县医疗保障局2023年半年工作总结半年工作计划
年县委县政府正确领导市医疗保障局精心指导坚持新时代中国特色社会义思想指导认真学贯彻落实二十精神持续深化改两紧密围绕医保工作计划目标务精心组织扎实开展工作现2023年半年工作总结半年工作计划报告：
半年工作总结：
（）开展2023年度城乡居民医保征缴工作
2023年度县城乡居民医疗保险参保缴费540992参保率956完成级达目标务
1保全面全力扩居民医保征缴工作覆盖面蚌埠市2022年10月14日启动居民2023年度医保征缴工作县医保局会县税务局克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换系统稳定等素认真开展征缴工作动员宣传培训督导等工作利完成征缴务目前进步提升居民医保参保率根省医保局统部署6月份开放补缴通道日缴纳次日享受摸排宣传发动目前已补缴365
2抓重点确保特殊群稳定脱贫口全部参保2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难员参加城乡居民缴费补贴政策通城乡医疗救助基金予资助资助困难员参保27285资助金额8172万元建立参保绿色通道坚持动态清零根动态新增困难员名单时办理参保登记系统中精准标注属性确保县特困低保监测等特殊群100参保
3建机制确保参保群众时准确享受遇年省级层面进行医保税务缴费系统切换两系统切换程中发生需完善方利序开展征缴工作县积极建立覆盖县乡镇村相关医保办员参微信群针群众法正常参保缴费等问题群里反馈县医保局县税务局县医保中心根职责第时间予解决县级层面法解决问题报市医保中心系统工程师进行解决畅通问题解决渠道确保群众利参保
（二）开展医保基金监集中宣传月活动
进步强化社会监督觉维护医保基金安全力营造知法守法监督社会氛围县4月份集中开展安全规范基金守民病钱题系列基金监集中宣传月宣传活动
1线宣传通联通公司微信朋友圈方式投放安全规范基金守民病钱题基金监集中宣传月朋友圈广告68万条通新媒体广泛开展宣传扩击欺诈骗保社会知晓率覆盖面发挥震慑作
2线宣传集中宣传月开展县医疗保障局印制宣传海报1000份宣传折页2万份租2辆流动宣传车深入乡镇村社区卫生室张贴宣传海报发放宣传折页等方式进行广泛宣传村通乡村喇叭定点医药机构通屏幕滚动字幕等形式击欺诈骗保展开宣传
3集中宣传持续保持击欺诈骗取医保基金行高压态势宣传解读医疗保障基金监法律法规相关政策规定营造安全规范基金守民病钱浓厚舆氛围4月19日午XX县医疗保障局联合XX县民医院万福广场开展医保基金监集中宣传活动活动现场发放宣传折页宣传袋宣传帽等宣传物品设置宣传展板宣传彩虹门县医院专家步开展义诊活动通集中开展宣传活动微信朋友圈流动广告车专家义诊现场咨询等形式扩宣传覆盖面引导群众正确认识加强基金监重性必性
（三）开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接工作
1分类资助参保做实脱贫口困难员应保保2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难员参加城乡居民缴费补贴政策通城乡医疗救助基金予资助资助困难员参保27285资助金额8172万元建立参保绿色通道坚持动态清零根动态新增困难员名单时办理参保登记系统中精准标注属性确保县特困低保监测等特殊群100参保2023年度县动态参保150中困难员81
2抓预警监测构建防范脱贫口困难员病致贫返贫机制医保民政乡村振兴等部门定期开展信息交换工作安排专月时监测脱贫口困难员否断保未参保付医疗费较高情况信息时传递民政乡村振兴等部门2023年县医保局县乡村振兴局提供累计付医疗费15000元监测象信息1696次累计付金额30000元脱贫口普通参保居民信息370次排病致贫返贫隐患县民政乡村振兴等部门发月新增减少特困低保员监测口医保系统时进行标注
3开展医疗救助夯实医疗保障兜底保障功严格执行医疗救助政策提升医保服务力落实站式结算求符合条件时予医疗救助2023年县医疗救助计51481次救助金额2031万元中站式结算 51464次救助金额2014万元申请救助17次救助金额 17万元规范转诊省域医救助象三重制度保障政策范围负担然较重予倾斜救助真正体现政策兜底保障作效化解病医致贫返贫风险
4加强慢性病理扎实开展两病门诊药保障工作加强慢性病政策宣传严格慢性病鉴定标准简化慢性病卡办理流程符合慢性病条件参保居民时鉴定办证2023年累计办理慢性病卡2486中特殊慢性病1080时结合两病门诊药保障工作通展板专栏播放动漫乡村喇叭等形式开展 两病政策宣传患高血压糖尿病两病患者符合慢性病条件时鉴定办证符合慢性病条件乡镇卫生院时登记建档纳入两病门诊药保障机制防止病变病截目前县两病门诊登记建档46074中：高血压32339糖尿病13735
（四）建设数字医保实现医保电子证全流程应保障基金安全
围绕安徽省统医保服务台线求实现医保业务信息编码全国互认信息互联互通数建享指导县31家定点医疗机构103家定点药店完成15项医疗保障信息业务编码贯标工作疾病诊断手术操作编码病种编码药品耗材目录编码等严格国家编码进行映射做应时国家局机构医师护师药店药师医保五项业务编码进行定期录入更新维护
传统医模式患者医先排队挂号取卡候诊号医生病开检查单缴费检查结果药整医程繁琐等候时间长真正诊疗时间短降低参保员医时间成参保跑腿少跑路提升医满意度县医保局全面推动定点医疗机构HIS省医保信息台信息编码全场景应接口改造工作医疗机构时间节点稳步推进逐项完成信息业务编码院HIS工作站基础信息库进销存系统全面应实现带码入库结算通医保电子证HIS系统码通移动支付开发应坚实基础目前县6家二级定点医疗机构已全部完成业务编码全场景应中XX县民医院率先全市实现医保电子证全场景应
快速推进移动支付接口开发目前XX县民医院XX县中医院蚌埠五医院等3家医疗机构已完成第三方渠道步接入医保移动支付台步力推广扩移动支付场景范围实现医保参保直接通手机申请医保电子证实现挂号医检查住院结算异诊等功线操作提升医保数字化网络化带参保简单方便快捷医体验感
医保智监控系统业务运行监控事前事中监控住院运行监控门诊慢病监控等利线数分析线现场稽核等方式实现参保药品医院医生规提醒五维度定点医疗机构运行情况进行实时监测加强定点医药机构监督检查力度规范医疗服务行控制合理医疗费切实维护基金安全守民群众病钱救命钱截目前县31家定点医疗机构全部接入医保智监控系统覆盖率100步省台正开发完善智监控模块原监控台数新台转移县医保局督促定点医疗机构加快智监控接口开发进度逐步院相关模块纳入监控范围拓展监控功实现医保基金精细化理促定点医疗机构规范医疗服务行保障医保基金安全运行
（五）筑牢台提升公服务力
1提升软硬件配置优化服务环境群众更办事体验县医保中心升级改造医保窗口服务环境设置咨询区前台综合受理区台协审批区助服务区休息等候区等功区便民服务性化功区配备相应服务设施导询台填单台书写具老花镜助查询机复印机等军残疾孕妇等需特关注群体提供专服务通道现场配备引导员做群众办事指引时群众进行网助办理提供协助服务硬件环境造群众致评老弱孕等特殊群感受行风建设带便利体验政府服务温暖更群众提供优质医保服务时积极做医保服务力沉延伸工作3月份县医保中心沱湖乡民服务中心医保窗口城关镇民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保障服务示范点通示范点建设促进医保服务提升
2推行窗通办实施差评评价制度实行前台受理台分办联办服务模式推行综合受理窗口优化窗口柜台设置配置助服务设施推广综合柜员制实现号通办效解决窗口忙闲均群众排队长办事回跑等问题落实窗通办站式服务建立AB岗工作制前台员相互进行业务学确保B岗员顶岗期间畅运作时通差评评价制度落实群众直接评价服务质量促进工作效率服务质量提升
3规范办事流程办事群众目然医疗保障部门政务服务事项清单求医疗保障政务服务事项进行全面梳理形成县医疗保障部门政务服务事项清单进步优化规范医疗服务流程政务服务事项逐项编制办事指南明确设定受理条件办事材料办理流程办理时限办理点咨询方式监督投诉方式等容充分利纸质宣传彩页电子显示屏等种渠道社会公开
（六）强化常态化监保障基金安全
1稳步推进定点医药机构全覆盖检查截止5月底检查定点医疗机构16家定点零售药房50家存医保违规行定点零售药店医疗机构做出约谈责令改正处理决定做医保政策宣教工作追回医保违规基金876583元
2开展定期病历评审5月份县医保监事务中心联合商业保险公司开展病历评审采取现场检查调阅病历数等方式抽取2021年城镇职工病历341份2021年半年病住院病历350份意外伤害住院病历554份2022年城镇职工城乡居民住院病历1383份发现存违规药违规收费违反物价规定等问题疑似违规金额119353424元目前抽取病历医疗机构正申诉阶段
3开展审计核查工作2023年4月接市医保监事务中心移交2019年1月2023年2月审计医药违规问题数存收费重复收费超限定支付低标准收治等违规问题移交违规金额434702635元定点医药机构申诉县医保监事务中心核实报市医保监事务中心审核认定申诉核减涉嫌违规金额11476723元
4开展智监控工作月通智审核系统数监控手段定点医疗机构实现医疗费100审核针重复收费超限定价格超限制范围药等问题进行重点监测发现违规问题医疗机构申诉稽核员复审终认定违规数进行追回2023年度追回违规医保基金267592元
（七）积极化解基层信访矛盾切实帮助群众解决医疗保障方面问题
心心态度抓信访送门群众工作办办力度做医疗保障等民生实事民群众获感幸福感安全感更加充实更保障更持续年局受理办结市长热线151件省局信箱2件市医保局局长信箱6件接举报线索 1件受理基层微权力监督点通台投诉7件市督查考核办交办1件均已办结时反馈相关情况
二半年工作计划
（）持续深化医疗保障制度改革
贯彻落实国家省市关深化医疗保障制度改革意见推动改革举措落健全重疾病医疗保险救助制度规范遇保障清单理加强职工医保账户理落实职工医保门诊济保障制度序开展定点零售药店纳入门诊统筹理工作巩固扩基医保制度覆盖面组织实施重特疾病医疗保险救助工程民生工程保障参保员权益统相关政策办服务流程逐步提高统筹层次筑牢医疗保障底线建立健全层次医疗保障体系
（二）加强基金监力建设
1开展医保基金监购买第三方服务项目加强医保基金监确保基金安全效运行鉴市医保基金监事务中心做法通购买第三方服务协助基金监事务中心开展医疗保障基金稽核专项整治行动全覆盖检查交叉互查基金运行分析等相关工作充实基金监队伍提高基金监专业化水
2保持击欺诈骗保高压态势始终维护基金安全作首务深入开展定点医疗机构医保办机构紧密型医体牵头单位基金专账户查纠重点专项治理加医保行政部门监督检查力度组织开展医保基金监集中宣传活动动曝光典型案例加强舆引导
3健全执法监督机制建立健全行政执法公示执法程记录档重执法决定法制审核制度积极推进双机公开监推动基金监协议理逐步行政执法渡加强监队伍建设规范统基金监相关标准提升监力水
4积极开展医保智监控示范点建设融合医保信息系统智监控系统DRG付费系统建立全面网格化监体系形成医保智监体系医保基金结算制度
（三）加强医保服务力建设
加强医保领域建设建工作总缆规范权力运行目标排查梳理关键环节重点岗位潜风险点巩固完善预防腐败长效工作机制二优化医保办服务持续深化改两推进医保系统行风建设医保领域放服改革提升服务质量水
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县医疗保障局2023年半年工作总结半年工作计划
年县委县政府正确领导市医疗保障局精心指导坚持新时代中国特色社会义思想指导认真学贯彻落实二十精神持续深化改两紧密围绕医保工作计划目标务精心组织扎实开展工作现2023年半年工作总结半年工作计划报告：
半年工作总结：
（）开展2023年度城乡居民医保征缴工作
2023年度县城乡居民医疗保险参保缴费540992参保率956完成级达目标务
1保全面全力扩居民医保征缴工作覆盖面蚌埠市2022年10月14日启动居民2023年度医保征缴工作县医保局会县税务局克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换系统稳定等素认真开展征缴工作动员宣传培训督导等工作利完成征缴务目前进步提升居民医保参保率根省医保局统部署6月份开放补缴通道日缴纳次日享受摸排宣传发动目前已补缴365
2抓重点确保特殊群稳定脱贫口全部参保2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难员参加城乡居民缴费补贴政策通城乡医疗救助基金予资助资助困难员参保27285资助金额8172万元建立参保绿色通道坚持动态清零根动态新增困难员名单时办理参保登记系统中精准标注属性确保县特困低保监测等特殊群100参保
3建机制确保参保群众时准确享受遇年省级层面进行医保税务缴费系统切换两系统切换程中发生需完善方利序开展征缴工作县积极建立覆盖县乡镇村相关医保办员参微信群针群众法正常参保缴费等问题群里反馈县医保局县税务局县医保中心根职责第时间予解决县级层面法解决问题报市医保中心系统工程师进行解决畅通问题解决渠道确保群众利参保
（二）开展医保基金监集中宣传月活动
进步强化社会监督觉维护医保基金安全力营造知法守法监督社会氛围县4月份集中开展安全规范基金守民病钱题系列基金监集中宣传月宣传活动
1线宣传通联通公司微信朋友圈方式投放安全规范基金守民病钱题基金监集中宣传月朋友圈广告68万条通新媒体广泛开展宣传扩击欺诈骗保社会知晓率覆盖面发挥震慑作
2线宣传集中宣传月开展县医疗保障局印制宣传海报1000份宣传折页2万份租2辆流动宣传车深入乡镇村社区卫生室张贴宣传海报发放宣传折页等方式进行广泛宣传村通乡村喇叭定点医药机构通屏幕滚动字幕等形式击欺诈骗保展开宣传
3集中宣传持续保持击欺诈骗取医保基金行高压态势宣传解读医疗保障基金监法律法规相关政策规定营造安全规范基金守民病钱浓厚舆氛围4月19日午XX县医疗保障局联合XX县民医院万福广场开展医保基金监集中宣传活动活动现场发放宣传折页宣传袋宣传帽等宣传物品设置宣传展板宣传彩虹门县医院专家步开展义诊活动通集中开展宣传活动微信朋友圈流动广告车专家义诊现场咨询等形式扩宣传覆盖面引导群众正确认识加强基金监重性必性
（三）开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接工作
1分类资助参保做实脱贫口困难员应保保2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难员参加城乡居民缴费补贴政策通城乡医疗救助基金予资助资助困难员参保27285资助金额8172万元建立参保绿色通道坚持动态清零根动态新增困难员名单时办理参保登记系统中精准标注属性确保县特困低保监测等特殊群100参保2023年度县动态参保150中困难员81
2抓预警监测构建防范脱贫口困难员病致贫返贫机制医保民政乡村振兴等部门定期开展信息交换工作安排专月时监测脱贫口困难员否断保未参保付医疗费较高情况信息时传递民政乡村振兴等部门2023年县医保局县乡村振兴局提供累计付医疗费15000元监测象信息1696次累计付金额30000元脱贫口普通参保居民信息370次排病致贫返贫隐患县民政乡村振兴等部门发月新增减少特困低保员监测口医保系统时进行标注
3开展医疗救助夯实医疗保障兜底保障功严格执行医疗救助政策提升医保服务力落实站式结算求符合条件时予医疗救助2023年县医疗救助计51481次救助金额2031万元中站式结算 51464次救助金额2014万元申请救助17次救助金额 17万元规范转诊省域医救助象三重制度保障政策范围负担然较重予倾斜救助真正体现政策兜底保障作效化解病医致贫返贫风险
4加强慢性病理扎实开展两病门诊药保障工作加强慢性病政策宣传严格慢性病鉴定标准简化慢性病卡办理流程符合慢性病条件参保居民时鉴定办证2023年累计办理慢性病卡2486中特殊慢性病1080时结合两病门诊药保障工作通展板专栏播放动漫乡村喇叭等形式开展 两病政策宣传患高血压糖尿病两病患者符合慢性病条件时鉴定办证符合慢性病条件乡镇卫生院时登记建档纳入两病门诊药保障机制防止病变病截目前县两病门诊登记建档46074中：高血压32339糖尿病13735
（四）建设数字医保实现医保电子证全流程应保障基金安全
围绕安徽省统医保服务台线求实现医保业务信息编码全国互认信息互联互通数建享指导县31家定点医疗机构103家定点药店完成15项医疗保障信息业务编码贯标工作疾病诊断手术操作编码病种编码药品耗材目录编码等严格国家编码进行映射做应时国家局机构医师护师药店药师医保五项业务编码进行定期录入更新维护
传统医模式患者医先排队挂号取卡候诊号医生病开检查单缴费检查结果药整医程繁琐等候时间长真正诊疗时间短降低参保员医时间成参保跑腿少跑路提升医满意度县医保局全面推动定点医疗机构HIS省医保信息台信息编码全场景应接口改造工作医疗机构时间节点稳步推进逐项完成信息业务编码院HIS工作站基础信息库进销存系统全面应实现带码入库结算通医保电子证HIS系统码通移动支付开发应坚实基础目前县6家二级定点医疗机构已全部完成业务编码全场景应中XX县民医院率先全市实现医保电子证全场景应
快速推进移动支付接口开发目前XX县民医院XX县中医院蚌埠五医院等3家医疗机构已完成第三方渠道步接入医保移动支付台步力推广扩移动支付场景范围实现医保参保直接通手机申请医保电子证实现挂号医检查住院结算异诊等功线操作提升医保数字化网络化带参保简单方便快捷医体验感
医保智监控系统业务运行监控事前事中监控住院运行监控门诊慢病监控等利线数分析线现场稽核等方式实现参保药品医院医生规提醒五维度定点医疗机构运行情况进行实时监测加强定点医药机构监督检查力度规范医疗服务行控制合理医疗费切实维护基金安全守民群众病钱救命钱截目前县31家定点医疗机构全部接入医保智监控系统覆盖率100步省台正开发完善智监控模块原监控台数新台转移县医保局督促定点医疗机构加快智监控接口开发进度逐步院相关模块纳入监控范围拓展监控功实现医保基金精细化理促定点医疗机构规范医疗服务行保障医保基金安全运行
（五）筑牢台提升公服务力
1提升软硬件配置优化服务环境群众更办事体验县医保中心升级改造医保窗口服务环境设置咨询区前台综合受理区台协审批区助服务区休息等候区等功区便民服务性化功区配备相应服务设施导询台填单台书写具老花镜助查询机复印机等军残疾孕妇等需特关注群体提供专服务通道现场配备引导员做群众办事指引时群众进行网助办理提供协助服务硬件环境造群众致评老弱孕等特殊群感受行风建设带便利体验政府服务温暖更群众提供优质医保服务时积极做医保服务力沉延伸工作3月份县医保中心沱湖乡民服务中心医保窗口城关镇民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保障服务示范点通示范点建设促进医保服务提升
2推行窗通办实施差评评价制度实行前台受理台分办联办服务模式推行综合受理窗口优化窗口柜台设置配置助服务设施推广综合柜员制实现号通办效解决窗口忙闲均群众排队长办事回跑等问题落实窗通办站式服务建立AB岗工作制前台员相互进行业务学确保B岗员顶岗期间畅运作时通差评评价制度落实群众直接评价服务质量促进工作效率服务质量提升
3规范办事流程办事群众目然医疗保障部门政务服务事项清单求医疗保障政务服务事项进行全面梳理形成县医疗保障部门政务服务事项清单进步优化规范医疗服务流程政务服务事项逐项编制办事指南明确设定受理条件办事材料办理流程办理时限办理点咨询方式监督投诉方式等容充分利纸质宣传彩页电子显示屏等种渠道社会公开
（六）强化常态化监保障基金安全
1稳步推进定点医药机构全覆盖检查截止5月底检查定点医疗机构16家定点零售药房50家存医保违规行定点零售药店医疗机构做出约谈责令改正处理决定做医保政策宣教工作追回医保违规基金876583元
2开展定期病历评审5月份县医保监事务中心联合商业保险公司开展病历评审采取现场检查调阅病历数等方式抽取2021年城镇职工病历341份2021年半年病住院病历350份意外伤害住院病历554份2022年城镇职工城乡居民住院病历1383份发现存违规药违规收费违反物价规定等问题疑似违规金额119353424元目前抽取病历医疗机构正申诉阶段
3开展审计核查工作2023年4月接市医保监事务中心移交2019年1月2023年2月审计医药违规问题数存收费重复收费超限定支付低标准收治等违规问题移交违规金额434702635元定点医药机构申诉县医保监事务中心核实报市医保监事务中心审核认定申诉核减涉嫌违规金额11476723元
4开展智监控工作月通智审核系统数监控手段定点医疗机构实现医疗费100审核针重复收费超限定价格超限制范围药等问题进行重点监测发现违规问题医疗机构申诉稽核员复审终认定违规数进行追回2023年度追回违规医保基金267592元
（七）积极化解基层信访矛盾切实帮助群众解决医疗保障方面问题
心心态度抓信访送门群众工作办办力度做医疗保障等民生实事民群众获感幸福感安全感更加充实更保障更持续年局受理办结市长热线151件省局信箱2件市医保局局长信箱6件接举报线索 1件受理基层微权力监督点通台投诉7件市督查考核办交办1件均已办结时反馈相关情况
二半年工作计划
（）持续深化医疗保障制度改革
贯彻落实国家省市关深化医疗保障制度改革意见推动改革举措落健全重疾病医疗保险救助制度规范遇保障清单理加强职工医保账户理落实职工医保门诊济保障制度序开展定点零售药店纳入门诊统筹理工作巩固扩基医保制度覆盖面组织实施重特疾病医疗保险救助工程民生工程保障参保员权益统相关政策办服务流程逐步提高统筹层次筑牢医疗保障底线建立健全层次医疗保障体系
（二）加强基金监力建设
1开展医保基金监购买第三方服务项目加强医保基金监确保基金安全效运行鉴市医保基金监事务中心做法通购买第三方服务协助基金监事务中心开展医疗保障基金稽核专项整治行动全覆盖检查交叉互查基金运行分析等相关工作充实基金监队伍提高基金监专业化水
2保持击欺诈骗保高压态势始终维护基金安全作首务深入开展定点医疗机构医保办机构紧密型医体牵头单位基金专账户查纠重点专项治理加医保行政部门监督检查力度组织开展医保基金监集中宣传活动动曝光典型案例加强舆引导
3健全执法监督机制建立健全行政执法公示执法程记录档重执法决定法制审核制度积极推进双机公开监推动基金监协议理逐步行政执法渡加强监队伍建设规范统基金监相关标准提升监力水
4积极开展医保智监控示范点建设融合医保信息系统智监控系统DRG付费系统建立全面网格化监体系形成医保智监体系医保基金结算制度
（三）加强医保服务力建设
加强医保领域建设建工作总缆规范权力运行目标排查梳理关键环节重点岗位潜风险点巩固完善预防腐败长效工作机制二优化医保办服务持续深化改两推进医保系统行风建设医保领域放服改革提升服务质量水
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