规定开具抗菌药物处方造成严重果
（二）未国家药品监督理部门批准抗菌药物
（三）机构抗菌药物供应目录外品种品规造成严重果
第三十二条 住院病区出现合理抗菌药物医嘱病例纳入科室年度目标责理考核体系考核医院求限期整改连续3月出现合理抗菌药物科室相应科室实行问责制扣发科室月奖金扣发相应责1000—3000元
第三十三条 药师未规定审核抗菌药物处方药医嘱造成严重果者发现处方适宜超常处方等情况未进行干预正理取消药物调剂资格
第三十四条 药师列情形区卫生局卫生部抗菌药物床应理办法规定视情节轻重责令限期改正予警告构成犯罪法追究刑事责：
（）未规定审核调剂抗菌药物处方情节严重
（二）未规定私增加抗菌药物品种者品规
（三）违反办法规定
第三十五条 医师处方权药师药物调剂资格取消六月恢复处方权药物调剂资格
第三十六条 量异常增长存合理现象排名前3位抗菌药物医院抗菌药物床应专项整治活动领导组研究决定予停止13月处罚存正销售行企业采取暂停进药清退等措施
第八章 附
第三十七条 规定终解释权医务处药剂科
第三十八条 规定印发日起施行
附件17
床血审核制度
第章 总
第条 保证患者床血安全医院严格落实国家卫生计划生育委员会关床血相关理制度
第二条 制度适医院科室
第二章 理求
第三条 输血前医生仔细询问血型输血史患者家属告知输血风险签署输血意书完善输血九项等血液指标检查
第四条 医生开具输血申请单核血型级医师审核签字
第五条 护士核实输血申请单输血申请单号码抽血号码致误采集血标禁止时采集2名患者血标避免发生差错
第六条 医务员送血样血库禁止病家属送血样
第七条 血库员输血前检查患者病史标核误进行ABORh系统定型确认输血史妊娠史短期反复输血患者提醒床医师做抗体筛查
第八条 血库员核标血型姓名做交叉配血试验
第九条 血库员反复核输血申请单输血记录单血液标签误发血护士持取血单血库取血双方查误双方签名方取走血
第十条 全血成分血取回科室应快输行保存输血前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血板须放22C振荡箱保存全血成分血切勿加温输注
第十条 血液中加注药物全血成分血单独输注防止血液凝固造成严重输血反应输液路堵塞
第十二条 发现输血反应时须立停止输血报告值班医师时予相应处置时级医师科汇报通知输血科填写输血反应回报单科室快剩余血液时抽取该病血样份输血反应回报单送输血科时查找原核血型
第十三条 输血科员接血样须两场立复查原血样现抽病血样血型复查交叉配血必时进步做抗体筛查疑难病例必时送血站进行抗体鉴定结果详细记录登记科室送血样员签名
第十四条 输血科员复查结果填写份复查结果报告单血科室正式医护员亲领取签名
第十五条 复查误血样保留周
第三章 附
第十六条 制度医务处负责解释
第十七条 制度印发日起施行
附件18
信息安全理制度
第章 总
第条 保护医院信息系统安全促进医院信息系统应发展保障医院信息工程建设利进行特制定规
第二条 规称信息系统计算机相关配套设备设施构成系统应目标规医院信息进行采集加工存储传输检索等处理机系统现医院建设应中信息工程
第三条 信息系统安全保护保障计算机配套设备设施安全运行环境安全保障信息安全保障医院信息理系统功正常发挥维护信息系统安全运行
第四条 信息系统安全保护重点维护信息系统中数信息网络切设备安全
第五条 医院信息系统全部网运行计算机安全保护适规
第六条 信息中心全院信息系统安全保护工作
第七条 单位者利网计算机事危害医院利益活动危害信息系统安全
第八条 级类医院根规结合医院功务医院信息系统规模参容制定适宜医院运行应保障制度
第二章 信息安全保护制度
第九条 信息系统建设应应遵守医院信息系统理规医院行政法规关规定
第十条 信息系统实行安全等级保护户权限划分安全等级户权限户口令密码划分设置信息中心负责制定实施
第十条 信息中心机房应符合国家标准国家规定
第十二条 信息系统设施附营房维修改造活动危害信息系统安全法避免影响信息系统设施安全作业须事先通知信息中心中心负责意采取保护措施方实施作业
第十三条 信息系统单位必须遵守计算机安全规关操作规程规定制度
第十四条 信息系统中发生问题关单位负责应立信息工程技术员报告
第十五条 计算机病毒危害网络系统安全害数信息防治工作计算机中心负责处理
第十六条 信息系统软件设备设施安装调试排障等计算机工程技术员负责单位行拆卸安装软硬件设施
第十七条 网计算机绝禁止进行国际联网院外公网络联接
第三章 信息安全监督
第十八条 信息理部门信息系统安全保护工作行列监督职权
第十九条 监督检查指导信息系统安全维护工作
第二十条 查处危害信息系统安全违章行
第二十条 履行信息系统安全工作监督职责
第二十二条 信息工程技术员发现影响信息安全系统隐患时立采取种效措施予制止
第二十三条 信息工程技术员紧急情况涉信息安全特定事项采取特殊措施进行防范
第四章 责
第二十四条 违反规规定行信息工程技术员口头形式警告撤消事网资格者停机
1违反信息系统安全保护制度危害网络系统安全
2接信息工程技术员求改进安全状况通知拒改进
3规定擅安装软硬件设备
4私拆卸更改网设备
5出现问题未立报告
6 工作站进行网络工作关造成危害
7．私拆卸更改网络设备造成危害
8．院外员泄露口令密码造成果
9．利终端设备进行网络工作关事导致病毒侵袭造成损害列行医院处济处罚
10．造成设备损害处损坏设备价格十倍罚款
11．造成站系统破坏处 1000 元5000 元罚款
12．导致病毒侵袭造成全网瘫痪予严厉行政处分外造成直接济损失 50间接济损失 10负担直接济损失10间接济损失 5
科室部门负担
13．网络系统设备设施附作业危害网络系统安全影响网络正常运行造成济损失作业单位赔偿造成医院财产严重损失法追究承担民事责
14．执行规医院类员失职行造成果予行政处分
15．危害网络系统安全行
第五章 附
第二十五条 规定终解释权医院信息中心
第二十六条 制度印发日起施行
— END —
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