新版十八项医疗核心制度
目录
首诊负责制度 2
二三级医师查房制度 2
三疑难危重病例讨制度 2
四会诊制度 2
五危重患者抢救制度 2
六手术分级理制度 2
七术前讨制度 2
八手术安全核查制度 2
九查制度 2
十死亡病例讨制度 2
十病历书写基规范理制度 2
十二值班交接班制度 2
十三新医疗技术准入制度 2
十四床血审核制度 2
十五分级护理制度 2
十六危急值报告制度 2
十七抗菌药物分级理制度 2
十八信息安全理制度 2
首诊负责制度
第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责认真书写医疗文书
二首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见危重诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
三首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
四急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应组织相关科室会诊报告医务科组织会诊危重症患者需检查住院者首诊医师应陪安排医务员陪护送
五邀会诊科室医师须时会诊执行医院会诊制度会诊意见必须邀请科室医师书面交
六两科室医师会诊意见致时须分请示科级医师直科双方达成致意见首诊医师负责处理报医务科总值班协调解决推诿
七复合伤涉科室危重患者抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外关科室须执行危重患者抢救制度协抢救推诿擅离科室分进行相应处理时做病历记录
八首诊医师需紧急抢救患者须先抢救时患者陪员办理挂号交费等手续强调挂号交费等手续未完成延误抢救时机
九首诊医师抢救急危重症患者患者病情稳定前宜转院医院病床设备技术条件限须副专业技术职资格医师科副亲察病情决定否转院需转院病情允许转院患者须责医师协急诊科联系120指挥中心120患者转运关规定进行转院病情记录途中注意事项护送等均须作交代妥善安排
十急诊科严格限制形式理跨科跨专业患者预检分诊时应根患者诉病情程度分清次科理患者科室
会诊形式协助诊治法分清次首诊科室全面负责相关科室会诊
十符合转重症医学科继续治疗条件首诊医师需时联系重症医学科办理相关转科事宜
十二接诊诊治抢救患者转院程中未执行述规定推诿患者者追究首诊医师事相关科室责
二三级医师查房制度
科医师（含副医师）
周查房1～2次应治医师住院医师进修医师实医师关员参加重点审查决定急重疑难患者新入院患者诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗决定邀请院外会诊抽查医嘱病厉书写质量结合床病例考核住院医师实医师三基掌握情况进行必示教工作分析病例讲解关重点疾病新进展听取医师护士医疗护理意见
二治医师
日查房次应住院医师进修医师实医师参加患者分组进行系统查房容包括：系统解住院患者病情变化进行全面体格检查检查医嘱执行情况治疗效果特新入院手术前危重诊断未明确治疗效果佳患者进行重点检查听取指导
住院医师治医师诊断治疗分析计划决定般手术必检查治疗决定出院转科会诊计划检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录听取患者医护员意见
三住院医师
查房日午少次系统巡视危重疑难诊断新入院手术患者检查患者全面情况时观察病情变化时处理时记录必时请级医师检查患者动级医师汇报治患者病情诊断治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查日医嘱执行情况开写次晨特检查医嘱予时医嘱解患者饮食情况征求患者治疗护理生活等方面意见
四危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时时请治医师科医师时检查患者
五级医师查房时级医师作准备工作病历影学资料等项检查检验报告需检查器材治住院医师报告简病历前情况提出需解决问题治医师根情况做必检查病情分析做出明确指示次查房应时详细查房情况患者生命体征阳性体征变化鉴意义阴性体征分析步处理意见记录病程记录请级医师签名
六节假日查房：节假日期间病房应安排值班员医疗组天少保证名住院医师职称员查房值班住院医师天进行病房巡视注意观察危重患者病情变化时级医师保持联系
七查房时级员应合理站位查房医师患者右侧便体检医师（治住院医师进修生实生）站查房医师面医嘱记录者位查房医师外侧员围床立级医师应呈直立站位乱倚乱
八查房时应严肃认真全部参加员应关闭手机调静音相互私语做动作保证查房严肃性保证查房质量出入病房应根年资职称次入出保证查房秩序
九院领导职部门负责应计划目定期参加科查房检查解患者治疗情况方面存问题时研究解决做查房改进反馈记录
三疑难危重病例讨制度
疑难危重病例讨适情况：入院1周诊断明者疗效较差病例住院期间相关检查重发现导致诊疗方案重改变病情复杂疑难者院区首次发现罕见疾病病情危重病例者需科协作抢救病例科室认必须讨病例
二讨应医疗组提出者科指定科医疗组长持科（组）医师护士长责护士参加必时邀请相关科室专家参
加特殊情况邀请职部门员医院领导参加者医院组织全院性讨
三讨前住院医师相关医疗资料收集完备必时提前病例资料整理提交参加讨员讨时医师简明介绍病史病情诊疗治医师副医师应详细分析病情提出开展次讨目关键难点疑点等问题参加讨员针该案例充分发表意见建议持进行总结确定进步诊疗方案讨医师负责记录登记
四讨情况应指定专详实记录病历（必须讨持者审阅修改签名）疑难危重病例讨登记
四会诊制度
床科室邀请外院专家会诊关规定
1遇院解决疑难病例院相应学科解决诊治者患者家属求院外会诊邀请院外专家会诊
2治科室患者说明会诊费等情况征患者（家属）意签字非手术患者医务科填写海阳市民医院邀请专家会诊申请单手术患者填写特殊手术报告审批表科签字报医务科审批备案
3医务科科室行关医院联系会诊会诊申请科持安排陪会诊员医师报告病史做会诊记录工作必时分院长医务科参加
二院会诊关规定
1非急症院会诊申请科室填写院会诊申请单申请单送达请科室做交接登记手续
2请求会诊科室接院会诊申请单科24时安排高年资医师职称医师申请科室完成会诊
3组织院会诊时申请会诊科室必须提前天医务科递交院会诊申请表（紧急会诊外）明确会诊持（持须副高医师科）医务科根申请确定会诊专家会诊专家名单反馈申请科室申请科室须提前院会诊申请表送达受邀请专家便受邀专家解病情组织会诊科室须提前做会诊准备受邀会诊专家须时达会诊点认真负责完成会诊工作
4急诊会诊时应会诊申请单注明急诊必时电话通知请求会诊科室必须10分钟派专业员达申请科室实施会诊特殊情况值班医师先行处理根实际情况请示级医师指导级医师达现场处理
5实施会诊程中申请科室医师应动介绍会诊患者情况全程陪会诊会诊医师应时出具行性会诊意见填写会诊记录
单会诊医师会诊患者诊断处理方面困难时应动请专业级医生指导会诊原请科室医师会诊前次会诊医师未解决问题原邀科室应选派更高水医师前会诊
6急诊会诊程中发现需专业员会诊首诊科室医生负责继续请会诊首批达会诊员员组织会诊
7会诊程中患者出现病情危重意外时会诊员必须配合首诊科室进行抢救
三院医师受邀外出会诊关规定
1必须严格遵守卫生部医师外出会诊理暂行规定
2外出会诊医师应医务科提供请求会诊医院加盖公章书面会诊邀请函请求会诊医院直接医务科提供加盖公章书面会诊邀请函紧急会诊时应请求会诊医院直接医务科电话联系医务科（必时请示分院长）批准先行会诊必须事补办书面手续
3医务科接会诊邀请影响单位正常业务工作保证医疗安全前提安排医师外出会诊会诊影响单位正常业务工作存特殊需情况应院长批准派出会诊医师时医务科时告知邀请医院
4会诊医师应具相应资质治职称医师担外出手术医师实施手术超出手术分级理制度规定会诊医师应详细解患者病情亲诊查患者完成相应会诊工作
5医师会诊程中发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗机构终止会诊
6医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜收治该患者者难保障会诊质量安全应建议该患者转具备收治条件医疗机构诊治
7医师外出会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗规范常规发生医疗事争议时邀请医疗机构关法律法规进行处理
8外出医师会诊结束返回单位应立科室负责汇报关会诊情况2工作日医务科汇报关会诊情况医务科应建立医师外出会诊理档案医师外出会诊情况年度考核相结合
9会诊费300400元例次收取会诊费会诊医师
10医师未许私赴外院会（坐）诊者否岗律次计旷工天处查实记入医师考核档案教育改正者法予行政处分者纪律处分私外出会诊发生医疗纠纷差错事交通事身伤害等负责
五危重患者抢救制度
1重危患者抢救工作般科正（副）医师负责组织持抢救工作科正（副）医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科正（副）医师科听班员护士长做护理员分工负责护士长班领班护士负责组织抢救延误必时报请护士长参加抢救特殊患者需跨科协抢救患者应时报请医务科护理部分副院长便组织关科室进行抢救工作
2医护员发现患者病情危重第发现立采取急救措施心脏压工呼吸建立输液通道吸痰输氧等时通知医护员场协助抢救必须全力赴分秒必争口推迟抢救
3参加危重患者抢救医护员必须明确分工紧密合作司责服分配严守岗位严肃工作纪律擅离职抢救患者程中条件服抢救工作持者嘱示抢救患者益建议提请持者认定抢救患者口头医嘱形式直接执行种药处置准确程度提高抢救成功率
4参加抢救工作护理员应护士长领导执行持抢救工作者医嘱严密观察病情变化时医嘱执行情况病情变化报告持抢救者执行医生口头医嘱时必须重述次确认误方执行专记录
5危重患者项记录必须指定专记录记录做严肃认真细致准确时全面时间应精确分钟涉法律纠纷报告关部门
6保证抢救药品器材供应保证抢救工作利进行抢救器材药品必须齐全完备定保定位放置定量储存时补充值班员必须熟练掌握种器械仪器性方法抢救物品般外保证
7抢救患者时抢救工作持者指定员家属告知患者病情危重情况取家属理解配合未签署病危通知书时患者代理亲属签署
8抢救工作期间药房检验放射特检科室应满足床抢救工作需口加拒绝推迟勤理处应保证水电气等供应
9特殊情况高级干部港澳台胞已产生纠纷病例医务科场协调必时设立科室院抢救组选派专负责治疗护理根实际情况时组织科室间院间会诊制定抢救方案
10重症医学科日须留床位备急重症患者入院治疗抢救时
11严格执行交班制度查制度日夜应专负责病情变化病情抢救种药详细交药品空瓶二核记录
方弃种抢救药品器械应时清理消毒补充物原处备房间进行终末消毒
12抢救结束规定时间做抢救记录登记消毒外抢救实施办法措施患者病情变化详细书写病历中项处置实际执行时间补充医嘱
六手术分级理制度
确保手术安全质量加强级医师手术操作理根医疗机构理条例中华民国执业医师法院质量理体系文件参相关制度制定规定
手术分级
种手术技术难度复杂性风险度手术分四级：
()级手术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术
(二)二级手术：技术难度般手术程复杂风险度中等种手术
(三)三级手术：技术难度较手术程较复杂风险度较种手术
(四)四级手术：技术难度手术程复杂风险度种手术
三级（含三级）手术必须进行术前讨
二手术医师分级
卫生技术资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等规定手术医师分级手术医师均应法取执业医师资格注册执业点院
()住院医师
1低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
2高年资住院医师：事住院医师岗位工作满3年获硕士学位事住院医师岗位工作满2年者
(二)治医师
1低年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
2高年资治医师：事治医师岗位工作满3年获床博士学位事治医师岗位工作满2年者
(三)副医师：
1低年资副医师：事副医师岗位工作3年者
2高年资副医师：事副医师岗位工作满3年者
(四)医师：受聘医师岗位工作者
三级医师手术权限
()低年资住院医师：级医师指导持级手术
(二)高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导逐步开展二级手术
(三)低年资治医师：持二级手术级医师场指导逐步开展三级手术
(四)高年资治医师：持三级手术
(五)低年资副医师：持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
(六)高年资副医师：持四级手术级医师场指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
(七)医师：持四级手术新技术新项目手术部门批准高风险科研项目手术
四手术审批权限
手术审批权限指拟施行级手术情况类手术审批权限审批含签发手术通知单
()常规手术
1四级手术：高年资副医师医师报批手术通知单科审批
2三级手术：副医师医师报批手术通知单科审批
3二级手术：高年资治医师医师报批手术通知单科审批
4级手术：低年资治医师医师报批手术通知单科副医师医师审批
（二）急症手术
1级急症手术高年资住院医师医师科（含副）审批二级急症手术副医师医师科（含副）审批三级急症手术高年资副医师医师科审批
2预期手术级值班医生手术权限级时通知施行手术属高风险手术预期手术超出手术权限级时应紧急报规定级医师审批需时逐级报原应具备实施手术相应级医师持手术需紧急抢救生命情况级医生暂时场
持指导手术期间级值班医生违背级医生口头指示前提权必须具体情况持认合理抢救手术延误抢救时机急诊手术中发现需施行手术超出手术权限时应立口头报请示保证手术质量安全
3符合特殊手术范畴参特殊手术审批规定执行
（三）特殊手术
1年龄75周岁患者手术疑难手术复杂手术新开展手术新技术新项目手术重手术破坏性手术(截肢重器官切致残性手术) 麻醉手术风险较手术VIP患者手术请院外专家院持指导会诊协助手术需科室联合攻关手术存医疗纠纷隐患纠纷手术均须科讨填写特殊手术报告审批单家属科签署意见报医务科审批医务科备案必时报分副院长院长审批手术急症时须报告科科持指导手术科法参加科指定科副高年资副医师医师持指导手术
2高风险新技术新项目科研手术须提交医院学术委员会审议通实施审批程序重涉生命安全社会环境手术项目需规定报卫生行政部门
（四）外出会诊手术
院医师受邀请级医院指导手术必须关规定办理相关审批手续外出手术医生持手术超出规范规定相应手术级
五实施手术规定
（）二级手术必须院两名医师参加级手术必须院名医师参加执业医师证执业点海阳市民医院执业医师资格医师未医院批准持手术
（二）级医师独立持完成难度手术超出手术权限级手术
（三）手术均须书写术前结术前结中手术者查患者记录三级手术（急症手术外）须组织术前讨记录参加手术医师必须参加讨
六医务科负责监督检查发现违反规定者权停止手术关规定处理
七专业手术分级表专业科室负责制定报医务科审批统发
八制度制度致规定规定准
附：特殊手术报告审批单
海阳市民医院
特殊手术报告审批表
科室： 住院号：
患者姓名性年龄床号
术前诊断手术
日期
手术名称
审批理重手术□ 疑难病例□ 危重患者□ 新技术项目□
特殊患者□ 复杂手术□ 外请专家□ 破坏性手术□ □
术前讨评估发生问题
术前准备
情况
手术者姓名助手姓名
麻醉者姓名麻醉种类
手术危险性 □ □ 较 □ 般 □
患者代理意见患者代理签字：
（代理必须委托书致）年月日
科室意见
科签名： 年月日
医务科意见
医务科签名： 年月日
院领导意见
院领导签名： 年月日
注：需报告审批手术范围见反面
需报告审批手术范围：
1该手术实施医院科室医疗技术水国省产生定影响力新技术新方法首例应罕见病例器官移植等
2请院外专家院持指导会诊协作手术需院科室联合攻关手术
3手术者系外宾华侨港澳台胞
4重保健干部社会知名士院院级领导医师等手术
5年龄75周岁患者手术
6新开展疑难复杂重手术病例
7破坏性手术(截肢重器官切致残性手术)病例
8麻醉手术风险较手术
9需科室联合攻关手术
10存医疗纠纷隐患纠纷手术
11患者非计划次手术
12缘科认需报告审批手术
七术前讨制度
1重疑难新开展诊断未确定探查手术二级择期手术均需进行术前讨二级急诊手术条件进行常规术前讨时应医师召集少名三年治医师参加讨职称高者担持讨结果科汇报
2二级手术术前讨医疗组进行医疗组长持参加员医疗组成员必时通知护士长责护士参加
3三级手术新开展手术重手术疑难手术外请专家进行手术诊断未确定探查手术术前讨科持全科医师护士长责护士参加持根需确定应参加讨员麻醉医师相关专业员理员等
4讨前医师应做充分准备包括病历影学资料种辅助检查报告查房具等时病情提前通知参加讨员疑难病例应提前天请相关专业会诊
5术前讨容包括限：术前病情评估重点范围手术风险评估术前准备情况术前诊断手术指征拟施手术拟施麻醉方案手术风险利弊手术中发生问题策否需分次完成手术手术观察注意事项护理求手术治疗措施手术发生发症防治措施参加手术麻醉员等
6医师术前讨会应首先述容筒明扼提出初步意见然逐讨研究参加讨员应认真检查患者详细分析病情辅诊资料提出意见
7持应讨情况进行总结决定手术方式麻醉方式手术者参加手术员事项指定相关员积极做术前准备工作重手术应安排专提前填写特殊手术报告审批表报医务科审查批准
8术前讨结束医师应根手术风险评估制度认真填写手术风险评估表
9非急诊手术术前讨应手术前三天完成术前讨结束天实施手术手术医师应手术前日患者病情进行重新评估评估结果报科科确定否重新进行术前讨术前讨结束五天未实施手术者实施手术前必须重新进行术前讨
10二级手术术前讨意见应医师纳记录术前结中手术者负责审签三级手术新开展手术重手术疑难手术诊断未确定探查手术术前讨应专记录病例讨记录中讨结束时记录签字持审签医师根讨容填写术前讨记录持审签列入病历中新入院急诊手术患者术前讨意见应医师纳记录术前结中
11术前讨程序
()患者医师（实医师住院医师）汇报病历容
(二)患者住院医师提出手术指征汇报术前准备情况
(三)医疗组治医师组长报告医疗组意见包括术式选择麻醉选择简手术步骤术中注意事项术处理
(四)全科讨
(五)持总结
(六)患者医师根讨容填写术前讨记录持审签
八手术安全核查制度
加强院手术安全理保障医疗质量根卫生部办公厅关印发〈手术安全核查制度〉通知规定制定制度
手术安全核查具执业资质手术医师（手术持者第助手）麻醉医师手术室护士（巡回护士）三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：手术医师持三方核查负责填写表格容时应次邀请患者动提供身份信息指认手术部位三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术
野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：麻醉医师持核查负责填写表格容三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：手术医师持巡回护士负责填写表格容三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表（见附件）签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录巡回护士麻醉医师核查
八空白手术安全核查表拟手术患者病历带入手术室填写完毕住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十医务科护理部负责监督检查考核手术安全核查制度实施情况时发现问题提出改进措施持续踪落实
九查制度
床诊疗程中须严格确认患者身份履行查制度少时姓名住院号（门诊号）等两项方式核患者身份确保安全加年龄性床号等信息进步确认患者身份禁止仅房间床号作识唯确认患者身份时应患者亲属陈述患者姓名新生意识清语言交流障碍等原法医务员陈述姓名患者患者陪员陈述患者姓名名患者（陪员）进行诊疗活动时须双核确保正确患者实施正确治疗危重患者手术昏迷患者建立腕带作识标示制度作操作前药前输血前等诊疗活动时辨识患者种效手段
医嘱查
（）医师开具医嘱处方进行诊疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）等信息
（二）执行医嘱时值班护士必须认真阅读医嘱容疑问医嘱须医师确认误印种执行单执行
（三）处理医嘱应做班班查
（四）处理长期医嘱时医嘱时记录处理时间处理医嘱者核者均应签全名医嘱执行者记录执行时间签全名
（五）医嘱须核误方执行特殊医嘱须第二核方执行
（六）抢救患者时医师达口头医嘱执行者须复诵遍确认执行保留空安瓿抢救完毕医师时实补开医嘱签名安瓿保留抢救结束两核实方弃
（七）护士长周总查医嘱次
二服药注射处置查
（）服药注射处置前必须严格执行三查九制度（三查：操作前查操作中查操作查九：床号姓名药名剂量浓度时间法效期敏史）
（二）清点药品时药品前检查药品外观标签效期批号注意水剂片剂变质安瓿针剂裂痕溶液沉淀浑浊絮状物等（须振动观察）质量符合求疑问标签清者律
（三）摆药必须第二核方执行
（四）口服药应协助患者服方离开
（五）护士患者静脉药前注射单容次查确认误方执行注射单签全名时间静脉药前注意变质瓶口松动裂缝液体瓶签醒目标志中性笔书写患者姓名药品名称剂量连续静脉输入液体护士告知患者输入瓶数避免行拔针造成漏药物
（六）针剂药物宜现现配时种药物时注意配伍禁忌注意药物稀释方法免发生理化反应
（七）观察药反应护士发现患者发生药品良反应应时报告医师医师发现患者发生药品良反应接护士报告应时根患者情况提出妥善处理意见进力降低患者损害做药品良反应报工作护士种原患者未时药者应时报告医生根医嘱做处理做种记录
（八）易致敏药物青霉素头孢菌素类等药前必须询问敏史检查皮试结果皮试阴性方应敏试验结果注射单病历注明阴性门诊患者需时标注处方皮试阳性禁止应病历床头牌览牌腕带中予标识存体差异易引起敏反应药物必须药前询问患者敏史例：磺胺类药物等毒麻精神类高危药品时双核保留安瓿
（九）输液患者进行药指导：①交代患者药物良反应注意事项②药时间门诊应明确告诉患者时治疗尤嘱患者做敏试验药物药间隔时间延误
（十）拔针前护士必须查患者液体瓶数确认液体方拔针拔针指导患者正确压血穿刺点
三输血查
（）血样采集查
1．采血前须确认患者信息专标签贴试
2．医护员持输血申请单贴标签试面核患者床号姓名性年龄住院号科室血型（含Rh血型）诊断采集者签名
3．抽血时疑问错误输血申请单标签直接修改应重新核确认误重新填写（印）输血申请单标签
4．医务员血样标送输血科输血科工作员面核患者相关信息
（二）发血取血查
1．血型鉴定交叉配血试验输血科工作员双查双签工作时重做次
2．发血时输血科工作员取血核科病区床号住院号姓名血型（含Rh血型）交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液质量发血受血者血液标保留24时备必时查
3．遇列情形律发取：（1）标签破损字迹清（2）血袋破损漏血（3）血液中明显凝块（4）血浆呈乳糜状暗灰色（5）血浆中明显气泡絮状物粗颗粒（6）未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血（7）红细胞层呈紫红色（8）期须查证情况
4．血袋包装进行核查：血站名称许证号献血者血型（含Rh血型）血液品种血量采血日期效期时间储存条件血袋编号血液外观确认误注明取血时间签名
（三）输血查
1．输血前检查采血日期血袋外渗血液外观质量确认溶血凝血块变质方
2．输血时两名医护员（携带病历输血记录单）患者床旁确认受血者手术时输血麻醉师巡回护士确认受血者核患者床号姓名住院号血型（含Rh血型）血液成分血量核供血者编号血液成分患者交叉相容试验结果等二核误方执行
3．输血次核医嘱输血信息输血记录单（交叉配血报告单）贴病历中血袋送回输血科（血库）少保存24时关规定处理血袋
四饮食查
（）日查医嘱核床号姓名饮食种类
（二）特殊治疗饮食检查饮食护士应查落实
五手术查（含介入创操作）
（）接手术患者时手术室员病区责护士查科病区床号姓名性住院号年龄诊断手术名称手术部位标示术前药带术中药病历资料术前准备完成情况等填写手术患者交接记录单
(二)参加手术员实认真填写手术风险评估表麻醉前手术前手术严格国家卫生部颁发手术安全核查制度相关规定进行医师麻醉师手术室护士三方核签字
（三）查菌包外信息3M标签包灭菌指示卡灭菌情况手术器械否符合求次性物品查名称规格效期包装否完整等种手术体植入物前应标示容效期进行逐核查包外信息卡植入物标签粘贴手术清点记录单背面
（四）进行体腔深部组织手术时术前缝合前必须器械巡回护士双清点纱布块纱布垫纱（棉）球器械缝针线轴数目等术前清点结束巡回护士必须复述遍确保清点物品数目准确性术中时增加减少物品样方法清点记录体腔关闭前术毕需清点复核次签字清点物品数目符时确认物品未留体关闭体腔交接班已确认物品未留体手术者手术护士须手术清点记录单说明签字确认
（五）病情需填入体纱布纱条植物等应详细记录手术清点记录单手术医师确认签字便取出时核
（六）手术取标器械护士手术者核术者病理标登记表签字专送检病理科相关员核分签字
（七）药输血应求进行查
（八）术前家属面取假牙贵重物品（戒指项链耳环等）交家属保
六供应室查
器械清洗查制度
1回收器械物品：双查名称数量初步处理情况完程度
2污染器械数量查：污染器械接收时应器械名称规格数量性
3天清洗者查机械清洗技术参数次清洗物品清洗程序应相符
4清洗效果查：工清洗器械时查血迹锈迹污垢否洗清洗消毒器清洗物品时查器械装载质量程序选择否正确：轴节完全开器械表面均水洗等洗毕肉眼见污物
5化学消毒剂必须查监测浓度湿热消毒时查消毒温度时间
二器械包装查制度
1组装者包装者双查：器械包装时组装者负责准备包器械求正确摆放包装者负责核器械敷料名称数量质量干燥度包化学指示物正确摆放确认合格进行包装双签名
2灭菌物品查：装载物品时消毒员次灭菌物品包体积质量外包装标签信息等进行核次核查物品密封完性合格进行装载灭菌
三灭菌工作查制度
1灭菌前查器械敷料包装规格否符合求装载方法否正确灭菌方法选择否准确灭菌器种仪表程序控制否符合标准求预真空压力蒸汽灭菌器工作前消毒员必须严格检查灭菌器附件蒸汽道水压汽压压缩空气参数检查正常启动灭菌器工作
2 BD试验结果应消毒员组长双核符合求方进行灭菌工作
3批次灭菌程中消毒员密切观察准确记录灭菌器运行状况压力温度时间
4批次灭菌结束消毒员判断物理监测结果发放员核物理监测结果包包外化学指示物结果符合求方进行卸载
5灭菌查试验包化学指示卡变色否符合求湿包植入物器械否次灭菌时进行生物学监测
四菌物品查制度
1批次灭菌物品进入发放区发放员必须认真查包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格外包装完整清洁潮湿破损松散标签信息齐全方进行灭菌物品分类摆放
2接收次性菌物品时应查外包装标识检验报告生产批号灭菌批号失效日期外包装质量
3次性菌物品拆外包装进入菌物品存放区时必须查包生产批号灭菌批号失效日期外包装否致包装质量
4发放菌物品时必需双查菌物品名称数量外包装包外灭菌化学指示物标签信息符合求方进行菌物品发放工作
5时检查供应室备种菌包否效期保存条件否符合求
七药剂科查
（）配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
（二）配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
（三）发药时实行四查交代：查药名规格剂量含量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期查姓名年龄交法注意事项
八检验科查
（）采取标时查科床号姓名检验目
（二）收集标时查科姓名性条码标数量质量
（三）检验时查试剂项目化验单标否相符
（四）检验查目结果
（五）发报告时查科病区审核员审核
九病理科查
（）收集标时查单位姓名性联号（条码）标固定液
（二）制片时查编号标种类切片数量质量
（三）诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
（四）发报告时查科室病区姓名
十影科放疗查
（）检查时查科病区姓名年龄片号部位目
（二）治疗时查科病区姓名部位条件时间角度剂量
（三）造影剂时应查患者造影剂敏史
（四）发报告时查科病区姓名
十
科室应根述求制定科室工作查制度
十死亡病例讨制度
1死亡病例均应科进行讨般求患者死亡周完成特殊病例时完成尸检病例病理报告做出周完成
2讨应科医疗组组长持科室（医疗组）全体医师（需时请护士长责护士）参加必时请医务科员分副院长参加
3讨中应医师简明介绍病情病史治疗抢救死亡原（急诊死亡病例时负责抢救值班医师介绍参加抢救医师予补充）组级医师（治医师医师）酌情补充做详分析证参加讨员应着科学严谨态度诊疗意见死亡原抢救措施进行详分析鉴国外病诊治先进验进行总结讨医师负责记录死亡病例讨登记中实登记
4讨情况结应住院医师详实病历中书写死亡病例讨记录讨持者须审阅修改签名
十病历书写基规范理制度
医务员应严格山东省病历书写基规范（2010年版）2013版医院病案理规定求书写病历
十二值班交接班制度
科室必须设值班医师值班医师必须着严肃认真态度患者高度负责精神坚守岗位履行职责严禁擅离职守确保医疗工作连续效进行
二值班医师必须具备独立处理医疗突发事件力未取执业资格院医师进修医师实医师独立承担值班务院职轮转医师必须科室带教考核合格科认意方独立值班
三医师应严格医师排班表轮流值班节假日应少提前三天医师排班表抄报医务科确特殊情况需调班换班者须科意医师排班表注明班医师未班医师离开岗位
四值班医师必须班前达科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病室做床前交接解危重病员情况
五床值班医师负责非办公时间假日全科时性医疗处置急危重症患者观察治疗抢救急会诊急诊入院患者检诊处理首次病程记录书写等时应协助值班护士做病区理工作医技科室值班医师（技师）应做专业负责项检查检验工作（X光CTMRI种血液检查等）保证配合床诊疗抢救需
六值班期间严格执行三线医师制线医师必须病区留宿二线医师接通知必须10分钟岗三线医师院外听班值班医师
遇疑难问题时应时报请级医师处理线医师值班期间公必须短时间离开病区时必须二线医师值班护士说明保证联络
七科医师班前应危重病员病情处理事项记入交班做交班准备值班医师危重病员应做病程记录医疗措施记录扼记入交班
八日晨夜班值班医师病员情况重点中级医师级医师报告治医师交代清楚危重病员情况尚处理工作
九白夜班交班记录分白班医师夜班值班医师亲书写项目齐全字迹清楚规范应医学术语
1交班范围：新入院患者危重患者特殊患者术前术三天患者
2危重新入院患者书写观察记录时必须床前交接班继续严格执行危重患者床旁交班制度
十值班医生急危重患者处置必须实时做交班记录相应病程记录
十交班记录应重点突出病情床表现相关处理急危重病新入院患者写明患者诊断病情处理需密切观察容日手术患者应写明疾病名称术式手术结果术三日患者应注明患者生命体征发症刀口渗血引流情况等
十二病房医师轮转时必须接班医师认真交接分患者书写交接班病程记录
十三坚持日交班遗漏
十三新医疗技术准入制度
医疗新技术指年国外医学领域具发展趋势新项目(通新手段取成果)院尚未开展项目尚未床医疗新手段
医疗新技术准入床应理组织
医院医疗质量安全理委员会全面负责新技术准入床应理工作科室医疗质量安全理组负责科室拟开展新技术初审新技术开展日常监督工作医务科具体负责新技术申报登记新技术床应情况动态理
二新技术准入理
（）医疗新技术准入理卫生部医疗技术床应理办法求实行分类理具体分：
第类医疗技术指安全性效性确切医疗机构通常规理床应中确保安全性效性技术
第二类医疗技术指安全性效性确切涉定伦理问题者风险较高卫生行政部门应加控制理医疗技术
第三类医疗技术指具列情形需卫生行政部门加严格控制理医疗技术：涉重伦理问题高风险安全性效性尚需规范床试验研究进步验证需稀缺资源卫生部规定需特殊理医疗技术
（二）新技术准入必备条件
1．拟开展新技术应符合相应国家相关法律法规项规章制度
2．卫生行政部门批准相应诊疗科目
3．拟开展新技术员具执业资格院注册够胜该项医疗技术床应专业员
4．开展该项新技术相适应设备设施辅助条件具相应资质证明
5．医院伦理委员会审查通
6．新技术承担科室员3年相关业务良记录
7．拟开展新技术相关理制度质量保障措施
8．符合卫生行政部门规定条件
（三）新技术准入审批流程
引进院尚未开展新技术新项目首先需科室进行行性研究确认安全性效性具备相应技术条件员设施基础科室集中讨科意填写医疗新技术申报审批表（简称审批表）交医务科组织审核集体评估
1．拟开展新技术属类技术科室填写审批表医务科申请医务科组织审核集体评估分院长批准开展
2．拟开展新技术属二类技术医务科委托科室质量安全理组相关技术规范准入标准进行初步评估形成行性研究报告提交医务科15工作日医务科组织医院质量理委员会医学伦理委员会专家评审评审通医务科烟台市卫生局申报审批通开展
3．拟开展新技术属三类技术卫生部第三类技术床应力技术审核申请审核流程进行申报审批
（四）需提交材料
开展二类三类医疗技术时应提交医疗技术床应行性研究报告报告容包括：
1．医疗机构名称级类相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况
2．开展该项医疗技术目意义实施方案
3．该项医疗技术基概况包括国外应情况适应征禁忌征良反应技术路线质量控制措施疗效判定标准评估方法医疗技术诊疗种疾病风险疗效费疗程较等
4．开展该项医疗技术具备条件包括技术员执业注册情况资质相关履历医疗机构设备设施辅助条件风险评估应急预案
5．医学伦理审查报告
6．需说明问题
三新技术床应理
（）新技术分级评估
1．新技术审批通医院质量理委员会组织邀请部分院外专家（少包括级医院相关专业专家3名）新技术进行分级评估
2．根新技术科学性先进性实性等分四等级
（1）特级新技术指国际领先国首例国际医学领域产生重影响技术
（2）国家级新技术指国领先国医学领域产生重影响技术
（3）省级新技术指省领先省医学领域产生重影响技术
（4）院级新技术指院首次开展技术
3．申请特级国家级新技术科室需提供正式查新检索机构查新证明
（二）新技术床试期质量理
1．新技术床试期间（期3年）实行医院医疗质量安全理委员会科室质量安全理组项目负责三级理体系
2．医院医疗质量安全理委员会全面负责新技术床应理医务科负责具体工作组织专家进行踪评估建立技术档案
科室医疗质量安全理组督促医疗技术计划实施 定期医务科联系确保医疗新技术利开展
新技术负责应新技术开展情况安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时记录时发现开展程安全隐患技术风险时总结评估提高
3．医院新技术实行档案理新技术均应建立技术档案容包括新技术审批表相关证明材料中期总结材料结题总结材料发表相关文等
4．新技术必须计划实施中止撤销新技术需医院医疗质量委员会批准报医务科备案期完成新技术负责必须医疗质量安全理委员会提供详细书面材料说明原医疗质量安全理委员会权力根具体情况项目申请提出质疑批评处罚意见
5．中期评估
新技术实施程中年进行次总体评价评价容应包括：
（1）新技术开展总体进展情况包括已开展例数完成效果完成预定目标情况等
（2）新技术开展程中理情况包括实施员资质设备药品技术损害告知义务履行情况否存违规行采取措施等
（3）提出阶段工作重点应注意问题
6．结题总结
新技术试期结束1月医务科组织医院质量理委员会针新技术开展情况进行总结评价容基中期评估评价新技术社会效益书写结题报告报医务科存档
7．开展新技术科室员获准试新技术医疗机构应相关部门批准者紧急救援急诊抢救情形外
（三）暂停新技术床试情况
新技术床试期间发生列情形应立暂停新技术床试医务科组织专家进行调查调查情况报医院质量理委员会讨决定否恢复床试
1．发生重医疗意外事件
2．引起严重良果
3．技术支撑条件发生变化者消失
（四）新技术床试期间鼓励政策
1．新技术床试期间计划利开展产生良济社会效益新技术定例予资金扶持奖励
2．新技术奖评选申报科室年底开展新技术进行总结填写新技术评选申请表报医务科参加医院年度评医务科年年底已开展取成果医疗新技术组织医院新技术理委员会专家采高效公正程序进行评审中非常价值项目授予奖励职称晋升挂钩级部门推介
（五）新技术床试期结束医院医疗质量安全理委员会评估通卫生部省卫生厅相关文件求允许情况进入常规技术理范畴
违反办法规定未准入理批准擅开展医疗技术项目医疗机构理条例医疗机构理条例实施细等相关法律法规进行处罚承担相应法律责
十四床血审核制度
关员认真学床输血技术规范确实掌握输血种指征
二输血前准备工作
（）输血治疗前医师逐项填写输血治疗意书患者家属说明种异体输血良反应输血传播疾病性征意输血治疗意书签字载入病历次住院期间次输注种血液制品时第次输血（血液制品）前签署输血治疗意书需患方说明注明输血（血液制品）时签署输血治疗意书输注血制品时需求签署
（二）提高输血安全率避免医疗纠纷发生根关规定受血者输血前必须进行相关传染病检测包括乙肝丙肝艾滋病梅毒抗体检测
（三）血申报发放时间：
1．手术普通类成分（悬浮红细胞病毒灭活血浆）手术前24时预定非手术普通类成分()量血取
2．洗涤红细胞分装红细胞冷沉淀预订12时发放床
3．机采血板机采粒细胞白细胞全血预订24时发放床
4．RH阴性类血液成分预订48时发放床（急症酌情处理）
5．需量输血（超1200ml）择期手术术前备血需提前72时申报计划确保血液供应治（包括治）医师核准签字次血量超1200毫升履行报批手续科室科签字医务科审批签字送输血科备血具体量血申请审批制度执行
（四）确定输血治医师逐项填写床输血申请单空缺项目事医师输血科补填
（五）次输注血液制品（红细胞血板血浆冷沉淀）应抽取备血标（保留输血科3天备血标）医务员持床输血申请单贴标签患者血标日10：30前
送交血库择期血者需提前1天（急症血外）输血科送血者面认真核受血者姓名住院号血标等
（六）次输血前医务员持处方输血科取血
三输血科发放血液时应附带输血记录单取血者认真核受血者供应者姓名血型交叉配血实验结果等存情形应拒绝领输血病房输血记录单存入病历（1）标签破损字迹清（2）血袋破损漏血（3）血液中明显凝块（4）血浆中明显凝块（5）血浆呈乳糜状暗灰色（6）血浆中明显气泡絮状物粗颗粒（7）未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血（8）红细胞层呈紫红色（9）期须查证情况
四科室输血科取回血液快输行储血血液出库退回急症抢救患者应需取血次取回数袋放室温备
五床科室护士患者输血前应认真检查血袋标签记录必须二病史卡记录严格核病房床位住院号姓名性血型品种规格交叉试验采血时间（效期）误二签名方进行输血治疗出现输血良反应时应立停止输血积极治疗抢救时级医师汇报详细记录时保留血袋输血器认真填写患者输血良反应回报单时送回输血科
六出现输血良反应时应立停止输血积极治疗抢救时级医师汇报详细记录时保留血袋输血器认真填写患者输血良反应回报单时送回输血科
七床科室应针医疗实际需积极推行血液成份输血合理血做成份输血宣教工作
十五分级护理制度
㈠确定患者护理级应患者病情生活理力根患者情况变化进行动态调整
1具备情况患者确定特级护理：
⑴病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
⑵重症监护患者
⑶种复杂者手术患者
⑷严重创伤面积烧伤患者
⑸呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
⑹实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
⑺生命危险需严密监护生命体征患者
2具备情况患者确定级护理：
⑴病情趋稳定重症患者
⑵手术者治疗期间需严格卧床患者
⑶生活完全理病情稳定患者
⑷生活部分理病情时发生变化患者
3具备情况患者确定二级护理：
⑴病情稳定需卧床患者
⑵生活部分理患者
4具备情况患者确定三级护理：
⑴生活完全理病情稳定患者
⑵生活完全理处康复期患者
㈡护士应遵守床护理技术规范疾病护理常规根患者护理级医师制订诊疗计划护理程序开展护理工作
护士实施护理工作包括：
⑴密切观察患者生命体征病情变化
⑵正确实施治疗药护理措施观察解患者反应
⑶根患者病情生活理力提供顾帮助
⑷提供护理相关健康指导
1特级护理患者护理包括点：
⑴严密观察患者病情变化监测生命体征
⑵根医嘱正确实施治疗药措施
⑶根医嘱准确测量出入量
⑷根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
⑸保持患者舒适功体位
⑹实施床旁交接班
2级护理患者护理包括点：
⑴时巡视患者观察患者病情变化
⑵根患者病情测量生命体征
⑶根医嘱正确实施治疗药措施
⑷根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
⑸提供护理相关健康指导
3二级护理患者护理包括点：
⑴2时巡视患者观察患者病情变化
⑵根患者病情测量生命体征
⑶根医嘱正确实施治疗药措施
⑷根患者病情正确实施护理措施安全措施
⑸提供护理相关健康指导
4三级护理患者护理包括点：
⑴3时巡视患者观察患者病情变化
⑵根患者病情测量生命体征
⑶根医嘱正确实施治疗药措施
⑷提供护理相关健康指导
5护士工作中应关心爱护患者发现患者病情变化应时医师沟通
十六危急值报告制度
危急值指种检验结果出现时表明患者正处生命危险边缘状态床医师需时检验信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
危急值报告流程
（）检验科危急值报告流程
检验科工作员发现危急值情况时严格危急值报告流程执行：
1．确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确仪器传输否误
2．确认床检查（验）程环节异常情况核实标信息（包括患者姓名科室床位诊断检测项目等）
3．确认检测系统正常情况立复检质控标步测定必时须重新采样
4．复检结果误首次出现危急值患者操作者应时床联系1分钟电话通知相应诊室床科室医护员时报告科室负责相关员
5．检验者报告单注明结果已复核已电话通知接电话者科室病区姓名
6．检验科危急值登记求检验（查）危急值报告登记详细记录患者姓名门诊号(住院号科室床号)收样时间出报告时间检验结果(包括记录重复检测结果)床报告时间报告接收员检验员姓名等
7．快书面报告送达相应诊室科室病区必时应通知床重新采样
8．必时检验科应保留标备查
（二）心电图室危急值报告流程
1．检查员发现危急值时排伪差情况核实信息（包括患者姓名科室床位诊断检测项目等）第时间危急值通知相关床科室科负责发具时诊断报告必时重新进行检查确保结果性准确性检验者报告单注明结果已复核已电话通知接电话者科室病区姓名
2．危急值患者病情相符检查员须积极动时床沟通进步检查保证诊断结果真实性
3．心电图室检验（查）危急值报告登记报告情况作详细记录
4．危急值报告项目实行严格质量控制报告途径规定时间床提供咨询服务
（三）医学影科危急值报告流程
1．检查员发现危急值情况时首先确认检查设备否正常操作否正确确认床检查程环节异常情况检查结果发出
2．立电话通知相应床科室医护员危急值结果核实患者基信息时报告科室负责相关员
3．检验（查）危急值报告登记报告情况作详细记录
4．积极床沟通床提供技术咨询必时进步检查保证诊断结果真实性
（四）病理科危急值报告流程
1．病理科工作员发现危急值情况时检查（验）者首先确认核查检验标否错标传输否误标检查切片制作程否正常操作否正确确认检查（验）程环节异常情况需立电话通知床科室员危急值结果检验（查）危急值报告登记逐项做危急值报告登记
2．病理科必须检验（查）危急值报告登记详细记录简提示标异常外观性状显微镜特点等记录应容：患者姓名性年龄住院号床诊断申请医师收标时间标特点报告时间病理诊断通知方式接收医护员姓名
3．原标妥善处理保存查
4．医师值班医师果认该结果患者床病情相符应进步患者进行检查认检验结果符应关注标留取情况必时应重新留取标送检进行复查该结果床相符应30分钟结合床情况采取相应处理措施时时通知病理科医师
三床科室危急值流程操作：
（）床医师护士接危急值报告电话果认该结果患者床病情相符标采集问题时应重新留取标送检进行复查结果次致误差许范围应报告单注明已复查
（二）床科室接检验科危急值报告时应备电话记录检验（查）危急值结果登记详细记录患者姓名门诊号(住院号科室床号)出报告时间检查检验结果(包括记录重复检测结果)报告接收时间报告员姓名等
（三）接收报告者应时报告交该患者医师医师病房立通知科病区现场年资高医师
（四）医师接报告应立报告级医师科结合床情况采取相应措施
（五）门急诊医护员接危急值电话时应时通知患者家属取报告时诊时法通知患者时应时门诊部医务科报告值班期间应总值班报告必时门诊部应帮助寻找该患者负责踪落实
（六）接危急值报告60分钟医师危急值报告应答应见医嘱病程记录接收负责踪落实做相应记录
四危急值项目范围更新：
（）床科室危急值标准修改求申请新增危急值项目请求书面成文科签字交相应医技科室修订报医务科备案
（二）相应医技科室应床求进行危急值修改床递交申请存档保留
（三）遇科室间标准求统提交医务科协商解决
五登记制度
危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原检查检验科室床科室均应建立检验（查）危急值报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
六质控考核
（）床医技科室认真组织学危急值报告制度掌握危急值报告项目危急值范围报告程序科室专负责科室危急值报告制度实施情况督察确保制度落实位
（二）危急值报告制度落实执行情况纳入科室质量考核容医务科等职部门床医技科室危急值报告制度执行情况急诊科重症监护病房手术室等危重患者集中科室危急值报告进行检查提出危急值报告制度持续改进具体措施
附件1：危急值项目范围
附件2：医技科室危急值报告登记
附件3：床科室危急值结果登记
附件1：
危急值项目范围
（）检验科危急值项目范围
项目范围项目范围
钾（血清）<30mmolL>6mmolL PLT（静脉血末梢血）<30×109L >600×109L
钠（血清）<125mmolL>155mmolL PT（静脉血）<5秒>30秒
氯（血清）<80mmolL>125mmolL 淀粉酶（血清）>520UL
钙（血清）<15mmolL>35 mmolL mmolL>325mmolL 淀粉酶（尿）>1800UL
糖（血清）<25mmolL>20 mmolL>248mmolL PH(血气) <725 >755
肌酐（血清）>1500 umolL PCO2(血气) <20
APTT（静脉血）>70秒 PO2(血气) <45
HGB
（静脉血末梢血）<40gL >200gL HCO3(血气) <100 >400
WBC
（静脉血末梢血）<20×109L >280×109L 氧饱度<75
血培养阳性
脑脊液涂片培养阳性金黄色葡萄球菌(MRSA)
耐万古霉素肠球菌（VRE）阳性
（二）心电图危急值项目范围
1．心脏停博
2．急性心肌缺血
3．急性心肌损伤
4．急性心肌梗死
5．致命性心律失常
（1）室性心动速
（2）源性RonT型室性早搏
（3）2秒心室停搏
（4）频发性室性早搏QT间期延长
（5）预激伴快速房颤
（6）心室率180次分心动速
（7）高度三度房室传导阻滞
（8）心室率45次分心动缓
（三）医学影科危急值项目报告范围：
1．中枢神系统：
（1）严重颅血肿挫裂伤蛛网膜腔出血急性期
（2）硬膜外血肿急性期
（3）脑疝急性脑积水
（4）颅脑CTMRI扫描诊断颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
（5）脑出血脑梗塞复查CTMRI出血梗塞程度加重期片超15％
2．严重骨关节创伤：
（1）X线CT检查诊断脊柱骨折脊柱长轴成角畸形椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎狭窄脊髓受压脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
（2）发肋骨骨折伴肺挫裂伤液气胸
（3）骨盆环骨折
3．呼吸系统：
（1）气支气异物
（2）气胸液气胸尤张力性气胸（压缩例50）
（3）肺栓塞肺梗死
（4）侧肺张
（5）急性肺水肿
4．循环系统：
（1）心包填塞隔摆动
（2）急性动脉夹层动脉瘤
（3）心脏破裂
（4）膈血破裂出血
5．消化系统：
（1）食道异物
（2）急性消化道穿孔急性肠梗阻
（3）急性胆道梗阻
（4）急性出血坏死性胰腺炎
（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤出血
（6）肠套叠
6．颌面五官急症：
（1）眼眶眼球异物
（2）眼球破裂眼眶骨折
（3）颌面部颅底骨折
7．超声发现：
（1）急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏脾脏肾脏等脏器官破裂出血危重患者
（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓急性穿孔患者
（3）考虑急性坏死性胰腺炎
（4）怀疑宫外孕破裂腹腔出血
（5）晚期妊娠出现羊水少胎呼吸心率快
（6）心脏普合急性心衰
（7）考虑面积心肌坏死
（四）病理科危急值项目报告范围：
1．病理检查结果床医师未估计恶性病变
2．恶性肿瘤出现切缘阳性
3．常规切片诊断冰冻切片诊断致
4．送检标送检单符
5．快速病理特殊情况（标取材冰冻标时送检等）报告时间超30分钟时
6．送检冰冻标疑问冰冻结果床诊断符时
十七抗菌药物分级理制度
参卫计委抗菌药物床指导原院抗菌药物床应理相关规定执行
十八信息安全理制度
根卫计委医疗质量理办法（2016年版）制院相关理制度
（）总
1 保护医院信息系统安全促进医院信息系统应发展保障医院信息工程建设利进行特制定规
2 规称信息系统计算机相关配套设备设施构成系统应目标规医院信息进行采集加工存储传输检索等处理机系统（现医院建设应中信息工程）
3 信息系统安全保护保障计算机配套设备设施安全运行环境安全保障信息安全保障医院信息理系统功正常发挥维护信息系统安全运行
4 信息系统安全保护重点维护信息系统中数信息网络切设备安全
5 医院信息系统全部网运行计算机安全保护适规
6 网络中心全院信息系统安全保护工作网络中心工作技术员权监督制止切违反安全理行
7 部门者利网计算机事危害医院利益活动危害医院信息系统安全
8 部门者利网计算机事违反国家法律法规危害国家利益活动危害国家信息系统安全
（二）安全保护制度
1．信息系统建设应应遵守医院信息系统理规医院行政法规关规定
2．信息系统实行安全等级保护户权限划分安全等级户权限户口令密码划分设置网络中心负责制定实施
3．网络中心机房应符合国家标准国家规定
4．信息系统设施附营房维修改造活动危害信息系统安全法避免影响信息系统设施安全作业须事先通知网络中心中心负责意采取保护措施方实施作业
5．信息系统部门必须遵守计算机安全规关操作规程规定制度
6．信息系统中发生问题关部门负责应立网络中心工程技术员报告
7．业务系统程中发现计算机病毒危害网络系统安全害数应时通知网络中心网络中心予确认解决
8．业务系统程中发现异常障应时通知网络中心信息系统软件设备设施安装调试排障等网络中心工程技术员负责单位行拆卸安装软硬件设施部门私变更网络连接扩接入范围
9．操作员禁止更改计算机配置禁止做业务关操作网客户端禁止擅安装卸载软件私外部存储设备软盘U盘外接硬盘等现设备挪作
10．允许进行干扰网络户破坏网络服务破坏网络设备活动包括网络发布真实肆意诽谤信息散布计算机病毒网络进入未授权网络资源真实身份网络资源盗IP址等
11．违反规户停止网络联接予严肃处理情节严重者提交司法机关处理
(三)安全监督
1．网络中心信息系统安全保护工作行列监督职权
2．监督检查指导信息系统安全维护工作
3．查处危害信息系统安全违章行
4．履行信息系统安全工作监督职责
5．网络中心工程技术员发现影响信息安全系统隐患时立采取种效措施予制止
6．网络中心工程技术员紧急情况涉信息安全特定事项采取特殊措施进行防范
（四）责
1．违反规规定行网络中心工程技术员口头形式警告撤消事网资格者停机：
⑴违反信息系统安全保护制度危害网络系统安全
⑵接网络中心工程技术员求改进安全状况通知拒改进
⑶规定擅安装软硬件设备
⑷私拆卸更改网设备
⑸出现问题未立报告
⑹危害网络系统安全行
2．违反规规定列行医院处济处罚：
⑴工作站进行网络工作关操作造成危害
⑵私拆卸更改网络设备造成危害
⑶院外员泄露口令密码造成果
3．利终端设备进行网络工作关事导致病毒侵袭造成损害
列行医院处济处罚处全院通报批评停职检查：
(1)造成设备损害处损坏设备价格十倍罚款
(2)造成站系统破坏处 1000 元5000 元罚款
(3)导致病毒侵袭造成全网瘫痪予严厉行政处分外造成直接济损失50间接济损失10负担直接济损失10间接济损失5科室部门负担
(4)网络系统设备设施附作业危害网络系统安全影响网络正常运行造成济损失作业单位赔偿造成医院财产严重损失法追究承担民事责
⑸执行规医院类员失职行造成果予行政处分
（五）附
规列语含义：
(1)计算机病毒：指编制计算机程序中插入破坏计算机功者毁坏数影响计算机复制组计算机指令者程序代码
(2)网络设备：指运行网络计算机印机集线器数字交换机服务器间断电源等
(3)网络设施：连接计算机光纤电缆双绞线交换机柜等
(4)规定解释权医院信息化办公室负责解释
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目录
首诊负责制度 2
二三级医师查房制度 2
三疑难危重病例讨制度 2
四会诊制度 2
五危重患者抢救制度 2
六手术分级理制度 2
七术前讨制度 2
八手术安全核查制度 2
九查制度 2
十死亡病例讨制度 2
十病历书写基规范理制度 2
十二值班交接班制度 2
十三新医疗技术准入制度 2
十四床血审核制度 2
十五分级护理制度 2
十六危急值报告制度 2
十七抗菌药物分级理制度 2
十八信息安全理制度 2
首诊负责制度
第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责认真书写医疗文书
二首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见危重诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
三首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
四急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应组织相关科室会诊报告医务科组织会诊危重症患者需检查住院者首诊医师应陪安排医务员陪护送
五邀会诊科室医师须时会诊执行医院会诊制度会诊意见必须邀请科室医师书面交
六两科室医师会诊意见致时须分请示科级医师直科双方达成致意见首诊医师负责处理报医务科总值班协调解决推诿
七复合伤涉科室危重患者抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外关科室须执行危重患者抢救制度协抢救推诿擅离科室分进行相应处理时做病历记录
八首诊医师需紧急抢救患者须先抢救时患者陪员办理挂号交费等手续强调挂号交费等手续未完成延误抢救时机
九首诊医师抢救急危重症患者患者病情稳定前宜转院医院病床设备技术条件限须副专业技术职资格医师科副亲察病情决定否转院需转院病情允许转院患者须责医师协急诊科联系120指挥中心120患者转运关规定进行转院病情记录途中注意事项护送等均须作交代妥善安排
十急诊科严格限制形式理跨科跨专业患者预检分诊时应根患者诉病情程度分清次科理患者科室
会诊形式协助诊治法分清次首诊科室全面负责相关科室会诊
十符合转重症医学科继续治疗条件首诊医师需时联系重症医学科办理相关转科事宜
十二接诊诊治抢救患者转院程中未执行述规定推诿患者者追究首诊医师事相关科室责
二三级医师查房制度
科医师（含副医师）
周查房1～2次应治医师住院医师进修医师实医师关员参加重点审查决定急重疑难患者新入院患者诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗决定邀请院外会诊抽查医嘱病厉书写质量结合床病例考核住院医师实医师三基掌握情况进行必示教工作分析病例讲解关重点疾病新进展听取医师护士医疗护理意见
二治医师
日查房次应住院医师进修医师实医师参加患者分组进行系统查房容包括：系统解住院患者病情变化进行全面体格检查检查医嘱执行情况治疗效果特新入院手术前危重诊断未明确治疗效果佳患者进行重点检查听取指导
住院医师治医师诊断治疗分析计划决定般手术必检查治疗决定出院转科会诊计划检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录听取患者医护员意见
三住院医师
查房日午少次系统巡视危重疑难诊断新入院手术患者检查患者全面情况时观察病情变化时处理时记录必时请级医师检查患者动级医师汇报治患者病情诊断治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查日医嘱执行情况开写次晨特检查医嘱予时医嘱解患者饮食情况征求患者治疗护理生活等方面意见
四危重患者住院医师应时观察病情变化时处理必时时请治医师科医师时检查患者
五级医师查房时级医师作准备工作病历影学资料等项检查检验报告需检查器材治住院医师报告简病历前情况提出需解决问题治医师根情况做必检查病情分析做出明确指示次查房应时详细查房情况患者生命体征阳性体征变化鉴意义阴性体征分析步处理意见记录病程记录请级医师签名
六节假日查房：节假日期间病房应安排值班员医疗组天少保证名住院医师职称员查房值班住院医师天进行病房巡视注意观察危重患者病情变化时级医师保持联系
七查房时级员应合理站位查房医师患者右侧便体检医师（治住院医师进修生实生）站查房医师面医嘱记录者位查房医师外侧员围床立级医师应呈直立站位乱倚乱
八查房时应严肃认真全部参加员应关闭手机调静音相互私语做动作保证查房严肃性保证查房质量出入病房应根年资职称次入出保证查房秩序
九院领导职部门负责应计划目定期参加科查房检查解患者治疗情况方面存问题时研究解决做查房改进反馈记录
三疑难危重病例讨制度
疑难危重病例讨适情况：入院1周诊断明者疗效较差病例住院期间相关检查重发现导致诊疗方案重改变病情复杂疑难者院区首次发现罕见疾病病情危重病例者需科协作抢救病例科室认必须讨病例
二讨应医疗组提出者科指定科医疗组长持科（组）医师护士长责护士参加必时邀请相关科室专家参
加特殊情况邀请职部门员医院领导参加者医院组织全院性讨
三讨前住院医师相关医疗资料收集完备必时提前病例资料整理提交参加讨员讨时医师简明介绍病史病情诊疗治医师副医师应详细分析病情提出开展次讨目关键难点疑点等问题参加讨员针该案例充分发表意见建议持进行总结确定进步诊疗方案讨医师负责记录登记
四讨情况应指定专详实记录病历（必须讨持者审阅修改签名）疑难危重病例讨登记
四会诊制度
床科室邀请外院专家会诊关规定
1遇院解决疑难病例院相应学科解决诊治者患者家属求院外会诊邀请院外专家会诊
2治科室患者说明会诊费等情况征患者（家属）意签字非手术患者医务科填写海阳市民医院邀请专家会诊申请单手术患者填写特殊手术报告审批表科签字报医务科审批备案
3医务科科室行关医院联系会诊会诊申请科持安排陪会诊员医师报告病史做会诊记录工作必时分院长医务科参加
二院会诊关规定
1非急症院会诊申请科室填写院会诊申请单申请单送达请科室做交接登记手续
2请求会诊科室接院会诊申请单科24时安排高年资医师职称医师申请科室完成会诊
3组织院会诊时申请会诊科室必须提前天医务科递交院会诊申请表（紧急会诊外）明确会诊持（持须副高医师科）医务科根申请确定会诊专家会诊专家名单反馈申请科室申请科室须提前院会诊申请表送达受邀请专家便受邀专家解病情组织会诊科室须提前做会诊准备受邀会诊专家须时达会诊点认真负责完成会诊工作
4急诊会诊时应会诊申请单注明急诊必时电话通知请求会诊科室必须10分钟派专业员达申请科室实施会诊特殊情况值班医师先行处理根实际情况请示级医师指导级医师达现场处理
5实施会诊程中申请科室医师应动介绍会诊患者情况全程陪会诊会诊医师应时出具行性会诊意见填写会诊记录
单会诊医师会诊患者诊断处理方面困难时应动请专业级医生指导会诊原请科室医师会诊前次会诊医师未解决问题原邀科室应选派更高水医师前会诊
6急诊会诊程中发现需专业员会诊首诊科室医生负责继续请会诊首批达会诊员员组织会诊
7会诊程中患者出现病情危重意外时会诊员必须配合首诊科室进行抢救
三院医师受邀外出会诊关规定
1必须严格遵守卫生部医师外出会诊理暂行规定
2外出会诊医师应医务科提供请求会诊医院加盖公章书面会诊邀请函请求会诊医院直接医务科提供加盖公章书面会诊邀请函紧急会诊时应请求会诊医院直接医务科电话联系医务科（必时请示分院长）批准先行会诊必须事补办书面手续
3医务科接会诊邀请影响单位正常业务工作保证医疗安全前提安排医师外出会诊会诊影响单位正常业务工作存特殊需情况应院长批准派出会诊医师时医务科时告知邀请医院
4会诊医师应具相应资质治职称医师担外出手术医师实施手术超出手术分级理制度规定会诊医师应详细解患者病情亲诊查患者完成相应会诊工作
5医师会诊程中发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗机构终止会诊
6医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜收治该患者者难保障会诊质量安全应建议该患者转具备收治条件医疗机构诊治
7医师外出会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗规范常规发生医疗事争议时邀请医疗机构关法律法规进行处理
8外出医师会诊结束返回单位应立科室负责汇报关会诊情况2工作日医务科汇报关会诊情况医务科应建立医师外出会诊理档案医师外出会诊情况年度考核相结合
9会诊费300400元例次收取会诊费会诊医师
10医师未许私赴外院会（坐）诊者否岗律次计旷工天处查实记入医师考核档案教育改正者法予行政处分者纪律处分私外出会诊发生医疗纠纷差错事交通事身伤害等负责
五危重患者抢救制度
1重危患者抢救工作般科正（副）医师负责组织持抢救工作科正（副）医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科正（副）医师科听班员护士长做护理员分工负责护士长班领班护士负责组织抢救延误必时报请护士长参加抢救特殊患者需跨科协抢救患者应时报请医务科护理部分副院长便组织关科室进行抢救工作
2医护员发现患者病情危重第发现立采取急救措施心脏压工呼吸建立输液通道吸痰输氧等时通知医护员场协助抢救必须全力赴分秒必争口推迟抢救
3参加危重患者抢救医护员必须明确分工紧密合作司责服分配严守岗位严肃工作纪律擅离职抢救患者程中条件服抢救工作持者嘱示抢救患者益建议提请持者认定抢救患者口头医嘱形式直接执行种药处置准确程度提高抢救成功率
4参加抢救工作护理员应护士长领导执行持抢救工作者医嘱严密观察病情变化时医嘱执行情况病情变化报告持抢救者执行医生口头医嘱时必须重述次确认误方执行专记录
5危重患者项记录必须指定专记录记录做严肃认真细致准确时全面时间应精确分钟涉法律纠纷报告关部门
6保证抢救药品器材供应保证抢救工作利进行抢救器材药品必须齐全完备定保定位放置定量储存时补充值班员必须熟练掌握种器械仪器性方法抢救物品般外保证
7抢救患者时抢救工作持者指定员家属告知患者病情危重情况取家属理解配合未签署病危通知书时患者代理亲属签署
8抢救工作期间药房检验放射特检科室应满足床抢救工作需口加拒绝推迟勤理处应保证水电气等供应
9特殊情况高级干部港澳台胞已产生纠纷病例医务科场协调必时设立科室院抢救组选派专负责治疗护理根实际情况时组织科室间院间会诊制定抢救方案
10重症医学科日须留床位备急重症患者入院治疗抢救时
11严格执行交班制度查制度日夜应专负责病情变化病情抢救种药详细交药品空瓶二核记录
方弃种抢救药品器械应时清理消毒补充物原处备房间进行终末消毒
12抢救结束规定时间做抢救记录登记消毒外抢救实施办法措施患者病情变化详细书写病历中项处置实际执行时间补充医嘱
六手术分级理制度
确保手术安全质量加强级医师手术操作理根医疗机构理条例中华民国执业医师法院质量理体系文件参相关制度制定规定
手术分级
种手术技术难度复杂性风险度手术分四级：
()级手术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术
(二)二级手术：技术难度般手术程复杂风险度中等种手术
(三)三级手术：技术难度较手术程较复杂风险度较种手术
(四)四级手术：技术难度手术程复杂风险度种手术
三级（含三级）手术必须进行术前讨
二手术医师分级
卫生技术资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等规定手术医师分级手术医师均应法取执业医师资格注册执业点院
()住院医师
1低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
2高年资住院医师：事住院医师岗位工作满3年获硕士学位事住院医师岗位工作满2年者
(二)治医师
1低年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
2高年资治医师：事治医师岗位工作满3年获床博士学位事治医师岗位工作满2年者
(三)副医师：
1低年资副医师：事副医师岗位工作3年者
2高年资副医师：事副医师岗位工作满3年者
(四)医师：受聘医师岗位工作者
三级医师手术权限
()低年资住院医师：级医师指导持级手术
(二)高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导逐步开展二级手术
(三)低年资治医师：持二级手术级医师场指导逐步开展三级手术
(四)高年资治医师：持三级手术
(五)低年资副医师：持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
(六)高年资副医师：持四级手术级医师场指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
(七)医师：持四级手术新技术新项目手术部门批准高风险科研项目手术
四手术审批权限
手术审批权限指拟施行级手术情况类手术审批权限审批含签发手术通知单
()常规手术
1四级手术：高年资副医师医师报批手术通知单科审批
2三级手术：副医师医师报批手术通知单科审批
3二级手术：高年资治医师医师报批手术通知单科审批
4级手术：低年资治医师医师报批手术通知单科副医师医师审批
（二）急症手术
1级急症手术高年资住院医师医师科（含副）审批二级急症手术副医师医师科（含副）审批三级急症手术高年资副医师医师科审批
2预期手术级值班医生手术权限级时通知施行手术属高风险手术预期手术超出手术权限级时应紧急报规定级医师审批需时逐级报原应具备实施手术相应级医师持手术需紧急抢救生命情况级医生暂时场
持指导手术期间级值班医生违背级医生口头指示前提权必须具体情况持认合理抢救手术延误抢救时机急诊手术中发现需施行手术超出手术权限时应立口头报请示保证手术质量安全
3符合特殊手术范畴参特殊手术审批规定执行
（三）特殊手术
1年龄75周岁患者手术疑难手术复杂手术新开展手术新技术新项目手术重手术破坏性手术(截肢重器官切致残性手术) 麻醉手术风险较手术VIP患者手术请院外专家院持指导会诊协助手术需科室联合攻关手术存医疗纠纷隐患纠纷手术均须科讨填写特殊手术报告审批单家属科签署意见报医务科审批医务科备案必时报分副院长院长审批手术急症时须报告科科持指导手术科法参加科指定科副高年资副医师医师持指导手术
2高风险新技术新项目科研手术须提交医院学术委员会审议通实施审批程序重涉生命安全社会环境手术项目需规定报卫生行政部门
（四）外出会诊手术
院医师受邀请级医院指导手术必须关规定办理相关审批手续外出手术医生持手术超出规范规定相应手术级
五实施手术规定
（）二级手术必须院两名医师参加级手术必须院名医师参加执业医师证执业点海阳市民医院执业医师资格医师未医院批准持手术
（二）级医师独立持完成难度手术超出手术权限级手术
（三）手术均须书写术前结术前结中手术者查患者记录三级手术（急症手术外）须组织术前讨记录参加手术医师必须参加讨
六医务科负责监督检查发现违反规定者权停止手术关规定处理
七专业手术分级表专业科室负责制定报医务科审批统发
八制度制度致规定规定准
附：特殊手术报告审批单
海阳市民医院
特殊手术报告审批表
科室： 住院号：
患者姓名性年龄床号
术前诊断手术
日期
手术名称
审批理重手术□ 疑难病例□ 危重患者□ 新技术项目□
特殊患者□ 复杂手术□ 外请专家□ 破坏性手术□ □
术前讨评估发生问题
术前准备
情况
手术者姓名助手姓名
麻醉者姓名麻醉种类
手术危险性 □ □ 较 □ 般 □
患者代理意见患者代理签字：
（代理必须委托书致）年月日
科室意见
科签名： 年月日
医务科意见
医务科签名： 年月日
院领导意见
院领导签名： 年月日
注：需报告审批手术范围见反面
需报告审批手术范围：
1该手术实施医院科室医疗技术水国省产生定影响力新技术新方法首例应罕见病例器官移植等
2请院外专家院持指导会诊协作手术需院科室联合攻关手术
3手术者系外宾华侨港澳台胞
4重保健干部社会知名士院院级领导医师等手术
5年龄75周岁患者手术
6新开展疑难复杂重手术病例
7破坏性手术(截肢重器官切致残性手术)病例
8麻醉手术风险较手术
9需科室联合攻关手术
10存医疗纠纷隐患纠纷手术
11患者非计划次手术
12缘科认需报告审批手术
七术前讨制度
1重疑难新开展诊断未确定探查手术二级择期手术均需进行术前讨二级急诊手术条件进行常规术前讨时应医师召集少名三年治医师参加讨职称高者担持讨结果科汇报
2二级手术术前讨医疗组进行医疗组长持参加员医疗组成员必时通知护士长责护士参加
3三级手术新开展手术重手术疑难手术外请专家进行手术诊断未确定探查手术术前讨科持全科医师护士长责护士参加持根需确定应参加讨员麻醉医师相关专业员理员等
4讨前医师应做充分准备包括病历影学资料种辅助检查报告查房具等时病情提前通知参加讨员疑难病例应提前天请相关专业会诊
5术前讨容包括限：术前病情评估重点范围手术风险评估术前准备情况术前诊断手术指征拟施手术拟施麻醉方案手术风险利弊手术中发生问题策否需分次完成手术手术观察注意事项护理求手术治疗措施手术发生发症防治措施参加手术麻醉员等
6医师术前讨会应首先述容筒明扼提出初步意见然逐讨研究参加讨员应认真检查患者详细分析病情辅诊资料提出意见
7持应讨情况进行总结决定手术方式麻醉方式手术者参加手术员事项指定相关员积极做术前准备工作重手术应安排专提前填写特殊手术报告审批表报医务科审查批准
8术前讨结束医师应根手术风险评估制度认真填写手术风险评估表
9非急诊手术术前讨应手术前三天完成术前讨结束天实施手术手术医师应手术前日患者病情进行重新评估评估结果报科科确定否重新进行术前讨术前讨结束五天未实施手术者实施手术前必须重新进行术前讨
10二级手术术前讨意见应医师纳记录术前结中手术者负责审签三级手术新开展手术重手术疑难手术诊断未确定探查手术术前讨应专记录病例讨记录中讨结束时记录签字持审签医师根讨容填写术前讨记录持审签列入病历中新入院急诊手术患者术前讨意见应医师纳记录术前结中
11术前讨程序
()患者医师（实医师住院医师）汇报病历容
(二)患者住院医师提出手术指征汇报术前准备情况
(三)医疗组治医师组长报告医疗组意见包括术式选择麻醉选择简手术步骤术中注意事项术处理
(四)全科讨
(五)持总结
(六)患者医师根讨容填写术前讨记录持审签
八手术安全核查制度
加强院手术安全理保障医疗质量根卫生部办公厅关印发〈手术安全核查制度〉通知规定制定制度
手术安全核查具执业资质手术医师（手术持者第助手）麻醉医师手术室护士（巡回护士）三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：手术医师持三方核查负责填写表格容时应次邀请患者动提供身份信息指认手术部位三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术
野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：麻醉医师持核查负责填写表格容三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：手术医师持巡回护士负责填写表格容三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表（见附件）签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录巡回护士麻醉医师核查
八空白手术安全核查表拟手术患者病历带入手术室填写完毕住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十医务科护理部负责监督检查考核手术安全核查制度实施情况时发现问题提出改进措施持续踪落实
九查制度
床诊疗程中须严格确认患者身份履行查制度少时姓名住院号（门诊号）等两项方式核患者身份确保安全加年龄性床号等信息进步确认患者身份禁止仅房间床号作识唯确认患者身份时应患者亲属陈述患者姓名新生意识清语言交流障碍等原法医务员陈述姓名患者患者陪员陈述患者姓名名患者（陪员）进行诊疗活动时须双核确保正确患者实施正确治疗危重患者手术昏迷患者建立腕带作识标示制度作操作前药前输血前等诊疗活动时辨识患者种效手段
医嘱查
（）医师开具医嘱处方进行诊疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）等信息
（二）执行医嘱时值班护士必须认真阅读医嘱容疑问医嘱须医师确认误印种执行单执行
（三）处理医嘱应做班班查
（四）处理长期医嘱时医嘱时记录处理时间处理医嘱者核者均应签全名医嘱执行者记录执行时间签全名
（五）医嘱须核误方执行特殊医嘱须第二核方执行
（六）抢救患者时医师达口头医嘱执行者须复诵遍确认执行保留空安瓿抢救完毕医师时实补开医嘱签名安瓿保留抢救结束两核实方弃
（七）护士长周总查医嘱次
二服药注射处置查
（）服药注射处置前必须严格执行三查九制度（三查：操作前查操作中查操作查九：床号姓名药名剂量浓度时间法效期敏史）
（二）清点药品时药品前检查药品外观标签效期批号注意水剂片剂变质安瓿针剂裂痕溶液沉淀浑浊絮状物等（须振动观察）质量符合求疑问标签清者律
（三）摆药必须第二核方执行
（四）口服药应协助患者服方离开
（五）护士患者静脉药前注射单容次查确认误方执行注射单签全名时间静脉药前注意变质瓶口松动裂缝液体瓶签醒目标志中性笔书写患者姓名药品名称剂量连续静脉输入液体护士告知患者输入瓶数避免行拔针造成漏药物
（六）针剂药物宜现现配时种药物时注意配伍禁忌注意药物稀释方法免发生理化反应
（七）观察药反应护士发现患者发生药品良反应应时报告医师医师发现患者发生药品良反应接护士报告应时根患者情况提出妥善处理意见进力降低患者损害做药品良反应报工作护士种原患者未时药者应时报告医生根医嘱做处理做种记录
（八）易致敏药物青霉素头孢菌素类等药前必须询问敏史检查皮试结果皮试阴性方应敏试验结果注射单病历注明阴性门诊患者需时标注处方皮试阳性禁止应病历床头牌览牌腕带中予标识存体差异易引起敏反应药物必须药前询问患者敏史例：磺胺类药物等毒麻精神类高危药品时双核保留安瓿
（九）输液患者进行药指导：①交代患者药物良反应注意事项②药时间门诊应明确告诉患者时治疗尤嘱患者做敏试验药物药间隔时间延误
（十）拔针前护士必须查患者液体瓶数确认液体方拔针拔针指导患者正确压血穿刺点
三输血查
（）血样采集查
1．采血前须确认患者信息专标签贴试
2．医护员持输血申请单贴标签试面核患者床号姓名性年龄住院号科室血型（含Rh血型）诊断采集者签名
3．抽血时疑问错误输血申请单标签直接修改应重新核确认误重新填写（印）输血申请单标签
4．医务员血样标送输血科输血科工作员面核患者相关信息
（二）发血取血查
1．血型鉴定交叉配血试验输血科工作员双查双签工作时重做次
2．发血时输血科工作员取血核科病区床号住院号姓名血型（含Rh血型）交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液质量发血受血者血液标保留24时备必时查
3．遇列情形律发取：（1）标签破损字迹清（2）血袋破损漏血（3）血液中明显凝块（4）血浆呈乳糜状暗灰色（5）血浆中明显气泡絮状物粗颗粒（6）未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血（7）红细胞层呈紫红色（8）期须查证情况
4．血袋包装进行核查：血站名称许证号献血者血型（含Rh血型）血液品种血量采血日期效期时间储存条件血袋编号血液外观确认误注明取血时间签名
（三）输血查
1．输血前检查采血日期血袋外渗血液外观质量确认溶血凝血块变质方
2．输血时两名医护员（携带病历输血记录单）患者床旁确认受血者手术时输血麻醉师巡回护士确认受血者核患者床号姓名住院号血型（含Rh血型）血液成分血量核供血者编号血液成分患者交叉相容试验结果等二核误方执行
3．输血次核医嘱输血信息输血记录单（交叉配血报告单）贴病历中血袋送回输血科（血库）少保存24时关规定处理血袋
四饮食查
（）日查医嘱核床号姓名饮食种类
（二）特殊治疗饮食检查饮食护士应查落实
五手术查（含介入创操作）
（）接手术患者时手术室员病区责护士查科病区床号姓名性住院号年龄诊断手术名称手术部位标示术前药带术中药病历资料术前准备完成情况等填写手术患者交接记录单
(二)参加手术员实认真填写手术风险评估表麻醉前手术前手术严格国家卫生部颁发手术安全核查制度相关规定进行医师麻醉师手术室护士三方核签字
（三）查菌包外信息3M标签包灭菌指示卡灭菌情况手术器械否符合求次性物品查名称规格效期包装否完整等种手术体植入物前应标示容效期进行逐核查包外信息卡植入物标签粘贴手术清点记录单背面
（四）进行体腔深部组织手术时术前缝合前必须器械巡回护士双清点纱布块纱布垫纱（棉）球器械缝针线轴数目等术前清点结束巡回护士必须复述遍确保清点物品数目准确性术中时增加减少物品样方法清点记录体腔关闭前术毕需清点复核次签字清点物品数目符时确认物品未留体关闭体腔交接班已确认物品未留体手术者手术护士须手术清点记录单说明签字确认
（五）病情需填入体纱布纱条植物等应详细记录手术清点记录单手术医师确认签字便取出时核
（六）手术取标器械护士手术者核术者病理标登记表签字专送检病理科相关员核分签字
（七）药输血应求进行查
（八）术前家属面取假牙贵重物品（戒指项链耳环等）交家属保
六供应室查
器械清洗查制度
1回收器械物品：双查名称数量初步处理情况完程度
2污染器械数量查：污染器械接收时应器械名称规格数量性
3天清洗者查机械清洗技术参数次清洗物品清洗程序应相符
4清洗效果查：工清洗器械时查血迹锈迹污垢否洗清洗消毒器清洗物品时查器械装载质量程序选择否正确：轴节完全开器械表面均水洗等洗毕肉眼见污物
5化学消毒剂必须查监测浓度湿热消毒时查消毒温度时间
二器械包装查制度
1组装者包装者双查：器械包装时组装者负责准备包器械求正确摆放包装者负责核器械敷料名称数量质量干燥度包化学指示物正确摆放确认合格进行包装双签名
2灭菌物品查：装载物品时消毒员次灭菌物品包体积质量外包装标签信息等进行核次核查物品密封完性合格进行装载灭菌
三灭菌工作查制度
1灭菌前查器械敷料包装规格否符合求装载方法否正确灭菌方法选择否准确灭菌器种仪表程序控制否符合标准求预真空压力蒸汽灭菌器工作前消毒员必须严格检查灭菌器附件蒸汽道水压汽压压缩空气参数检查正常启动灭菌器工作
2 BD试验结果应消毒员组长双核符合求方进行灭菌工作
3批次灭菌程中消毒员密切观察准确记录灭菌器运行状况压力温度时间
4批次灭菌结束消毒员判断物理监测结果发放员核物理监测结果包包外化学指示物结果符合求方进行卸载
5灭菌查试验包化学指示卡变色否符合求湿包植入物器械否次灭菌时进行生物学监测
四菌物品查制度
1批次灭菌物品进入发放区发放员必须认真查包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格外包装完整清洁潮湿破损松散标签信息齐全方进行灭菌物品分类摆放
2接收次性菌物品时应查外包装标识检验报告生产批号灭菌批号失效日期外包装质量
3次性菌物品拆外包装进入菌物品存放区时必须查包生产批号灭菌批号失效日期外包装否致包装质量
4发放菌物品时必需双查菌物品名称数量外包装包外灭菌化学指示物标签信息符合求方进行菌物品发放工作
5时检查供应室备种菌包否效期保存条件否符合求
七药剂科查
（）配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
（二）配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
（三）发药时实行四查交代：查药名规格剂量含量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期查姓名年龄交法注意事项
八检验科查
（）采取标时查科床号姓名检验目
（二）收集标时查科姓名性条码标数量质量
（三）检验时查试剂项目化验单标否相符
（四）检验查目结果
（五）发报告时查科病区审核员审核
九病理科查
（）收集标时查单位姓名性联号（条码）标固定液
（二）制片时查编号标种类切片数量质量
（三）诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
（四）发报告时查科室病区姓名
十影科放疗查
（）检查时查科病区姓名年龄片号部位目
（二）治疗时查科病区姓名部位条件时间角度剂量
（三）造影剂时应查患者造影剂敏史
（四）发报告时查科病区姓名
十
科室应根述求制定科室工作查制度
十死亡病例讨制度
1死亡病例均应科进行讨般求患者死亡周完成特殊病例时完成尸检病例病理报告做出周完成
2讨应科医疗组组长持科室（医疗组）全体医师（需时请护士长责护士）参加必时请医务科员分副院长参加
3讨中应医师简明介绍病情病史治疗抢救死亡原（急诊死亡病例时负责抢救值班医师介绍参加抢救医师予补充）组级医师（治医师医师）酌情补充做详分析证参加讨员应着科学严谨态度诊疗意见死亡原抢救措施进行详分析鉴国外病诊治先进验进行总结讨医师负责记录死亡病例讨登记中实登记
4讨情况结应住院医师详实病历中书写死亡病例讨记录讨持者须审阅修改签名
十病历书写基规范理制度
医务员应严格山东省病历书写基规范（2010年版）2013版医院病案理规定求书写病历
十二值班交接班制度
科室必须设值班医师值班医师必须着严肃认真态度患者高度负责精神坚守岗位履行职责严禁擅离职守确保医疗工作连续效进行
二值班医师必须具备独立处理医疗突发事件力未取执业资格院医师进修医师实医师独立承担值班务院职轮转医师必须科室带教考核合格科认意方独立值班
三医师应严格医师排班表轮流值班节假日应少提前三天医师排班表抄报医务科确特殊情况需调班换班者须科意医师排班表注明班医师未班医师离开岗位
四值班医师必须班前达科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病室做床前交接解危重病员情况
五床值班医师负责非办公时间假日全科时性医疗处置急危重症患者观察治疗抢救急会诊急诊入院患者检诊处理首次病程记录书写等时应协助值班护士做病区理工作医技科室值班医师（技师）应做专业负责项检查检验工作（X光CTMRI种血液检查等）保证配合床诊疗抢救需
六值班期间严格执行三线医师制线医师必须病区留宿二线医师接通知必须10分钟岗三线医师院外听班值班医师
遇疑难问题时应时报请级医师处理线医师值班期间公必须短时间离开病区时必须二线医师值班护士说明保证联络
七科医师班前应危重病员病情处理事项记入交班做交班准备值班医师危重病员应做病程记录医疗措施记录扼记入交班
八日晨夜班值班医师病员情况重点中级医师级医师报告治医师交代清楚危重病员情况尚处理工作
九白夜班交班记录分白班医师夜班值班医师亲书写项目齐全字迹清楚规范应医学术语
1交班范围：新入院患者危重患者特殊患者术前术三天患者
2危重新入院患者书写观察记录时必须床前交接班继续严格执行危重患者床旁交班制度
十值班医生急危重患者处置必须实时做交班记录相应病程记录
十交班记录应重点突出病情床表现相关处理急危重病新入院患者写明患者诊断病情处理需密切观察容日手术患者应写明疾病名称术式手术结果术三日患者应注明患者生命体征发症刀口渗血引流情况等
十二病房医师轮转时必须接班医师认真交接分患者书写交接班病程记录
十三坚持日交班遗漏
十三新医疗技术准入制度
医疗新技术指年国外医学领域具发展趋势新项目(通新手段取成果)院尚未开展项目尚未床医疗新手段
医疗新技术准入床应理组织
医院医疗质量安全理委员会全面负责新技术准入床应理工作科室医疗质量安全理组负责科室拟开展新技术初审新技术开展日常监督工作医务科具体负责新技术申报登记新技术床应情况动态理
二新技术准入理
（）医疗新技术准入理卫生部医疗技术床应理办法求实行分类理具体分：
第类医疗技术指安全性效性确切医疗机构通常规理床应中确保安全性效性技术
第二类医疗技术指安全性效性确切涉定伦理问题者风险较高卫生行政部门应加控制理医疗技术
第三类医疗技术指具列情形需卫生行政部门加严格控制理医疗技术：涉重伦理问题高风险安全性效性尚需规范床试验研究进步验证需稀缺资源卫生部规定需特殊理医疗技术
（二）新技术准入必备条件
1．拟开展新技术应符合相应国家相关法律法规项规章制度
2．卫生行政部门批准相应诊疗科目
3．拟开展新技术员具执业资格院注册够胜该项医疗技术床应专业员
4．开展该项新技术相适应设备设施辅助条件具相应资质证明
5．医院伦理委员会审查通
6．新技术承担科室员3年相关业务良记录
7．拟开展新技术相关理制度质量保障措施
8．符合卫生行政部门规定条件
（三）新技术准入审批流程
引进院尚未开展新技术新项目首先需科室进行行性研究确认安全性效性具备相应技术条件员设施基础科室集中讨科意填写医疗新技术申报审批表（简称审批表）交医务科组织审核集体评估
1．拟开展新技术属类技术科室填写审批表医务科申请医务科组织审核集体评估分院长批准开展
2．拟开展新技术属二类技术医务科委托科室质量安全理组相关技术规范准入标准进行初步评估形成行性研究报告提交医务科15工作日医务科组织医院质量理委员会医学伦理委员会专家评审评审通医务科烟台市卫生局申报审批通开展
3．拟开展新技术属三类技术卫生部第三类技术床应力技术审核申请审核流程进行申报审批
（四）需提交材料
开展二类三类医疗技术时应提交医疗技术床应行性研究报告报告容包括：
1．医疗机构名称级类相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况
2．开展该项医疗技术目意义实施方案
3．该项医疗技术基概况包括国外应情况适应征禁忌征良反应技术路线质量控制措施疗效判定标准评估方法医疗技术诊疗种疾病风险疗效费疗程较等
4．开展该项医疗技术具备条件包括技术员执业注册情况资质相关履历医疗机构设备设施辅助条件风险评估应急预案
5．医学伦理审查报告
6．需说明问题
三新技术床应理
（）新技术分级评估
1．新技术审批通医院质量理委员会组织邀请部分院外专家（少包括级医院相关专业专家3名）新技术进行分级评估
2．根新技术科学性先进性实性等分四等级
（1）特级新技术指国际领先国首例国际医学领域产生重影响技术
（2）国家级新技术指国领先国医学领域产生重影响技术
（3）省级新技术指省领先省医学领域产生重影响技术
（4）院级新技术指院首次开展技术
3．申请特级国家级新技术科室需提供正式查新检索机构查新证明
（二）新技术床试期质量理
1．新技术床试期间（期3年）实行医院医疗质量安全理委员会科室质量安全理组项目负责三级理体系
2．医院医疗质量安全理委员会全面负责新技术床应理医务科负责具体工作组织专家进行踪评估建立技术档案
科室医疗质量安全理组督促医疗技术计划实施 定期医务科联系确保医疗新技术利开展
新技术负责应新技术开展情况安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时记录时发现开展程安全隐患技术风险时总结评估提高
3．医院新技术实行档案理新技术均应建立技术档案容包括新技术审批表相关证明材料中期总结材料结题总结材料发表相关文等
4．新技术必须计划实施中止撤销新技术需医院医疗质量委员会批准报医务科备案期完成新技术负责必须医疗质量安全理委员会提供详细书面材料说明原医疗质量安全理委员会权力根具体情况项目申请提出质疑批评处罚意见
5．中期评估
新技术实施程中年进行次总体评价评价容应包括：
（1）新技术开展总体进展情况包括已开展例数完成效果完成预定目标情况等
（2）新技术开展程中理情况包括实施员资质设备药品技术损害告知义务履行情况否存违规行采取措施等
（3）提出阶段工作重点应注意问题
6．结题总结
新技术试期结束1月医务科组织医院质量理委员会针新技术开展情况进行总结评价容基中期评估评价新技术社会效益书写结题报告报医务科存档
7．开展新技术科室员获准试新技术医疗机构应相关部门批准者紧急救援急诊抢救情形外
（三）暂停新技术床试情况
新技术床试期间发生列情形应立暂停新技术床试医务科组织专家进行调查调查情况报医院质量理委员会讨决定否恢复床试
1．发生重医疗意外事件
2．引起严重良果
3．技术支撑条件发生变化者消失
（四）新技术床试期间鼓励政策
1．新技术床试期间计划利开展产生良济社会效益新技术定例予资金扶持奖励
2．新技术奖评选申报科室年底开展新技术进行总结填写新技术评选申请表报医务科参加医院年度评医务科年年底已开展取成果医疗新技术组织医院新技术理委员会专家采高效公正程序进行评审中非常价值项目授予奖励职称晋升挂钩级部门推介
（五）新技术床试期结束医院医疗质量安全理委员会评估通卫生部省卫生厅相关文件求允许情况进入常规技术理范畴
违反办法规定未准入理批准擅开展医疗技术项目医疗机构理条例医疗机构理条例实施细等相关法律法规进行处罚承担相应法律责
十四床血审核制度
关员认真学床输血技术规范确实掌握输血种指征
二输血前准备工作
（）输血治疗前医师逐项填写输血治疗意书患者家属说明种异体输血良反应输血传播疾病性征意输血治疗意书签字载入病历次住院期间次输注种血液制品时第次输血（血液制品）前签署输血治疗意书需患方说明注明输血（血液制品）时签署输血治疗意书输注血制品时需求签署
（二）提高输血安全率避免医疗纠纷发生根关规定受血者输血前必须进行相关传染病检测包括乙肝丙肝艾滋病梅毒抗体检测
（三）血申报发放时间：
1．手术普通类成分（悬浮红细胞病毒灭活血浆）手术前24时预定非手术普通类成分()量血取
2．洗涤红细胞分装红细胞冷沉淀预订12时发放床
3．机采血板机采粒细胞白细胞全血预订24时发放床
4．RH阴性类血液成分预订48时发放床（急症酌情处理）
5．需量输血（超1200ml）择期手术术前备血需提前72时申报计划确保血液供应治（包括治）医师核准签字次血量超1200毫升履行报批手续科室科签字医务科审批签字送输血科备血具体量血申请审批制度执行
（四）确定输血治医师逐项填写床输血申请单空缺项目事医师输血科补填
（五）次输注血液制品（红细胞血板血浆冷沉淀）应抽取备血标（保留输血科3天备血标）医务员持床输血申请单贴标签患者血标日10：30前
送交血库择期血者需提前1天（急症血外）输血科送血者面认真核受血者姓名住院号血标等
（六）次输血前医务员持处方输血科取血
三输血科发放血液时应附带输血记录单取血者认真核受血者供应者姓名血型交叉配血实验结果等存情形应拒绝领输血病房输血记录单存入病历（1）标签破损字迹清（2）血袋破损漏血（3）血液中明显凝块（4）血浆中明显凝块（5）血浆呈乳糜状暗灰色（6）血浆中明显气泡絮状物粗颗粒（7）未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血（8）红细胞层呈紫红色（9）期须查证情况
四科室输血科取回血液快输行储血血液出库退回急症抢救患者应需取血次取回数袋放室温备
五床科室护士患者输血前应认真检查血袋标签记录必须二病史卡记录严格核病房床位住院号姓名性血型品种规格交叉试验采血时间（效期）误二签名方进行输血治疗出现输血良反应时应立停止输血积极治疗抢救时级医师汇报详细记录时保留血袋输血器认真填写患者输血良反应回报单时送回输血科
六出现输血良反应时应立停止输血积极治疗抢救时级医师汇报详细记录时保留血袋输血器认真填写患者输血良反应回报单时送回输血科
七床科室应针医疗实际需积极推行血液成份输血合理血做成份输血宣教工作
十五分级护理制度
㈠确定患者护理级应患者病情生活理力根患者情况变化进行动态调整
1具备情况患者确定特级护理：
⑴病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
⑵重症监护患者
⑶种复杂者手术患者
⑷严重创伤面积烧伤患者
⑸呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
⑹实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
⑺生命危险需严密监护生命体征患者
2具备情况患者确定级护理：
⑴病情趋稳定重症患者
⑵手术者治疗期间需严格卧床患者
⑶生活完全理病情稳定患者
⑷生活部分理病情时发生变化患者
3具备情况患者确定二级护理：
⑴病情稳定需卧床患者
⑵生活部分理患者
4具备情况患者确定三级护理：
⑴生活完全理病情稳定患者
⑵生活完全理处康复期患者
㈡护士应遵守床护理技术规范疾病护理常规根患者护理级医师制订诊疗计划护理程序开展护理工作
护士实施护理工作包括：
⑴密切观察患者生命体征病情变化
⑵正确实施治疗药护理措施观察解患者反应
⑶根患者病情生活理力提供顾帮助
⑷提供护理相关健康指导
1特级护理患者护理包括点：
⑴严密观察患者病情变化监测生命体征
⑵根医嘱正确实施治疗药措施
⑶根医嘱准确测量出入量
⑷根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
⑸保持患者舒适功体位
⑹实施床旁交接班
2级护理患者护理包括点：
⑴时巡视患者观察患者病情变化
⑵根患者病情测量生命体征
⑶根医嘱正确实施治疗药措施
⑷根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
⑸提供护理相关健康指导
3二级护理患者护理包括点：
⑴2时巡视患者观察患者病情变化
⑵根患者病情测量生命体征
⑶根医嘱正确实施治疗药措施
⑷根患者病情正确实施护理措施安全措施
⑸提供护理相关健康指导
4三级护理患者护理包括点：
⑴3时巡视患者观察患者病情变化
⑵根患者病情测量生命体征
⑶根医嘱正确实施治疗药措施
⑷提供护理相关健康指导
5护士工作中应关心爱护患者发现患者病情变化应时医师沟通
十六危急值报告制度
危急值指种检验结果出现时表明患者正处生命危险边缘状态床医师需时检验信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
危急值报告流程
（）检验科危急值报告流程
检验科工作员发现危急值情况时严格危急值报告流程执行：
1．确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确仪器传输否误
2．确认床检查（验）程环节异常情况核实标信息（包括患者姓名科室床位诊断检测项目等）
3．确认检测系统正常情况立复检质控标步测定必时须重新采样
4．复检结果误首次出现危急值患者操作者应时床联系1分钟电话通知相应诊室床科室医护员时报告科室负责相关员
5．检验者报告单注明结果已复核已电话通知接电话者科室病区姓名
6．检验科危急值登记求检验（查）危急值报告登记详细记录患者姓名门诊号(住院号科室床号)收样时间出报告时间检验结果(包括记录重复检测结果)床报告时间报告接收员检验员姓名等
7．快书面报告送达相应诊室科室病区必时应通知床重新采样
8．必时检验科应保留标备查
（二）心电图室危急值报告流程
1．检查员发现危急值时排伪差情况核实信息（包括患者姓名科室床位诊断检测项目等）第时间危急值通知相关床科室科负责发具时诊断报告必时重新进行检查确保结果性准确性检验者报告单注明结果已复核已电话通知接电话者科室病区姓名
2．危急值患者病情相符检查员须积极动时床沟通进步检查保证诊断结果真实性
3．心电图室检验（查）危急值报告登记报告情况作详细记录
4．危急值报告项目实行严格质量控制报告途径规定时间床提供咨询服务
（三）医学影科危急值报告流程
1．检查员发现危急值情况时首先确认检查设备否正常操作否正确确认床检查程环节异常情况检查结果发出
2．立电话通知相应床科室医护员危急值结果核实患者基信息时报告科室负责相关员
3．检验（查）危急值报告登记报告情况作详细记录
4．积极床沟通床提供技术咨询必时进步检查保证诊断结果真实性
（四）病理科危急值报告流程
1．病理科工作员发现危急值情况时检查（验）者首先确认核查检验标否错标传输否误标检查切片制作程否正常操作否正确确认检查（验）程环节异常情况需立电话通知床科室员危急值结果检验（查）危急值报告登记逐项做危急值报告登记
2．病理科必须检验（查）危急值报告登记详细记录简提示标异常外观性状显微镜特点等记录应容：患者姓名性年龄住院号床诊断申请医师收标时间标特点报告时间病理诊断通知方式接收医护员姓名
3．原标妥善处理保存查
4．医师值班医师果认该结果患者床病情相符应进步患者进行检查认检验结果符应关注标留取情况必时应重新留取标送检进行复查该结果床相符应30分钟结合床情况采取相应处理措施时时通知病理科医师
三床科室危急值流程操作：
（）床医师护士接危急值报告电话果认该结果患者床病情相符标采集问题时应重新留取标送检进行复查结果次致误差许范围应报告单注明已复查
（二）床科室接检验科危急值报告时应备电话记录检验（查）危急值结果登记详细记录患者姓名门诊号(住院号科室床号)出报告时间检查检验结果(包括记录重复检测结果)报告接收时间报告员姓名等
（三）接收报告者应时报告交该患者医师医师病房立通知科病区现场年资高医师
（四）医师接报告应立报告级医师科结合床情况采取相应措施
（五）门急诊医护员接危急值电话时应时通知患者家属取报告时诊时法通知患者时应时门诊部医务科报告值班期间应总值班报告必时门诊部应帮助寻找该患者负责踪落实
（六）接危急值报告60分钟医师危急值报告应答应见医嘱病程记录接收负责踪落实做相应记录
四危急值项目范围更新：
（）床科室危急值标准修改求申请新增危急值项目请求书面成文科签字交相应医技科室修订报医务科备案
（二）相应医技科室应床求进行危急值修改床递交申请存档保留
（三）遇科室间标准求统提交医务科协商解决
五登记制度
危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原检查检验科室床科室均应建立检验（查）危急值报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
六质控考核
（）床医技科室认真组织学危急值报告制度掌握危急值报告项目危急值范围报告程序科室专负责科室危急值报告制度实施情况督察确保制度落实位
（二）危急值报告制度落实执行情况纳入科室质量考核容医务科等职部门床医技科室危急值报告制度执行情况急诊科重症监护病房手术室等危重患者集中科室危急值报告进行检查提出危急值报告制度持续改进具体措施
附件1：危急值项目范围
附件2：医技科室危急值报告登记
附件3：床科室危急值结果登记
附件1：
危急值项目范围
（）检验科危急值项目范围
项目范围项目范围
钾（血清）<30mmolL>6mmolL PLT（静脉血末梢血）<30×109L >600×109L
钠（血清）<125mmolL>155mmolL PT（静脉血）<5秒>30秒
氯（血清）<80mmolL>125mmolL 淀粉酶（血清）>520UL
钙（血清）<15mmolL>35 mmolL mmolL>325mmolL 淀粉酶（尿）>1800UL
糖（血清）<25mmolL>20 mmolL>248mmolL PH(血气) <725 >755
肌酐（血清）>1500 umolL PCO2(血气) <20
APTT（静脉血）>70秒 PO2(血气) <45
HGB
（静脉血末梢血）<40gL >200gL HCO3(血气) <100 >400
WBC
（静脉血末梢血）<20×109L >280×109L 氧饱度<75
血培养阳性
脑脊液涂片培养阳性金黄色葡萄球菌(MRSA)
耐万古霉素肠球菌（VRE）阳性
（二）心电图危急值项目范围
1．心脏停博
2．急性心肌缺血
3．急性心肌损伤
4．急性心肌梗死
5．致命性心律失常
（1）室性心动速
（2）源性RonT型室性早搏
（3）2秒心室停搏
（4）频发性室性早搏QT间期延长
（5）预激伴快速房颤
（6）心室率180次分心动速
（7）高度三度房室传导阻滞
（8）心室率45次分心动缓
（三）医学影科危急值项目报告范围：
1．中枢神系统：
（1）严重颅血肿挫裂伤蛛网膜腔出血急性期
（2）硬膜外血肿急性期
（3）脑疝急性脑积水
（4）颅脑CTMRI扫描诊断颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
（5）脑出血脑梗塞复查CTMRI出血梗塞程度加重期片超15％
2．严重骨关节创伤：
（1）X线CT检查诊断脊柱骨折脊柱长轴成角畸形椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎狭窄脊髓受压脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
（2）发肋骨骨折伴肺挫裂伤液气胸
（3）骨盆环骨折
3．呼吸系统：
（1）气支气异物
（2）气胸液气胸尤张力性气胸（压缩例50）
（3）肺栓塞肺梗死
（4）侧肺张
（5）急性肺水肿
4．循环系统：
（1）心包填塞隔摆动
（2）急性动脉夹层动脉瘤
（3）心脏破裂
（4）膈血破裂出血
5．消化系统：
（1）食道异物
（2）急性消化道穿孔急性肠梗阻
（3）急性胆道梗阻
（4）急性出血坏死性胰腺炎
（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤出血
（6）肠套叠
6．颌面五官急症：
（1）眼眶眼球异物
（2）眼球破裂眼眶骨折
（3）颌面部颅底骨折
7．超声发现：
（1）急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏脾脏肾脏等脏器官破裂出血危重患者
（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓急性穿孔患者
（3）考虑急性坏死性胰腺炎
（4）怀疑宫外孕破裂腹腔出血
（5）晚期妊娠出现羊水少胎呼吸心率快
（6）心脏普合急性心衰
（7）考虑面积心肌坏死
（四）病理科危急值项目报告范围：
1．病理检查结果床医师未估计恶性病变
2．恶性肿瘤出现切缘阳性
3．常规切片诊断冰冻切片诊断致
4．送检标送检单符
5．快速病理特殊情况（标取材冰冻标时送检等）报告时间超30分钟时
6．送检冰冻标疑问冰冻结果床诊断符时
十七抗菌药物分级理制度
参卫计委抗菌药物床指导原院抗菌药物床应理相关规定执行
十八信息安全理制度
根卫计委医疗质量理办法（2016年版）制院相关理制度
（）总
1 保护医院信息系统安全促进医院信息系统应发展保障医院信息工程建设利进行特制定规
2 规称信息系统计算机相关配套设备设施构成系统应目标规医院信息进行采集加工存储传输检索等处理机系统（现医院建设应中信息工程）
3 信息系统安全保护保障计算机配套设备设施安全运行环境安全保障信息安全保障医院信息理系统功正常发挥维护信息系统安全运行
4 信息系统安全保护重点维护信息系统中数信息网络切设备安全
5 医院信息系统全部网运行计算机安全保护适规
6 网络中心全院信息系统安全保护工作网络中心工作技术员权监督制止切违反安全理行
7 部门者利网计算机事危害医院利益活动危害医院信息系统安全
8 部门者利网计算机事违反国家法律法规危害国家利益活动危害国家信息系统安全
（二）安全保护制度
1．信息系统建设应应遵守医院信息系统理规医院行政法规关规定
2．信息系统实行安全等级保护户权限划分安全等级户权限户口令密码划分设置网络中心负责制定实施
3．网络中心机房应符合国家标准国家规定
4．信息系统设施附营房维修改造活动危害信息系统安全法避免影响信息系统设施安全作业须事先通知网络中心中心负责意采取保护措施方实施作业
5．信息系统部门必须遵守计算机安全规关操作规程规定制度
6．信息系统中发生问题关部门负责应立网络中心工程技术员报告
7．业务系统程中发现计算机病毒危害网络系统安全害数应时通知网络中心网络中心予确认解决
8．业务系统程中发现异常障应时通知网络中心信息系统软件设备设施安装调试排障等网络中心工程技术员负责单位行拆卸安装软硬件设施部门私变更网络连接扩接入范围
9．操作员禁止更改计算机配置禁止做业务关操作网客户端禁止擅安装卸载软件私外部存储设备软盘U盘外接硬盘等现设备挪作
10．允许进行干扰网络户破坏网络服务破坏网络设备活动包括网络发布真实肆意诽谤信息散布计算机病毒网络进入未授权网络资源真实身份网络资源盗IP址等
11．违反规户停止网络联接予严肃处理情节严重者提交司法机关处理
(三)安全监督
1．网络中心信息系统安全保护工作行列监督职权
2．监督检查指导信息系统安全维护工作
3．查处危害信息系统安全违章行
4．履行信息系统安全工作监督职责
5．网络中心工程技术员发现影响信息安全系统隐患时立采取种效措施予制止
6．网络中心工程技术员紧急情况涉信息安全特定事项采取特殊措施进行防范
（四）责
1．违反规规定行网络中心工程技术员口头形式警告撤消事网资格者停机：
⑴违反信息系统安全保护制度危害网络系统安全
⑵接网络中心工程技术员求改进安全状况通知拒改进
⑶规定擅安装软硬件设备
⑷私拆卸更改网设备
⑸出现问题未立报告
⑹危害网络系统安全行
2．违反规规定列行医院处济处罚：
⑴工作站进行网络工作关操作造成危害
⑵私拆卸更改网络设备造成危害
⑶院外员泄露口令密码造成果
3．利终端设备进行网络工作关事导致病毒侵袭造成损害
列行医院处济处罚处全院通报批评停职检查：
(1)造成设备损害处损坏设备价格十倍罚款
(2)造成站系统破坏处 1000 元5000 元罚款
(3)导致病毒侵袭造成全网瘫痪予严厉行政处分外造成直接济损失50间接济损失10负担直接济损失10间接济损失5科室部门负担
(4)网络系统设备设施附作业危害网络系统安全影响网络正常运行造成济损失作业单位赔偿造成医院财产严重损失法追究承担民事责
⑸执行规医院类员失职行造成果予行政处分
（五）附
规列语含义：
(1)计算机病毒：指编制计算机程序中插入破坏计算机功者毁坏数影响计算机复制组计算机指令者程序代码
(2)网络设备：指运行网络计算机印机集线器数字交换机服务器间断电源等
(3)网络设施：连接计算机光纤电缆双绞线交换机柜等
(4)规定解释权医院信息化办公室负责解释
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