• 1. 2017十大患者安全目标 十八项核心医疗制度医务科---黄健峰
    • 2. 十大患者安全目标
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    • 5. 患者十大安全目标1、严格执行查对制度,提高对医务人员对患者身份识别的准确性,严格执行三查八对制度。2、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程度,做到准确执行医嘱。3、严格执行手术安全查对制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。4、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。5、加强特殊药物的管理,提高用药安全。6、建立临床实验室“危急值”报告制度。7、防范与减少患者跌倒、坠床事件的发生。8、防范与减少压疮事件的发生。9、主动报告医疗安全不良事件。10、患者参与医疗安全。
    • 6. 目标一:严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度,在抽血、给药、 或输血时,至少同时使用两种患者识别方法,不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字,后再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前,责任者都要 主动与患者或家属沟通,作为最后确认的手段,以保证正确的患者,实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施,即在关键的流程中,均有患者识别准确的具体措施,交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度,在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
    • 7. 目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确、执行医嘱。 1、正确执行医嘱,不使用口头或电话医嘱。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下,对医师 下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述,在执行时实施双重检查。 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时,接获者必须规范,完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用。
    • 8. 目标三:严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。 1、建立与实施手术前确认制度与程序,有交接核查表,以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影象资料、术中特殊用药等)均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范,并主动邀请患者参与认定,避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
    • 9. 目标四:严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范,手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。
    • 10. 目标五:提高用药安全 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度,符合法规要求。 2、病房存放高危药品有规范,不得与其他药物混合存放,高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放,有醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置,有菌无菌物 品严格分类存放,输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时,都有严格的二 人核对、签名程序,认真遵循。
    • 11. 目标五:提高用药安全。5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序,医师、护师须知晓这些观察制度和程序,并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度,严把药物配伍禁忌关,控制静脉输液流速,执行对输液病人最高滴数限定告知程序,预防输液反应。
    • 12. 目标六:建立临床实验室“危急值”报告制度。 1、“危急值”项目至少应包括有:血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数,白细胞计数,凝血酶原时间,活化部分凝血活酶时间等。 2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室,各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
    • 13. 目标七:防范与减少患者跌倒事件发生。 1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 3、做好基础护理,要配好用好护理人力资源,开放床位与病房,上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足,管理者应及时进行人力危机值报告制度
    • 14. 目标八:防范与减少患者压疮发生。 1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施
    • 15. 目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。 医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全,促进医学发展和保护患者利益是有益的;可有效的避免医疗缺陷;可增加医疗水平和服务的透明度。 1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。 2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统,为行业的医疗安全提供信息。 3、形成良好的医疗安全文化氛围,提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系上,从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进,医院每年至少有两件系统改进方案。
    • 16. 目标十:鼓励患者参与医疗安全。 1、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险,并请患者参与手术部位的确认。 2、药物治疗时,告知患者用药目的与可能的不良反应,邀请患者参与用药时的查对。 3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。 4、护士在进行护理和心理服务时,应告知如何配合及配合治疗的重要性
    • 17. 医 疗 核 心 制 度
    • 18. 前 言 医疗核心制度是医院工作客观规律的反映,是医疗实践活动的经验和教训的总结,是用鲜血、健康甚至生命换来的。其中,明确岗位职责范围,使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容,这对于提高工作效率,保证医疗质量,防止医疗事故的发生起着十分重要的作用。
    • 19. 背 景卫生计生委2016年10月发布的《医疗质量管理办法》
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    • 21. 18项医疗核心制度首诊负责制度查对制度三级查房制度手术安全核查制度会诊制度手术分级管理制度分级护理制度新技术和新项目准入制度值班和交接班制度危急值报告制度疑难病例讨论制度病历管理制度急危重患者抢救制度抗菌药物分级管理制度术前讨论制度临床用血审核制度死亡病例讨论制度信息安全管理制度
    • 22. 复习+巩固记忆核心制度
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    • 39. (本页无文本内容)
    • 40. (本页无文本内容)
    • 41. (本页无文本内容)
    • 42. 某女52岁因车祸外伤来某医院急诊就诊,医生没有仔细询问其受伤情况,也没记录其检查受伤结果,病历上是草草记录了几句话。即:被车撞伤二小时,自述胸痛、头痛、头晕,神志清,头部擦伤2处,四肢擦伤3处,未见骨折。诊断复合外伤,处理皮肤擦伤后收观察室观察。未记录其生命体征、腹部检查等,患者留观2小时后,患者昏迷,以创伤性休克收入普外科,抢救2小时后死亡,发生纠纷。病 例
    • 43. 经医学鉴定认为:1、病史采集不全面:无受伤经过记录、无现病史既往史记录;2、体检不全面:无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测,血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出;3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理;4、留观期间静注5%糖液,加重病情;5、由于对该病人重视程度不够,没有认识到该病人可能发生危重情况,未与家属病危告知;6、违反医疗核心制度--首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范。 结论:医疗机构的医疗行为存在过错,该病人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错--麻痹大意、不负责任,构成一级甲等医疗事故,承担主要责任。
    • 44. 掌握的要求:不要简单背诵,理解为主 能清楚的记得里面的数字内容 知其然知其所以然。
    • 45. 首诊负责制1
    • 46. 首诊负责制 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。
    • 47. 首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊; 首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 首诊负责制
    • 48. 首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。 对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。 危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 首诊负责制
    • 49. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 首诊负责制
    • 50. 两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的病人,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 首诊负责制
    • 51. 三级医师查房制度2
    • 52. 三级医师查房制度三级医师副主任 以上医师 主治医师 住院医师
    • 53. 三级医师查房制度住院医师(管床医师)对所管患者每日至少查房二次。 内 容:住院医师查房,要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 住院医师
    • 54. 主治医师查房每日至少1次,查房一般在上午进行。 内容:主治医生查房,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。 主治医师三级医师查房制度
    • 55. 科主任、主任医师查房每周1-2次, 内容:科主任、主任医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。 科主任、主任医师三级医师查房制度
    • 56. 三级医师查房制度新入院患者: 主治以上医师查房需在24小时内。 科室主任、主任医师或副主任医师需在48小时内查房。 急诊病人8小时内查房,对于急危重症患者或特殊患者,上级医师随叫随到,及时查房。
    • 57. 分级护理制度 (待护理部确认)3
    • 58. 一级护理二级护理三级护理特级护理
    • 59. 分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。 病情依据: a.病情危重,随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU(重症监护病房)的患者特级护理
    • 60. 一级护理分级护理制度每六十分钟巡视一次 。 病情依据: a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理,但病情随时可能发生变化的患者。 c、自理能力重度依赖的患者 。
    • 61. 二级护理分级护理制度每两小时巡视一次。 病情依据: a.急性症状消失,病情趋于稳定,仍需卧床休息的患者; b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 c、自理能力轻度依赖的患者。
    • 62. 三级护理分级护理制度每班至少巡视3-4次 。每3小时巡视1次。 病情依据: a、病情趋于稳定或处于康复期 b、生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 c、提供健康指导、安全教育、促进康复。
    • 63. 会诊制度4
    • 64. 科内会诊会诊分类院间会诊院内会诊科间会诊会诊制度
    • 65. 由经治医师提出,应邀医师一般要在24小时内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者(或需特殊专科检查),可到专科检查。 急诊会诊:被邀请的人员,必须在10分钟内到达。科内会诊 由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。 科间会诊会诊制度
    • 66. 由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,必要时医务科要派人参加。 院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。院间会诊会诊制度
    • 67. 会诊制度会诊要求: 经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史,准备好检验、检查各种资料。 参加医师详细检查病人,明确提出会诊意见。 主持人进行小结,会诊意见认真组织实施。
    • 68. 几项具体规定:. 1、各科室要严格掌握会诊指征,所有非急诊会诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议。 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。 3、值班住院医师遇有需急会诊病人,首先应该请本科室上级医师,而后由上级医师提出是否请他科会诊。 4、住院医师及进修医师不能单独参与会诊(急诊除外)。
    • 69. 病例讨论制度5、6、7
    • 70. 病例讨论制度疑难病例 讨论术前病例 讨论死亡病例 讨论
    • 71. 危重病例入院3天、或疗效不佳者,均应进行疑难病例讨论。1周后不能确诊者,组织院内讨论。紧急情况即刻组织讨论。 凡遇疑难病例,由科主任或主任(副主任)医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。 主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。 疑难病例讨论病例讨论制度
    • 72. 病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。 由科主任或主任(副主任)医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等. 讨论情况记入病历。 一般手术,也要进行相应讨论。 术前讨论
    • 73. 病例讨论制度凡死亡病例,一般应在患者死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告做出后一周进行。 由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。 讨论目的 1)是分析死亡原因 2)吸取诊疗过程中的经验与教训 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 死亡病例讨论
    • 74. 病例讨论
    • 75. 危重患者抢救制度8
    • 76. 危重患者抢救制度病情突变需要抢救的危重患者,经治医师应及时告知上级医师,上级医师应及时诊视患者,指导抢救工作。遇到疑难问题,要及时组织会诊。 一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态,并有明显标记,不准任意挪动或外借。
    • 77. 3. 抢救患者时可下达口头医嘱,要求药 名、剂量、给药途径准确、清楚。护 士复述执行。 4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录,要求及时、准确、完整,并注 明执行时间。 5. 及时与患者家属或单位沟通,及时通 报病情变化。 危重患者抢救制度
    • 78. 手术分级制度9
    • 79. 手术分级制度依据技术难度、复杂程度和风险度,将手术分为四级。 一级手术:是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术:是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术:是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术:是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 一、手术分级
    • 80. 手术分级制度(一)住院医师 低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。二、手术医师分级
    • 81. (二)主治医师 低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。二、手术医师分级手术分级制度
    • 82. (三)副主任医师 低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上。 (四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者。 二、手术医师分级手术分级制度
    • 83. 低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。 高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。 高年资主治医师:在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。三、各级医师手术权限手术分级制度
    • 84. 低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。 高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师:可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、各级医师手术权限手术分级制度
    • 85. 在需紧急抢救生命的情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在上级医师同意后,在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示,并在医疗文书上详细记录。四、急诊手术处理手术分级制度
    • 86. 值班、交接班制度10
    • 87. 值班、交接班制度值班医师交接班时,应一起巡视病室,了解新入院、手术、危重患者情况,并做好床前交接。 各科室医师在下班前应将新入院、手术、危重的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作。接班医师对新入院、手术、危重患者应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交接班记录本。 值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。
    • 88. 值班、交接班制度值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开。 每日晨,值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。
    • 89. 临床用血审核制度11
    • 90. 临床用血审核制度严格掌握输血适应症,合理用血,积极开展自体输血,杜绝不必要的输血。 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险,签署《输血知情同意书》后方可申请输血。 经治医师应认真填写《输血申请单》, 要求项目准确、完整。
    • 91. 临床用血审核制度 临床用血量审批及权限  如果因病情需要,输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续,经治医师必须填写《临床输血审批单(超过2000毫升以上)》,并经科主任签名同意后,报医务部批准,审批单必须由输血科留存备案。
    • 92. 病历管理制度12
    • 93. 病历书写规范入院记录当在患者入院24小时内完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。时限要求
    • 94. 上级医师查房应当于患者入院24小时内完成。 病危患者每天、病重病人至少2天内、病情稳定病人1周内必须有科主任查房记录。 手术记录应于术后24小时内完成。 术后首次病程记录要8小时内完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成,转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。时限要求病历书写规范
    • 95. 病历书写规范客观准确及时完整真实规范
    • 96. 查对制度13
    • 97. 1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查八对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、 有效期。 临床科室查对制度
    • 98. 1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术标示、部位(左、右)。 2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。 手术室查对制度
    • 99. 手术安全核查制度14
    • 100. 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。