医院医疗核心理制度
目 录
首诊负责制度 0
二三级查房制度 1
三分级护理制度 3
四病例讨制度 5
五会诊制度 7
六急诊会诊制度 9
七危重患者抢救制度 10
八手术分级理制度 11
九查制度 13
十医生交接班制度 16
十新技术准入制度 17
十二床血审核制度 18
十三病历理制度 22
十四医患沟通制度 24
十五危急值报告制度 29
首诊负责制度
（）第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
（二）首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
（三）首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
（四）急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应报告科医院部门时组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
（五）首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
二三级查房制度
保证住院病诊断治疗够时正确确保医疗安全杜绝医疗差错事发生提高科诊疗水住院病实行三级查房制度
（）建立三级医师治疗体系实行医师（副医师科）治医师住院医师三级医师查房制度
（二）医师（副医师科）治医师查房应住院医师相关员参加医师（副医师科）查房周1次治医师查房日1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
（三）急危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师（副医师科）时检查患者
（四）新入院患者住院医师应入院8时次查患者治医师应48时查患者提出处理意见医师（副医师科）应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
（五）查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
（六）查房容
1住院医师查房求患者进行系统查房求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
2治医师查房求新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
3医师（副医师科）查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历医疗护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作决定患者出院转院等
三分级护理制度
1．特护理
11 适应象 病情危重需时观察便进行抢救病严重创伤种复杂疑难手术器官移植面积烧伤五衰等
12 护理容 121设立专24时护理严密观察病情生命体征 122制定护理计划严格执行项诊疗护理措施时准确填写特护理录单 123备齐急救药品器材便时急 124认真细致做项基础护理严防发症确保病安全
2．级护理
21 适应象
病情危重需绝卧床休息病种手术休克瘫痪昏迷发热出血肝肾功衰竭早产婴等
22 护理容
221 15～30分钟巡视病次观察病情生命体征
222 制定护理计划严格执行项诊疗护理措施时填写特护理记录单
223 需准备抢救药品器材
224 认真细致做项基础护理严防发症满足病身心两方面需
3．二级护理
31 适应象
病情较重生活理病手术病情稳定者年老体弱幼慢性病宜活动者等
32 护理容
321 l2时巡视病次观察病情
322 护理常规护理
323生活予必协助解病病情动态心态满足身心两方面需
4．三级护理
41 适应象
轻症病生活基理般慢性病疾病恢复期手术前准备阶段等
42 护理容
421 日两次巡视病观察病情
422 护理常规护理
423 予卫生保健指导督促病遵守院规解病病情动态心态满足心两方面需
四病例讨制度
（）疑难病例讨制度
（二）遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
（三）会诊科医师（副医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
（四）医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
（五）医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中
（六）术前讨制度
1重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
2术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
3讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
4疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
（七）死亡病例讨制度
1死亡病例般情况应1周组织讨特殊病例（存医疗纠纷病例）应24时进行讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
2死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医疗服务部派参加
3死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括诊断治疗死亡原死亡诊断验教训
4讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中
（八）出院病例讨制度
（九）床病理讨制度
五会诊制度
（）医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
（二）急诊会诊电话书面形式通知相关科室相关科室接会诊通知应10分钟位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
（三）科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科总住院医师负责组织召集会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
（四）科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
（五）全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医疗服务部意医疗服务部指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医疗服务部通知关科室员参加会诊时医疗服务部申请会诊科室持召开业务副院长医疗服务部原应该参加作总结纳应力求统明确诊治意见医师认真做会诊记录会诊意见摘记入病程记录
应选择性全院死亡病例纠纷病例等进行学术性回顾性鉴性总结分析讨原年举行≥2次医疗服务部持参加员医院医疗质量控制理委员会成员相关科室员
（六）院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊须卫生部医师外出会诊理暂行规定（卫生部42号令）关规定执行
六急诊会诊制度
（）遇需处理急危重症病首诊医务员推诿应争分夺秒采取基抢救措施然告知相应科室参处理作交接班记录书写抢救记录
（二）紧急情况急诊科员先电话告知求急会诊邀科室岗医师须3～5分钟达会诊科室岗邀会诊医师须10分钟达会诊科室时带专科必须抢救治疗检查器械设备特遇涉科危重病发伤病抢救需时请科急会诊求早赶配合抢救病情缓解事会诊单补写应邀科室处理意见
（三）超24时留观病需会诊时急诊病历注明已请××科急会诊字样观察室值班护士会诊科室电话联系接受会诊科室推诿时前会诊超24时留观病需会诊时应书写留观病历应填写急会诊单观察室值班护士会诊科室电话联系邀会诊科室应快确定会诊医师时达急诊科
（四）会诊时急诊医师应会诊准备必床资料陪检查介绍病情应邀医师认真填写会诊记录
（五）会诊需入院治疗者接诊会诊医师开出入院证值班护士电话联系住院床位医生护士护送入院
（六）应邀参加急诊会诊医师应安排科室工作前参加会诊遇特殊原参加急诊会诊时应时委派相应专科资质医师参加
七危重患者抢救制度
（）制定医院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
（二）危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科医疗服务部院领导参加组织
（三）医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
（四）抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中作边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
（五）抢救室应制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
八手术分级理制度
（）手术分类根手术程复杂性手术技术求手术分四类：
1类：手术程简单手术技术难度低简单型手术
2二类：型手术手术程复杂技术难度中等手术
3三类：中型手术般型手术
4四类：疑难重症手术科研手术新开展手术科联合手术
（二）手术医师分级 手术医师均应法取执业医师资格执业点院根取卫生技术资格相应受聘职务规定手术医师分级
1住院医师
2治医师
3副医师
4医师
（三）级医师手术范围
1住院医师：担类手术术者二三类手术助手
2治医师：担二类手术术者副医师帮助担三类手术术者四类手术助手
3副医师：担三类手术术者医师帮助担四类手术术者
4医师：担三四类手术术者
（四）手术审批权限
1二类手术：原科室术前讨科科授权科副审批
2三四类手术特殊手术：须科室认真进行术前讨科签字报医疗服务部备案必时院会诊报院领导审批急诊紧急情况抢救患者生命医师应机立断争分夺秒积极抢救时级医师总值班汇报延误抢救时机
属列视作特殊手术：
（1）手术导致毁容致残
（2）患者发症需次手术
（3）高风险手术
（4）单位新开展手术
（5）患者引起涉司法纠纷手术
（6）手术者系外宾华侨港澳台胞特殊士等
（7）外院医师院参加手术者异行医必须中华民国执业医师法关规定办理相关手续
九查制度
（）床科室 1开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号） 2执行医嘱时进行三查七：操作前操作中操作床号姓名药名剂量时间法浓度 3清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求 4药前注意询问敏史剧毒麻限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌 5输血时严格三查八制度（见护理核心制度六查制度）确保输血安全
（二）手术室
1接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手术名称手术部位（左右）
2手术前必须查姓名诊断手术部位配血报告术前药药物敏试验结果麻醉方法麻醉药
3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
4手术取标应巡回护士手术者核填写病理检验送检
（三）药房
1配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
（四）血库
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
2发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量
（五）检验科
1采取标时查科床号姓名检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂项目化验单标否相符
4检验查目结果
5发报告时查科病房
（六）病理科
1收集标时查单位姓名性联号标固定液
2制片时查编号标种类切片数量质量
3诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4发报告时查单位
（七）放射科
1检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
3发报告时查科病房
（八）理疗科针灸室
1种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异常
4针刺治疗前检查针数量质量断针
（九）（心电图脑电图超声波基础代谢等）
1检查时查科床号姓名性检验目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时查科病房科室应根述求制定科室工作查制度
十医生交接班制度
（）病区值班需二线三线值班员线值班员取医师资格住院医师二线值班员治医师低年资副医师三线值班员科医师高年资副医师进修医师值班时应院医师指导进行医疗工作
（二）病区均实行24时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
（三）急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
（四）值班医师负责病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线值班医师解决困难应请三线值班医师指导处理遇需治医师协处理特殊问题时治医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医疗服务部
（五）线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法二线三线值班医师住家中须保持通讯通畅接请求电话时应立前
（六）值班医师岗双责值班坐门诊做手术等急诊手术外病区急诊处理事项时应备班进行时处理
（七）日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
十新技术准入制度
（）新技术应国家关规定办理相关手续方实施
（二）实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报医疗服务部
（三）医疗服务部组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
（四）新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
（五）新业务新技术实施程中医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
（六）新业务新技术完成定例数科室负责时总结医疗服务部提交总结报告医疗服务部召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
（七）科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
十二床血审核制度
床输血应严格执行中华民国献血法医疗机构床血理办法床输血技术规范根院实际情况参制定床血审核制度
（）血液资源必须加保护合理应避免浪费杜绝必输血
（二）床医师输血医技员应严格掌握输血适应证正确应成熟床输血技术血液保护技术包括成分输血体输血等
（三）输血科负责床血技术指导技术实施确保血液贮存配血科学合理血措施执行
（四）输血申请应治医师逐项填写床输血申请单治医师核准签字连受血者血样预定输血日期前医护员送交输血科备血
（五）决定输血治疗前治医师应患者家属说明输样异体血良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗意书签字输血治疗意书入病历家属签字意识患者紧急输血应报医务部分院长意备案记入病历危重抢救患者紧急情况需血时时间报医务部审批时间外报总值班必须班医生医务部总值班签名医务部总值班备案
（六）根病情需患者天申请备血量达超1600毫升时履行审批手续治医师必须填写量血审批表科审核签字医务部审批输血科应时联系备血量血审批表必须输血科保存备案
（七）配血合格医护员输血科（血库）取血取血发血双方必须查患者姓名性病案号门急诊病室床号血型血液效期配血试验结果保存血外观等准确误时双方签字方发出
（八）输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血输血时两名医护员带病历患者床旁核患者姓名性年龄病案号门急诊病室床号血型等确认配血报告相符次核血液符合标准输血器进行输血取回血应快输行贮血输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋血继续输注血液发出准退回
（九）疑溶血性细菌污染性输血反应应立停止输血静脉注射生理盐水维护静脉通路时报告级医师积极治疗抢救时做核检查：
1核血申请单血袋标签交叉配血试验记录
2核受血者供血者A B O血型Rh（D）血型保存冰箱中受血者供血者血样新采集受血者血样血袋中血样重测A B O血型Rh（D）血型规抗体筛选交叉配血试验（包括盐水相非盐水相试验）
3立抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量
4立抽取受血者血液检测血清胆红素含量血液游离血红蛋白含量血浆结合珠蛋白测定直接抗球蛋白试验相关抗体效价发现特殊抗体应作进步鉴定
5怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌学检验
6早检测血常规尿常规尿血红蛋白
7必时溶血反应发生57时测血清胆红素含量
（十）输血完毕医护员输血反应应立通知输血科逐项填写患者输血良反应回报单返输血科保存输血科月统计报医务部备案
（十）血袋列情形者律发出：
1标签破损漏血
2血袋破损漏血
3血液中明显凝块
4血浆呈乳糜状暗灰色
5血浆中明显气泡絮状物粗颗粒
6未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血
7红细胞层呈紫红色
8期须查证情况
十三病历理制度
（）建立健全医院病历质量理组织完善医院三级病历质量控制体系定期开展工作 三级病历质量监控体系： 1级质控组科病案委员（治医师职称医师）科护士长组成负责科室病区病历质量检查 2二级质控部门医政科质控办负责门诊病历运行病历存档病案月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理 3三级质控组织院长业务副院长验责心强高级职称医护技员业务理部门负责组成月进行次全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
（二）贯彻执行卫生部病历书写基规范（试行）（卫医发[2002]190号）医疗机构病历理规定（卫医发[2002]193号）省医疗文书规范理项求注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
（三）加强运行病历档病案理质量监控
1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
2诊患者入院治医师应时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应2时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
3新入院患者48时应治医师职称医师查房记录般患者周应12次医师（副医师）查房记录加注明
4重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
5种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
（四）出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案室登记备案
（五）加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印 六建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
十四医患沟通制度
适应社会发展新形势求加强医务员患者沟通维护患者合法权益防范医疗纠纷发生维护良医疗秩序确保医疗安全根卫生部医院理评价指南（试行）西安市卫生局关加强医患沟通构建谐医患关系指导意见（市卫发［2008］665号文件求结合院实际制定制度
（）患者提供医疗服务时全院医务员必须患者家属进行良沟通交流
（二）医患沟通时间
1门诊医师接诊时应规范接诊基础疾病诊疗关情况患者家属做必告知争取患者家属诊疗理解必时沟通关键容记录门诊病历急诊科遇意外事等情况家属陪患者应早设法通知患者家属医务科行政总值班院领导汇报
2病区医护员接诊时应患者家属进行关疾病诊疗住院事项等方面加沟通
3住院患者医师必须患者入院12时急诊患者2时患者患者委托（监护）疾病初步诊断病诱诊治原进步检查容饮食休息注意事项等相关问题进行充分交流沟通然签署西安航天总医院住院患者诊疗知情意书危重患者应家属告知病情外应书写病危告知书危重告知书中应患者病情简介绍拟采取抢救措施预等容患方意治疗意见签字
4患者住院期间医护员列情况必须患者家属时沟通
（1）患者病情变化时
（2）创检查风险处置前
（3）变更治疗方案时
（4）高值耗材植入材料前
（5）发生欠费影响患者治疗时
（6）危急重症患者疾病变化时
（7）术前术中改变术式时
（8）麻醉前（应麻醉师完成）
（9）输血前
（10）贵重药品副作较药品
（11）医保合疗患者采医保合疗外诊疗药品前
5患者出院时医护员应患者家属诊疗情况出院饮食药等注意事项否定期诊等进行沟通
（三）医患沟通容
1患者诊疗方案医护员动听取患者家属意见建议违背医疗原前提充分考虑患者家属意见
2诊疗程中医护员应疾病诊断治疗措施重检查目患者病情预某治疗引起严重果药物良反应手术方式手术发症防范措施医疗收费等患者家属进行沟通听取患者家属意见建议解答提出问题争取患者家属诊疗程密切配合
3诊疗中医务员患者机体状态进行充分综合评估科学预测推断疾病转预尊重患者知情权患者家属进行诊疗转详细沟通疾病发展解
（四）医患沟通方式
1根实际情况采取床旁沟通分级沟通集中沟通出院回访等种方式进行医患沟通
2根患者病情轻重复杂程度预应级医护员时沟通已发生发生纠纷趋副医师（级医师）科进行重点沟通
3病区加强患者健康教育坚持落实病员座谈会制度月少组织1次座谈会患者家属进行集中沟通做记录
4病区应建立出院患者回访记录采预约复查电话信件（电子邮件）等联系方式进行回访沟通做记录
（五）医患沟通方法
1发现出现问题纠纷病应立采取预防方法作重点沟通象针性进行沟通应早交班时作重容进行交班班医护员做心中数进步放矢患者沟通消患方心中疑惑
2责医师患者家属沟通困难患者家属情绪激动时应变换沟通者换医务员级医师科进行沟通
3需进行某特殊检查治疗重手术患者配合理解医疗行患者家属特殊（丧失语言力）患者应采书面形式进行沟通告知
4级医师某种疾病解释肯定时应先请示级医师级医师起患者沟通
5诊断明疾病病情恶化时沟通前医师间医护间护士间先进行相互讨统认识级医师家属进行解释避免沟通统导致病家属信疑虑
（六）医患沟通记录
1医患沟通情况医护员须病病历中结合病历书写规范求规定形式记录清楚
2沟通记录容着重记录沟通时间点参加沟通医护员患者家属姓名沟通实际容沟通结果必时记录结尾处求患者家属参加沟通医护员签名
（七）医患沟通评价
1院科两级医患沟通制度执行情况定期征求患者意见进行检查考评
2未求进行医患沟通医患沟通引发医疗纠纷医院济行政方面重处罚
十五危急值报告制度
（）危急值定义
危急值(Critical Values)指种检验验结果出现时表明患者正处生命危险边缘状态床医生需时检验信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
（二）危急值报告制度目量．危急值信息供床医生生命处危险边缘状态患者采取时效治疗避免病意外发生出现严重果
1危急值报告制度制定实施效增强医技工作员动性责心提高医技工作员理水增强医技员动参床诊断服务意识促进床医技科室间效沟通合作
2医技科室时准确检查检验报告床医生诊断治疗提供更患者提供安全效时诊疗服务
（三） 危急值项目报告范围
1心电检查
(1)心脏停搏
(2)急性心肌缺血
(3)急性心肌损伤
(4)急性心肌梗死
(5)致命性心律失常
①心室扑动颤动
②室性心动速
③源性RonT型室性早搏
④频发室性早搏QT间期延长
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动
⑥心室率180次／分心动速
⑦二度Ⅱ型二度Ⅱ型房室传导阻滞
⑧心室率40次／分心动缓
⑨2秒心室停搏
2医学影检查
（1）CT检查
①严重颅血肿挫裂伤蛛网膜腔出血急性期
②硬膜／外血肿急性期
③脑疝急性脑积水
④颅脑CT扫描诊断颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
⑤脑出血脑梗塞复查CT出血梗塞程度加重期片超15
⑥肝古位性病变
⑦急性胆道梗阻
⑧急性出血坏死性胰腺炎
⑨液气胸尤张力性气胸
(2)镜检查
①食胃底重度静脉曲张／明显出血点／红色征阳性／活动性出血
②胃血畸形消化性溃疡引起消化道出血
③巨深溃疡（引起穿孔出血）
④食胃恶性肿瘤
⑤消化道异物（引起穿孔出血）
(3)超声检查
①急诊外伤行超声介入治疗见腹腔积液疑似肝脏脾脏肾脏等脏器官破裂出血危重病
②急性胆囊炎考虑胆囊化脓急性穿孔患者
③考虑急性坏死性胰腺炎
④怀疑宫外孕破裂腹腔出血
⑤量心包积液合心包填塞
超声检查发现患者动脉瘤
(4)X光检查
①气支气异物
②液气胸尤张力性气胸
③肺栓裂塞肺梗死
④食道异物
⑤消化道穿孔急性肠梗阻
3检验 危急值报告项目警戒值
（1）门急诊病危急值报告程序门急诊医生诊疗程中疑存危急值时应详细记录患者联系方式：采取相关治疗措施前应结合床情况级医生科报告必时关员起确认标采取送检等环节否正常确定否重新复检医技室工作员发现门急诊患者检查（验）出现危急值情况应时通知门急诊医生门急诊医生时通知病家属取报告时诊：时法通知病时应时门诊部医务科报告值班期间应总值班报告必时门诊应帮助寻找该病负责踪落实做相应记录医生须诊治措施记录门诊病历中
检验项目
生命警戒低值
生命警戒高值
CreatinineSerum cr 血清化验
30 u molt
880 u molL
OclucoseSerum 成空腹血糖
2 8mmolL
25mmolL
新生空腹血糖
17 mmolL
PotassiumSerum K血清钾
28 mmolL
60mmolL
SodiumSerum Na血清钠
12 mmolL
160mmolL
Calcium Ca血清钙
15 mmolL
33mmolL
Arterial Blood Gases 血气
pH： 72
76
pC0220mmHg
70mmHg
p02：50mmHg
Hemoglobin Hg血红蛋白
50gL
WBC(肝硬化干扰素治疗患者) 白细胞
0 5X 109L
400 X 109L
WBC（患者） 白细胞
1X l09L
400 X 109L
Platelets（脾亢干扰素治疗患者) 血板
15 X I09L
Platelets（患者） 血板
30X I09L
1000X 109L
Prothrombin Time (PT) 血凝时间
<8秒
>35秒
INR （口服华茯苓）
>35
APTT
60秒
（2）住院病危急值报告程序
①医技员发现危急值情况时检查（验）者首先确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确仪器传输否误确认床检查（验）程环节异常情况检查（验）结果．发出立电话通知病区医护员危急值结果时报告科室负责相关员做危急值详细登记
②床医生护士接危急值报告电话果认该结果患者床病情相符标采集问题时应重新留取标送检进行差许范围应报告单注明复查检验科应重新床科室报告危急值时报告交床医生值班医生床医生值班医生接报告应立报告级医生科结合床情况采取相应措施
③医生需6时病程中记录接收危急值报告结果诊治措施接收负责踪落实做相应记录
（3）体检科危急值报告程序
医技科室检出危急值立电话体检科相关员报告体检科接危急值报告需立通知病速医院接受紧急诊治帮助病联系合适医生医生解情况应先行予该病必诊治体检科负责踪落实做相应记录
医护员接获电话通知患者危急值结果时必须进行复述确认方提供医生
（4）登记理
危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原床科室医技科室应分建立检查（验）危急值报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
（5）求
①床医技科室认真组织学危急值报告制度掌握危急值报告项目危急值范围报告程序科室专负责科室危急值报告制度落实情况确保制度落实位
②文件发日起危急值报告制度落实执行情况纳入科室质量考核容医务科相关职科室床医技科室危急值报告制度执行情况进行检查提出危急值报告制度持续改进具体措施
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医院医疗核心理制度
目 录
首诊负责制度 0
二三级查房制度 1
三分级护理制度 3
四病例讨制度 5
五会诊制度 7
六急诊会诊制度 9
七危重患者抢救制度 10
八手术分级理制度 11
九查制度 13
十医生交接班制度 16
十新技术准入制度 17
十二床血审核制度 18
十三病历理制度 22
十四医患沟通制度 24
十五危急值报告制度 29
首诊负责制度
（）第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
（二）首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
（三）首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
（四）急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应报告科医院部门时组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
（五）首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
二三级查房制度
保证住院病诊断治疗够时正确确保医疗安全杜绝医疗差错事发生提高科诊疗水住院病实行三级查房制度
（）建立三级医师治疗体系实行医师（副医师科）治医师住院医师三级医师查房制度
（二）医师（副医师科）治医师查房应住院医师相关员参加医师（副医师科）查房周1次治医师查房日1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
（三）急危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师（副医师科）时检查患者
（四）新入院患者住院医师应入院8时次查患者治医师应48时查患者提出处理意见医师（副医师科）应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
（五）查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
（六）查房容
1住院医师查房求患者进行系统查房求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
2治医师查房求新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
3医师（副医师科）查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历医疗护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作决定患者出院转院等
三分级护理制度
1．特护理
11 适应象 病情危重需时观察便进行抢救病严重创伤种复杂疑难手术器官移植面积烧伤五衰等
12 护理容 121设立专24时护理严密观察病情生命体征 122制定护理计划严格执行项诊疗护理措施时准确填写特护理录单 123备齐急救药品器材便时急 124认真细致做项基础护理严防发症确保病安全
2．级护理
21 适应象
病情危重需绝卧床休息病种手术休克瘫痪昏迷发热出血肝肾功衰竭早产婴等
22 护理容
221 15～30分钟巡视病次观察病情生命体征
222 制定护理计划严格执行项诊疗护理措施时填写特护理记录单
223 需准备抢救药品器材
224 认真细致做项基础护理严防发症满足病身心两方面需
3．二级护理
31 适应象
病情较重生活理病手术病情稳定者年老体弱幼慢性病宜活动者等
32 护理容
321 l2时巡视病次观察病情
322 护理常规护理
323生活予必协助解病病情动态心态满足身心两方面需
4．三级护理
41 适应象
轻症病生活基理般慢性病疾病恢复期手术前准备阶段等
42 护理容
421 日两次巡视病观察病情
422 护理常规护理
423 予卫生保健指导督促病遵守院规解病病情动态心态满足心两方面需
四病例讨制度
（）疑难病例讨制度
（二）遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
（三）会诊科医师（副医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
（四）医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
（五）医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中
（六）术前讨制度
1重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
2术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
3讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
4疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
（七）死亡病例讨制度
1死亡病例般情况应1周组织讨特殊病例（存医疗纠纷病例）应24时进行讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
2死亡病例讨科持科医护员相关员参加必时请医疗服务部派参加
3死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括诊断治疗死亡原死亡诊断验教训
4讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中
（八）出院病例讨制度
（九）床病理讨制度
五会诊制度
（）医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
（二）急诊会诊电话书面形式通知相关科室相关科室接会诊通知应10分钟位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
（三）科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科总住院医师负责组织召集会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
（四）科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
（五）全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医疗服务部意医疗服务部指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医疗服务部通知关科室员参加会诊时医疗服务部申请会诊科室持召开业务副院长医疗服务部原应该参加作总结纳应力求统明确诊治意见医师认真做会诊记录会诊意见摘记入病程记录
应选择性全院死亡病例纠纷病例等进行学术性回顾性鉴性总结分析讨原年举行≥2次医疗服务部持参加员医院医疗质量控制理委员会成员相关科室员
（六）院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊须卫生部医师外出会诊理暂行规定（卫生部42号令）关规定执行
六急诊会诊制度
（）遇需处理急危重症病首诊医务员推诿应争分夺秒采取基抢救措施然告知相应科室参处理作交接班记录书写抢救记录
（二）紧急情况急诊科员先电话告知求急会诊邀科室岗医师须3～5分钟达会诊科室岗邀会诊医师须10分钟达会诊科室时带专科必须抢救治疗检查器械设备特遇涉科危重病发伤病抢救需时请科急会诊求早赶配合抢救病情缓解事会诊单补写应邀科室处理意见
（三）超24时留观病需会诊时急诊病历注明已请××科急会诊字样观察室值班护士会诊科室电话联系接受会诊科室推诿时前会诊超24时留观病需会诊时应书写留观病历应填写急会诊单观察室值班护士会诊科室电话联系邀会诊科室应快确定会诊医师时达急诊科
（四）会诊时急诊医师应会诊准备必床资料陪检查介绍病情应邀医师认真填写会诊记录
（五）会诊需入院治疗者接诊会诊医师开出入院证值班护士电话联系住院床位医生护士护送入院
（六）应邀参加急诊会诊医师应安排科室工作前参加会诊遇特殊原参加急诊会诊时应时委派相应专科资质医师参加
七危重患者抢救制度
（）制定医院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
（二）危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科医疗服务部院领导参加组织
（三）医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
（四）抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中作边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
（五）抢救室应制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
八手术分级理制度
（）手术分类根手术程复杂性手术技术求手术分四类：
1类：手术程简单手术技术难度低简单型手术
2二类：型手术手术程复杂技术难度中等手术
3三类：中型手术般型手术
4四类：疑难重症手术科研手术新开展手术科联合手术
（二）手术医师分级 手术医师均应法取执业医师资格执业点院根取卫生技术资格相应受聘职务规定手术医师分级
1住院医师
2治医师
3副医师
4医师
（三）级医师手术范围
1住院医师：担类手术术者二三类手术助手
2治医师：担二类手术术者副医师帮助担三类手术术者四类手术助手
3副医师：担三类手术术者医师帮助担四类手术术者
4医师：担三四类手术术者
（四）手术审批权限
1二类手术：原科室术前讨科科授权科副审批
2三四类手术特殊手术：须科室认真进行术前讨科签字报医疗服务部备案必时院会诊报院领导审批急诊紧急情况抢救患者生命医师应机立断争分夺秒积极抢救时级医师总值班汇报延误抢救时机
属列视作特殊手术：
（1）手术导致毁容致残
（2）患者发症需次手术
（3）高风险手术
（4）单位新开展手术
（5）患者引起涉司法纠纷手术
（6）手术者系外宾华侨港澳台胞特殊士等
（7）外院医师院参加手术者异行医必须中华民国执业医师法关规定办理相关手续
九查制度
（）床科室 1开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号） 2执行医嘱时进行三查七：操作前操作中操作床号姓名药名剂量时间法浓度 3清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求 4药前注意询问敏史剧毒麻限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌 5输血时严格三查八制度（见护理核心制度六查制度）确保输血安全
（二）手术室
1接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手术名称手术部位（左右）
2手术前必须查姓名诊断手术部位配血报告术前药药物敏试验结果麻醉方法麻醉药
3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
4手术取标应巡回护士手术者核填写病理检验送检
（三）药房
1配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
（四）血库
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
2发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量
（五）检验科
1采取标时查科床号姓名检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂项目化验单标否相符
4检验查目结果
5发报告时查科病房
（六）病理科
1收集标时查单位姓名性联号标固定液
2制片时查编号标种类切片数量质量
3诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4发报告时查单位
（七）放射科
1检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
3发报告时查科病房
（八）理疗科针灸室
1种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异常
4针刺治疗前检查针数量质量断针
（九）（心电图脑电图超声波基础代谢等）
1检查时查科床号姓名性检验目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时查科病房科室应根述求制定科室工作查制度
十医生交接班制度
（）病区值班需二线三线值班员线值班员取医师资格住院医师二线值班员治医师低年资副医师三线值班员科医师高年资副医师进修医师值班时应院医师指导进行医疗工作
（二）病区均实行24时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
（三）急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
（四）值班医师负责病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线值班医师解决困难应请三线值班医师指导处理遇需治医师协处理特殊问题时治医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医疗服务部
（五）线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法二线三线值班医师住家中须保持通讯通畅接请求电话时应立前
（六）值班医师岗双责值班坐门诊做手术等急诊手术外病区急诊处理事项时应备班进行时处理
（七）日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
十新技术准入制度
（）新技术应国家关规定办理相关手续方实施
（二）实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报医疗服务部
（三）医疗服务部组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
（四）新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
（五）新业务新技术实施程中医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
（六）新业务新技术完成定例数科室负责时总结医疗服务部提交总结报告医疗服务部召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
（七）科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
十二床血审核制度
床输血应严格执行中华民国献血法医疗机构床血理办法床输血技术规范根院实际情况参制定床血审核制度
（）血液资源必须加保护合理应避免浪费杜绝必输血
（二）床医师输血医技员应严格掌握输血适应证正确应成熟床输血技术血液保护技术包括成分输血体输血等
（三）输血科负责床血技术指导技术实施确保血液贮存配血科学合理血措施执行
（四）输血申请应治医师逐项填写床输血申请单治医师核准签字连受血者血样预定输血日期前医护员送交输血科备血
（五）决定输血治疗前治医师应患者家属说明输样异体血良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗意书签字输血治疗意书入病历家属签字意识患者紧急输血应报医务部分院长意备案记入病历危重抢救患者紧急情况需血时时间报医务部审批时间外报总值班必须班医生医务部总值班签名医务部总值班备案
（六）根病情需患者天申请备血量达超1600毫升时履行审批手续治医师必须填写量血审批表科审核签字医务部审批输血科应时联系备血量血审批表必须输血科保存备案
（七）配血合格医护员输血科（血库）取血取血发血双方必须查患者姓名性病案号门急诊病室床号血型血液效期配血试验结果保存血外观等准确误时双方签字方发出
（八）输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血输血时两名医护员带病历患者床旁核患者姓名性年龄病案号门急诊病室床号血型等确认配血报告相符次核血液符合标准输血器进行输血取回血应快输行贮血输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋血继续输注血液发出准退回
（九）疑溶血性细菌污染性输血反应应立停止输血静脉注射生理盐水维护静脉通路时报告级医师积极治疗抢救时做核检查：
1核血申请单血袋标签交叉配血试验记录
2核受血者供血者A B O血型Rh（D）血型保存冰箱中受血者供血者血样新采集受血者血样血袋中血样重测A B O血型Rh（D）血型规抗体筛选交叉配血试验（包括盐水相非盐水相试验）
3立抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量
4立抽取受血者血液检测血清胆红素含量血液游离血红蛋白含量血浆结合珠蛋白测定直接抗球蛋白试验相关抗体效价发现特殊抗体应作进步鉴定
5怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌学检验
6早检测血常规尿常规尿血红蛋白
7必时溶血反应发生57时测血清胆红素含量
（十）输血完毕医护员输血反应应立通知输血科逐项填写患者输血良反应回报单返输血科保存输血科月统计报医务部备案
（十）血袋列情形者律发出：
1标签破损漏血
2血袋破损漏血
3血液中明显凝块
4血浆呈乳糜状暗灰色
5血浆中明显气泡絮状物粗颗粒
6未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血
7红细胞层呈紫红色
8期须查证情况
十三病历理制度
（）建立健全医院病历质量理组织完善医院三级病历质量控制体系定期开展工作 三级病历质量监控体系： 1级质控组科病案委员（治医师职称医师）科护士长组成负责科室病区病历质量检查 2二级质控部门医政科质控办负责门诊病历运行病历存档病案月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理 3三级质控组织院长业务副院长验责心强高级职称医护技员业务理部门负责组成月进行次全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
（二）贯彻执行卫生部病历书写基规范（试行）（卫医发[2002]190号）医疗机构病历理规定（卫医发[2002]193号）省医疗文书规范理项求注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
（三）加强运行病历档病案理质量监控
1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
2诊患者入院治医师应时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应2时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
3新入院患者48时应治医师职称医师查房记录般患者周应12次医师（副医师）查房记录加注明
4重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
5种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
（四）出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案室登记备案
（五）加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印 六建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
十四医患沟通制度
适应社会发展新形势求加强医务员患者沟通维护患者合法权益防范医疗纠纷发生维护良医疗秩序确保医疗安全根卫生部医院理评价指南（试行）西安市卫生局关加强医患沟通构建谐医患关系指导意见（市卫发［2008］665号文件求结合院实际制定制度
（）患者提供医疗服务时全院医务员必须患者家属进行良沟通交流
（二）医患沟通时间
1门诊医师接诊时应规范接诊基础疾病诊疗关情况患者家属做必告知争取患者家属诊疗理解必时沟通关键容记录门诊病历急诊科遇意外事等情况家属陪患者应早设法通知患者家属医务科行政总值班院领导汇报
2病区医护员接诊时应患者家属进行关疾病诊疗住院事项等方面加沟通
3住院患者医师必须患者入院12时急诊患者2时患者患者委托（监护）疾病初步诊断病诱诊治原进步检查容饮食休息注意事项等相关问题进行充分交流沟通然签署西安航天总医院住院患者诊疗知情意书危重患者应家属告知病情外应书写病危告知书危重告知书中应患者病情简介绍拟采取抢救措施预等容患方意治疗意见签字
4患者住院期间医护员列情况必须患者家属时沟通
（1）患者病情变化时
（2）创检查风险处置前
（3）变更治疗方案时
（4）高值耗材植入材料前
（5）发生欠费影响患者治疗时
（6）危急重症患者疾病变化时
（7）术前术中改变术式时
（8）麻醉前（应麻醉师完成）
（9）输血前
（10）贵重药品副作较药品
（11）医保合疗患者采医保合疗外诊疗药品前
5患者出院时医护员应患者家属诊疗情况出院饮食药等注意事项否定期诊等进行沟通
（三）医患沟通容
1患者诊疗方案医护员动听取患者家属意见建议违背医疗原前提充分考虑患者家属意见
2诊疗程中医护员应疾病诊断治疗措施重检查目患者病情预某治疗引起严重果药物良反应手术方式手术发症防范措施医疗收费等患者家属进行沟通听取患者家属意见建议解答提出问题争取患者家属诊疗程密切配合
3诊疗中医务员患者机体状态进行充分综合评估科学预测推断疾病转预尊重患者知情权患者家属进行诊疗转详细沟通疾病发展解
（四）医患沟通方式
1根实际情况采取床旁沟通分级沟通集中沟通出院回访等种方式进行医患沟通
2根患者病情轻重复杂程度预应级医护员时沟通已发生发生纠纷趋副医师（级医师）科进行重点沟通
3病区加强患者健康教育坚持落实病员座谈会制度月少组织1次座谈会患者家属进行集中沟通做记录
4病区应建立出院患者回访记录采预约复查电话信件（电子邮件）等联系方式进行回访沟通做记录
（五）医患沟通方法
1发现出现问题纠纷病应立采取预防方法作重点沟通象针性进行沟通应早交班时作重容进行交班班医护员做心中数进步放矢患者沟通消患方心中疑惑
2责医师患者家属沟通困难患者家属情绪激动时应变换沟通者换医务员级医师科进行沟通
3需进行某特殊检查治疗重手术患者配合理解医疗行患者家属特殊（丧失语言力）患者应采书面形式进行沟通告知
4级医师某种疾病解释肯定时应先请示级医师级医师起患者沟通
5诊断明疾病病情恶化时沟通前医师间医护间护士间先进行相互讨统认识级医师家属进行解释避免沟通统导致病家属信疑虑
（六）医患沟通记录
1医患沟通情况医护员须病病历中结合病历书写规范求规定形式记录清楚
2沟通记录容着重记录沟通时间点参加沟通医护员患者家属姓名沟通实际容沟通结果必时记录结尾处求患者家属参加沟通医护员签名
（七）医患沟通评价
1院科两级医患沟通制度执行情况定期征求患者意见进行检查考评
2未求进行医患沟通医患沟通引发医疗纠纷医院济行政方面重处罚
十五危急值报告制度
（）危急值定义
危急值(Critical Values)指种检验验结果出现时表明患者正处生命危险边缘状态床医生需时检验信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
（二）危急值报告制度目量．危急值信息供床医生生命处危险边缘状态患者采取时效治疗避免病意外发生出现严重果
1危急值报告制度制定实施效增强医技工作员动性责心提高医技工作员理水增强医技员动参床诊断服务意识促进床医技科室间效沟通合作
2医技科室时准确检查检验报告床医生诊断治疗提供更患者提供安全效时诊疗服务
（三） 危急值项目报告范围
1心电检查
(1)心脏停搏
(2)急性心肌缺血
(3)急性心肌损伤
(4)急性心肌梗死
(5)致命性心律失常
①心室扑动颤动
②室性心动速
③源性RonT型室性早搏
④频发室性早搏QT间期延长
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动
⑥心室率180次／分心动速
⑦二度Ⅱ型二度Ⅱ型房室传导阻滞
⑧心室率40次／分心动缓
⑨2秒心室停搏
2医学影检查
（1）CT检查
①严重颅血肿挫裂伤蛛网膜腔出血急性期
②硬膜／外血肿急性期
③脑疝急性脑积水
④颅脑CT扫描诊断颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
⑤脑出血脑梗塞复查CT出血梗塞程度加重期片超15
⑥肝古位性病变
⑦急性胆道梗阻
⑧急性出血坏死性胰腺炎
⑨液气胸尤张力性气胸
(2)镜检查
①食胃底重度静脉曲张／明显出血点／红色征阳性／活动性出血
②胃血畸形消化性溃疡引起消化道出血
③巨深溃疡（引起穿孔出血）
④食胃恶性肿瘤
⑤消化道异物（引起穿孔出血）
(3)超声检查
①急诊外伤行超声介入治疗见腹腔积液疑似肝脏脾脏肾脏等脏器官破裂出血危重病
②急性胆囊炎考虑胆囊化脓急性穿孔患者
③考虑急性坏死性胰腺炎
④怀疑宫外孕破裂腹腔出血
⑤量心包积液合心包填塞
超声检查发现患者动脉瘤
(4)X光检查
①气支气异物
②液气胸尤张力性气胸
③肺栓裂塞肺梗死
④食道异物
⑤消化道穿孔急性肠梗阻
3检验 危急值报告项目警戒值
（1）门急诊病危急值报告程序门急诊医生诊疗程中疑存危急值时应详细记录患者联系方式：采取相关治疗措施前应结合床情况级医生科报告必时关员起确认标采取送检等环节否正常确定否重新复检医技室工作员发现门急诊患者检查（验）出现危急值情况应时通知门急诊医生门急诊医生时通知病家属取报告时诊：时法通知病时应时门诊部医务科报告值班期间应总值班报告必时门诊应帮助寻找该病负责踪落实做相应记录医生须诊治措施记录门诊病历中
检验项目
生命警戒低值
生命警戒高值
CreatinineSerum cr 血清化验
30 u molt
880 u molL
OclucoseSerum 成空腹血糖
2 8mmolL
25mmolL
新生空腹血糖
17 mmolL
PotassiumSerum K血清钾
28 mmolL
60mmolL
SodiumSerum Na血清钠
12 mmolL
160mmolL
Calcium Ca血清钙
15 mmolL
33mmolL
Arterial Blood Gases 血气
pH： 72
76
pC0220mmHg
70mmHg
p02：50mmHg
Hemoglobin Hg血红蛋白
50gL
WBC(肝硬化干扰素治疗患者) 白细胞
0 5X 109L
400 X 109L
WBC（患者） 白细胞
1X l09L
400 X 109L
Platelets（脾亢干扰素治疗患者) 血板
15 X I09L
Platelets（患者） 血板
30X I09L
1000X 109L
Prothrombin Time (PT) 血凝时间
<8秒
>35秒
INR （口服华茯苓）
>35
APTT
60秒
（2）住院病危急值报告程序
①医技员发现危急值情况时检查（验）者首先确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确仪器传输否误确认床检查（验）程环节异常情况检查（验）结果．发出立电话通知病区医护员危急值结果时报告科室负责相关员做危急值详细登记
②床医生护士接危急值报告电话果认该结果患者床病情相符标采集问题时应重新留取标送检进行差许范围应报告单注明复查检验科应重新床科室报告危急值时报告交床医生值班医生床医生值班医生接报告应立报告级医生科结合床情况采取相应措施
③医生需6时病程中记录接收危急值报告结果诊治措施接收负责踪落实做相应记录
（3）体检科危急值报告程序
医技科室检出危急值立电话体检科相关员报告体检科接危急值报告需立通知病速医院接受紧急诊治帮助病联系合适医生医生解情况应先行予该病必诊治体检科负责踪落实做相应记录
医护员接获电话通知患者危急值结果时必须进行复述确认方提供医生
（4）登记理
危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原床科室医技科室应分建立检查（验）危急值报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
（5）求
①床医技科室认真组织学危急值报告制度掌握危急值报告项目危急值范围报告程序科室专负责科室危急值报告制度落实情况确保制度落实位
②文件发日起危急值报告制度落实执行情况纳入科室质量考核容医务科相关职科室床医技科室危急值报告制度执行情况进行检查提出危急值报告制度持续改进具体措施
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