云县民医院
医疗质量安全十八项核心制度
（试行）
二零九年三月修订
说 明
根2018年4月18日中华民国国家卫生健康委员会印发关印发医疗质量安全核心制度点通知（国卫医发[2018]8号）文件求提高院医疗质量保障患者安全结合医院实际决定修订*县民医院医疗质量安全十八核心制度保证次修订工作序推进修订制度质量研究决定成立**院长组长**副院长副组长** **等成员核心制度修订组
次修订工作文件点核心认真总结验基础坚持科学规范适操作性强责明确时结合医院实际进行修订终提交医疗质量安全理委员会审核通发全院科室执行
修订制度语言措词描述存足涉科室执行中发现缺陷请核心制度修订组联系便时更正
目 录
首诊负责制度 错误未定义书签
二三级查房制度 1
三会诊制度 1
四分级护理制度 1
五值班交接班制度 1
六疑难病例讨制度 1
七急危重患者抢救制度 1
八术前讨制度 1
九死亡病例讨制度 1
十查制度 1
十手术安全核查制度 5
十二手术分级理制度 1
十三新技术新项目准入制度 1
十四危急值报告制度 1
十五病历理制度 1
十六抗菌药物分级理制度 1
十七床血审核制度 1
十八信息安全理制度 1
首诊负责制度
定义：指患者首位接诊医师（首诊医师）次诊程结束前医师接诊前负责该患者全程诊疗理制度医疗机构科室首诊责参医师首诊责执行
基求：
首诊医师职责
（）院诊患者首诊医师应检查诊断治疗抢救转科转院预约复诊等工作全程负责
（二）首诊医师应做医疗记录保障医疗行追溯
（三）非院诊疗力范围疾病应告知患者法定代理建议患者前相应医疗机构诊
二责体
（） 医师接诊前责体：首诊医师
（二） 医师接诊责体：接诊医师（时接诊医师更首诊医师）
（三） 首诊医师科室责科室
该制度发日起执行2019年1月31日发云县民医院关进步规范落实首诊负责制理规定时废止
获批准
院长 日期
二三级查房制度
定义：指患者住院期间级医师查房形式实施患者评估制定调整诊疗方案观察诊疗效果等医疗活动制度
基求：
院实行科领导三级医师查房制度三级医师包括限医师副医师治医师住院医师
二 级医师代级医师遵循级医师服级医师医师服科工作原
三 级医师查房求
（）级医师（住院医师）查房
1查房时限周期：天少查房2次病危重疑难患者时查房术者必须亲术前术24时查房
2医疗决策实施权限：
(1)检查患者询问病史开具必检查观察患者病情变化时处理时记录动级医师汇报
(2)分析记录辅助检查结果提出进步检查治疗意见
(3)解患者饮食情况征求患者治疗护理生活等方面意见
(4)检查日医嘱执行情况开具次日特检查医嘱时医嘱
(5)陪级医师查房详细记录书写查房记录应时请级医师审阅签名
（6)需取患者家属知情意诊断治疗措施做解释工作负责完成种签字手续
3参加员：进修医师实医师
（二）二级医师（治医师）查房
1查房时限周期：入院24时完成查房周少查房3次病危重疑难患者时查房术者必须亲术前术24时查房
2医疗决策实施权限：
(1)检查患者询问病史完善补充必检查审阅修改级医师病历分析病情指导级医师制定诊疗计划
(2)掌握组患者病情变化遇疑难问题时报告级医师
(3)陪级医师查房简报告病史诊疗情况
(4)书写检查修改级医师查房记录签字
3参加员：住院医师进修医师实医师
（三）三级医师（科医师副医师）查房
1查房时限周期入院48时完成查房周少查房2次病危重疑难患者时查房术者必须亲术前术24时查房
2医疗决策实施权限：
(1)检查病历质量提出修改意见签字
(2)审查重手术方案术前准备情况报科医务科审核
(3)疑难重症患者做出明确诊断病例提出进步诊治思路方法必时科汇报
(4)病发病机理发症预等进行评估分析
(5)指导级医师诊疗方案解决级医师提出诊疗疑问
3参加员：治医师住院医师进修医师实医师
四查房基规范
云县民医院关科带教查房规定（云县医字〔2019〕15号）执行
五 护理药师查房参述规定执行
制定日期：2005年历次修订日期：2013年2017年2018年2019年3月
获批准
院长 日期
三会诊制度
定义：会诊指出诊疗需科室外机构外医务员协助提出诊疗意见提供诊疗服务活动规范会诊行制度称会诊制度
基求：
会诊分类
（）会诊范围：分科会诊科间会诊院学科会诊邀请院外专家会诊外出会诊
（二）病情紧急程度：分急会诊普通会诊
二会诊求
（）资质求
1普通会诊：治级医师
2急会诊：日值班医师必时时汇报级医师
（二）时限求
1急会诊：≤10分钟
2普通会诊：≤24时
（三）求
1会诊医师明确会诊意见时应立汇报级医师科明确会诊意见
2会诊结束会诊医师应适时回访追踪患者病情变化
三会诊流程
（）科会诊
治医师提出医疗组长意组织实施做病程记录
（二）科间会诊
医师提出医疗组长科意组织实施做记录
（三） 院学科会诊
确诊困难（入院超3天确诊）病情涉学科纠纷隐患患者应进行学科会诊
1科提出报医务科组织实施
2特殊病例需分副院长汇报
（三）邀请院外专家会诊
1远程会诊：科提出远程会诊中心联系预约会诊时间
2现场会诊：科提出报医务科备案组织实施
（四）外出会诊
医务科收外院会诊邀请安排医师外出会诊会诊医师会诊结果报医务科
四相关求
1医师做会诊前准备工作通知患者病区等会诊会诊时全程陪会诊医师详细报告病史诊治
2会诊疑难危重纠纷隐患病例应时级医师科汇报
3会诊患者需专科检查征患者意行相关专科检查会诊病情严重医师应陪会诊
获批准
院长 日期
四分级护理制度
定义：指医护员根住院患者病情（）理力患者进行分级护理制度
基求：
分级护理：指患者住院期间医护员根患者病情理力确定实施级护理分：特级护理级护理二级护理三级护理4级
二医护员应根患者病情理力变化动态调整护理级
三患者览表床头卡分级护理标识护理级吻合根医嘱时更改患者住院期间应根级求进行护理
四分级护理原：
（）特级护理
1特级护理范围
（1）病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
（2）重症监护患者
（3）种复杂者手术患者
（4）严重创伤面积烧伤患者
（5）呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
（6）生命危险需严密监护生命体征患者
2护理求：
（1）严密观察患者病情变化监测生命体征
（2）根医嘱准确实施治疗药措施
（3）根医嘱准确测量出入量
（4）根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮预防护理路护理等保障患者安全
（5）保持患者舒适功体位
（6）实施床旁交接班
（二）级护理
1级护理范围
（1）病情趋稳定重症患者
（2）手术者治疗期间需严格卧床患者
（3）生活完全理病情趋稳定患者
（4）生活部分理病情时发生变化患者
2护理求：
（1）时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施
（4）根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮预防护理路护理等保障患者安全
（5）提供护理相关健康指导
（三）二级护理
1二级护理范围：
（1）病情稳定需卧床患者
（2）生活部分理患者
2护理求：
（1）2时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施
（4）根患者病情正确实施护理措施安全措施
（5）提供护理相关健康指导
（四）三级护理：
1三级护理范围：
（1）生活完全理病情稳定患者
（2）生活完全理处康复期患者
2护理求：
（1）3时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施
（4）提供护理相关健康指导
获批准
院长 日期
五值班交接班制度
定义：指医疗机构医务员通值班交接班机制保障患者诊疗程连续性制度
基求：
医院总值班制度
（） 值班员组成
1值班员院领导班子成员行政职科室员组成
2值班时间实行值周制值周组 1 名领导班子成员 1 名卫技专业行政员1 名非卫技专业行政员组成
（二）工作职责
1负责组织处理危急重病抢救治疗会诊转诊转院突发公卫生事件响应等事务
2负责检查督导科室落实执行项规章制度情况
3负责处理非办公时间医患投诉工作
4负责接外单位访参观学考察交流等工作
5负责巡查非办公时间安全生产消防安全综治维
稳工作
6 负责时处理传达级指示紧急通知等行政事务
二医师值班交接班制度
（）值班制度
科室应安排值班医师负责线值班排二线值班必设三线值班
1值班资格求：院持证（执业医师证）医师
2值班医师职责：
（1）负责病区诊疗工作遇疑难问题时汇报级医师
（2）值班期间患者发生病情变化时处置记入病历
（3）负责书写交班报告
3值班求：
（1）擅离岗未科批准换岗岗
（2）会诊参加抢救暂时离开时需护士说明
（3）未查患者达医嘱
（4）夜间必须指定值班室休息
（5）值班期间保持通讯通畅
（二）交接班制度
1交接班应书面交班报告交接班员签字确认
2危重新入院日术医疗纠纷隐患需特殊观察患者应床旁交班
3交班前值班员应巡视病房交班接班员应巡视病房
三护士值班交接班制度
（）班必须时交接班接班者少提前15分钟达科室清点物品药品等接班者未明确交接班容前交班者离开岗位
（二）值班者必须交班前完成班项工作护理记录整理物品特殊情况应作详细交班接班者处理方离开交班应接班做物品准备敷料试器械等
（三）接班者发现病情治疗物品药品等交接清应立查询：
1接班时发现问题交班者负责
2接班交接清发生问题接班者负责
（四）责护士书写护士交班信息表符合护理病历书写规范
（五）交接班方式求：
1交接班时应严肃认真听取交班报告求做书面口头床边交接清楚
2白班夜班班前必须患者进行床旁交接应互相进行口头书面交班
3患者转科者搬床护士需进行详细口头书面床边交接班保证床护理工作连贯性
（六）交接班容：
1病房日志：包括患者总数出入院转科分娩手术死亡数等
2新入患者危重患者手术前患者特殊处置患者（检查操作治疗）病情变化患者需患者诊断病情治疗药物护理措施观察点阳性体征等交接清楚
3种检查标采集准备
4常备贵重毒麻抢救药品物品仪器器械等数量抢救仪器器械保持功状态
5交接班巡视病房检查否达清洁整齐安静舒适求项制度落实情况
6床边交接班包括容：
（1）身份确认（2）病情（3）药物（4）输液滴速穿刺部位周围渗漏红肿（5）查全身皮肤发红皮疹破损压力性损伤烫伤等（6）检查种导否通畅脱出观察引流液颜色性状量（7）检查敷料包扎渗出情况（8）专科需特殊观察容（9）床单否整洁干燥
7科室间护士交接班接收护士首先完成患者评估转送护士进行交接获患者基信息交接容包括：（1）身份确认（2）诊断（3）病情（4）治疗（5）药物（6）护理措施（7）注意事项（8）输液滴速穿刺部位周围渗漏红肿（9）查全身皮肤发红皮疹破损压力性损伤烫伤等（10）检查种导否通畅脱出观察引流液颜色性状量（11）检查敷料包扎渗出情况（12）专科需特殊观察容（13）费（14）文书交接
四医技科室值班交接班制度：
（）科室应安排值班医师负责线值班必设二线值班
（二）值班资格求：院具相应专业执业资质员
（三）相关求：
1擅离岗未科批准换岗岗
2夜间必须指定值班室休息
3值班期间保持通讯通畅
4交接班应记录
获批准
院长 日期
六疑难病例讨制度
定义：指早明确诊断完善诊疗方案诊断治疗存疑难问题病例进行讨制度
基求：
适范围
包括限情形：
（）没明确诊断诊疗方案难确定病例
（二）疾病应明确疗效周期未达预期疗效病例
（三）非计划次住院非计划次手术病例
（四）出现危生命造成器官功严重损害发症病例
（五）存纠纷隐患病例
二具体求
（）原科持全科员参加
（二）参加讨员原少2具治专业技术职务职资格
（三）必时邀请相关科室员机构外员参加
（四）医院已统格式模板专册记录
（五）持审核签字
（六）讨结记入病历
三注意事项
（）科讨明确诊疗方案患者应报告医务科
（二）节假日紧急情况应值班中高级医师持进行讨时汇报科
（三）发言序应低年资医师开始持进行总结
获批准
院长 日期
七急危重患者抢救制度
定义：指控制病情挽救生命急危重患者进行抢救抢救流程进行规范制度
基求：
适范围
包括限出现情形：
（） 病情危重立处置存危生命出现重脏器功严重损害
（二） 生命体征稳定恶化倾
二 具体求
（） 床科室急危重患者抢救现场级年资高医师持
（二）紧急情况医务员参持急危重患者抢救受执业范围限制
（三）时患者家属代理做沟通取家属代理理解配合
（四）情况紧急需达口头医嘱时护士复诵药物名称剂量药途径记录口头医嘱（麻醉科直接记录麻醉记录单）执行时次复诵医师校保留安瓿瓶抢救完毕医师时补开医嘱签名保留安瓿瓶2核方丢弃严防差错事发生
（五）抢救完成6时应抢救记录记入病历记录时间具体分钟持抢救员审核签字
三 理求
（） 科室应备齐专科抢救设备药品
（二） 医护员必须熟练掌握科室急危重患者抢救流程种抢救设备方法
（三） 必时医务科负责调配抢救资源
（四） 保证急诊绿色通道通畅确保急危重症患者优先救治
（五） 非院诊疗范围急危重患者转诊提供帮助
获批准
院长 日期
八术前讨制度
定义：指降低手术风险保障手术安全目患者手术实施前医师必须拟实施手术手术指征手术方式预期效果手术风险处置预案等进行讨制度
基求：
适范围
急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨
二 讨范畴
包括医疗组讨全科讨
三 讨容
包括术前准备情况手术指征手术方式预期效果手术风险处置预案
四 讨求
（）医疗组讨
1 适范围：二级手术
2 具体求：
（1） 医疗组长持
（2） 手术医师（术者助手）组医务员参加
（3） 讨结束医疗组长确定手术方案
（4） 特殊情况提请全科讨
（5） 讨结果记入病历
（6） 术前讨完成签署手术意书方开具手术医嘱
（二）全科讨
1适范围：特殊二级手术三四级手术新开展手术
2具体求：
（1）科授权医师持
（2）全科医师护士长责护士参加
（3）必时邀请医务科相关科室特殊病例须院领导参加
（4）讨结束持确定手术方案
（6）讨结果记入病历
（7）术前讨完成签署手术意书方开具手术医嘱
五术前讨完成时限：术前72时完成
获批准
院长 日期
九死亡病例讨制度
定义：指全面梳理诊疗程总结积累诊疗验断提升诊疗服务水医疗机构死亡病例死亡原死亡诊断诊疗程等进行讨制度
基求：
适范围：死亡病例
二 具体求：
（） 讨时限：患者死亡1周完成尸检病例尸检报告出具1周次讨存纠纷隐患立讨
（二） 讨体：患者死亡时科室组织讨转科死亡转入科室负责组织讨邀请转出科室相关员参做记录
（三）讨范围： 全科讨
（四）参员：科持全科员参必时邀请医务科相关科室参加
（五）讨记录：院已统制定模板进行专册记录包括病史抢救级医师发言重点（低年资医师高年资医师次发言）死亡原分析抢救措施否恰等持审核签字讨结果记入病历
三监求
医务科定期全部死亡病例进行汇总分析提出持续改进意见
获批准
院长 日期
十查制度
定义：指防止医疗差错保障医疗安全医务员医疗行医疗器械设施药品等进行复核查制度
基求：
患者身份识查求
（） 项医疗行必须查患者身份
（二） 患者身份确认必须时两种身份标识：住院号+姓名患者陈述姓名核腕带
（三） 严禁床号作身份查唯标识
（四） 名患者进行诊疗活动时须双核
（五） 电子设备辨患者身份时需口语化查
二 实施诊疗行查求
（）医师诊疗查求
开列医嘱处方进行检查治疗时查：患者姓名性年龄床号住院号
（二）护理操作查求
1检查治疗药时执行：三查八注意
（1）三查：操作前查操作中查操作查
（2）八：核床号姓名药名剂量浓度时间法药品效期
（3）注意：注意药反应
2准备药品药品前检查：药品质量标签失效期批号符合求标签清药物
3药注射前注意：
（1）询问敏史
（2）毒麻精神药品时反复核
（3）种药物时注意配伍禁忌
（4）患者提出疑问应时查清方执行
（三）手术员操作查求：
1接患者时：查科床号姓名性诊断手术名称手术部位术前药
2麻醉实施前手术开始前病离室前：手术医师麻醉医师巡回护士三方核查患者身份手术部位手术方式麻醉方法麻醉药术中物品清点血型血量等
3体腔深部组织手术术前缝合前：清点敷料器械数
（四）医学影检查查求
1分诊时检查时：查姓名性年龄科住院号床号检查部位检查目
2敏实验前增强前需查药品效期
3审核报告时需查姓名性年龄科住院号床号检查部位报告结果
（五）超声消化镜电生理检查查求
1检查前查科床号姓名性检查目
2检查时查姓名编号床诊断检查目
3发报告时查姓名科床号检查项目检查结果
三药品（药房）发放查求
处方调配全程：做四查十
（）查处方科姓名年龄
（二）查药品药名剂型规格数量
（三）查配伍禁忌药品性状法量
（四）查药合理性床诊断
四血液制品入库查求
（）核血液品种规格数量效期等确认血液出库单相符
（二）核血袋外观确保血袋封闭完渗漏标签填写齐全包装合格
五输血检测标查求
（）输血前检测标送输血科专接收核科室床号姓名性年龄住院号（门诊号）血型血量等信息疑问应拒收
（二）血型交叉配血试验两工作时操作复核工作时操作复核
1血型鉴定前核申请单血样标签报告单信息否致
2配血前核输血申请单血标信息否致
3配血时核申请单日期血型规格数量等信息
六血液制品发放查求
发血时发血者取血者严格执行三查八
（） 三查：查血液包装（破损渗漏血袋标签容否齐全清楚血液否效期）查血液质量（变色凝块溶血细菌感染迹象）查输血器（否效期漏气外包装破损等）
（二）八：姓名性血型住院号科室床号血袋信息（血袋编号血型品种数量规格效期等）配血试验结果
七床检验标查求
（）收申请单时查：患者姓名性年龄检验项目
（二）抽血前查：采血标签信息患者检验信息否相符
（三）发出取单条时查：取单信息患者检验信息否相符
（四）标接收时查：标信息标采集类型标质量
（五）标机时查：标位置标编号否相符
（六）标检测前查：1仪器设备运行否正常2质控否控3录入检验项目标申请项目否致
（七）审核报告时查：标信息检验项目检验结果
八病理检验标查求
（）收集标时：查科姓名性申请单标联号标固定液
（二）制片时：查编号标种类切片数量质量
（三）诊断时：查编号标种类床诊断病理诊断
（四）发报告时：查科床号姓名性
九医疗器械消毒（消毒供应中心）查求
（）准备器械包时查品名数量质量清洁度
（二）发器械包时查名称消毒日期
（三）收器械包时查数量质量清洁处理情况
十设备设施前查求
（）设备设施否齐全
（二）否处备状态
十医疗环境安全查求
实施医疗行前查：周围环境否安全
获批准
院长 日期
十手术安全核查制度
定义：指麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位手术方式等进行方参核查保障患者安全制度
基求：
手术安全核查流程容
手术安全核查应严格流程序进行步核查误方进行步操作提前填写
（）麻醉实施前
1核查持：麻醉医师
2核查容：包括患者身份（姓名性年龄住院号）手术方式手术知情意麻醉知情意麻醉方式手术部位标识皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立患者敏史抗菌药物皮试结果感染性疾病筛查结果术前备血情况假体体植入物影学资料等
（二）手术开始前
1核查持：手术医师
2核查容：包括患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识手术关注点麻醉关注点风险预警等
3手术物品准备情况核查：手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前
1核查持：手术室护士
2核查容：包括患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药术中输血清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等
二 手术安全核查注意事项
（）核查前确保患者配戴腕带便核查
（二）手术安全核查手术医师麻醉医师手术室护士分持三方执行逐项填写手术安全核查表确认分签名
（三）手术安全核查表入病历中保
三制度适级类手术创操作参执行
获批准
院长 日期
十二手术分级理制度
定义：指保障患者安全手术风险程度复杂程度难易程度资源消耗手术进行分级理制度
基求
手术分级：分四级
（）级手术：风险较低程简单技术难度较低普通手术
（二）二级手术：定风险程复杂程度般定技术难度手术
（三）三级手术：风险较高程较复杂难度较手术
（四）四级手术：风险高程复杂难度重手术
二手术医师分级：根专业技术职称手术医师分住院医师治医师副医师医师四级
三级医师手术权限
（）住院医师
1取相应职称工作3年（低年资）：级医师指导开展级手术
2取相应职称工作3年（高年资）：开展级手术级医师现场指导逐步开展二级手术
（二）治医师
1取相应职称工作3年（低年资）：开展二级手术级医师现场指导逐步开展三级手术
2取相应职称工作3年（高年资）：开展三级手术
（三）副医师
1取相应职称工作3年（低年资）：开展三级手术级医师现场指导逐步开展四级手术
2取相应职称工作3年（高年资）：开展四级手术级医师现场指导根实际情况开展新技术新项目手术
（四）医师
开展四级手术新技术新项目手术科研项目手术
特求：技术资格准入求手术必须符合述规定外手术医师应具相应准入资格
三手术审批权限 （审批医师权限须高申请医师权限科权审批级手术）
（）择期手术
1级手术：高年资住院医师提出申请治（）医师审批
2二级手术：治医师提出申请高年资治（）医师科审批
3三级手术：高年资治（）医师提出申请副（）医师科审批
4四级手术：副（）医师提出申请医师科审批
（二）重手术
云县民医院关印发进步加强手术理干制度通知 （云县医发〔2019〕85号）附件1规定执行
（三）急诊手术
云县民医院关印发进步加强手术理干制度通知 （云县医发〔2019〕85号）附件2规定执行
五监求
（）医务科手术医师力进行定期评估根评估结果手术权限进行动态调整制定手术医师分级授权档案
（二）理：云县民医院关手术医师资格分级授权理制度审批程序规定（云县医字〔2019〕28号）执行
六制度适手术科室涉创操作相关科室（介入室消化镜诊疗中心等）
获批准
院长 日期
十三新技术新项目准入制度
定义：指保障患者安全医疗机构首次开展床应医疗技术诊疗方法实施证审核质控评估全流程规范理制度
基求：
定义
制度称新技术新项目指目前医疗界尚未实施已成熟未院开展诊疗技术项目
二 分类标准
新技术新项目分四类
（） 第Ⅰ类：国外已开展国尚未开展新技术新项目
（二） 第Ⅱ类：国已开展省尚未开展新技术新项目
（三） 第Ⅲ类：省已开展院尚未开展新技术新项目
（四） 第Ⅳ类：市级已开展院尚未开展新技术新项目
三 审批流程
（） 具高级专业技术职称员方申报开展新技术新项目
（二） 申报填写新技术新项目申报表
（三） 科室讨科审核报送医务科
（四） 医务科科室报送新技术新项目申报表进行审核审核合格提交医疗质量安全理委员会讨审核意提交医院伦理理委员会审核审核通方实施
（五） 必时报卫生部门审批
四 应急理
（）旦发生紧急意外情况立启动应急预案
（二）现场治医师采取补救难处理时刻报级医师科
（三）必时报医务科院领导处置
五 相关求
（）新技术新项目获批实施医务科负责月进行踪理动态评估质量评价
（二）新技术新项目实施半年科室填写总结报告提交医务科申请进行项目验收
（三）医务科验收通项目常规技术验收未通项目延长实施期限予终止
（四）新技术新项目验收通科室应关技术资料妥善保技术总结等资料复印件交医务科存档
获批准
院长 日期
十四危急值报告制度
定义：指提示患者处生命危急状态检查检验结果建立复核报告记录等理机制保障患者安全制度
基求：
危急值定义
危急值指检查检验结果正常参考范围偏离较表明患者正处生命危险边缘状态时果床医生时检验检查信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救时机甚危生命
二 报告流程（附图）
（）门诊危急值报告处置流程：
1医技科室发现确认危急值电话通知门诊首诊医师进行详细登记
2首诊医生接报告复读确认结果立联系患者前处置登记必时直接报科(首诊医生联系患者时报科科报医务科备案追查原)
3首诊医师负责危急值处置情况记录门诊病历中
4时复检评估危急值处置效果持续追踪患者脱离生命危急状态
（二）住院危急值报告处置流程：
1医技科室发现确认危急值电话通知病区医护员进行详细登记（时间精确分钟）
2医护员接报告准确记录复读确认危急值结果通知责医师值班医师（时间精确分钟）
3医师确认危急值根病情立进行处理必时报科
4病程记录中记录危急值处置情况（6时）
5时复检评估危急值处置效果持续追踪患者脱离生命危急状态
三危急值报告项目范围
（）医学检验科
编号
项 目
危急值范围
备注
1
谷 丙 转 氨 酶（ALT）
＞1000UL
2
葡 萄 糖（GLU）
成：＜250 mmolL＞250mmolL
童：＜220mmolL＞228mmolL
3
胆红素（TB）
新生＞340 umolL
4
尿素（Urea）
＞360mmolL
含血透科确诊病
5
肌酐（Crea）
＞707ummolL
6
淀粉酶（AMY）
血清＞1000UL
7
钾（K）
＜250mmolL＞650mmolL
8
钠（Na）
＜110mmol＞160mmolL
9
氯（Cl）
＜80mmol＞125mmolL
10
钙（Ca）
＜150mm＞350mmolL
11
白细胞（WBC）
＜20×109L＞400×109L
12
血红蛋白（Hb）
成：＜50gL＞200gL
新生：＜90gL ＞220gL
13
血板（PLT）
＜20×109L＞1000×109L
14
凝血酶原时间（PT）
＞40S＜5s
15
活化部分凝血活酶
时间（APTT）
＞110s
16
国际标准化例（INR）
＞40
17
肌钙蛋白I(TnI)
>10ugL
18
血（脑脊液）培养
阳性
（二）医学影科
1中枢神系统
（1）脑疝急性脑水肿
（2）严重颅血肿脑挫裂伤蛛网膜腔出血硬膜外硬膜血肿急性期
（3）急性面积脑梗死
（4）脑出血脑梗塞复查CTMRI出血梗塞程度加重（期片超 15）
2颌面部五官急症
（1）眼眶异物
（2）眼眶骨折眶容物破裂
（3）颅骨凹陷性骨折伴脑实质明显受压颅底骨折（颅积气脑积液鼻漏耳漏）
3呼吸系统
（1）气支气异物
（2）肺挫伤液气胸（尤张力性气胸压缩面积达50）
（3）侧肺张
（4）急性肺水肿
（5）急性肺栓塞
4循环系统
（1）量心包积液
（2）夹层动脉瘤胸腹动脉瘤胸腹动脉破裂出血
5消化系统
（1）食道异物
（2）消化道穿孔急性肠梗阻
（3）急性胆道梗阻
（4）急性胰腺炎（尤出血坏死型）
（5）腹部实质脏器（肝胰脾肾）严重挫裂伤破裂出血等
6脊柱脊髓疾病四肢
（1）脊柱骨折脊柱长轴成角畸形椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊
（2）椎（颈胸腰段）占位截瘫
（3）危急生命全身处发骨折
（4）骨盆环骨折
（三）超声科
1 急性腹腔出血（外伤肝脾肾等脏器官破裂肿瘤破裂宫外孕破裂产科包括前置胎盘胎盘早剥出血等）
2 检查前检查中检查发现患者生命体征稳
3急性胆囊炎穿孔消化道穿孔急性坏死性胰腺炎睾丸扭转卵巢囊肿蒂扭转
4急性血栓塞（动静脉栓塞）
5急性肥厚性心脏病全心扩合急性心衰心包量积液导致心包填塞瓦氏窦瘤破裂乳头肌断裂
6超声检查发现患者动脉瘤夹层动脉瘤
7胎死宫
（四）消化镜诊疗中心
1巨深溃疡胃肠血畸形引起消化道出血穿孔
2消化道异物引起出血穿孔
3食胃底重度静脉曲张明显出血点红色征阳性活动性出血
4特殊治疗（ERCPESDPOEM巨息肉切）引起出血穿孔
5麻醉意外呼吸心跳骤停
（五）电生理科
1心脏停搏
2急性心肌梗死
3致命性心律失常包括频发源性室性早搏伴 RONT现象心室率＞180 次分心动速心室率＜40 次分非窦性缓慢心律失常尖端扭转型室速
4室颤室扑
5持续性室速（发作时间≥30S 室速）
6预激综合征伴快速心室率房颤
7持续性二度二型房室传导阻滞
82秒心室停搏
四相关求
（）医技科室发现危急值时应首先评估设备工作否正常结果否必时复检
（二）危急值报告发出前双核签字确认夜间紧急情况单双次核
（三）外送项目出现危急值时受委托方第时间通知相关医技科室科立安排科室值班员通知床科室
（四）床科室医师接危急值报告应结合床表现进行判断迅速采取相应措施
五监求
（）医务科负责危急值报告制度执行情况进行监督检查
（二）医务科负责定期召集床医技科室讨更新危急值项目范围
获批准
院长 日期
附：
（）门诊患者危急值报告流程图
必时收住院
联系患者时科报医务科备案追查原
首诊医生根确认危急值立予处置时逐级报必时直接报科
医技科室发现确认危急值
通知登记
接报登记
电话通知门诊首诊医师
首诊医生接报告复述结果立联系患者前处理
危急值处置情况记录
门诊病历中
首诊医师负责
追踪危急值处置结果
（二）住院患者危急值报告流程（图）
危急值处置情况须6时
记录病程记录中
必时报科
处理登记
医护员接报复述结果
通知责医师值班医师
责医师值班医师确认危急值根病情时处理
通知登记
医技科室发现确认危急值
通知登记
电话通知病区医护员
十五病历理制度
定义：指准确反映医疗活动全程实现医疗服务行追溯维护医患双方合法权益保障医疗质量医疗安全医疗文书书写质控保存等环节进行理制度
基求：
病历理
（） 病历建立
患者入院医务员身份患者建立电子病历住院病历护士维护入住时间起点
（二） 病历书写标准
2018病历书写基规范详解执行
（三）病历容修改
1病历院具执业资质医务员修改电子签名方生效
2级医师权限级医师病历进行修改
3印病历进行手写修改
（四）病历印
1常规须时印病历容：入院记录首次病程记录术前讨术前病程记录术首次病程记录
2转科患者告病危患者病情出现急剧变化者医疗纠纷隐患者须时印类医疗文书
3病历须电子病历系统进行印印病历终效病历
（五）病历理
1医师病历中电子签名部分负责
2医务员应保证撰写病历真实性
3调离院取消暂停权医务员医务科书面通知信息科取消调整权
4擅印拷贝病历造成良果行承担全部法律责
5盗账户修改伪造销毁病历承担全部法律责
（六）病历存储
1院电子病历存储采系统服务器备份纸质病历两种形式存储
2住院电子病历存储年限低纸质病历保存年限
3信息科应严格理电子病历避免数篡改伪造隐匿窃取毁坏
4科室擅销毁病历
（七）病历系统功维护
科室病历系统文书进行增减需流程进行：
1 科室提出书面申请科室护士长签名
2 报医务科护理部审批意信息科审批结果进行维护
3信息科原应周完成
4重修改项目需报部门院领导意方执行
二病历质量控制
（） 病历质量检查标准云县民医院运行病历检查标准云县民医院档病历检查标准
（二） 病历质量控制系统：电子病历质量控制系统
（三） 病历质量质控体系
1 级质控（科级质控）
科室行组织病历进行质控
2二级质控（院级质控）
（1）医务科负责运行病历质控
（2）护理部负责护理文书质控
（3）病案理科负责档病历终末质控
三病历保求
（）门诊病历
信息科备份保确保少查询1年资料
（二）住院病历
1运行病历：床科室保严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取（复制拷贝）病历严禁患者家属翻阅病历
2档病历病案理科负责保住院病历保年限少30年留观病历保年限少15年
四病历查阅调复印
云县民医院关病历阅复印相关规定（云县医字〔2019〕24号 ）执行
制定日期：2017年历次修订日期：2018年2019年3月
获批准
院长 日期
十六抗菌药物分级理制度
定义：指根抗菌药物安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物床应进行分级理制度
基求：
医院抗菌药物床应实行分级理
抗菌药物分级
（）非限制级（线抗菌药物）：长期床应证明安全效病原菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
（二）限制级（二线抗菌药物）：长期床应证明安全效病原菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
（三）特殊级（三线抗菌药物）：具明显者严重良反应宜意抗菌作较强抗菌谱广常度会病原菌快产生耐药疗效安全性方面床资料较少优现药物新市适应症疗效安全性方面尚需进步考证价格昂贵抗菌药物
二抗菌药物分级理目录
云县民医院抗菌药物分级目录
三医师抗菌药物处方权限
（）线抗菌药物：执业医师根病情需选
（二） 二线抗菌药物：治医师根病情需选
（三）三线抗菌药物：必须严格掌握指征需须报医务科组织相关专家会诊讨副医师签名方紧急情况未会诊意需越级报医务科备案处方量超1日量做相关病程记录门诊
四抗菌药物理求
1抗菌药物国家抗菌药物床应指导原（2015年版）执行
2抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价
云县民医院关印发抗菌药物理制度通知（云县医发〔2018〕167号）执行
五违规处理
违规滥抗菌药物科室医院予通报批评降低抗菌药物权限停止处方权罚款等处罚
获批准
院长 日期
十七床血审核制度
定义：指床血全程中床血相关项程序环节进行审核评估保障患者床血安全制度
基求：
输血前评估输血知情意
床医师申请血前需进行认真评估制定输血治疗方案患者授权监护说明输血目风险输血方案等征患者授权监护意输血治疗知情意书签字入病历抢救生命垂危患者需紧急输血取患者者亲属意见医疗机构负责者授权负责批准立实施输血治疗
二输血适应证判断合理血
床医师应严格掌握输血适应证科学合理血杜绝必输血
三输血申请单
（）严格执行输血申请分级审核制度申请（备）血时应根输血性质血量等相应职称医师签字提出申请进行分级审核审批连受血者血样预订输血日期前送输血科
（二）输血申请单求项目填写齐全容准确
四血标采集
严格执行血标采集理制度首次输血患者严格执行双标规定（抢救血绿色通道血外）采集标前严格履行双核双签
五输血科审核
输血科接收输血申请单血标应面进行审核审核容：患者信息否准确致容否完整准确输血前检测知情意手续等否完成标采集前否双核双签否符合输血指征疑问立纠正必时重新填写输血申请单采集标
六输血前检查
严格执行输血前检查制度输血前必须进行感染性标志物筛查筛查项目包括限甲肝乙肝五项丙肝HIV梅毒抗体等
七交叉配血
严格执行交叉配血制度交叉配血前需认真审核输血申请单血标核相关信息否准确致常规复查患者血型规抗体复查结果申请单致时进行交叉配血配血前常规复查献血者血型应时采两种方法（检查IgG抗体IgM抗体）进行交叉配血交叉配血报告应双核双签
八取血发血
()严格执行发血取血制度发血者取血者床科室接收者应认真核患者姓名性病案号门急诊病室床号血型血液种类血袋条形码血型血量采血日期效期配血实验结果保存血外观等
（二）存情况律发血：
1标签破损字迹清2血袋破损漏血3血液中明显凝块4血浆呈乳糜状暗灰色5血浆明显气泡絮状物粗颗粒6未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血7红细胞层呈紫红色8期须查证情况
九床输血程监控
（）输血前应二名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容（血袋编号血型品种数量规格效期等）检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
（二）输血时应二名医护员携带病历病床旁认真核患者信息（姓名性年龄住院号科室床号血型等）确认配血报告相符核血袋信息交叉配血结果否相符次核患者献血者血型否致次核血液符合标准输血器进行输血
（三）血制品出库必须30分钟进行输注袋血输注时间长超4时输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水
（四）输血前静脉注射生理盐水洗输血道输供血者血液时前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋继续输注
（五）输血程中应先慢快根病情年龄调整输注速度严密观察受血者输血良反应出现异常情况应立减慢停止输血静脉注射生理盐水维持静脉通路立通知值班医师输血科值班员时检查治疗抢救查找原做记录
（六）输血科接输血反应报告应流程进行核查发生严重输血反应时应流程进行报
（七）床医护员必须输血全程（输血开始时输血开始15分钟输血程中半时输血结束时输血结束4时应）进行严密监测监测指标体温呼吸脉搏血压等
十输血理
（）输血完毕床医师应输血病程理制度求时完成输血病程记录输血反应应逐项填写输血反应回报单返输血科保存处理程记入病历
（二）输血完毕医护员输血记录单输血治疗知情意书感染性标志物检测报告单等存入病历中血袋送回输血科2～6℃冰箱保存少天
获批准
院长 日期
十八信息安全理制度
定义：指医疗机构信息安全理相关法律法规技术标准求医疗机构患者诊疗信息收集存储传输处理发布等进行全流程系统性保障制度
基求：
医院信息安全理第责院长责部门信息科
二 医院信息安全理目标实现机构患者诊疗信息理全流程安全性真实性连续性完整性稳定性时效性溯源性
三 医院制定信息保护制度坚持合法规正必原患者诊疗信息
四 信息安全理委员会定期评估患者诊疗信息安全风险制定应急工作机制制定应急预案
五 信息安全理委员根医师级技术力医务员实行授权理明确患者诊疗信息权限相关责
六 信息科负责系统里进行权限分配设置授权信息保造成良果授权承担
七 信息科求数进行备份确保导出导入数完整准确做记录
八 遇外参观须报请院领导批准外展示泄露医院重业务数
九 医院具操作权限理员规定处理相应业务超越权限处理业务操作系统获知医院患者信息必须严守保密义务
十 工作员计算机进行工作关操作
十 信息科应采必手段系统安全事件进行监控检测攻击行发现系统非授权情况
十二理员外未授权非法登陆非法入侵计算机信息网络系统处理
十三出售擅机构提供患者诊疗信息
十四医院实行信息系统安全事责追溯制信息科应定期开展信息安全查
十五科室发现患者诊疗信息泄露毁损丢失情况应立报便采取补救措施必规定关部门报告
获批准
院长 日期
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
云县民医院
医疗质量安全十八项核心制度
（试行）
二零九年三月修订
说 明
根2018年4月18日中华民国国家卫生健康委员会印发关印发医疗质量安全核心制度点通知（国卫医发[2018]8号）文件求提高院医疗质量保障患者安全结合医院实际决定修订*县民医院医疗质量安全十八核心制度保证次修订工作序推进修订制度质量研究决定成立**院长组长**副院长副组长** **等成员核心制度修订组
次修订工作文件点核心认真总结验基础坚持科学规范适操作性强责明确时结合医院实际进行修订终提交医疗质量安全理委员会审核通发全院科室执行
修订制度语言措词描述存足涉科室执行中发现缺陷请核心制度修订组联系便时更正
目 录
首诊负责制度 错误未定义书签
二三级查房制度 1
三会诊制度 1
四分级护理制度 1
五值班交接班制度 1
六疑难病例讨制度 1
七急危重患者抢救制度 1
八术前讨制度 1
九死亡病例讨制度 1
十查制度 1
十手术安全核查制度 5
十二手术分级理制度 1
十三新技术新项目准入制度 1
十四危急值报告制度 1
十五病历理制度 1
十六抗菌药物分级理制度 1
十七床血审核制度 1
十八信息安全理制度 1
首诊负责制度
定义：指患者首位接诊医师（首诊医师）次诊程结束前医师接诊前负责该患者全程诊疗理制度医疗机构科室首诊责参医师首诊责执行
基求：
首诊医师职责
（）院诊患者首诊医师应检查诊断治疗抢救转科转院预约复诊等工作全程负责
（二）首诊医师应做医疗记录保障医疗行追溯
（三）非院诊疗力范围疾病应告知患者法定代理建议患者前相应医疗机构诊
二责体
（） 医师接诊前责体：首诊医师
（二） 医师接诊责体：接诊医师（时接诊医师更首诊医师）
（三） 首诊医师科室责科室
该制度发日起执行2019年1月31日发云县民医院关进步规范落实首诊负责制理规定时废止
获批准
院长 日期
二三级查房制度
定义：指患者住院期间级医师查房形式实施患者评估制定调整诊疗方案观察诊疗效果等医疗活动制度
基求：
院实行科领导三级医师查房制度三级医师包括限医师副医师治医师住院医师
二 级医师代级医师遵循级医师服级医师医师服科工作原
三 级医师查房求
（）级医师（住院医师）查房
1查房时限周期：天少查房2次病危重疑难患者时查房术者必须亲术前术24时查房
2医疗决策实施权限：
(1)检查患者询问病史开具必检查观察患者病情变化时处理时记录动级医师汇报
(2)分析记录辅助检查结果提出进步检查治疗意见
(3)解患者饮食情况征求患者治疗护理生活等方面意见
(4)检查日医嘱执行情况开具次日特检查医嘱时医嘱
(5)陪级医师查房详细记录书写查房记录应时请级医师审阅签名
（6)需取患者家属知情意诊断治疗措施做解释工作负责完成种签字手续
3参加员：进修医师实医师
（二）二级医师（治医师）查房
1查房时限周期：入院24时完成查房周少查房3次病危重疑难患者时查房术者必须亲术前术24时查房
2医疗决策实施权限：
(1)检查患者询问病史完善补充必检查审阅修改级医师病历分析病情指导级医师制定诊疗计划
(2)掌握组患者病情变化遇疑难问题时报告级医师
(3)陪级医师查房简报告病史诊疗情况
(4)书写检查修改级医师查房记录签字
3参加员：住院医师进修医师实医师
（三）三级医师（科医师副医师）查房
1查房时限周期入院48时完成查房周少查房2次病危重疑难患者时查房术者必须亲术前术24时查房
2医疗决策实施权限：
(1)检查病历质量提出修改意见签字
(2)审查重手术方案术前准备情况报科医务科审核
(3)疑难重症患者做出明确诊断病例提出进步诊治思路方法必时科汇报
(4)病发病机理发症预等进行评估分析
(5)指导级医师诊疗方案解决级医师提出诊疗疑问
3参加员：治医师住院医师进修医师实医师
四查房基规范
云县民医院关科带教查房规定（云县医字〔2019〕15号）执行
五 护理药师查房参述规定执行
制定日期：2005年历次修订日期：2013年2017年2018年2019年3月
获批准
院长 日期
三会诊制度
定义：会诊指出诊疗需科室外机构外医务员协助提出诊疗意见提供诊疗服务活动规范会诊行制度称会诊制度
基求：
会诊分类
（）会诊范围：分科会诊科间会诊院学科会诊邀请院外专家会诊外出会诊
（二）病情紧急程度：分急会诊普通会诊
二会诊求
（）资质求
1普通会诊：治级医师
2急会诊：日值班医师必时时汇报级医师
（二）时限求
1急会诊：≤10分钟
2普通会诊：≤24时
（三）求
1会诊医师明确会诊意见时应立汇报级医师科明确会诊意见
2会诊结束会诊医师应适时回访追踪患者病情变化
三会诊流程
（）科会诊
治医师提出医疗组长意组织实施做病程记录
（二）科间会诊
医师提出医疗组长科意组织实施做记录
（三） 院学科会诊
确诊困难（入院超3天确诊）病情涉学科纠纷隐患患者应进行学科会诊
1科提出报医务科组织实施
2特殊病例需分副院长汇报
（三）邀请院外专家会诊
1远程会诊：科提出远程会诊中心联系预约会诊时间
2现场会诊：科提出报医务科备案组织实施
（四）外出会诊
医务科收外院会诊邀请安排医师外出会诊会诊医师会诊结果报医务科
四相关求
1医师做会诊前准备工作通知患者病区等会诊会诊时全程陪会诊医师详细报告病史诊治
2会诊疑难危重纠纷隐患病例应时级医师科汇报
3会诊患者需专科检查征患者意行相关专科检查会诊病情严重医师应陪会诊
获批准
院长 日期
四分级护理制度
定义：指医护员根住院患者病情（）理力患者进行分级护理制度
基求：
分级护理：指患者住院期间医护员根患者病情理力确定实施级护理分：特级护理级护理二级护理三级护理4级
二医护员应根患者病情理力变化动态调整护理级
三患者览表床头卡分级护理标识护理级吻合根医嘱时更改患者住院期间应根级求进行护理
四分级护理原：
（）特级护理
1特级护理范围
（1）病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
（2）重症监护患者
（3）种复杂者手术患者
（4）严重创伤面积烧伤患者
（5）呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
（6）生命危险需严密监护生命体征患者
2护理求：
（1）严密观察患者病情变化监测生命体征
（2）根医嘱准确实施治疗药措施
（3）根医嘱准确测量出入量
（4）根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮预防护理路护理等保障患者安全
（5）保持患者舒适功体位
（6）实施床旁交接班
（二）级护理
1级护理范围
（1）病情趋稳定重症患者
（2）手术者治疗期间需严格卧床患者
（3）生活完全理病情趋稳定患者
（4）生活部分理病情时发生变化患者
2护理求：
（1）时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施
（4）根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮预防护理路护理等保障患者安全
（5）提供护理相关健康指导
（三）二级护理
1二级护理范围：
（1）病情稳定需卧床患者
（2）生活部分理患者
2护理求：
（1）2时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施
（4）根患者病情正确实施护理措施安全措施
（5）提供护理相关健康指导
（四）三级护理：
1三级护理范围：
（1）生活完全理病情稳定患者
（2）生活完全理处康复期患者
2护理求：
（1）3时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施
（4）提供护理相关健康指导
获批准
院长 日期
五值班交接班制度
定义：指医疗机构医务员通值班交接班机制保障患者诊疗程连续性制度
基求：
医院总值班制度
（） 值班员组成
1值班员院领导班子成员行政职科室员组成
2值班时间实行值周制值周组 1 名领导班子成员 1 名卫技专业行政员1 名非卫技专业行政员组成
（二）工作职责
1负责组织处理危急重病抢救治疗会诊转诊转院突发公卫生事件响应等事务
2负责检查督导科室落实执行项规章制度情况
3负责处理非办公时间医患投诉工作
4负责接外单位访参观学考察交流等工作
5负责巡查非办公时间安全生产消防安全综治维
稳工作
6 负责时处理传达级指示紧急通知等行政事务
二医师值班交接班制度
（）值班制度
科室应安排值班医师负责线值班排二线值班必设三线值班
1值班资格求：院持证（执业医师证）医师
2值班医师职责：
（1）负责病区诊疗工作遇疑难问题时汇报级医师
（2）值班期间患者发生病情变化时处置记入病历
（3）负责书写交班报告
3值班求：
（1）擅离岗未科批准换岗岗
（2）会诊参加抢救暂时离开时需护士说明
（3）未查患者达医嘱
（4）夜间必须指定值班室休息
（5）值班期间保持通讯通畅
（二）交接班制度
1交接班应书面交班报告交接班员签字确认
2危重新入院日术医疗纠纷隐患需特殊观察患者应床旁交班
3交班前值班员应巡视病房交班接班员应巡视病房
三护士值班交接班制度
（）班必须时交接班接班者少提前15分钟达科室清点物品药品等接班者未明确交接班容前交班者离开岗位
（二）值班者必须交班前完成班项工作护理记录整理物品特殊情况应作详细交班接班者处理方离开交班应接班做物品准备敷料试器械等
（三）接班者发现病情治疗物品药品等交接清应立查询：
1接班时发现问题交班者负责
2接班交接清发生问题接班者负责
（四）责护士书写护士交班信息表符合护理病历书写规范
（五）交接班方式求：
1交接班时应严肃认真听取交班报告求做书面口头床边交接清楚
2白班夜班班前必须患者进行床旁交接应互相进行口头书面交班
3患者转科者搬床护士需进行详细口头书面床边交接班保证床护理工作连贯性
（六）交接班容：
1病房日志：包括患者总数出入院转科分娩手术死亡数等
2新入患者危重患者手术前患者特殊处置患者（检查操作治疗）病情变化患者需患者诊断病情治疗药物护理措施观察点阳性体征等交接清楚
3种检查标采集准备
4常备贵重毒麻抢救药品物品仪器器械等数量抢救仪器器械保持功状态
5交接班巡视病房检查否达清洁整齐安静舒适求项制度落实情况
6床边交接班包括容：
（1）身份确认（2）病情（3）药物（4）输液滴速穿刺部位周围渗漏红肿（5）查全身皮肤发红皮疹破损压力性损伤烫伤等（6）检查种导否通畅脱出观察引流液颜色性状量（7）检查敷料包扎渗出情况（8）专科需特殊观察容（9）床单否整洁干燥
7科室间护士交接班接收护士首先完成患者评估转送护士进行交接获患者基信息交接容包括：（1）身份确认（2）诊断（3）病情（4）治疗（5）药物（6）护理措施（7）注意事项（8）输液滴速穿刺部位周围渗漏红肿（9）查全身皮肤发红皮疹破损压力性损伤烫伤等（10）检查种导否通畅脱出观察引流液颜色性状量（11）检查敷料包扎渗出情况（12）专科需特殊观察容（13）费（14）文书交接
四医技科室值班交接班制度：
（）科室应安排值班医师负责线值班必设二线值班
（二）值班资格求：院具相应专业执业资质员
（三）相关求：
1擅离岗未科批准换岗岗
2夜间必须指定值班室休息
3值班期间保持通讯通畅
4交接班应记录
获批准
院长 日期
六疑难病例讨制度
定义：指早明确诊断完善诊疗方案诊断治疗存疑难问题病例进行讨制度
基求：
适范围
包括限情形：
（）没明确诊断诊疗方案难确定病例
（二）疾病应明确疗效周期未达预期疗效病例
（三）非计划次住院非计划次手术病例
（四）出现危生命造成器官功严重损害发症病例
（五）存纠纷隐患病例
二具体求
（）原科持全科员参加
（二）参加讨员原少2具治专业技术职务职资格
（三）必时邀请相关科室员机构外员参加
（四）医院已统格式模板专册记录
（五）持审核签字
（六）讨结记入病历
三注意事项
（）科讨明确诊疗方案患者应报告医务科
（二）节假日紧急情况应值班中高级医师持进行讨时汇报科
（三）发言序应低年资医师开始持进行总结
获批准
院长 日期
七急危重患者抢救制度
定义：指控制病情挽救生命急危重患者进行抢救抢救流程进行规范制度
基求：
适范围
包括限出现情形：
（） 病情危重立处置存危生命出现重脏器功严重损害
（二） 生命体征稳定恶化倾
二 具体求
（） 床科室急危重患者抢救现场级年资高医师持
（二）紧急情况医务员参持急危重患者抢救受执业范围限制
（三）时患者家属代理做沟通取家属代理理解配合
（四）情况紧急需达口头医嘱时护士复诵药物名称剂量药途径记录口头医嘱（麻醉科直接记录麻醉记录单）执行时次复诵医师校保留安瓿瓶抢救完毕医师时补开医嘱签名保留安瓿瓶2核方丢弃严防差错事发生
（五）抢救完成6时应抢救记录记入病历记录时间具体分钟持抢救员审核签字
三 理求
（） 科室应备齐专科抢救设备药品
（二） 医护员必须熟练掌握科室急危重患者抢救流程种抢救设备方法
（三） 必时医务科负责调配抢救资源
（四） 保证急诊绿色通道通畅确保急危重症患者优先救治
（五） 非院诊疗范围急危重患者转诊提供帮助
获批准
院长 日期
八术前讨制度
定义：指降低手术风险保障手术安全目患者手术实施前医师必须拟实施手术手术指征手术方式预期效果手术风险处置预案等进行讨制度
基求：
适范围
急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨
二 讨范畴
包括医疗组讨全科讨
三 讨容
包括术前准备情况手术指征手术方式预期效果手术风险处置预案
四 讨求
（）医疗组讨
1 适范围：二级手术
2 具体求：
（1） 医疗组长持
（2） 手术医师（术者助手）组医务员参加
（3） 讨结束医疗组长确定手术方案
（4） 特殊情况提请全科讨
（5） 讨结果记入病历
（6） 术前讨完成签署手术意书方开具手术医嘱
（二）全科讨
1适范围：特殊二级手术三四级手术新开展手术
2具体求：
（1）科授权医师持
（2）全科医师护士长责护士参加
（3）必时邀请医务科相关科室特殊病例须院领导参加
（4）讨结束持确定手术方案
（6）讨结果记入病历
（7）术前讨完成签署手术意书方开具手术医嘱
五术前讨完成时限：术前72时完成
获批准
院长 日期
九死亡病例讨制度
定义：指全面梳理诊疗程总结积累诊疗验断提升诊疗服务水医疗机构死亡病例死亡原死亡诊断诊疗程等进行讨制度
基求：
适范围：死亡病例
二 具体求：
（） 讨时限：患者死亡1周完成尸检病例尸检报告出具1周次讨存纠纷隐患立讨
（二） 讨体：患者死亡时科室组织讨转科死亡转入科室负责组织讨邀请转出科室相关员参做记录
（三）讨范围： 全科讨
（四）参员：科持全科员参必时邀请医务科相关科室参加
（五）讨记录：院已统制定模板进行专册记录包括病史抢救级医师发言重点（低年资医师高年资医师次发言）死亡原分析抢救措施否恰等持审核签字讨结果记入病历
三监求
医务科定期全部死亡病例进行汇总分析提出持续改进意见
获批准
院长 日期
十查制度
定义：指防止医疗差错保障医疗安全医务员医疗行医疗器械设施药品等进行复核查制度
基求：
患者身份识查求
（） 项医疗行必须查患者身份
（二） 患者身份确认必须时两种身份标识：住院号+姓名患者陈述姓名核腕带
（三） 严禁床号作身份查唯标识
（四） 名患者进行诊疗活动时须双核
（五） 电子设备辨患者身份时需口语化查
二 实施诊疗行查求
（）医师诊疗查求
开列医嘱处方进行检查治疗时查：患者姓名性年龄床号住院号
（二）护理操作查求
1检查治疗药时执行：三查八注意
（1）三查：操作前查操作中查操作查
（2）八：核床号姓名药名剂量浓度时间法药品效期
（3）注意：注意药反应
2准备药品药品前检查：药品质量标签失效期批号符合求标签清药物
3药注射前注意：
（1）询问敏史
（2）毒麻精神药品时反复核
（3）种药物时注意配伍禁忌
（4）患者提出疑问应时查清方执行
（三）手术员操作查求：
1接患者时：查科床号姓名性诊断手术名称手术部位术前药
2麻醉实施前手术开始前病离室前：手术医师麻醉医师巡回护士三方核查患者身份手术部位手术方式麻醉方法麻醉药术中物品清点血型血量等
3体腔深部组织手术术前缝合前：清点敷料器械数
（四）医学影检查查求
1分诊时检查时：查姓名性年龄科住院号床号检查部位检查目
2敏实验前增强前需查药品效期
3审核报告时需查姓名性年龄科住院号床号检查部位报告结果
（五）超声消化镜电生理检查查求
1检查前查科床号姓名性检查目
2检查时查姓名编号床诊断检查目
3发报告时查姓名科床号检查项目检查结果
三药品（药房）发放查求
处方调配全程：做四查十
（）查处方科姓名年龄
（二）查药品药名剂型规格数量
（三）查配伍禁忌药品性状法量
（四）查药合理性床诊断
四血液制品入库查求
（）核血液品种规格数量效期等确认血液出库单相符
（二）核血袋外观确保血袋封闭完渗漏标签填写齐全包装合格
五输血检测标查求
（）输血前检测标送输血科专接收核科室床号姓名性年龄住院号（门诊号）血型血量等信息疑问应拒收
（二）血型交叉配血试验两工作时操作复核工作时操作复核
1血型鉴定前核申请单血样标签报告单信息否致
2配血前核输血申请单血标信息否致
3配血时核申请单日期血型规格数量等信息
六血液制品发放查求
发血时发血者取血者严格执行三查八
（） 三查：查血液包装（破损渗漏血袋标签容否齐全清楚血液否效期）查血液质量（变色凝块溶血细菌感染迹象）查输血器（否效期漏气外包装破损等）
（二）八：姓名性血型住院号科室床号血袋信息（血袋编号血型品种数量规格效期等）配血试验结果
七床检验标查求
（）收申请单时查：患者姓名性年龄检验项目
（二）抽血前查：采血标签信息患者检验信息否相符
（三）发出取单条时查：取单信息患者检验信息否相符
（四）标接收时查：标信息标采集类型标质量
（五）标机时查：标位置标编号否相符
（六）标检测前查：1仪器设备运行否正常2质控否控3录入检验项目标申请项目否致
（七）审核报告时查：标信息检验项目检验结果
八病理检验标查求
（）收集标时：查科姓名性申请单标联号标固定液
（二）制片时：查编号标种类切片数量质量
（三）诊断时：查编号标种类床诊断病理诊断
（四）发报告时：查科床号姓名性
九医疗器械消毒（消毒供应中心）查求
（）准备器械包时查品名数量质量清洁度
（二）发器械包时查名称消毒日期
（三）收器械包时查数量质量清洁处理情况
十设备设施前查求
（）设备设施否齐全
（二）否处备状态
十医疗环境安全查求
实施医疗行前查：周围环境否安全
获批准
院长 日期
十手术安全核查制度
定义：指麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位手术方式等进行方参核查保障患者安全制度
基求：
手术安全核查流程容
手术安全核查应严格流程序进行步核查误方进行步操作提前填写
（）麻醉实施前
1核查持：麻醉医师
2核查容：包括患者身份（姓名性年龄住院号）手术方式手术知情意麻醉知情意麻醉方式手术部位标识皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立患者敏史抗菌药物皮试结果感染性疾病筛查结果术前备血情况假体体植入物影学资料等
（二）手术开始前
1核查持：手术医师
2核查容：包括患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识手术关注点麻醉关注点风险预警等
3手术物品准备情况核查：手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前
1核查持：手术室护士
2核查容：包括患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药术中输血清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等
二 手术安全核查注意事项
（）核查前确保患者配戴腕带便核查
（二）手术安全核查手术医师麻醉医师手术室护士分持三方执行逐项填写手术安全核查表确认分签名
（三）手术安全核查表入病历中保
三制度适级类手术创操作参执行
获批准
院长 日期
十二手术分级理制度
定义：指保障患者安全手术风险程度复杂程度难易程度资源消耗手术进行分级理制度
基求
手术分级：分四级
（）级手术：风险较低程简单技术难度较低普通手术
（二）二级手术：定风险程复杂程度般定技术难度手术
（三）三级手术：风险较高程较复杂难度较手术
（四）四级手术：风险高程复杂难度重手术
二手术医师分级：根专业技术职称手术医师分住院医师治医师副医师医师四级
三级医师手术权限
（）住院医师
1取相应职称工作3年（低年资）：级医师指导开展级手术
2取相应职称工作3年（高年资）：开展级手术级医师现场指导逐步开展二级手术
（二）治医师
1取相应职称工作3年（低年资）：开展二级手术级医师现场指导逐步开展三级手术
2取相应职称工作3年（高年资）：开展三级手术
（三）副医师
1取相应职称工作3年（低年资）：开展三级手术级医师现场指导逐步开展四级手术
2取相应职称工作3年（高年资）：开展四级手术级医师现场指导根实际情况开展新技术新项目手术
（四）医师
开展四级手术新技术新项目手术科研项目手术
特求：技术资格准入求手术必须符合述规定外手术医师应具相应准入资格
三手术审批权限 （审批医师权限须高申请医师权限科权审批级手术）
（）择期手术
1级手术：高年资住院医师提出申请治（）医师审批
2二级手术：治医师提出申请高年资治（）医师科审批
3三级手术：高年资治（）医师提出申请副（）医师科审批
4四级手术：副（）医师提出申请医师科审批
（二）重手术
云县民医院关印发进步加强手术理干制度通知 （云县医发〔2019〕85号）附件1规定执行
（三）急诊手术
云县民医院关印发进步加强手术理干制度通知 （云县医发〔2019〕85号）附件2规定执行
五监求
（）医务科手术医师力进行定期评估根评估结果手术权限进行动态调整制定手术医师分级授权档案
（二）理：云县民医院关手术医师资格分级授权理制度审批程序规定（云县医字〔2019〕28号）执行
六制度适手术科室涉创操作相关科室（介入室消化镜诊疗中心等）
获批准
院长 日期
十三新技术新项目准入制度
定义：指保障患者安全医疗机构首次开展床应医疗技术诊疗方法实施证审核质控评估全流程规范理制度
基求：
定义
制度称新技术新项目指目前医疗界尚未实施已成熟未院开展诊疗技术项目
二 分类标准
新技术新项目分四类
（） 第Ⅰ类：国外已开展国尚未开展新技术新项目
（二） 第Ⅱ类：国已开展省尚未开展新技术新项目
（三） 第Ⅲ类：省已开展院尚未开展新技术新项目
（四） 第Ⅳ类：市级已开展院尚未开展新技术新项目
三 审批流程
（） 具高级专业技术职称员方申报开展新技术新项目
（二） 申报填写新技术新项目申报表
（三） 科室讨科审核报送医务科
（四） 医务科科室报送新技术新项目申报表进行审核审核合格提交医疗质量安全理委员会讨审核意提交医院伦理理委员会审核审核通方实施
（五） 必时报卫生部门审批
四 应急理
（）旦发生紧急意外情况立启动应急预案
（二）现场治医师采取补救难处理时刻报级医师科
（三）必时报医务科院领导处置
五 相关求
（）新技术新项目获批实施医务科负责月进行踪理动态评估质量评价
（二）新技术新项目实施半年科室填写总结报告提交医务科申请进行项目验收
（三）医务科验收通项目常规技术验收未通项目延长实施期限予终止
（四）新技术新项目验收通科室应关技术资料妥善保技术总结等资料复印件交医务科存档
获批准
院长 日期
十四危急值报告制度
定义：指提示患者处生命危急状态检查检验结果建立复核报告记录等理机制保障患者安全制度
基求：
危急值定义
危急值指检查检验结果正常参考范围偏离较表明患者正处生命危险边缘状态时果床医生时检验检查信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救时机甚危生命
二 报告流程（附图）
（）门诊危急值报告处置流程：
1医技科室发现确认危急值电话通知门诊首诊医师进行详细登记
2首诊医生接报告复读确认结果立联系患者前处置登记必时直接报科(首诊医生联系患者时报科科报医务科备案追查原)
3首诊医师负责危急值处置情况记录门诊病历中
4时复检评估危急值处置效果持续追踪患者脱离生命危急状态
（二）住院危急值报告处置流程：
1医技科室发现确认危急值电话通知病区医护员进行详细登记（时间精确分钟）
2医护员接报告准确记录复读确认危急值结果通知责医师值班医师（时间精确分钟）
3医师确认危急值根病情立进行处理必时报科
4病程记录中记录危急值处置情况（6时）
5时复检评估危急值处置效果持续追踪患者脱离生命危急状态
三危急值报告项目范围
（）医学检验科
编号
项 目
危急值范围
备注
1
谷 丙 转 氨 酶（ALT）
＞1000UL
2
葡 萄 糖（GLU）
成：＜250 mmolL＞250mmolL
童：＜220mmolL＞228mmolL
3
胆红素（TB）
新生＞340 umolL
4
尿素（Urea）
＞360mmolL
含血透科确诊病
5
肌酐（Crea）
＞707ummolL
6
淀粉酶（AMY）
血清＞1000UL
7
钾（K）
＜250mmolL＞650mmolL
8
钠（Na）
＜110mmol＞160mmolL
9
氯（Cl）
＜80mmol＞125mmolL
10
钙（Ca）
＜150mm＞350mmolL
11
白细胞（WBC）
＜20×109L＞400×109L
12
血红蛋白（Hb）
成：＜50gL＞200gL
新生：＜90gL ＞220gL
13
血板（PLT）
＜20×109L＞1000×109L
14
凝血酶原时间（PT）
＞40S＜5s
15
活化部分凝血活酶
时间（APTT）
＞110s
16
国际标准化例（INR）
＞40
17
肌钙蛋白I(TnI)
>10ugL
18
血（脑脊液）培养
阳性
（二）医学影科
1中枢神系统
（1）脑疝急性脑水肿
（2）严重颅血肿脑挫裂伤蛛网膜腔出血硬膜外硬膜血肿急性期
（3）急性面积脑梗死
（4）脑出血脑梗塞复查CTMRI出血梗塞程度加重（期片超 15）
2颌面部五官急症
（1）眼眶异物
（2）眼眶骨折眶容物破裂
（3）颅骨凹陷性骨折伴脑实质明显受压颅底骨折（颅积气脑积液鼻漏耳漏）
3呼吸系统
（1）气支气异物
（2）肺挫伤液气胸（尤张力性气胸压缩面积达50）
（3）侧肺张
（4）急性肺水肿
（5）急性肺栓塞
4循环系统
（1）量心包积液
（2）夹层动脉瘤胸腹动脉瘤胸腹动脉破裂出血
5消化系统
（1）食道异物
（2）消化道穿孔急性肠梗阻
（3）急性胆道梗阻
（4）急性胰腺炎（尤出血坏死型）
（5）腹部实质脏器（肝胰脾肾）严重挫裂伤破裂出血等
6脊柱脊髓疾病四肢
（1）脊柱骨折脊柱长轴成角畸形椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊
（2）椎（颈胸腰段）占位截瘫
（3）危急生命全身处发骨折
（4）骨盆环骨折
（三）超声科
1 急性腹腔出血（外伤肝脾肾等脏器官破裂肿瘤破裂宫外孕破裂产科包括前置胎盘胎盘早剥出血等）
2 检查前检查中检查发现患者生命体征稳
3急性胆囊炎穿孔消化道穿孔急性坏死性胰腺炎睾丸扭转卵巢囊肿蒂扭转
4急性血栓塞（动静脉栓塞）
5急性肥厚性心脏病全心扩合急性心衰心包量积液导致心包填塞瓦氏窦瘤破裂乳头肌断裂
6超声检查发现患者动脉瘤夹层动脉瘤
7胎死宫
（四）消化镜诊疗中心
1巨深溃疡胃肠血畸形引起消化道出血穿孔
2消化道异物引起出血穿孔
3食胃底重度静脉曲张明显出血点红色征阳性活动性出血
4特殊治疗（ERCPESDPOEM巨息肉切）引起出血穿孔
5麻醉意外呼吸心跳骤停
（五）电生理科
1心脏停搏
2急性心肌梗死
3致命性心律失常包括频发源性室性早搏伴 RONT现象心室率＞180 次分心动速心室率＜40 次分非窦性缓慢心律失常尖端扭转型室速
4室颤室扑
5持续性室速（发作时间≥30S 室速）
6预激综合征伴快速心室率房颤
7持续性二度二型房室传导阻滞
82秒心室停搏
四相关求
（）医技科室发现危急值时应首先评估设备工作否正常结果否必时复检
（二）危急值报告发出前双核签字确认夜间紧急情况单双次核
（三）外送项目出现危急值时受委托方第时间通知相关医技科室科立安排科室值班员通知床科室
（四）床科室医师接危急值报告应结合床表现进行判断迅速采取相应措施
五监求
（）医务科负责危急值报告制度执行情况进行监督检查
（二）医务科负责定期召集床医技科室讨更新危急值项目范围
获批准
院长 日期
附：
（）门诊患者危急值报告流程图
必时收住院
联系患者时科报医务科备案追查原
首诊医生根确认危急值立予处置时逐级报必时直接报科
医技科室发现确认危急值
通知登记
接报登记
电话通知门诊首诊医师
首诊医生接报告复述结果立联系患者前处理
危急值处置情况记录
门诊病历中
首诊医师负责
追踪危急值处置结果
（二）住院患者危急值报告流程（图）
危急值处置情况须6时
记录病程记录中
必时报科
处理登记
医护员接报复述结果
通知责医师值班医师
责医师值班医师确认危急值根病情时处理
通知登记
医技科室发现确认危急值
通知登记
电话通知病区医护员
十五病历理制度
定义：指准确反映医疗活动全程实现医疗服务行追溯维护医患双方合法权益保障医疗质量医疗安全医疗文书书写质控保存等环节进行理制度
基求：
病历理
（） 病历建立
患者入院医务员身份患者建立电子病历住院病历护士维护入住时间起点
（二） 病历书写标准
2018病历书写基规范详解执行
（三）病历容修改
1病历院具执业资质医务员修改电子签名方生效
2级医师权限级医师病历进行修改
3印病历进行手写修改
（四）病历印
1常规须时印病历容：入院记录首次病程记录术前讨术前病程记录术首次病程记录
2转科患者告病危患者病情出现急剧变化者医疗纠纷隐患者须时印类医疗文书
3病历须电子病历系统进行印印病历终效病历
（五）病历理
1医师病历中电子签名部分负责
2医务员应保证撰写病历真实性
3调离院取消暂停权医务员医务科书面通知信息科取消调整权
4擅印拷贝病历造成良果行承担全部法律责
5盗账户修改伪造销毁病历承担全部法律责
（六）病历存储
1院电子病历存储采系统服务器备份纸质病历两种形式存储
2住院电子病历存储年限低纸质病历保存年限
3信息科应严格理电子病历避免数篡改伪造隐匿窃取毁坏
4科室擅销毁病历
（七）病历系统功维护
科室病历系统文书进行增减需流程进行：
1 科室提出书面申请科室护士长签名
2 报医务科护理部审批意信息科审批结果进行维护
3信息科原应周完成
4重修改项目需报部门院领导意方执行
二病历质量控制
（） 病历质量检查标准云县民医院运行病历检查标准云县民医院档病历检查标准
（二） 病历质量控制系统：电子病历质量控制系统
（三） 病历质量质控体系
1 级质控（科级质控）
科室行组织病历进行质控
2二级质控（院级质控）
（1）医务科负责运行病历质控
（2）护理部负责护理文书质控
（3）病案理科负责档病历终末质控
三病历保求
（）门诊病历
信息科备份保确保少查询1年资料
（二）住院病历
1运行病历：床科室保严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取（复制拷贝）病历严禁患者家属翻阅病历
2档病历病案理科负责保住院病历保年限少30年留观病历保年限少15年
四病历查阅调复印
云县民医院关病历阅复印相关规定（云县医字〔2019〕24号 ）执行
制定日期：2017年历次修订日期：2018年2019年3月
获批准
院长 日期
十六抗菌药物分级理制度
定义：指根抗菌药物安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物床应进行分级理制度
基求：
医院抗菌药物床应实行分级理
抗菌药物分级
（）非限制级（线抗菌药物）：长期床应证明安全效病原菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
（二）限制级（二线抗菌药物）：长期床应证明安全效病原菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
（三）特殊级（三线抗菌药物）：具明显者严重良反应宜意抗菌作较强抗菌谱广常度会病原菌快产生耐药疗效安全性方面床资料较少优现药物新市适应症疗效安全性方面尚需进步考证价格昂贵抗菌药物
二抗菌药物分级理目录
云县民医院抗菌药物分级目录
三医师抗菌药物处方权限
（）线抗菌药物：执业医师根病情需选
（二） 二线抗菌药物：治医师根病情需选
（三）三线抗菌药物：必须严格掌握指征需须报医务科组织相关专家会诊讨副医师签名方紧急情况未会诊意需越级报医务科备案处方量超1日量做相关病程记录门诊
四抗菌药物理求
1抗菌药物国家抗菌药物床应指导原（2015年版）执行
2抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价
云县民医院关印发抗菌药物理制度通知（云县医发〔2018〕167号）执行
五违规处理
违规滥抗菌药物科室医院予通报批评降低抗菌药物权限停止处方权罚款等处罚
获批准
院长 日期
十七床血审核制度
定义：指床血全程中床血相关项程序环节进行审核评估保障患者床血安全制度
基求：
输血前评估输血知情意
床医师申请血前需进行认真评估制定输血治疗方案患者授权监护说明输血目风险输血方案等征患者授权监护意输血治疗知情意书签字入病历抢救生命垂危患者需紧急输血取患者者亲属意见医疗机构负责者授权负责批准立实施输血治疗
二输血适应证判断合理血
床医师应严格掌握输血适应证科学合理血杜绝必输血
三输血申请单
（）严格执行输血申请分级审核制度申请（备）血时应根输血性质血量等相应职称医师签字提出申请进行分级审核审批连受血者血样预订输血日期前送输血科
（二）输血申请单求项目填写齐全容准确
四血标采集
严格执行血标采集理制度首次输血患者严格执行双标规定（抢救血绿色通道血外）采集标前严格履行双核双签
五输血科审核
输血科接收输血申请单血标应面进行审核审核容：患者信息否准确致容否完整准确输血前检测知情意手续等否完成标采集前否双核双签否符合输血指征疑问立纠正必时重新填写输血申请单采集标
六输血前检查
严格执行输血前检查制度输血前必须进行感染性标志物筛查筛查项目包括限甲肝乙肝五项丙肝HIV梅毒抗体等
七交叉配血
严格执行交叉配血制度交叉配血前需认真审核输血申请单血标核相关信息否准确致常规复查患者血型规抗体复查结果申请单致时进行交叉配血配血前常规复查献血者血型应时采两种方法（检查IgG抗体IgM抗体）进行交叉配血交叉配血报告应双核双签
八取血发血
()严格执行发血取血制度发血者取血者床科室接收者应认真核患者姓名性病案号门急诊病室床号血型血液种类血袋条形码血型血量采血日期效期配血实验结果保存血外观等
（二）存情况律发血：
1标签破损字迹清2血袋破损漏血3血液中明显凝块4血浆呈乳糜状暗灰色5血浆明显气泡絮状物粗颗粒6未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血7红细胞层呈紫红色8期须查证情况
九床输血程监控
（）输血前应二名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容（血袋编号血型品种数量规格效期等）检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
（二）输血时应二名医护员携带病历病床旁认真核患者信息（姓名性年龄住院号科室床号血型等）确认配血报告相符核血袋信息交叉配血结果否相符次核患者献血者血型否致次核血液符合标准输血器进行输血
（三）血制品出库必须30分钟进行输注袋血输注时间长超4时输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水
（四）输血前静脉注射生理盐水洗输血道输供血者血液时前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋继续输注
（五）输血程中应先慢快根病情年龄调整输注速度严密观察受血者输血良反应出现异常情况应立减慢停止输血静脉注射生理盐水维持静脉通路立通知值班医师输血科值班员时检查治疗抢救查找原做记录
（六）输血科接输血反应报告应流程进行核查发生严重输血反应时应流程进行报
（七）床医护员必须输血全程（输血开始时输血开始15分钟输血程中半时输血结束时输血结束4时应）进行严密监测监测指标体温呼吸脉搏血压等
十输血理
（）输血完毕床医师应输血病程理制度求时完成输血病程记录输血反应应逐项填写输血反应回报单返输血科保存处理程记入病历
（二）输血完毕医护员输血记录单输血治疗知情意书感染性标志物检测报告单等存入病历中血袋送回输血科2～6℃冰箱保存少天
获批准
院长 日期
十八信息安全理制度
定义：指医疗机构信息安全理相关法律法规技术标准求医疗机构患者诊疗信息收集存储传输处理发布等进行全流程系统性保障制度
基求：
医院信息安全理第责院长责部门信息科
二 医院信息安全理目标实现机构患者诊疗信息理全流程安全性真实性连续性完整性稳定性时效性溯源性
三 医院制定信息保护制度坚持合法规正必原患者诊疗信息
四 信息安全理委员会定期评估患者诊疗信息安全风险制定应急工作机制制定应急预案
五 信息安全理委员根医师级技术力医务员实行授权理明确患者诊疗信息权限相关责
六 信息科负责系统里进行权限分配设置授权信息保造成良果授权承担
七 信息科求数进行备份确保导出导入数完整准确做记录
八 遇外参观须报请院领导批准外展示泄露医院重业务数
九 医院具操作权限理员规定处理相应业务超越权限处理业务操作系统获知医院患者信息必须严守保密义务
十 工作员计算机进行工作关操作
十 信息科应采必手段系统安全事件进行监控检测攻击行发现系统非授权情况
十二理员外未授权非法登陆非法入侵计算机信息网络系统处理
十三出售擅机构提供患者诊疗信息
十四医院实行信息系统安全事责追溯制信息科应定期开展信息安全查
十五科室发现患者诊疗信息泄露毁损丢失情况应立报便采取补救措施必规定关部门报告
获批准
院长 日期
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
