县医疗保障局2023年工作总结2024年工作计划
2023年县委县政府正确领导市医保部门精心指导局始终坚持新时代中国特色社会义思想指导贯彻落实中央关医疗保障工作求民健康中心民利民便民宗旨强化医保基金运行监推动医保全民参保支付方式改革医保领域数字化改革击欺诈骗保服务民生工程等项工作力序开展断提升医疗保障服务力水现2023年工作总结2024年工作计划：
项医保工作开展情况
（）坚持建引领强化工作领
坚持政治建设统领深入贯彻落实二十精神中中央关加强政治建设意见关新形势政治生活干准等精神建立健全机关组织体系积极开展文明机关创建支部标准化建设
二开展题教育提高政治站位强化责担坚决开展学贯彻新时代中国特色社会义思想题教育作贯穿前重政治务牢牢握学思想强性重实践建新功总求加强组织领导突出题线采取务实举措体推进理学稳步推进题教育局落生根取实效通题教育持续深入开展全体员进步增强理素养思想定力提高政治判断力政治领悟力政治执行力思想政治行动志核心中央保持高度致
三政治建设常抓懈牢固树牢四意识坚定四信做两维护忠诚捍卫两确立全年类理学会40余次级重讲话会议文件纳入第议题学增强组织政治功组织功充分发挥员先锋模范作支部战斗堡垒作充分发挥深化学教育通中心组扩学集体研讨学等方式宣传贯彻理张总书记重讲话精神凝聚思想识
四抓责落实推进风廉政建设持续推进作风建设行风建设制度落实入手强化干部职工日常监督理严格落实廉政约谈制度切实加强员干部廉政教育理监督工作中做政策法规透明工作程序公开办事结果公开确保项医保工作务高标准严求落实针岗位分工实际全面梳理廉洁政风险点督促领导班子签订风廉政建设承诺书觉接受干部群众监督
（二）强化基金监切实维护医保基金安全
开展查纠工作印发XX县2023年办机构定点医药机构查纠工作方案实施医疗保障基金监查纠日常稽核抽查复查全覆盖截2023年6月15日已组织208家定点医药机构完成查纠中定点医院39家（全覆盖）169家定点药店查纠中发现存规定收费分解项目收费未实际收取诊疗项目费串换诊疗项目收取费违规项目涉医保基金计XX万元(中数时间段2021年3月12月XX万元2022年1月12月XX万元)已组织定点医院全部退回医保基金账户
二做实常态化监健全完善日常监督检查工作机制加强监队伍力提升统筹行政办第三方力量实现定点医药机构日常稽核查纠抽查复查三全覆盖投入10万元费聘请第三方机构参日常监督第三方机构采工程师运数智慧控委派专家参日常监督
三创新监方式持续完善智监控系统根市局反馈2022年7月12月11万条异常数组织定点医疗机构进行申诉整改
四深入开展集中宣传月活动全国开展医保基金监集中宣传月契机开展常态化宣传活动安全规范基金守民病钱’题进行宣传县融媒体中心制作短视频通XX新闻XX发布集中月时间力宣传通进社区进乡镇进定点医药机构开展宣传活动断提高广群众知晓率营造全社会关注觉维护医疗保障基金安全良氛围活动组织39家定点医院签订医保诚信承诺书指导39家定点医疗机构开展专题宣传活动组织140家定点医药机构播放宣传视频张贴相关海报制作宣传专栏39发放医疗保障基金监督理条例便民宣传资料问答手册等宣传资料计3500余份发放印宣传容宣传物资1500余份
五组织召开全县定点医疗机构规范医保基金工作集体约谈针市县医保局全县39家定点医疗机构2022年度医保基金专项检查情况均发现存程度违规项目局全县定点医疗机构规范医保基金工作集体约谈求医院树牢守法意识提高政治站位深入开展查纠坚持实事求原敢披露问题认真问题清单找出违法违规行时做整改切实履行规范医保基金体责
六部署组织医保中心强化全县定点医药机构日常稽查明确重点工作针定点医疗机构医保基金程中存程度违规项目组织医保中心切实履行日常监职责强化协议理进步强化定点医药机构日常稽核力度国家省市县医保局2023年重点务开展全覆稽核
七组织开展击欺诈骗保专项治理行动根河源市医疗保障局转发广东省医疗保障局关做2023年医疗保障基金监工作通知（河医保函〔2023〕30号）河源市医保局关开展2023年检查稽核抽查复查工作通知求结合局工作实际两定机构查纠结束医疗保障局组织基金监医药价格招标采购股医疗保障事业理中心聘请第三方机构组成检查组定点医药机构开展专项检查检查发现存违规问题16家定点医疗机构进行立案查处截2023年12月12日行政立案20宗中18宗定点医疗机构涉嫌违规行办结1宗2宗参保涉嫌欺诈骗保行移送公安机关
（三）紧抓民生实事做医保惠民政策落实
开展全县基医疗保险保障工作调研规范医疗保险运行秩序关心解决群众切身利益问题全面推进县基医疗保险保障工作完善医保服务体系局根工作实际制订XX县医疗保障局关开展全县基医疗保险保障调研工作方案5月6月分两工作组组书记局长分带队前全县定点医疗机构镇医保办部门开展医保工作调研医保直报代办业务村（居）100全覆盖镇政领导分领导进行业务落实情况踪问效通调研全面理清基医疗保险保障工作思路分析存问题困难总结工作验工作思路全力提升医保民服务水
二做医保异医转院转诊工作全面落实河源市民政府关印发河源市基医疗保险实施办法通知（河府〔2023〕43号）河源市医疗保障局关进步完善异医转院转诊关工作通知（河医保发〔2023〕45号）做医保异医转院转诊工作更满足民群众异医需求局组高度重视立组织业务分领导业务股室根相关文件求贯彻落实时异医转院转诊工作相关求第时间通通知文件发放乡镇定点医疗机构求转院转珍条件原第时间告知群众二级医院年6月底前全部完成线硬件求关业务流程培训岗线办理工作邀请市局领导二级医院落实异医转院转诊关工作医保信息化工作开展督办确保项工作利落实断推动项医保惠民利民政策落落实
三加强医疗保障信理体制根XX县医疗保障局关加强社会信体系建设工作方案社会信体系建设载体全面推进医疗保障诚信建设培育参保单位参保员定点医药机构良信重点推进社会信体系建设通信数采集完善医保领域监签订诚信承诺书落实守信联合激励失信联合惩戒机制落实双机公开机制开展医保领域诚信缺失突出问题治理工作建立健全信修复机制形成守信激励失信惩戒机制营造诚实守信社会氛围
四认真做医保扩面征缴工作落实河源市民政府关印发河源市基医疗保险实施办法通知文件努力实现应保保目标局措举通召开2024年度城乡医保征缴动员会制作征缴宣传短片发送征缴短信发放征缴宣传材料演出征缴宣传品微信朋友圈转发征缴容等途径全力推进全覆盖基医疗保险参保宣传引导城乡居民放心参保积极参保截12月8日止目前县参加基医疗保险参保总数4455万中参加2024年度城乡居民基医疗保险参保375万参加城镇职工基医疗保险参保数705
（四）加强医保服务体系建设推进医保惠民工程
落实全县村（居）医保办服务全覆盖深入推进县医疗保障办服务延伸全县村（居）通医疗保障办服务堵点切实提高参保群众医疗保障获感满意度河源市医疗保障局 河源市政务服务数理局印发关全市村（居）开展医疗保障办服务实施方案通知求局迅速行动联合县政数局制定关全县村（居）开展医疗保障办服务实施方案全面部署村（居）医保办服务工作目前县24乡镇361村（居）国家医疗保障信息台办账号权限已全部授权放医保办业务实现村（居）全覆盖群众办体验感幅提升
二医保办业务进驻县政数服务中心深入贯彻落实中央国务院关深化放服改革部署求贯彻落实省市开展医保办理服务规范年活动求群众提供更加优质便捷高效医保服务局结合工作实际通XX发布XX政府网微信朋友圈等途径群众公布5月17日起县医保办部门选派业务骨干进驻县政数中心5月17日6月16日渡期6月17日正式全部进驻县政数服务中心确保该项工作利开展局通政数局沟通协调制定医保办规章流程组织业务培训委派业务骨干等途径确保该项工作利进行
三开展全县医保办系统练兵武活动提高全县医保业务办业务水市局文件求时开展全县办系统练兵武活动成立医保办机构医疗机构2支参赛队伍结合窗口服务质效练兵武活动切入点围绕医疗保障政策法规医保办政务服务求办项制度规定规程深入学练兵武日常业务结合起参保需求导实际工作优服务练促学促练练兵成效转化民服务实效断提升医保办队伍力服务水着力推动医保事业高质量发展
（五）推进医保信息化工作建设智慧医保
积极督促全县定点医疗机构落实信息系统改造标准化工作目前县二级定点医疗机构部信息系统基础库进销存医师工作站三场景界面均已显示国家医保编码定点医疗机构医疗保障标准化水效提升
二落实医保信息网络安全工作督促定点医药机构压实医保专网体责配备网络安全设备实行专网专专机专严格落实医保数安全保障措施
三推进医保电子证推广应工作通前期物料铺设县定点医药机构均挂号收费窗口等显著位置张贴医保电子证宣传资料实现医保电子证账扫码支付
四持续做国家医保信息台操作员信息维护授权申领VPN账号等工作指导医保中心镇村办员完成医保台登录方式转换进智监子系统等配套系统衔接沟通宣贯工作时反馈系统问题
五根建设数字政府相关文件求完成政务服务事项理系统互联网+监事项目录清单动态理系统河源市网式综合服务台等系统台信息维护事项认领资源目录建立库表信息挂接工作
二存问题
（）办力需加强业务量专业性强编员少聘员专业力够强二阵建设够完善村（居）办服务事项授权放受村（居）干部力严重衡镇村干部存畏难情绪造成实际办理业务工作亟进步发挥作
（二）系统支撑完善统新医保信息系统县已全面线启推进程中诸原系统运行办业务需求存定差距部分特殊医疗保障模块智审核台规均完善造成业务法新系统利开展定程度影响着医保工作开展
（三）员编制足根三定方案局核定4设机构属事业单位核定10名行政编制12名事业编制着项职业务工作全面开展面70万参保数39家定点医疗机构169家定点零售药店员数量横显队伍力量严重足满足口县医保事业高质量发展需求满足70万参保医疗保障服务需求现股室面着工作量务重员力量足问题专项执法编制问题
三2024年工作思路
局深入贯彻二十精神认真落实中央省市关医保工作决策部署聚焦坚持建引领建设民利民便民医保工作目标强烈命担全力推进全县医疗保障事业高质量发展
（）筑牢民基础强化政治建设增强宗旨意识坚持民中心发展思想坚定移全面严治抓牢意识形态阵高质量做基层建工作深化建业务融合二加强作风建设深入学贯彻二十精神继续深入开展清廉医保建设理学等活动深化行风建设建立支挑重担清正廉洁医保干部队伍三提升工作领完善干部时考核年度考核选拔机制进步激发干部队伍工作活力四加强法治医保工作根法治政府建设求完善合法性审查公性审查制度规范医保普法执法工作切实做法必执法必严违法必究动做医疗保障政策解读服务宣传时回应社会关切问题
（二）遵循利民指南健全制度机制严格政策落实继续推进参保全覆盖落实乡村振兴战略实现困难员应保保夯实基医保病保险医疗救助三重保障制度稳妥推进职工医保门诊济保障机制落实施异医转院转诊政策落实严格执行国家医保目录二持续加强医保基金日常监巩固集中整治前期工作成效健全完善全覆盖监督检查工作机制持续加强部门联合监聚焦重点精准施策深入开展击欺诈骗保专项治理积极联合第三方力量弥补监部门身员数量专业结构足三深入推进医保信体系建设形成医药机构等信体约束诚实守信良氛围四国家省市医保局求进步采形式样方式力宣传医保政策力牵头组织城乡医保征缴工作医保政策落见效接受社会监督群众监督五力支持密切配合推进紧密型医体建设
（三）便民标准提升服务水进步夯实全县村（居）医保办服务格局加强医保办机构建设确保机构设置健全职行充分工作事项口二持续推进标准化窗口示范点创建确保办窗口全部达标基层办部门医药机构符合规范持续深化放服改革推动服务事项简单办理坚持传统服务智创新相结合提高适老化水三进步拓展互联网+医保服务进步完善医保信息台功实现转变持续加医保电子证激活率拓宽移动刷脸支付应场景
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2023年县委县政府正确领导市医保部门精心指导局始终坚持新时代中国特色社会义思想指导贯彻落实中央关医疗保障工作求民健康中心民利民便民宗旨强化医保基金运行监推动医保全民参保支付方式改革医保领域数字化改革击欺诈骗保服务民生工程等项工作力序开展断提升医疗保障服务力水现2023年工作总结2024年工作计划：
项医保工作开展情况
（）坚持建引领强化工作领
坚持政治建设统领深入贯彻落实二十精神中中央关加强政治建设意见关新形势政治生活干准等精神建立健全机关组织体系积极开展文明机关创建支部标准化建设
二开展题教育提高政治站位强化责担坚决开展学贯彻新时代中国特色社会义思想题教育作贯穿前重政治务牢牢握学思想强性重实践建新功总求加强组织领导突出题线采取务实举措体推进理学稳步推进题教育局落生根取实效通题教育持续深入开展全体员进步增强理素养思想定力提高政治判断力政治领悟力政治执行力思想政治行动志核心中央保持高度致
三政治建设常抓懈牢固树牢四意识坚定四信做两维护忠诚捍卫两确立全年类理学会40余次级重讲话会议文件纳入第议题学增强组织政治功组织功充分发挥员先锋模范作支部战斗堡垒作充分发挥深化学教育通中心组扩学集体研讨学等方式宣传贯彻理张总书记重讲话精神凝聚思想识
四抓责落实推进风廉政建设持续推进作风建设行风建设制度落实入手强化干部职工日常监督理严格落实廉政约谈制度切实加强员干部廉政教育理监督工作中做政策法规透明工作程序公开办事结果公开确保项医保工作务高标准严求落实针岗位分工实际全面梳理廉洁政风险点督促领导班子签订风廉政建设承诺书觉接受干部群众监督
（二）强化基金监切实维护医保基金安全
开展查纠工作印发XX县2023年办机构定点医药机构查纠工作方案实施医疗保障基金监查纠日常稽核抽查复查全覆盖截2023年6月15日已组织208家定点医药机构完成查纠中定点医院39家（全覆盖）169家定点药店查纠中发现存规定收费分解项目收费未实际收取诊疗项目费串换诊疗项目收取费违规项目涉医保基金计XX万元(中数时间段2021年3月12月XX万元2022年1月12月XX万元)已组织定点医院全部退回医保基金账户
二做实常态化监健全完善日常监督检查工作机制加强监队伍力提升统筹行政办第三方力量实现定点医药机构日常稽核查纠抽查复查三全覆盖投入10万元费聘请第三方机构参日常监督第三方机构采工程师运数智慧控委派专家参日常监督
三创新监方式持续完善智监控系统根市局反馈2022年7月12月11万条异常数组织定点医疗机构进行申诉整改
四深入开展集中宣传月活动全国开展医保基金监集中宣传月契机开展常态化宣传活动安全规范基金守民病钱’题进行宣传县融媒体中心制作短视频通XX新闻XX发布集中月时间力宣传通进社区进乡镇进定点医药机构开展宣传活动断提高广群众知晓率营造全社会关注觉维护医疗保障基金安全良氛围活动组织39家定点医院签订医保诚信承诺书指导39家定点医疗机构开展专题宣传活动组织140家定点医药机构播放宣传视频张贴相关海报制作宣传专栏39发放医疗保障基金监督理条例便民宣传资料问答手册等宣传资料计3500余份发放印宣传容宣传物资1500余份
五组织召开全县定点医疗机构规范医保基金工作集体约谈针市县医保局全县39家定点医疗机构2022年度医保基金专项检查情况均发现存程度违规项目局全县定点医疗机构规范医保基金工作集体约谈求医院树牢守法意识提高政治站位深入开展查纠坚持实事求原敢披露问题认真问题清单找出违法违规行时做整改切实履行规范医保基金体责
六部署组织医保中心强化全县定点医药机构日常稽查明确重点工作针定点医疗机构医保基金程中存程度违规项目组织医保中心切实履行日常监职责强化协议理进步强化定点医药机构日常稽核力度国家省市县医保局2023年重点务开展全覆稽核
七组织开展击欺诈骗保专项治理行动根河源市医疗保障局转发广东省医疗保障局关做2023年医疗保障基金监工作通知（河医保函〔2023〕30号）河源市医保局关开展2023年检查稽核抽查复查工作通知求结合局工作实际两定机构查纠结束医疗保障局组织基金监医药价格招标采购股医疗保障事业理中心聘请第三方机构组成检查组定点医药机构开展专项检查检查发现存违规问题16家定点医疗机构进行立案查处截2023年12月12日行政立案20宗中18宗定点医疗机构涉嫌违规行办结1宗2宗参保涉嫌欺诈骗保行移送公安机关
（三）紧抓民生实事做医保惠民政策落实
开展全县基医疗保险保障工作调研规范医疗保险运行秩序关心解决群众切身利益问题全面推进县基医疗保险保障工作完善医保服务体系局根工作实际制订XX县医疗保障局关开展全县基医疗保险保障调研工作方案5月6月分两工作组组书记局长分带队前全县定点医疗机构镇医保办部门开展医保工作调研医保直报代办业务村（居）100全覆盖镇政领导分领导进行业务落实情况踪问效通调研全面理清基医疗保险保障工作思路分析存问题困难总结工作验工作思路全力提升医保民服务水
二做医保异医转院转诊工作全面落实河源市民政府关印发河源市基医疗保险实施办法通知（河府〔2023〕43号）河源市医疗保障局关进步完善异医转院转诊关工作通知（河医保发〔2023〕45号）做医保异医转院转诊工作更满足民群众异医需求局组高度重视立组织业务分领导业务股室根相关文件求贯彻落实时异医转院转诊工作相关求第时间通通知文件发放乡镇定点医疗机构求转院转珍条件原第时间告知群众二级医院年6月底前全部完成线硬件求关业务流程培训岗线办理工作邀请市局领导二级医院落实异医转院转诊关工作医保信息化工作开展督办确保项工作利落实断推动项医保惠民利民政策落落实
三加强医疗保障信理体制根XX县医疗保障局关加强社会信体系建设工作方案社会信体系建设载体全面推进医疗保障诚信建设培育参保单位参保员定点医药机构良信重点推进社会信体系建设通信数采集完善医保领域监签订诚信承诺书落实守信联合激励失信联合惩戒机制落实双机公开机制开展医保领域诚信缺失突出问题治理工作建立健全信修复机制形成守信激励失信惩戒机制营造诚实守信社会氛围
四认真做医保扩面征缴工作落实河源市民政府关印发河源市基医疗保险实施办法通知文件努力实现应保保目标局措举通召开2024年度城乡医保征缴动员会制作征缴宣传短片发送征缴短信发放征缴宣传材料演出征缴宣传品微信朋友圈转发征缴容等途径全力推进全覆盖基医疗保险参保宣传引导城乡居民放心参保积极参保截12月8日止目前县参加基医疗保险参保总数4455万中参加2024年度城乡居民基医疗保险参保375万参加城镇职工基医疗保险参保数705
（四）加强医保服务体系建设推进医保惠民工程
落实全县村（居）医保办服务全覆盖深入推进县医疗保障办服务延伸全县村（居）通医疗保障办服务堵点切实提高参保群众医疗保障获感满意度河源市医疗保障局 河源市政务服务数理局印发关全市村（居）开展医疗保障办服务实施方案通知求局迅速行动联合县政数局制定关全县村（居）开展医疗保障办服务实施方案全面部署村（居）医保办服务工作目前县24乡镇361村（居）国家医疗保障信息台办账号权限已全部授权放医保办业务实现村（居）全覆盖群众办体验感幅提升
二医保办业务进驻县政数服务中心深入贯彻落实中央国务院关深化放服改革部署求贯彻落实省市开展医保办理服务规范年活动求群众提供更加优质便捷高效医保服务局结合工作实际通XX发布XX政府网微信朋友圈等途径群众公布5月17日起县医保办部门选派业务骨干进驻县政数中心5月17日6月16日渡期6月17日正式全部进驻县政数服务中心确保该项工作利开展局通政数局沟通协调制定医保办规章流程组织业务培训委派业务骨干等途径确保该项工作利进行
三开展全县医保办系统练兵武活动提高全县医保业务办业务水市局文件求时开展全县办系统练兵武活动成立医保办机构医疗机构2支参赛队伍结合窗口服务质效练兵武活动切入点围绕医疗保障政策法规医保办政务服务求办项制度规定规程深入学练兵武日常业务结合起参保需求导实际工作优服务练促学促练练兵成效转化民服务实效断提升医保办队伍力服务水着力推动医保事业高质量发展
（五）推进医保信息化工作建设智慧医保
积极督促全县定点医疗机构落实信息系统改造标准化工作目前县二级定点医疗机构部信息系统基础库进销存医师工作站三场景界面均已显示国家医保编码定点医疗机构医疗保障标准化水效提升
二落实医保信息网络安全工作督促定点医药机构压实医保专网体责配备网络安全设备实行专网专专机专严格落实医保数安全保障措施
三推进医保电子证推广应工作通前期物料铺设县定点医药机构均挂号收费窗口等显著位置张贴医保电子证宣传资料实现医保电子证账扫码支付
四持续做国家医保信息台操作员信息维护授权申领VPN账号等工作指导医保中心镇村办员完成医保台登录方式转换进智监子系统等配套系统衔接沟通宣贯工作时反馈系统问题
五根建设数字政府相关文件求完成政务服务事项理系统互联网+监事项目录清单动态理系统河源市网式综合服务台等系统台信息维护事项认领资源目录建立库表信息挂接工作
二存问题
（）办力需加强业务量专业性强编员少聘员专业力够强二阵建设够完善村（居）办服务事项授权放受村（居）干部力严重衡镇村干部存畏难情绪造成实际办理业务工作亟进步发挥作
（二）系统支撑完善统新医保信息系统县已全面线启推进程中诸原系统运行办业务需求存定差距部分特殊医疗保障模块智审核台规均完善造成业务法新系统利开展定程度影响着医保工作开展
（三）员编制足根三定方案局核定4设机构属事业单位核定10名行政编制12名事业编制着项职业务工作全面开展面70万参保数39家定点医疗机构169家定点零售药店员数量横显队伍力量严重足满足口县医保事业高质量发展需求满足70万参保医疗保障服务需求现股室面着工作量务重员力量足问题专项执法编制问题
三2024年工作思路
局深入贯彻二十精神认真落实中央省市关医保工作决策部署聚焦坚持建引领建设民利民便民医保工作目标强烈命担全力推进全县医疗保障事业高质量发展
（）筑牢民基础强化政治建设增强宗旨意识坚持民中心发展思想坚定移全面严治抓牢意识形态阵高质量做基层建工作深化建业务融合二加强作风建设深入学贯彻二十精神继续深入开展清廉医保建设理学等活动深化行风建设建立支挑重担清正廉洁医保干部队伍三提升工作领完善干部时考核年度考核选拔机制进步激发干部队伍工作活力四加强法治医保工作根法治政府建设求完善合法性审查公性审查制度规范医保普法执法工作切实做法必执法必严违法必究动做医疗保障政策解读服务宣传时回应社会关切问题
（二）遵循利民指南健全制度机制严格政策落实继续推进参保全覆盖落实乡村振兴战略实现困难员应保保夯实基医保病保险医疗救助三重保障制度稳妥推进职工医保门诊济保障机制落实施异医转院转诊政策落实严格执行国家医保目录二持续加强医保基金日常监巩固集中整治前期工作成效健全完善全覆盖监督检查工作机制持续加强部门联合监聚焦重点精准施策深入开展击欺诈骗保专项治理积极联合第三方力量弥补监部门身员数量专业结构足三深入推进医保信体系建设形成医药机构等信体约束诚实守信良氛围四国家省市医保局求进步采形式样方式力宣传医保政策力牵头组织城乡医保征缴工作医保政策落见效接受社会监督群众监督五力支持密切配合推进紧密型医体建设
（三）便民标准提升服务水进步夯实全县村（居）医保办服务格局加强医保办机构建设确保机构设置健全职行充分工作事项口二持续推进标准化窗口示范点创建确保办窗口全部达标基层办部门医药机构符合规范持续深化放服改革推动服务事项简单办理坚持传统服务智创新相结合提高适老化水三进步拓展互联网+医保服务进步完善医保信息台功实现转变持续加医保电子证激活率拓宽移动刷脸支付应场景
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