扬州市第民医院
母婴保健工作制度
部资料 妥善保存
岗位责制度
妇产科医师岗位职责
〔〕科职责
1院长领导完成医院交项务负责科医疗教学科研预防行政理工作
2制定科工作方案组织实施常催促检查期总结汇报
3领导科员病员进行医疗护理工作完成医疗务
4催促科员认真执行项规章制度技术操作常规严防时处理失事
5负责组织全科职工教育工作运国外医学先进验开展新技术新疗法进行科研工作时总结验
6定时查房研究解决危重疑难病例诊断治疗问题定期检查产房新生室工作
7确定医师轮转值班科工作安排加强病房理工作组织领导关科挂钩医疗单位技术指导工作
8参加门诊会诊出诊决定科病员转科转院组织床病例讨
9领导科员业务技术考核提出升调奖惩意见妥善安排进修实员培训工作组织担床教学
10协助做方案生育工作
11副协助负责相应工作
〔二〕医师职责
1科领导熟练掌握专业技术标准指导全科医疗教学科研技术培养理提高工作
2定期查房亲参加指导急重疑难病例诊断抢救治疗
3定期参加门诊工作根科安排参加会议出诊
4指导科级医师做项医疗工作方案开展根功训练
5掌握科范围国外学术动态断吸收运新技术指导床实践
6催促级医师认真贯彻项规章制度医疗操作规程
7副医师参医师职责执行
〔三〕治医师职责
1科副医师指导进行医疗教学科研工作
2日查房带着指导住院医师进行医疗教学科研工作
3掌握病情变化危重死亡医疗事问题应时处理科汇报
4参加值班门诊疑难会诊出诊等关工作
5参加病房床病例讨检查修改级医师书写医疗意见项记录决定病出院签署检查出院病历
6认真执行项规章制度技术操作规程检查病房医疗护理质量严防失事
7担床教学指导进修生实医师工作
8新入院危重疑难病例治疗效果佳病应重点巡视重点检查讨设法明确诊断时治疗检查病历纠正中错误记录检查医嘱执行情况治疗效果必时请科检查指导
〔四〕总住院医师职责
1科治医师领导协助科做科项业务日常医疗行政理工作
2带头执行检查催促项制度技术操作规程贯彻执行严防失事发生
3掌握病员病情变化病员发生病危死亡出现医疗失事重问题时会治医师时处理科汇报
4负责组织科室疑难危重病讨院会诊抢救治疗工作带着级医师进行晚间查房巡视工作
5协助科治医师加强住院进修实医师日常理工作
6组织病房出院死亡病例总结讨记录做病死率治愈率化脓率病床周转率病床利率医疗事失登记统计报告工作
7负责排班书写种手术通知单安排业务学
8执行24时值班严格催促检查交接班工作
9总住院医师工作结束做结业务初步达治医师水
〔五〕住院医师职责
1科治医师指导负责定数量医疗工作新毕业医师〔三年〕实行住院医师值班担住院门急诊值班工作
2带着实医师病员进行检查诊断治疗书写医嘱检查医嘱执行情况日巡视病少2次危重症病应屡次巡视做记录
3书写病历〔第年写病历写入院录〕应病入院24时完成时检查修改实医师病历记录病程录项记录时完成出院病案结病案整理编号交级医师审查
4时级医师报告诊断治疗困难病情变化撰写会诊转科出院等记录
5住院医师病员全面负责班前做交接班工作需特殊观察重症病书面交班外口头方式值班医师交班
6参加科查房科治医师查房巡视病时应详细汇报病员病情会诊情况记录巡诊意见床病例讨会汇报病历
7认真执行项规章制度技术操作常规指导亲操作种重检查治疗严防失事发生发生失应时科汇报动登记
8危重病时家住院院外必须等接班者位离交接班严发生失事追究责
9住院医师期间〔毕业第二年〕参加全院住院医师继续教育〞轮转
10住院医师期间年参加科产妇门诊方案生育组织轮转年轮转结束须进行学工作结交科级医师签署意见交科室保作晋升时参考
二护理岗位职责
〔〕护士长岗位职责
1护理部领导开展工作负责病区护理业务组织领导科研教学病房理病房外联系
2方案安排病房日周月年工作重点检查指导办公室护士责组长工作
3日根病数量病情需合理排班
4参加组织危重病抢救工作参加手术新开展手术前疑难病例死亡病例讨
5积极开展新技术新业务护理科研工作组织领导护理员业务学技术培训催促实施促进母乳喂养措施
6教育病房护理员加强责心遵守劳动纪律提高护患沟通技时帮助解决护理员反映困难问题充分发挥团队精神慎独精神
7负责病房医疗器械医疗表格文件日品领取保检查维修
8定期召开工休座谈会征求意见改良工作
9定期科科护士长护理部协调沟通研究护理工作存问题时制定策做工作总结
10定期考核科室工作员工作质量周检查母乳喂养指导落实工作半年分析工作中存问题时整改
〔二〕总责护士职责
1听取夜班交班报告床头交接班
2熟悉组病病情危重病病情进展治疗护理工作参加指导护士实施护理方案检查护理措施落实情况母乳喂养情况
3定期检查护理病历质量
4积极开展新技术新业务护理科研工作负责护理员业务学技培训
5根病区护理员带教力工作验职称合理安排护生带教
6负责指导实生带教工作定期进行实讲座教学查房负责出科考核时带教老师沟通完成出科结鉴定
7解实生思想工作情况时发现问题积极采取应措施
8协助护士长做病房理工作发现存问题时反响护士长便解决
〔三〕班护士岗位职责
1护士长领导开展工作听取夜班交班报告床头交接班参加晨晚间护理
2核夜班中班医嘱重危病护理记录核日报表
3录入医嘱印治疗单输液单交治疗室护士责护士执行必时亲执行
4印催款单交床医生
5办理出入院手续介绍住院相关容时做母乳喂养宣教
6负责出院病历质量控制
7处理类检查单检验申请单
8记录更改护理级饮食种类交责护士
9书写交班报告保持护士办公室清洁整齐进行交接班
〔四〕责护士职责
1护士长领导开展工作翻阅关医疗护理记录解分病病情治疗
2听取交班报告参加分病床头交接班
3根病护理级进行晨晚间护理评估病
4负责病〔注射药输液雾化吸入等〕治疗工作观察药效果良反响进行健康教育
5接新病做入院评估入院教育24时完成护理病历
6根护理方案落实护理措施进行护理评估实施促进母乳喂养措施
7执行分级护理巡视病房观察病情时做护理记录
8时做围手术期护理
9做实护士床带教工作指导护生书写护理病历修改
10催促护理员做项工作
〔五〕治疗室护士岗位职责
1参加早会听取夜班报告
2清点治疗物抢救室药品物品
3更换预处理消毒液
4核型输液配制药液
5负责治疗护理抢救监护品供消毒保养保
6负责治疗室换药室抢救室整洁消毒登记
7负责药品领取保定期检查药品质量期药品时退药房
8摆放核次日长期输液
9夜班护士做交接班工作
〔六〕中班护士岗位职责
1执行责护士职责
2协助治疗护士配制药液
3班护士核医嘱协助班护士整理出院病历
4测绘10：0014：00体温脉搏等
5核查房医嘱负责中午病治疗护理时指导产妇做母乳喂养
6收治急诊病完成入院评估
7做日班交接工作
〔七〕夜班护士岗位职责
1提前15分钟班清点物品药品检查抢救物品性
2阅读交班报告进行床头交接班工作解危重病病情
3翻阅关医疗护理记录
4处理晚间医嘱接受急诊病书写护理病历
5护理级求定时巡视病房严密观察病情必时通知医生做记录
6核午医嘱负责晚间病治疗护理做手术病术前准备
7核化验单做项检查标登记夜班做准备工作
8催促探视者离开病房时熄灯观察病睡眠情况
924：00统计日报表
10书写交班报告夜班护士做交接班工作
〔八〕夜班护士岗位职责
1清点物品药品夜班护士做交接班工作
2翻阅关医疗护理记录
3核夜班医嘱次日长期输液
4处理夜间医嘱接受急诊病书写护理病历时指导产妇做母乳喂养
5执行分级护理巡回病房观察病情做记录
6负责全部病治疗护理
7解病睡眠情况
8做手术前准备备齐病历X片术中物术中药手术室员做交接工作
9统计记录种引流量留取血尿便等标
10做治疗室换药室抢救室消毒登记工作
11书写交班报告日班护士交接班
〔九〕助产士职责
1护士长领导医师指导进行工作
2负责正常产妇接产工作协助医师进行难产接产工作做接产准备注意产程进展变化遇产妇发生发症婴窒息时应立采取紧急措施报告医师适时做产妇母乳喂养宣教指导
3常解分娩前情况严格执行技术操作常规注意保护会阴妇婴安严防失事
4保持产房整洁定期进行消毒
5做方案生育围产期保健妇婴卫生宣传教育工作进行技术指导
6负责理产房药品器材
7根需负责孕期检查外出接产产访工作
8指导进修实员接产工作
值班交接班制度
1床科室应安排二线班节假日超2天应安排三线班线班住院医师担二线班治医师担三线班副医师担
2值班医师应准时接班接受级医师交办医疗工作值班时应坚守岗位严禁脱岗窜岗值班医师假设急事需暂时离开须值班护士说明护士员请时立前诊视
3值班医师应完钱职日常工作时负责处理全病区病诊疗问题完成急诊病员入院病史入院录书写必医疗处置遇疑难问题危重抢救时应时请示级医师协助处理
4值班医师应常巡视病房时解病员病情变化夜间必须值班室留宿休息
5床科应设专交班床医师应重点组病员情况记录交班记录时应记录床号姓名诊断病情应注意问题必时应床旁口头交接班接班值班医师全面解病员情况根底前班医师交医疗务应逐项完成病情变化完成诊疗操作记录病程录中交班交班记录白班蓝黑墨水夜班死亡记录红墨水钢笔原实医师完成记录级值班医师修改签名夜班值班医师次日科室晨会观察病做重点交班危重病应床前交接班
6值班医师值班期间遇重抢救成批病员住院时应时医院总值班医务处汇报必时应分院长汇报医院总值班医务处组织抢救诊治
产科门诊工作制度
1接诊员应具医师资格持执业医师证书
2医务员遵守医德标准仪表端庄衣帽整齐监守岗位佩带胸卡
3接诊室清洁卫生设备仪器摆放整齐完备
4严格执行母婴保健法早孕建卡〔产科门诊病历〕标准填写保健卡门诊登记处方认真全面详细检查
5做高危妊娠筛查理期进行高危评分高危孕妇实行专册登记保健卡〔病历〕作高危妊娠标记
6筛查出高危妊娠孕妇应转入高危妊娠门诊〞诊治
7属妊娠禁忌者应早发动终止妊娠
8做孕期保健健康教育指导咨询
9做产42天复查母乳喂养宣教工作
10做种资料收集整理分析报工作
产房工作制度
1产房实行24时值班制值班医师助产师〔士〕护士擅离职守
2工作员进入产房必须穿戴产房专帽子口罩鞋工作服
3检查产妇前洗手接产手术助产常规刷手泡手严格遵守菌操作规程
4严密观察产程严格遵守产程处理常规助产技术标准发现异常情况应时报告级医师立处理
5严格做产程图分娩记录产程图分娩记录接产员时准确填写项记录遇抢救情况必须抢救结束6时医生护士立实补记
6严格执行母乳喂养三早〞工作制度
7产妇分娩产房留置观察二时观察情况记入分娩记录异常护送回母婴室病房病房护士进行床头交接
8胎娩出应助产医师〔士〕清洁呼吸道断脐处理脐带檫干Apger评分交母亲新生点眼药水称体重量身长新生右足印母亲拇指印新生病历新生双手腕系标明新生性体重出生时间母亲姓名床号手腕带标明样容胸牌系包外面
9执行交接班制度助产员做床头交接胎心产程进展高危素进行认真检查做详细记录签字
10品药品设备做专保定期检查补充更换完善
11严格遵守消毒隔离制度患疑传染性疾病产妇应隔离产房接产物品应含效氯2000mgL含氯消毒溶液浸泡30分钟然清洗包灭菌物体外表面含效氯2000mgL含氯消毒溶液擦拭日三氧消毒器空气消毒两次接生时消毒次
12严格执行消毒灭菌制度做产房终末消毒处理
产室清洁卫生消毒隔离制度
1产室常保持整洁产妇应期沐浴擦澡理发剪指甲〔趾〕等
〔1〕舆洗具专出院行终末消毒处理公设施日消毒擦拭
〔2〕便器专周消毒公次浸泡消毒洗净备
〔3〕产妇衣少周更换次遇特殊情况时更换
〔4〕病区清洁具应分类标记严格区分浸泡消毒洗净晾干
2医护员进入产室衣帽整齐清洁严格执行项操作规程
3面清水1000ppm效氯溶液湿拖日二次拖专消毒溶液浸泡消毒太阳晒干
4室天通风两次次少十分钟日流动紫外线进行空气消毒月空气培养次菌数低200cfum3
5产室工作员必须传染性疾病年定期进行健康检查次3—6月做次鼻咽拭子培养
6产妇出院时做床单元终末消毒
7产妇住院期间发现传染病应隔离消毒原处理
8传染病员住病房应时进行消毒家具器具服碗筷等具必须严格消毒
9传染病员排泄物分泌物必须消毒处理排入水道
产房清洁卫生制度
1日接生班消毒液擦拭治疗台窗台等保持产房检查室隔离产房清洁
2周二六接生班检查种器械产包期包时消毒
3日接生班负责更换吸引瓶灌肠筒水壶湿化瓶艾力斯
4日产班查房产妇分娩整理产室床铺
5日中班更换刷子毛巾体温表消毒液
6周二五中班更换种消毒液容器记录
7周四中班消毒液浸泡湿化瓶更换消毒液
8周五夜班种器械产包总消毒
产房消毒隔离制度
1进入产房工作员必须更换产房衣帽口罩裤鞋帽子必须盖住头发穿戴符合求前方入私物品入
2严格参观实陪产制度限度减少员流动参加接产关员外员入
3严格履行消毒隔离卫生制度防止交叉感染切清洁工作均应湿式清扫物体外表日500mgL效氯消毒液擦拭次面含1000mgL效氯消毒液拖擦产房日空气消毒器消毒两次次3060min产房周彻底清扫消毒次
4产包敷料送供室高压蒸汽灭菌15cm×15cm×20cm敷料包投入指示卡包外贴3M胶带指示卡证实否已消毒灭菌灭菌消毒效期1周期未者重新灭菌菌罐菌镊〔钳〕盛碘酒酒精瓶灌肠筒洗壶等周高压蒸汽灭菌二次干菌罐持物钳4时更换次
5接生器械物品必须消毒压力蒸汽灭菌应防止化学灭菌剂浸泡灭菌假设2戊二醛溶液灭菌浸泡时间10时消毒30分钟浸泡器械前必须生理水彻底洗溶液周更换
6氧气湿化瓶吸引器瓶日1000mgL效氯消毒液浸泡30min传染病产妇器械2000mgL效氯消毒液浸泡60min取出清洗擦干包送供室高压灭菌备次性敷料送燃烧炉燃烧非次性布类1000mgL效氯消毒液浸泡60min送环氧乙烷室消毒送洗衣房清洗
7产床接送病车器械车凳具面均500mgL效氯消毒液擦拭〔拖擦〕消毒车物品保持清洁接送隔离病车严格消毒2000mgL效氯消毒液刷洗
8患疑传染性疾病应隔离技术规程接生器具应含2000mgL效氯消毒液浸泡30min清洗包灭菌物体外表面含效氯2000mgL溶液擦拭氧乙酸熏蒸进行空气消毒
9手术废弃物品须置黄色塑料袋密闭运送焚化处理
10月进行微生物监测次空气中细菌总数≤200 cfum3月工作员手进行细菌培养次半年紫外线强度进行次检测
母婴室清洁卫生消毒隔离制度
1工作员进入母婴室病房求衣帽整齐清洁严格执行项操作规程医护员接触婴前洗手感时接触母婴带口罩患传染病者时调离严格菌操作制度半年便培养次季度咽拭子培养次
2病室保持清洁面日1000mgL效氯溶液湿拖两次湿扫三次日流动紫外线空气消毒次开窗通风换气日3—4次月空气培养次菌数低200cfum3
3床头柜等物日500mgL效氯溶液擦洗次出院母婴床单元终末消毒处理时更换床品
4直接新生接触布类〔包布衣毛巾等〕消毒前方换包布便乱扔放固定桶
5婴次沐浴均应彻底清洗消毒沐浴台沐浴池婴浴室日沐浴500mgL效氯清洗次紫外线空气消毒次
6种直接接触婴检查器械听诊器应500mgL效氯溶液擦拭注射器实行针体温表婴洗澡毛巾物高压消毒备三巾〔毛巾开刀巾毛巾〕
7病室盥洗室厕母婴室治疗室办公室拖扫帚分固定专标记消毒溶液浸泡消毒太阳晒干
8扫床毛巾擦床头柜抹布做床巾桌布500mgL效氯溶液消毒清洗晾干备
9严格陪客探视制度陪客探视者必须衣服清洁传染病遵守病房制度接触婴前洗手
10产妇哺乳前洗手清洁乳头哺乳具消毒隔离婴具单独双消毒产妇传染急性期间应暂停哺乳
11母婴方感染性疾病时应时正常母婴隔离时院感染控制科报告
妇产科安理制度
1加强医院根底理催促科室质量理组正常开展活动求科室质量理组月活动次做纪录医务科月进行检查结果作科室绩效考核容院质量理委员会季度活动次分析科室质量活动组存问题特殊情况时召集会议
2确诊困难疗效佳病例进行疑难病例讨
3患者病情较重手术难度较新开展手术属江苏省医院手术分级理标准〔暂行〕中甲乙类手术特殊手术必须进行手术前病例讨必时请麻醉科关员参加特殊病例手术必须填写手术审批单科根科讨情况签署意见报医务科业务副院长审批
4患者死亡周必须进行死亡病例讨特殊病例时讨尸检病例病理报告进行迟两周科持医护关员参加必时请医务科派参加讨情况应记入病历
5科室值班医师班前应危重病员病情处理事项记入交班接班医生做危重病床前交接班工作
针项制度医务科月检查次发现问题纳入月度质量考核
6进步加强急诊科制度建设优化绿色通道流程
〔1〕急危重患者120救护车急救患者行动便患者白天院导医时动接患者保安协助搬运病全程引导首先护送急诊科导医应患者交诊科室医生护士夜间送医院患者系孩保安送科门急诊必时送病房抢救治疗系科室保安负责联系搬运患者急诊治疗室治疗室护士首先查患者生命体征患者病情稳定联系相关科室值班医生护士
〔2〕急危重患者120救护车急救转运患者采取先诊治抢救挂号缴费原诊治程中导医分诊员帮助求患者家属补办挂号交费手续
7加强医技科室质量控制放射科心电图室检验科强化报告复核审签制度强化药剂科发药员调配核发药制度落实相关职部门月进行机抽查
8加强重点科室麻醉科医疗安检查严格执行麻醉前麻醉医师会诊病拟行麻醉方式术护送病回病房家属交相关考前须知72时访病做记录
失事防范处理制度
1医务处护理部医疗医技科室应建立医疗缺陷事登记讨报告制度科护士长指派专登记发生缺陷事原果务必做时准确时组织讨总结
2发生医疗缺陷事医疗缺陷事事件事应立科室负责报告科室负责时医务处护理部报告发生医疗事应立组织抢救报告医务处院领导重事应做善工作事科室应动填写缺陷医疗事登记
3缺陷事发生时〔〕汇报意隐瞒事发现根情节轻重予严肃处理
4缺陷事发生医务处护理部关部门认真调查事发详细必须班时完成调查〔含讨〕快做出准确科学结医院关规定进行处理报级卫生行政部门
5医务处护理部组织调查处理医疗事医疗纠纷程中应专保关病案资料涂改伪造隐藏销毁丧失违者情节轻重予严肃处理
6查明事医疗纠纷原必时医务处护理部死者家属时提出尸检求书面求家属书面答复意见拒绝拖延尸检影响死判断拒绝拖延方负责
7情况检查清楚院科派家属做说明意家属单位做解释必时严格遵守保护性医疗措施
8科室严格执行项规章制度积极采取措施效防止防止重失事发生
疑难死亡病例讨制度
疑难危重病例讨
1遇疑难危重病例科正副医师持召开讨会关员参加早明确诊断提出治疗方案
2讨记录应全部摘记入疑难危重病例讨记录中
二死亡病例讨制度
死亡病历讨制度死亡病例进行病情分析中总结验教训制度提高医疗质量确保医疗安重环节
1参加员
科指定员持科室全体医师护士长〔扩相关护士〕院质控室相关专家参加必时邀请科室院外专家医务处员参加
2讨程序
讨前治员应做准备工作完整病历影资料关检查报告等治医师报告病史诊疗措施抢救程提出分析意见参加病情治疗措施死存问题等作出分析死亡病例讨录求院医师填写记录者应发言意见实详细记录死亡讨记录病历中持者应纳总结审签
3讨求
〔1〕例院死亡患者均应终收治科室进行死亡病例讨
〔2〕死亡病例讨应患者死亡周完成特殊情况时讨进行尸检病例接尸检报告进行
〔3〕参加讨员应认真准备专业角度出发实事求重点容诊断死亡原分析应吸取验教训方面
〔4〕存较医疗缺陷医疗纠纷时请医务处派员参加讨取初步意见交院学术委员会讨
急救药品理制度
1根产科病房特点产房抢救室应备齐常抢救药品应根产科危重病种备齐产科急救药品常药品保存定数量基数便床应急工作员擅取
2根药品种类性质针剂服外剧毒等分放置字母序编号定位存放日检查保证时取应指定专理负责领取保
3定期清点检查药品质量防止积压变质发现沉淀变色期药瓶标签瓶药品符标签模糊涂改者
4抢救药品必须固定抢救车设专抽屉存放加锁保持定基数编号排列定位存放准意挪外日检查核班班交接做帐物相符保证时应
5抢救药品应时补充放回原处备
高危孕妇分级理转诊制度
1筛选出高危孕妇应进行专册登记围产保健卡作红色特殊标记
2根医疗条件制定高危妊娠转诊制度病情严重程度实行分级理
3未期诊者须采取方式追访〔家访信访 访〕
4属高危妊娠均应住院分娩局部患者应酌情提前住院分娩根分娩转诊制度转Ⅱ级Ⅲ级医疗单位
5高危孕妇住院根母婴具体情况制定合理治疗方案选择母婴利分娩时间分娩方式
6高危妊娠者产应乡〔镇〕街道卫生院保健员进行访视产42天指定单位进行健康体检
分级理：
1根区济文化医疗水交通等社会素具体情况高危妊娠实行分级理制定基层医院高危妊娠分娩转诊会诊等制度
2明确级医院职责分工业务工作范围
3县级医疗保健单位均应设立高危门诊高危病房接受基层医院转诊会诊
病案书写标准质量检查理制度
病案书写床诊疗工作根技诊疗工作全面记录总结完整记录患者住院治疗检查全部资料仅医院床科研教学信息理重根更法律文书局部时医院理中考核医务员医德医风评价医疗效劳质量医院工作绩效重进步加强病案理工作根执业医师法医疗事处理条例江苏省卫生厅病历书写标准〔2003版〕等求结合院具体情况规定：
病案理组织网络
1科护士长责科全科病案质量负责护士长病案中关护理局部负责护理单元应明确名质控护士〔名单报医务处备案〕病案相关局部进行催促检查时科反响存问题
2病案室医务处邀请专家全院病案质量进行中间监控终末评定月评定结果报医务处医务处月质量考核通报中全院通报月出院病病案质量终末评定情况负责提出相应科室效益工资挂钩
3医院定期定期组织专业员抽查病区架病案质量参病区病案讨〔含死亡病例讨重疑难手术病例讨新开展手术讨等〕负责乙级丙级病案作终评定年定期新工作员进行病案书写培训定期住院医生进行病案书写考核等
二病案涵质量求
1病案首页
2002年元月起已卫生部制定新全国统病案首页病历首页中涉帐目局部财务部门填写涉床医师填写局部院医生ICD—10编码求逐项填写级医生病案审阅签名应患者出院时完成科周病案室签名涉病案室局部病案室工作员求逐项填写
2入院录
新院工作床住院医生轮转期间完成10份病案书写考核合格前方书写入院录实医生书写入院录进修医生必须科室考核审定前方书写入院录院级医生必须认真审阅病历入院录体格检查中必须包含单独立项专科情况具体容否视合格病案辅助检查必须注明检查医院时间结果外院病理X线片等报告假设二级医院需院相关科室会诊出具会诊报告病案中留存假设三级医院需报告〔复印件〕留存病案中假设检查时间超2周作入院诊断作参考需院复查
3病程录
首次病程录术首次病程录必须院医师书写院级诊治医生应时进修实医生〔含级医生〕书写病程录作必修改补充求签署全名外认真书写病程录求三次病程记录中必须次院医生写病程记录出院前次病程记录必须病住院全程进行结包括入院时简病情检查诊治程治疗结果出院诊断出院需特注意方面手术患者出院假设未拆线引流未拔等情况需时次病程记录中详细说明原处理方法
4疑难危重病例讨
入院周诊断明疗效明显重危病持续抢救两天诊医师应时汇报科组织科病案讨院质控室相关专家参加必时邀请科员参加疑难危重病例讨记录需立单张需接病程记录立单行写容应包括讨时间点持参加员姓名职称〔职务〕记录姓名位医生发言容等记录者签名持总结审签
5会诊记录
申请会诊必须标准填写申请单容应包括简明扼病史体格检查辅助检查结果请求会诊目急会诊必须注明请求会诊时间〔具体时分〕会诊医师会诊必须会诊申请单认真记录会诊意见容包括询问病史具体诊断鉴诊断体检辅助检查结果诊断处理意见签名会诊时间〔急会诊须具体时分〕院外会诊申请单需科医师审签邀请医师需会诊单签署会诊意见病程记录应反映会诊医师讨分析指导意见院集体会诊院外会诊记录求疑难危重病例讨记录
6术前讨
规定范围病种必须认真进行术前讨原术前讨录科审核签字手术审批医务处予办理讨容重点手术方式术中出现问题应措施记录格式病案讨记录致需注明术前讨记录〞特殊病例〔外宾老干部知名士手术致残毁容病24时次手术外院会诊手术器官移植〕种原引发纠纷矛盾激化非规定范围病例诊医师应提请科时组织讨作详细记录放入病案必时汇报医务处医务处组织讨〔详见术前讨制度〞〕
7手术记录
原手术记录应刀医生书写特殊情况助书写书写手术记录必须刀医师审阅签名示负责新疑难特殊手术必须刀医师书写假设会诊手术手术记录应会诊医师书写特殊情况院助书写会诊手术医师必须签名示负责手术通知单术前结手术意书麻醉记录单手术记录等容中手术者助等医生姓名排序必须致免引发纠纷
8麻醉记录
求逐项填写存入病案中复写页应清晰中病手术日期病情分级麻醉编号特殊情况术前术诊断手术组员姓名排序麻醉医生姓名等必须准确误关麻醉科单独填写容〔含镇痛泵起时间镇痛期间观察记录停时间等〕应完整时准确认真
9出院记录
式两份容致圆珠笔规定进行复写〔出院记录式两份必须致〕项容求详细填写尤住院期间治疗重辅助检查结果出院时病全身状况等手术病应包括手术方式术病理报告等容假设进修实医师写院诊治医师必须认真审阅签全名示负责
10死亡讨记录
患者死亡讨周完成特殊情况时完成进行尸检病例接尸检报告进行科副医师员持讨记录求院医师书写记录者签名持总结审签重点容诊断死亡原分析应吸取验教训方面时死亡讨记录详细记录级医师发言均记录完整
11辅助科室检验报告单
医技科室填写项检验报告单时必须求逐项填写字迹清楚描述标准缺项床科室粘贴检验报告单时必须认真核发现明显失诊疗组负责
三病案质量评定标准
1评定标准：江苏省卫生厅病历书写标准〔2003版〕住院病案质量评定标准执行
2争议终评定结果医院病案理委员会讨结果准
四病案回收
住院统计数时准确病案应患者出院日完成次日〔迟超2日〕病案室工作员病房回收登记专作质量检查档病房病案室病案交接时均应签收记录备查
五病案
1病案室设病案阅室阅病案未许带出阅室
2死亡病案讨住院等特殊原需阅病历院工作员前病案工作室规定填写病案阅申请单〞出病案出病案出7日完成关工作时病案室
3院工作员科研教学需等原需外病历需填写病案阅申请单〞医务处批准方办理关阅手续阅期限般7日特殊情况未时需重新办理阅手续否视超期
4患者代理公安机关检察院法院保险公司等求复印病案中关容需规定持相关效证件医务处办理关手续病案中复印容卫生部相关规定执行病案容直接交患者行复印
5病案应妥善保进行涂改转拆散更丧失否阅承相关法律责
六实行病案质量奖惩进行挂钩
出生医学证明理制度
1科领导指定专负责出生医学证明发放工作实行计算机理
2单位介绍信妇幼保健领取出生医学证明
3出生医学证明领取专负责登记入帐保
4院出生新生新生姓名父母双方身份证领取出生医学证明
5出生医学证明遗失者助产单位出具新生出生医学情况证明母亲单位街道办事处出具证明派出证明卫生局审批统妇幼保健机构补发
6月核领取数发放数补发数作废数
7执行扬州市卫生局关出生医学证明理规定
资料信息理制度
医疗文件理制度
医疗文件病住院期间种检查诊断治疗护理重记录医疗教学科研积累价值原始资料仅卫生机关统计材料检查医疗护理质量重法律必须加强理
1病房护士长负责理护士长时班护士负责理班护理员均须理求执行
2住院期间医疗文件求定点数病历中种表格均应排列整齐撕毁拆散涂改丧失必须复原处
3病行携带病历出科室外出会诊转院时许携带病历摘
4病家属须复印病历护理员立报告科护士长医院规定执行
5病出院死亡病历须规定排列整齐病案室负责保
6病房交班报告须求记录全部完必须妥善保存年备查阅
7护士长定期查阅体温单护理记录单等书写否符合求
二产房市卫生局求建立分娩登记项容均须实填写护士长班负责检查记录否齐全完护士长统保
三建立精密仪器登记B超胎心监护仪功治疗仪心电监护仪等
四建立出入院登记新生出生登记新生疾病筛查登记新生乙肝疫苗卡介苗接种登记专负责检查护士长统保
五建立健全种质量检查质量理护理查房热线咨询 记录护理缺陷登记等
六设专负责科孕产妇围产死亡出生缺陷资料收集报告工作
1建立出生缺陷登记登记孕满28周出生7天缺陷〔包括活产死胎死产〕
2建立孕产妇死亡登记制度妊娠开始产42天死亡者24时 告妇幼保健周登记表报妇幼保健
3时科联系解转科治疗新生情况做围产出生缺陷死亡登记收集非院出生围产缺陷死亡报表
4月8日前完成月报报
七信息理制度
1严禁非科室员产房病区计算机
2未允许拷贝删修改科室计算机信息
3未允许严禁种软盘光盘等带工具防止病毒侵入
4建立信息系统运行记录掌握日运行情况
5严禁计算机完种电脑游戏聊天等工作关操作
6班时关机定时设备灰尘
转院转科制度
1医院限技术设备条件诊治病员科讨科提出医务处报请院长业务副院长批准提前转入医院联系征意前方转院
2省市治区级医院病员〔包括门诊病员〕需转外医院治疗时应医院科提出院长业务副院长意报省市治区卫生厅批准办理手续急性传染病麻风病精神病截瘫病转外省市治疗
3病员转院估计途中加重病情死亡者应留院处置病情稳定危险行转院较重病转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘病员转病员转入医院出院时应写治疗结交病案室退回转出医院转入疗养院病员带病历摘
4病员转科须转入科会诊意转科前治医师开转科医嘱写转科记录联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交代关情况转入科写转入记录
会诊制度
会诊解决疑难复杂病例问题种重诊疗方式通会诊充分发挥综合医院学科整体优势集思广益解决诊疗难题维护正常医疗秩序保障医疗安杜绝医疗失事发生
门诊病会诊
应遵循首诊负责制〞原首诊医生完成病史询问体格检查书写较详细门诊病历初步诊断提出会诊求应邀科室会诊医生复病史关检查资料提出会诊意见完成病员诊疗处理严禁推委病
二住院病院会诊
1遇疑难复杂病例疑心病病情专科疾病关均应时申请会诊求填写会诊单容包括患者病情目前诊疗情况申请会诊理目等
2科会诊：诊医师提出科召集科关医务员参加
3科间会诊：治医师提出填写会诊单级医师意签字送出应邀医师应48时完成完成会诊记录需作专科检查般情况许病工作员陪该专科会诊系点名会诊邀请应事先受邀请医师联系确定会诊时间
4急会诊：会诊单应注明急〞申请会诊具体时间紧急情况口头 通知受邀请科室〔医师〕必须接通知10分钟达会诊点指定医师时该科岗高年资医师立前时科汇报会诊中遇诊疗难题应逐级汇报便时解决
5院会诊：疑难病例病情危重复杂涉学科申请全院会诊诊医师提出科意报医务处批准确定会诊时间点员等会诊般申请科室科指定员持院质控室相关专家参加重会诊医务处参加持必时请院长参加持会诊容应病程录中记录
三院间会诊制度
1邀请外院会诊：院时难诊治疑难危重病例家属求外院会诊病例治医师填写会诊单科签字意医务处审批登记加盖公章必时报分院长批准医务处负责关单位联系发出会诊邀请确定会诊时间点审批科室直接关专家取联系邀请会诊前治医师应患方讲明会诊方式员时间费等医患沟通记录专门记录签字会诊申请会诊科指定员持会诊需进行手术特殊治疗应规定报医务处进行审批邀请外院会诊应严格卫生部医师外出会诊理暂行规定执行严禁擅邀请院外员院会诊
2外出会诊：科室员完成职工作前提遇外院病需院会诊者卫生部医师外出会诊理暂行规定申请会诊医院医务科提出书面申请医务处〔总值班〕意登记外出会诊外出会诊员方指定外应科医务处总值班安排原副医师员接受 邀请时会诊结束两工作日书面会诊邀请函送交医务处存档外出会诊员代缴纳会诊费者应会诊结束两工作日医务处缴纳已发生医疗纠纷医疗纠纷苗头病须带回医院进步诊治须提前医务处报告严禁未意私外出会诊外出会诊机病索财物未意私外出会诊引发良果医疗纠纷均外出会诊者承关部门作相应纪律处分
四
1科室月排班时应排班表中明确院会诊备班员保证会诊工作序进行
2院会诊必须院治医师员担轮转进修医师单独进行会诊否切责果指派会诊员科承
3会诊医师会诊中遇困难时应时级医师汇报关员接报告应时场指导
4科院院外集体会诊治医师应做会诊前准备工作详细介绍病史诊治会诊中应认真听取意见详细记录会诊持认真总结会诊意见组织实施院会诊院外会诊记录求疑难病例讨记录
危重病抢救制度
1科室抢救工作般科负责组织协调指挥特殊情况场该专科高职称医护员组织协调具定床验技术水医生护士参加抢救工作重成批抢救应立报告医务处院领导根情况制定抢救方案涉法律事务传染病防治医疗纠纷需报告相关职科室
2迅速时投入抢救科室应针科室常见危重病种定期组织学发诊疗标准根具体情况时予修订
3认真执行首诊负责制三级查房制度值班交接班制度保证危重病标准诊治接诊收治危重病首诊医师应注意监测项生命体征进行必抢救措施时级医师汇报严禁病生命体征未稳定前行离危重病诊治程中治医师应交班中时报告便科关医师时解根病情治医师严密观察病情时巡视病病情变化汇报级医师确保病正确效处理值班医师应注意危重病病情变化根情况时作出必处理必时病诊医师科汇报做记录严禁种理推委病(家属)
4保证抢救工作利进行抢救器材药品力求齐全完备定保定位放置定量储存定期检查时补充值班员必须熟练掌握种抢救器械仪器等性方法抢救室物品般外保证应急
5参加抢救员必须认真细致全力赴明确分工紧密配合听指挥坚守岗位医生未前护理员应根病员病情时氧吸痰测量血压建立静脉通道工呼吸胸外心脏压配血止血等时提供关诊断危重病抢救程中严密观察病情记录时详细药处置准确
6时做医患沟通工作病危通知单式三份联交患方联报医务处备案联留科室存档通知单应认真填写发放时应详细病家属〔委托单位〕通报病情预抢救措施做沟通工作争取患方理解合作
7做种文字记录工作病历书写标准求时进行危重病病程记录中应病情变化相应诊疗措施抢救时规定6时补写记录做种总结工作
业务学考核制度
业务学
1医护员加强业务学坚持四项根原树立全心全意民效劳思想刻苦钻研业务断提高政治业务技术水参加医院统组织业务学外周抽出时间参加科室组织政治学业务学举办种形式学讲座参加院部组织考试科室进行考核做考勤学记录
2年年初根实际情况制定级医护员年度学方案根方案针性安排学辅导培训考核等考核中遇适时修正年终分科〔部〕写出书面总结
3青年医护师〔士〕新毕业护师〔士〕加强理外语学加强根底操作技训练新毕业医护师〔士〕三年科工作岗位进行轮换便全面解掌握科工作
4治医师护师应加强高层次专业理学护师断学国外先进理先进技术结合实际开展新技术新工程研究工作
5方案生育技术工作方案生育科妇产科外科〔泌尿科〕事方案生育工作医务员承员保持稳定做队伍专业化事节育技术工作中初级医务员必须专业培训考核合格者方事项工作
6事方案生育技术专业员考核晋升应根国家省市关方案生育考核晋升规定执行
7院部护理部统方案级医师护师定期举行层次业务技术讲座查房等
二考核考试
1制定考核方法科室医护员实行定期考核
2建立床医技员技术档案记录培训考核结果
3考试考核合格员单独事床工作培训考试考核合格前方重新进入床工作
4考试考核成绩优秀者予适奖励
业务培训制度
适应现代医学开展需提高床医护员根素质结合理年活动加强产科员三基三严培训专业业务培训严格执行继续医学教育理方法实行学分制理方案安排医〔护〕师进修学参加学术会议提高学术水积极引进推广产科效劳新技术提高产科质量
目
医护员牢固掌握根知识根底理根技专科理知识培养严格作风严密组织严谨态度工作作风
二培训容
1东南学出版社医疗机构医务员三基〞训练指南妇产科局部
2江苏科学技术出版社床诊疗标准丛书妇产科分册
3急诊抢救根技
4妇产科根操作
5卫生部厅局院规定法律法规制度标准
6医院全体职工接受母乳喂养〞哺乳理〞教育3时妇产科科工作员接受专业培训40时中包括3时床实根底年进行复训新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导培训
三培训方法
1床医护员册医疗机构医务员三基〞训练指南科室定期组织相关员学床诊疗标准丛书
2组织科床理急诊抢救根技根操作训练
3新分配入院床工作员参加科教处医务处护理部组织集中三基三严〞培训
4参加医务处组织病历书写标准医患沟通急救医学操作培训半年周期
产科定期质量检查制度
1实行科负责制医疗工作实行三级医师负责制毕业三年住院医师24时负责制产科建设标准配备级类产科工作员产科设备设施药品建立健全产科工作制度员职责种登记抢救程序
2成立院产科抢救组织院科产科质量理员定期召开会议评价产科工作
3实行产科行政查房制度分业务院长医务处牵头季度12次协助方关系时解决工作中存问题催促检查产科工作
4严格执行产科员助产技术准入制度产科员取执业医师证外医生助产〔师〕士应该取母婴保健技术考核合格证书方事产科效劳
5加强产科员业务培训严格执行继续医学教育理方法实行学分制理方案安排医师进修学参加学术会议提高起学术水积极引进推广产科效劳新技术提高产科质量
6严格执行三级医师查房制度医师周查房12次住院医师坚持天早晚查房危重手术病时巡回产科负责转入科病理新生母亲查房诊治
7实行产科危重病请示报告制度发现危重孕产妇住院医师时报告治医师科科接通知应时奔赴抢救现场指挥抢救工作必时报告院产科抢救组织协调科组织抢救
8认真贯彻执行项工作制度新入院病24时完成病历书写时查房书写病程记录危重疑难病时组织会诊讨坚持重手术审批术前讨制度做交接班严格实行医生护士班值班交接班制度住院医师应孕产妇进行床头交接二线医生高危孕妇进行床头交接特殊情况交接交接时应孕产妇胎心产兆产程进展高危素变化等情况进行详细检查实记录签字科应交接班情况进行检查监督严防医疗事发生
9认真实施促进母乳喂养措施严格遵守国际母乳代品销售守
10认真执行岗位责制严格工作程序严禁擅离职守
11认真执行项医疗护理技术常规认真做带教实工作积极开展产时效劳新模式
12努力完成医疗质量工作效率指标科室年工作员进行次业务考核
附：效劳质量标准
1危重孕产妇抢救成功率≥85
2院子癫痫发生率0
3Ⅲ度会阴撕裂发生率0
4二级医院剖宫产率≤25级医院剖宫产率≤10
5新生死亡率≤6‰
6医疗事发生率0
孕产妇围产妇死亡出生缺陷报告制度
1科领导设专负责科孕产妇围产死亡出生缺陷资料收集报告工作
2登记孕满28周出生7天包括死产死胎新生出生缺陷
3建立孕产妇死亡登记制度妊娠开始产42天死亡者24时 报告妇幼保健月登记表报妇幼保健
4时科联系解转科治疗新生情况做围产出生缺陷死亡登记收集院出生围产缺陷死亡报表
5月8日前完成月报报
6时做出生缺陷死亡汇总补漏报工作
7具体负责报表前必须报数进行检查核实
污物处理制度
根原
1医院污物实行分类袋装分处理
2污物处理应作记录查
3传染性污物必须置密闭容器运送时燃烧
二实施方法
1传染性污物装入黄色塑料袋时燃烧处理包括：
〔1〕传染性病原体培养物贮存物〔含微生物室培养物〕
〔2〕病理性污物包括体组织器官肢体胎盘胚胎实验动物实体组织
〔3〕污染实验室污物
〔4〕血伤口接触石膏绷带敷料手套等
〔5〕丢弃生物制品〔血清疫苗〕
〔6〕难消毒毁形污染性次性医疗品血袋引流袋引流注射器
2锐器入盒燃烧处理包括次性注射枕头穿刺针头皮针刀片等
3次性医疗品毁形放专黄色垃圾袋
4生活垃圾装入黑色塑料袋中市政垃圾处理方法处理
扬州市第民医院关禁止非医学需
胎性鉴定选择性工终止妊娠行理制度
根扬州市卫生局关发<扬州市开展禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠行专项检查活动实施方案>通知〔扬卫基妇[2007]6号〕等文件精神结合院实际情况特制订理制度：
妊娠妇女进行超声诊断定期孕期保健检查医学需外操作员透露暗示胎性相关信息否视非法鉴定胎性行医务员必须法拒绝公民提出非医学需胎性鉴定求
二妊娠14周妇女进行超声诊断应准确真实做记录签名妥善保
三实施医学需胎性鉴定江苏省卫生厅指定医疗保健机构－扬州市妇幼保健院进行
四产前诊断情形医学诊断意见书施行工终止妊娠手术：胎患严重遗传性疾病二胎严重缺陷三患严重疾病继续妊娠危机孕妇生命安者严重危害孕妇健康
五开展妊娠14周工终止妊娠手术施术前必须查验登记相关证明证明三种具备中种方施术：〔1〕省卫生厅指定医疗保健机构出具医学诊断意见书〔2〕口计生部门出具意施行工终止妊娠手术证明〔3〕未婚先孕情况需实施手术提供身份证相关证明材料术应开具手术证明
六提供相关证明材料予施术时报告口计生行政部门
七院购进工终止妊娠药品仅限院药品零售企业体营者未法获准施行终止妊娠手术机构代购工终止妊娠药品
八工终止妊娠药品处方调配严格遵医嘱发药
九工终止妊娠药品实行专专帐保法取资质注册执业医师指导监护禁止员开具工终止妊娠药品处方
十理规定公布日起执行公布容新相关理规定文件符新相关理规定文件标准
产前筛查员职责
1筛查孕妇进行筛查目检出率假阳性率筛查意义告知
2孕妇知情意愿根底签字采集孕妇相关信息
3严格执行操作规程
4筛查高危结果时告知孕妇进行结果解释予相关医学建议签署知情意书
5筛查高危孕妇未作出明确诊断前意孕妇作终止妊娠处理
6筛查象进行踪观察直胎出生进行详细记录
产前筛查门诊工作制度
1接诊员应具医师资格持执业医师证书
2医务员遵守医德标准仪表端庄衣帽整齐监守岗位佩带胸卡接孕妇应热情接态度蔼周效劳廉洁行医树立良医务员形象
3接诊室清洁卫生设备仪器摆放整齐完备定期清洁消毒
4产科门诊工作常规进行效劳严格执行首诊负责制严格执行母婴保健法早孕建卡〔产科门诊病历〕标准填写保健卡门诊登记处方认真全面详细检查
5积极宣传孕期妇女生理心理社会特点解精神心理负担积极宣传优生优育母乳喂养等关科学知识
6做高危妊娠筛查理期进行高危评分高危孕妇实行专册登记保健卡〔病历〕作高危妊娠标记筛查出高危妊娠孕妇应实施专门理建议接受产前诊断检查
7属妊娠禁忌者应早发动终止妊娠
8做孕期保健健康教育指导咨询
9做产42天复查母乳喂养宣教工作
10做种资料收集整理分析报工作
核医学科产前筛查工作制度
1事产前筛查员应法开展产前筛查工作接受卫生部门组织关专业技培训取合格证
2事产前筛查员应严格执行产前筛查血清标采集递送常规筛查结果应双签字中须副高专业技术职称
3接受卫生部门辖区妇幼保健机构业务培训技术指导质量理信息理工作检查
4产科医师进行产前筛查宣传教育咨询做知情选择采血前签署知情意书
5日认真做室质控严格SOP操作流程实施检测
6筛查结果时反响产科门诊孕妇协助产科门诊做高风险病例召回追踪
7做产前筛查病例相关资料登记收集汇总报关信息准确性进行定期查
8严格执行物价部门规定时结算筛查费保证资金正常运转
超声科产前筛查工作制度
1实施产前筛查医师必须具备执业医师资格事超声诊断工作五年专科医师须接受卫生部门组织关专业技培训取合格证
2超声科须接受卫生部门辖区妇幼保健机构业务培训技术指导质量理信息理工作检查
3孕妇实施产前超声筛查检查前应孕妇告知产前超声筛查检查目意义局限性目发现致死性先天性疾病非致死性先天疾病予检查
4检查程中操作员应严格操作标准耐心细致检查防止出现遗漏
5检查中发现高危素应时告知孕妇产前筛查门诊保持良沟通访
6检查中发现高危素应进行专门登记
高危孕妇理制度
1基层医院转诊院筛选出高危孕妇应进行专册登记围产保健卡作红色特殊标记
2产前筛查发现高危孕妇应建议资质医院接受产前诊断检查
3未期诊者须 追访必时家访
4属高危妊娠均应酌情提前住院分娩
5高危孕妇住院根母婴具体情况制定合理治疗方案选择母婴利分娩时间分娩方式
6高危妊娠者产应乡〔镇〕街道卫生院保健员进行访视产42天院进行健康体检
附：筛查高危群处理原
1应时筛查结果告知孕妇家属产前咨询员解释讨需提出进步检查诊断建议
2疑心神缺损孕妇进行超声检查唐氏高风险孕妇建议行细胞遗传学检查患者知情意根底签署知情意书
3筛查出高危病例未作出明确诊断前意孕妇做出终止妊娠处理
4筛查象进行踪观察直分娩观察结果准确记录
患者知情意制度
1孕妇应告知产前筛查必性进行关知识普提供咨询效劳书面形式实告知孕妇家属建议孕妇进行产前筛查
2孕妇行提出进行产前诊断者治医师根情况提供医学咨询孕妇决定否实施产前诊断技术转产前诊断资质医疗机构
3产前筛查结果治医师应着科学负责态度孕妇家属告知技术安性效性风险性孕妇家属理解技术存风险结果确定性
4发现胎异常情况治医师必须实告知孕妇出进步处置意见建议孕妇产前诊断资质医疗机构接受产前诊断假设孕妇缺乏认知力亲属代选择涉伦理问题应交医学伦理委员会讨
5产前诊断终止妊娠娩出胎须征家属意进行尸体病理学解剖相关遗传学检查
产前筛查质量监测制度
1产前筛查质量控制产科核医学科超声科负责产科安排专负责信息收集整理报告等工作
2开展产前筛查工作员必须卫生行政部门培训取相应合格证书
3产科核医学科超声科开展产前筛查工作应严格卫生部相关规定开展产前筛查工作定期进行室质控室间质评
4产科门诊应做产前筛查宣教工作尊重孕妇知情意选择权进行书面告知签订知情意书
5孕妇情形应建议进行产前诊断：
(1) 羊水者少
(2) 胎发育异常者胎疑畸形
(3) 孕早期时接触导致胎先天缺陷物质
(4) 遗传病家族史者分娩先天性严重缺陷婴
(5) 年龄超35周岁
6产科门诊应疑病例拒绝转诊阳性病例进行登记追踪监测保证登记率100
7产科核医学科超声科年应开展科产前筛查培训工作培训容记录科室质量理手册中医务处进行核查
8产科专门员应定期产前筛查情况汇总报卫生行政部门
产前筛查转诊制度
1院作产前筛查机构接受基层医院转诊孕妇
2接受基层医院转诊筛查孕妇产前筛查门诊医师应告知筛查意义疾病检出率假阳性率等孕妇家属知情选择签署知情书孕周选择筛查方案
3筛查结果低危孕妇应建议孕妇原建卡医院正常接受产前检查高风险高危素孕妇医师应出进步处置方案
4符合产前诊断条件孕妇医师应建议产前诊断资质医疗机构接受产前诊断检查
5转诊孕妇时应进行详细登记关信息报送转诊医疗机构注意该机构保持沟通
转诊流程图
接受基层孕妇转诊进行产前筛查
接受院孕妇
产前筛查
登记签署
知情意书
实施产前筛查
筛查结果阴性
筛查结果阳性
转产前诊断
资质医院
转基层医院
产前门诊访
追踪访
分娩结果
院产前
门诊访
踪观察访制度
1接受产前筛查孕妇踪观察访工作产前门诊工作员负责
2接受产前筛查孕妇应建立门诊医疗档案详细记录孕妇根信息产前筛查结果
3高风险高危素孕妇医师应产前保健卡作专门标识妊娠程妊娠结果作踪访记录
4踪访方式门诊访辅 访等方式未正常门诊访孕妇产前门诊工作员应时联系沟通
5踪观察访工作直孕妇分娩停止
6访档案应访工作结束送病案室保存20年
产前筛查标采集理制度
1产前筛查申请单必须认真填写申请单做字迹清楚登记完整准确
2采集血液标前应指导孕妇做采血前准备求孕妇防止剧烈活动采血前4时勿喝茶咖啡抽烟饮酒空腹清淡饮食采血
3孕母血清标采集通静脉采血次性抗凝剂真空采血系统采集采血时应量统采血姿势应量止血带1分钟采血回血马解开止血带需重复止血带时应臂操作程应注意防止污染震荡搞错标
4严重溶血标原应通知床重新采血送检者报告单注明溶血字样提醒医生注意
5标容器应标明样编号病姓名
6标采集应24时快送检24时分析测定标应采血8时快处理离血清加塞20℃保存
7接受医疗机构转送筛查样必须做：量减少运输储存时间血清标应采集5工作日递送2天必须达筛查检测机构运送温度保持零摄氏度必须保证防止标反复冻融邮递标必须三层包装
8筛查结果原始数血清标少保存年血清标保存70℃备复查
产前筛查数统计汇总报制度
1产前筛查数统计汇总报工作产前门诊工作员总负责超声科核医学科相关业员应配合完成
2产前筛查数包括建卡数产前筛查数低危高风险高危孕妇数失访数接受产前诊断数产前诊断确诊数高风险高危孕妇分娩情况项检查数阳性结果等
3超声科核医学科应定期检查数汇总报送产前门诊
4产前门诊月月初汇总数成报表报院质控办审核报级卫生部门
5产前门诊应注意产前筛查数分析遇重数变化等情况应时报告医务处查找原时纠正
产前筛查会诊讨制度
1保障妇女童合法权益维护孕妇胎健康参围产期保健医务员均须严谨态度细致工作耐心沟通予认真
2孕妇实施产前筛查检查时遇阳性结果检查医师职级均应请医师场进行次确认误前方发出报告
3检查程中遇难明确结果情形时床医技科室应保持良沟通必时邀请方场会诊
4遇困难问题涉三三专科时应产前门诊报医务处医务处组织相关专业员孕妇进行检诊
5讨前产前门诊员应做准备工作病历影资料关检查报告等治医师报告病史检诊情况提出分析意见参加孕妇情况步须采取措施存问题等作出分析
6会诊讨意见应做专页记录会诊记录保存产前筛查病历档案中保存
7院解决问题应建议孕妇产前诊断资质级医院接受进步诊治
产科乙肝免疫球蛋白理制度
1制度指乙肝免疫球蛋白指妇幼保健理机构免费提供阻断乙肝母婴传播特定药物
2产科应根定期限乙肝外表抗原阳性孕产妇数量结合年业务增长速度测算需求量时妇幼保健理机构报药品申领方案
3乙肝免疫球蛋白药剂科负责安排专定期妇幼保健理机构领取更换药品运送时应专门保温设备药品领取药剂科负责冷藏保
4药剂科负责药品理定期药品进行清点发出药品时应产科医师开出处方病区护士长签字处方应时附孕产妇乙肝外表抗原检查结果化验单复印件
5产科医师应掌握乙肝免疫球蛋白免费指征采种方式家长宣传工程免费政策〔提供支免费药品出生24时接种〕家长签署乙肝免疫球蛋白免费注射知情意书开具双处方护士长签字领取药品护理员产科应留存张处方
6乙肝免疫球蛋白注射应乙肝疫苗接种卡免费乙肝免疫球蛋白登记表记录注射情况包括乙肝免疫球蛋白批号接种医务员姓名等备核查
7严禁员免费领取乙肝免疫球蛋白接种者收费销售新生接种第二针
8医务处药剂科应常乙肝免疫球蛋白保存理登记等情况进行督查加强产科医务员药品业务指导
9制度医务处负责解释2011年9月1日起执行
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扬州市第民医院
母婴保健工作制度
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岗位责制度
妇产科医师岗位职责
〔〕科职责
1院长领导完成医院交项务负责科医疗教学科研预防行政理工作
2制定科工作方案组织实施常催促检查期总结汇报
3领导科员病员进行医疗护理工作完成医疗务
4催促科员认真执行项规章制度技术操作常规严防时处理失事
5负责组织全科职工教育工作运国外医学先进验开展新技术新疗法进行科研工作时总结验
6定时查房研究解决危重疑难病例诊断治疗问题定期检查产房新生室工作
7确定医师轮转值班科工作安排加强病房理工作组织领导关科挂钩医疗单位技术指导工作
8参加门诊会诊出诊决定科病员转科转院组织床病例讨
9领导科员业务技术考核提出升调奖惩意见妥善安排进修实员培训工作组织担床教学
10协助做方案生育工作
11副协助负责相应工作
〔二〕医师职责
1科领导熟练掌握专业技术标准指导全科医疗教学科研技术培养理提高工作
2定期查房亲参加指导急重疑难病例诊断抢救治疗
3定期参加门诊工作根科安排参加会议出诊
4指导科级医师做项医疗工作方案开展根功训练
5掌握科范围国外学术动态断吸收运新技术指导床实践
6催促级医师认真贯彻项规章制度医疗操作规程
7副医师参医师职责执行
〔三〕治医师职责
1科副医师指导进行医疗教学科研工作
2日查房带着指导住院医师进行医疗教学科研工作
3掌握病情变化危重死亡医疗事问题应时处理科汇报
4参加值班门诊疑难会诊出诊等关工作
5参加病房床病例讨检查修改级医师书写医疗意见项记录决定病出院签署检查出院病历
6认真执行项规章制度技术操作规程检查病房医疗护理质量严防失事
7担床教学指导进修生实医师工作
8新入院危重疑难病例治疗效果佳病应重点巡视重点检查讨设法明确诊断时治疗检查病历纠正中错误记录检查医嘱执行情况治疗效果必时请科检查指导
〔四〕总住院医师职责
1科治医师领导协助科做科项业务日常医疗行政理工作
2带头执行检查催促项制度技术操作规程贯彻执行严防失事发生
3掌握病员病情变化病员发生病危死亡出现医疗失事重问题时会治医师时处理科汇报
4负责组织科室疑难危重病讨院会诊抢救治疗工作带着级医师进行晚间查房巡视工作
5协助科治医师加强住院进修实医师日常理工作
6组织病房出院死亡病例总结讨记录做病死率治愈率化脓率病床周转率病床利率医疗事失登记统计报告工作
7负责排班书写种手术通知单安排业务学
8执行24时值班严格催促检查交接班工作
9总住院医师工作结束做结业务初步达治医师水
〔五〕住院医师职责
1科治医师指导负责定数量医疗工作新毕业医师〔三年〕实行住院医师值班担住院门急诊值班工作
2带着实医师病员进行检查诊断治疗书写医嘱检查医嘱执行情况日巡视病少2次危重症病应屡次巡视做记录
3书写病历〔第年写病历写入院录〕应病入院24时完成时检查修改实医师病历记录病程录项记录时完成出院病案结病案整理编号交级医师审查
4时级医师报告诊断治疗困难病情变化撰写会诊转科出院等记录
5住院医师病员全面负责班前做交接班工作需特殊观察重症病书面交班外口头方式值班医师交班
6参加科查房科治医师查房巡视病时应详细汇报病员病情会诊情况记录巡诊意见床病例讨会汇报病历
7认真执行项规章制度技术操作常规指导亲操作种重检查治疗严防失事发生发生失应时科汇报动登记
8危重病时家住院院外必须等接班者位离交接班严发生失事追究责
9住院医师期间〔毕业第二年〕参加全院住院医师继续教育〞轮转
10住院医师期间年参加科产妇门诊方案生育组织轮转年轮转结束须进行学工作结交科级医师签署意见交科室保作晋升时参考
二护理岗位职责
〔〕护士长岗位职责
1护理部领导开展工作负责病区护理业务组织领导科研教学病房理病房外联系
2方案安排病房日周月年工作重点检查指导办公室护士责组长工作
3日根病数量病情需合理排班
4参加组织危重病抢救工作参加手术新开展手术前疑难病例死亡病例讨
5积极开展新技术新业务护理科研工作组织领导护理员业务学技术培训催促实施促进母乳喂养措施
6教育病房护理员加强责心遵守劳动纪律提高护患沟通技时帮助解决护理员反映困难问题充分发挥团队精神慎独精神
7负责病房医疗器械医疗表格文件日品领取保检查维修
8定期召开工休座谈会征求意见改良工作
9定期科科护士长护理部协调沟通研究护理工作存问题时制定策做工作总结
10定期考核科室工作员工作质量周检查母乳喂养指导落实工作半年分析工作中存问题时整改
〔二〕总责护士职责
1听取夜班交班报告床头交接班
2熟悉组病病情危重病病情进展治疗护理工作参加指导护士实施护理方案检查护理措施落实情况母乳喂养情况
3定期检查护理病历质量
4积极开展新技术新业务护理科研工作负责护理员业务学技培训
5根病区护理员带教力工作验职称合理安排护生带教
6负责指导实生带教工作定期进行实讲座教学查房负责出科考核时带教老师沟通完成出科结鉴定
7解实生思想工作情况时发现问题积极采取应措施
8协助护士长做病房理工作发现存问题时反响护士长便解决
〔三〕班护士岗位职责
1护士长领导开展工作听取夜班交班报告床头交接班参加晨晚间护理
2核夜班中班医嘱重危病护理记录核日报表
3录入医嘱印治疗单输液单交治疗室护士责护士执行必时亲执行
4印催款单交床医生
5办理出入院手续介绍住院相关容时做母乳喂养宣教
6负责出院病历质量控制
7处理类检查单检验申请单
8记录更改护理级饮食种类交责护士
9书写交班报告保持护士办公室清洁整齐进行交接班
〔四〕责护士职责
1护士长领导开展工作翻阅关医疗护理记录解分病病情治疗
2听取交班报告参加分病床头交接班
3根病护理级进行晨晚间护理评估病
4负责病〔注射药输液雾化吸入等〕治疗工作观察药效果良反响进行健康教育
5接新病做入院评估入院教育24时完成护理病历
6根护理方案落实护理措施进行护理评估实施促进母乳喂养措施
7执行分级护理巡视病房观察病情时做护理记录
8时做围手术期护理
9做实护士床带教工作指导护生书写护理病历修改
10催促护理员做项工作
〔五〕治疗室护士岗位职责
1参加早会听取夜班报告
2清点治疗物抢救室药品物品
3更换预处理消毒液
4核型输液配制药液
5负责治疗护理抢救监护品供消毒保养保
6负责治疗室换药室抢救室整洁消毒登记
7负责药品领取保定期检查药品质量期药品时退药房
8摆放核次日长期输液
9夜班护士做交接班工作
〔六〕中班护士岗位职责
1执行责护士职责
2协助治疗护士配制药液
3班护士核医嘱协助班护士整理出院病历
4测绘10：0014：00体温脉搏等
5核查房医嘱负责中午病治疗护理时指导产妇做母乳喂养
6收治急诊病完成入院评估
7做日班交接工作
〔七〕夜班护士岗位职责
1提前15分钟班清点物品药品检查抢救物品性
2阅读交班报告进行床头交接班工作解危重病病情
3翻阅关医疗护理记录
4处理晚间医嘱接受急诊病书写护理病历
5护理级求定时巡视病房严密观察病情必时通知医生做记录
6核午医嘱负责晚间病治疗护理做手术病术前准备
7核化验单做项检查标登记夜班做准备工作
8催促探视者离开病房时熄灯观察病睡眠情况
924：00统计日报表
10书写交班报告夜班护士做交接班工作
〔八〕夜班护士岗位职责
1清点物品药品夜班护士做交接班工作
2翻阅关医疗护理记录
3核夜班医嘱次日长期输液
4处理夜间医嘱接受急诊病书写护理病历时指导产妇做母乳喂养
5执行分级护理巡回病房观察病情做记录
6负责全部病治疗护理
7解病睡眠情况
8做手术前准备备齐病历X片术中物术中药手术室员做交接工作
9统计记录种引流量留取血尿便等标
10做治疗室换药室抢救室消毒登记工作
11书写交班报告日班护士交接班
〔九〕助产士职责
1护士长领导医师指导进行工作
2负责正常产妇接产工作协助医师进行难产接产工作做接产准备注意产程进展变化遇产妇发生发症婴窒息时应立采取紧急措施报告医师适时做产妇母乳喂养宣教指导
3常解分娩前情况严格执行技术操作常规注意保护会阴妇婴安严防失事
4保持产房整洁定期进行消毒
5做方案生育围产期保健妇婴卫生宣传教育工作进行技术指导
6负责理产房药品器材
7根需负责孕期检查外出接产产访工作
8指导进修实员接产工作
值班交接班制度
1床科室应安排二线班节假日超2天应安排三线班线班住院医师担二线班治医师担三线班副医师担
2值班医师应准时接班接受级医师交办医疗工作值班时应坚守岗位严禁脱岗窜岗值班医师假设急事需暂时离开须值班护士说明护士员请时立前诊视
3值班医师应完钱职日常工作时负责处理全病区病诊疗问题完成急诊病员入院病史入院录书写必医疗处置遇疑难问题危重抢救时应时请示级医师协助处理
4值班医师应常巡视病房时解病员病情变化夜间必须值班室留宿休息
5床科应设专交班床医师应重点组病员情况记录交班记录时应记录床号姓名诊断病情应注意问题必时应床旁口头交接班接班值班医师全面解病员情况根底前班医师交医疗务应逐项完成病情变化完成诊疗操作记录病程录中交班交班记录白班蓝黑墨水夜班死亡记录红墨水钢笔原实医师完成记录级值班医师修改签名夜班值班医师次日科室晨会观察病做重点交班危重病应床前交接班
6值班医师值班期间遇重抢救成批病员住院时应时医院总值班医务处汇报必时应分院长汇报医院总值班医务处组织抢救诊治
产科门诊工作制度
1接诊员应具医师资格持执业医师证书
2医务员遵守医德标准仪表端庄衣帽整齐监守岗位佩带胸卡
3接诊室清洁卫生设备仪器摆放整齐完备
4严格执行母婴保健法早孕建卡〔产科门诊病历〕标准填写保健卡门诊登记处方认真全面详细检查
5做高危妊娠筛查理期进行高危评分高危孕妇实行专册登记保健卡〔病历〕作高危妊娠标记
6筛查出高危妊娠孕妇应转入高危妊娠门诊〞诊治
7属妊娠禁忌者应早发动终止妊娠
8做孕期保健健康教育指导咨询
9做产42天复查母乳喂养宣教工作
10做种资料收集整理分析报工作
产房工作制度
1产房实行24时值班制值班医师助产师〔士〕护士擅离职守
2工作员进入产房必须穿戴产房专帽子口罩鞋工作服
3检查产妇前洗手接产手术助产常规刷手泡手严格遵守菌操作规程
4严密观察产程严格遵守产程处理常规助产技术标准发现异常情况应时报告级医师立处理
5严格做产程图分娩记录产程图分娩记录接产员时准确填写项记录遇抢救情况必须抢救结束6时医生护士立实补记
6严格执行母乳喂养三早〞工作制度
7产妇分娩产房留置观察二时观察情况记入分娩记录异常护送回母婴室病房病房护士进行床头交接
8胎娩出应助产医师〔士〕清洁呼吸道断脐处理脐带檫干Apger评分交母亲新生点眼药水称体重量身长新生右足印母亲拇指印新生病历新生双手腕系标明新生性体重出生时间母亲姓名床号手腕带标明样容胸牌系包外面
9执行交接班制度助产员做床头交接胎心产程进展高危素进行认真检查做详细记录签字
10品药品设备做专保定期检查补充更换完善
11严格遵守消毒隔离制度患疑传染性疾病产妇应隔离产房接产物品应含效氯2000mgL含氯消毒溶液浸泡30分钟然清洗包灭菌物体外表面含效氯2000mgL含氯消毒溶液擦拭日三氧消毒器空气消毒两次接生时消毒次
12严格执行消毒灭菌制度做产房终末消毒处理
产室清洁卫生消毒隔离制度
1产室常保持整洁产妇应期沐浴擦澡理发剪指甲〔趾〕等
〔1〕舆洗具专出院行终末消毒处理公设施日消毒擦拭
〔2〕便器专周消毒公次浸泡消毒洗净备
〔3〕产妇衣少周更换次遇特殊情况时更换
〔4〕病区清洁具应分类标记严格区分浸泡消毒洗净晾干
2医护员进入产室衣帽整齐清洁严格执行项操作规程
3面清水1000ppm效氯溶液湿拖日二次拖专消毒溶液浸泡消毒太阳晒干
4室天通风两次次少十分钟日流动紫外线进行空气消毒月空气培养次菌数低200cfum3
5产室工作员必须传染性疾病年定期进行健康检查次3—6月做次鼻咽拭子培养
6产妇出院时做床单元终末消毒
7产妇住院期间发现传染病应隔离消毒原处理
8传染病员住病房应时进行消毒家具器具服碗筷等具必须严格消毒
9传染病员排泄物分泌物必须消毒处理排入水道
产房清洁卫生制度
1日接生班消毒液擦拭治疗台窗台等保持产房检查室隔离产房清洁
2周二六接生班检查种器械产包期包时消毒
3日接生班负责更换吸引瓶灌肠筒水壶湿化瓶艾力斯
4日产班查房产妇分娩整理产室床铺
5日中班更换刷子毛巾体温表消毒液
6周二五中班更换种消毒液容器记录
7周四中班消毒液浸泡湿化瓶更换消毒液
8周五夜班种器械产包总消毒
产房消毒隔离制度
1进入产房工作员必须更换产房衣帽口罩裤鞋帽子必须盖住头发穿戴符合求前方入私物品入
2严格参观实陪产制度限度减少员流动参加接产关员外员入
3严格履行消毒隔离卫生制度防止交叉感染切清洁工作均应湿式清扫物体外表日500mgL效氯消毒液擦拭次面含1000mgL效氯消毒液拖擦产房日空气消毒器消毒两次次3060min产房周彻底清扫消毒次
4产包敷料送供室高压蒸汽灭菌15cm×15cm×20cm敷料包投入指示卡包外贴3M胶带指示卡证实否已消毒灭菌灭菌消毒效期1周期未者重新灭菌菌罐菌镊〔钳〕盛碘酒酒精瓶灌肠筒洗壶等周高压蒸汽灭菌二次干菌罐持物钳4时更换次
5接生器械物品必须消毒压力蒸汽灭菌应防止化学灭菌剂浸泡灭菌假设2戊二醛溶液灭菌浸泡时间10时消毒30分钟浸泡器械前必须生理水彻底洗溶液周更换
6氧气湿化瓶吸引器瓶日1000mgL效氯消毒液浸泡30min传染病产妇器械2000mgL效氯消毒液浸泡60min取出清洗擦干包送供室高压灭菌备次性敷料送燃烧炉燃烧非次性布类1000mgL效氯消毒液浸泡60min送环氧乙烷室消毒送洗衣房清洗
7产床接送病车器械车凳具面均500mgL效氯消毒液擦拭〔拖擦〕消毒车物品保持清洁接送隔离病车严格消毒2000mgL效氯消毒液刷洗
8患疑传染性疾病应隔离技术规程接生器具应含2000mgL效氯消毒液浸泡30min清洗包灭菌物体外表面含效氯2000mgL溶液擦拭氧乙酸熏蒸进行空气消毒
9手术废弃物品须置黄色塑料袋密闭运送焚化处理
10月进行微生物监测次空气中细菌总数≤200 cfum3月工作员手进行细菌培养次半年紫外线强度进行次检测
母婴室清洁卫生消毒隔离制度
1工作员进入母婴室病房求衣帽整齐清洁严格执行项操作规程医护员接触婴前洗手感时接触母婴带口罩患传染病者时调离严格菌操作制度半年便培养次季度咽拭子培养次
2病室保持清洁面日1000mgL效氯溶液湿拖两次湿扫三次日流动紫外线空气消毒次开窗通风换气日3—4次月空气培养次菌数低200cfum3
3床头柜等物日500mgL效氯溶液擦洗次出院母婴床单元终末消毒处理时更换床品
4直接新生接触布类〔包布衣毛巾等〕消毒前方换包布便乱扔放固定桶
5婴次沐浴均应彻底清洗消毒沐浴台沐浴池婴浴室日沐浴500mgL效氯清洗次紫外线空气消毒次
6种直接接触婴检查器械听诊器应500mgL效氯溶液擦拭注射器实行针体温表婴洗澡毛巾物高压消毒备三巾〔毛巾开刀巾毛巾〕
7病室盥洗室厕母婴室治疗室办公室拖扫帚分固定专标记消毒溶液浸泡消毒太阳晒干
8扫床毛巾擦床头柜抹布做床巾桌布500mgL效氯溶液消毒清洗晾干备
9严格陪客探视制度陪客探视者必须衣服清洁传染病遵守病房制度接触婴前洗手
10产妇哺乳前洗手清洁乳头哺乳具消毒隔离婴具单独双消毒产妇传染急性期间应暂停哺乳
11母婴方感染性疾病时应时正常母婴隔离时院感染控制科报告
妇产科安理制度
1加强医院根底理催促科室质量理组正常开展活动求科室质量理组月活动次做纪录医务科月进行检查结果作科室绩效考核容院质量理委员会季度活动次分析科室质量活动组存问题特殊情况时召集会议
2确诊困难疗效佳病例进行疑难病例讨
3患者病情较重手术难度较新开展手术属江苏省医院手术分级理标准〔暂行〕中甲乙类手术特殊手术必须进行手术前病例讨必时请麻醉科关员参加特殊病例手术必须填写手术审批单科根科讨情况签署意见报医务科业务副院长审批
4患者死亡周必须进行死亡病例讨特殊病例时讨尸检病例病理报告进行迟两周科持医护关员参加必时请医务科派参加讨情况应记入病历
5科室值班医师班前应危重病员病情处理事项记入交班接班医生做危重病床前交接班工作
针项制度医务科月检查次发现问题纳入月度质量考核
6进步加强急诊科制度建设优化绿色通道流程
〔1〕急危重患者120救护车急救患者行动便患者白天院导医时动接患者保安协助搬运病全程引导首先护送急诊科导医应患者交诊科室医生护士夜间送医院患者系孩保安送科门急诊必时送病房抢救治疗系科室保安负责联系搬运患者急诊治疗室治疗室护士首先查患者生命体征患者病情稳定联系相关科室值班医生护士
〔2〕急危重患者120救护车急救转运患者采取先诊治抢救挂号缴费原诊治程中导医分诊员帮助求患者家属补办挂号交费手续
7加强医技科室质量控制放射科心电图室检验科强化报告复核审签制度强化药剂科发药员调配核发药制度落实相关职部门月进行机抽查
8加强重点科室麻醉科医疗安检查严格执行麻醉前麻醉医师会诊病拟行麻醉方式术护送病回病房家属交相关考前须知72时访病做记录
失事防范处理制度
1医务处护理部医疗医技科室应建立医疗缺陷事登记讨报告制度科护士长指派专登记发生缺陷事原果务必做时准确时组织讨总结
2发生医疗缺陷事医疗缺陷事事件事应立科室负责报告科室负责时医务处护理部报告发生医疗事应立组织抢救报告医务处院领导重事应做善工作事科室应动填写缺陷医疗事登记
3缺陷事发生时〔〕汇报意隐瞒事发现根情节轻重予严肃处理
4缺陷事发生医务处护理部关部门认真调查事发详细必须班时完成调查〔含讨〕快做出准确科学结医院关规定进行处理报级卫生行政部门
5医务处护理部组织调查处理医疗事医疗纠纷程中应专保关病案资料涂改伪造隐藏销毁丧失违者情节轻重予严肃处理
6查明事医疗纠纷原必时医务处护理部死者家属时提出尸检求书面求家属书面答复意见拒绝拖延尸检影响死判断拒绝拖延方负责
7情况检查清楚院科派家属做说明意家属单位做解释必时严格遵守保护性医疗措施
8科室严格执行项规章制度积极采取措施效防止防止重失事发生
疑难死亡病例讨制度
疑难危重病例讨
1遇疑难危重病例科正副医师持召开讨会关员参加早明确诊断提出治疗方案
2讨记录应全部摘记入疑难危重病例讨记录中
二死亡病例讨制度
死亡病历讨制度死亡病例进行病情分析中总结验教训制度提高医疗质量确保医疗安重环节
1参加员
科指定员持科室全体医师护士长〔扩相关护士〕院质控室相关专家参加必时邀请科室院外专家医务处员参加
2讨程序
讨前治员应做准备工作完整病历影资料关检查报告等治医师报告病史诊疗措施抢救程提出分析意见参加病情治疗措施死存问题等作出分析死亡病例讨录求院医师填写记录者应发言意见实详细记录死亡讨记录病历中持者应纳总结审签
3讨求
〔1〕例院死亡患者均应终收治科室进行死亡病例讨
〔2〕死亡病例讨应患者死亡周完成特殊情况时讨进行尸检病例接尸检报告进行
〔3〕参加讨员应认真准备专业角度出发实事求重点容诊断死亡原分析应吸取验教训方面
〔4〕存较医疗缺陷医疗纠纷时请医务处派员参加讨取初步意见交院学术委员会讨
急救药品理制度
1根产科病房特点产房抢救室应备齐常抢救药品应根产科危重病种备齐产科急救药品常药品保存定数量基数便床应急工作员擅取
2根药品种类性质针剂服外剧毒等分放置字母序编号定位存放日检查保证时取应指定专理负责领取保
3定期清点检查药品质量防止积压变质发现沉淀变色期药瓶标签瓶药品符标签模糊涂改者
4抢救药品必须固定抢救车设专抽屉存放加锁保持定基数编号排列定位存放准意挪外日检查核班班交接做帐物相符保证时应
5抢救药品应时补充放回原处备
高危孕妇分级理转诊制度
1筛选出高危孕妇应进行专册登记围产保健卡作红色特殊标记
2根医疗条件制定高危妊娠转诊制度病情严重程度实行分级理
3未期诊者须采取方式追访〔家访信访 访〕
4属高危妊娠均应住院分娩局部患者应酌情提前住院分娩根分娩转诊制度转Ⅱ级Ⅲ级医疗单位
5高危孕妇住院根母婴具体情况制定合理治疗方案选择母婴利分娩时间分娩方式
6高危妊娠者产应乡〔镇〕街道卫生院保健员进行访视产42天指定单位进行健康体检
分级理：
1根区济文化医疗水交通等社会素具体情况高危妊娠实行分级理制定基层医院高危妊娠分娩转诊会诊等制度
2明确级医院职责分工业务工作范围
3县级医疗保健单位均应设立高危门诊高危病房接受基层医院转诊会诊
病案书写标准质量检查理制度
病案书写床诊疗工作根技诊疗工作全面记录总结完整记录患者住院治疗检查全部资料仅医院床科研教学信息理重根更法律文书局部时医院理中考核医务员医德医风评价医疗效劳质量医院工作绩效重进步加强病案理工作根执业医师法医疗事处理条例江苏省卫生厅病历书写标准〔2003版〕等求结合院具体情况规定：
病案理组织网络
1科护士长责科全科病案质量负责护士长病案中关护理局部负责护理单元应明确名质控护士〔名单报医务处备案〕病案相关局部进行催促检查时科反响存问题
2病案室医务处邀请专家全院病案质量进行中间监控终末评定月评定结果报医务处医务处月质量考核通报中全院通报月出院病病案质量终末评定情况负责提出相应科室效益工资挂钩
3医院定期定期组织专业员抽查病区架病案质量参病区病案讨〔含死亡病例讨重疑难手术病例讨新开展手术讨等〕负责乙级丙级病案作终评定年定期新工作员进行病案书写培训定期住院医生进行病案书写考核等
二病案涵质量求
1病案首页
2002年元月起已卫生部制定新全国统病案首页病历首页中涉帐目局部财务部门填写涉床医师填写局部院医生ICD—10编码求逐项填写级医生病案审阅签名应患者出院时完成科周病案室签名涉病案室局部病案室工作员求逐项填写
2入院录
新院工作床住院医生轮转期间完成10份病案书写考核合格前方书写入院录实医生书写入院录进修医生必须科室考核审定前方书写入院录院级医生必须认真审阅病历入院录体格检查中必须包含单独立项专科情况具体容否视合格病案辅助检查必须注明检查医院时间结果外院病理X线片等报告假设二级医院需院相关科室会诊出具会诊报告病案中留存假设三级医院需报告〔复印件〕留存病案中假设检查时间超2周作入院诊断作参考需院复查
3病程录
首次病程录术首次病程录必须院医师书写院级诊治医生应时进修实医生〔含级医生〕书写病程录作必修改补充求签署全名外认真书写病程录求三次病程记录中必须次院医生写病程记录出院前次病程记录必须病住院全程进行结包括入院时简病情检查诊治程治疗结果出院诊断出院需特注意方面手术患者出院假设未拆线引流未拔等情况需时次病程记录中详细说明原处理方法
4疑难危重病例讨
入院周诊断明疗效明显重危病持续抢救两天诊医师应时汇报科组织科病案讨院质控室相关专家参加必时邀请科员参加疑难危重病例讨记录需立单张需接病程记录立单行写容应包括讨时间点持参加员姓名职称〔职务〕记录姓名位医生发言容等记录者签名持总结审签
5会诊记录
申请会诊必须标准填写申请单容应包括简明扼病史体格检查辅助检查结果请求会诊目急会诊必须注明请求会诊时间〔具体时分〕会诊医师会诊必须会诊申请单认真记录会诊意见容包括询问病史具体诊断鉴诊断体检辅助检查结果诊断处理意见签名会诊时间〔急会诊须具体时分〕院外会诊申请单需科医师审签邀请医师需会诊单签署会诊意见病程记录应反映会诊医师讨分析指导意见院集体会诊院外会诊记录求疑难危重病例讨记录
6术前讨
规定范围病种必须认真进行术前讨原术前讨录科审核签字手术审批医务处予办理讨容重点手术方式术中出现问题应措施记录格式病案讨记录致需注明术前讨记录〞特殊病例〔外宾老干部知名士手术致残毁容病24时次手术外院会诊手术器官移植〕种原引发纠纷矛盾激化非规定范围病例诊医师应提请科时组织讨作详细记录放入病案必时汇报医务处医务处组织讨〔详见术前讨制度〞〕
7手术记录
原手术记录应刀医生书写特殊情况助书写书写手术记录必须刀医师审阅签名示负责新疑难特殊手术必须刀医师书写假设会诊手术手术记录应会诊医师书写特殊情况院助书写会诊手术医师必须签名示负责手术通知单术前结手术意书麻醉记录单手术记录等容中手术者助等医生姓名排序必须致免引发纠纷
8麻醉记录
求逐项填写存入病案中复写页应清晰中病手术日期病情分级麻醉编号特殊情况术前术诊断手术组员姓名排序麻醉医生姓名等必须准确误关麻醉科单独填写容〔含镇痛泵起时间镇痛期间观察记录停时间等〕应完整时准确认真
9出院记录
式两份容致圆珠笔规定进行复写〔出院记录式两份必须致〕项容求详细填写尤住院期间治疗重辅助检查结果出院时病全身状况等手术病应包括手术方式术病理报告等容假设进修实医师写院诊治医师必须认真审阅签全名示负责
10死亡讨记录
患者死亡讨周完成特殊情况时完成进行尸检病例接尸检报告进行科副医师员持讨记录求院医师书写记录者签名持总结审签重点容诊断死亡原分析应吸取验教训方面时死亡讨记录详细记录级医师发言均记录完整
11辅助科室检验报告单
医技科室填写项检验报告单时必须求逐项填写字迹清楚描述标准缺项床科室粘贴检验报告单时必须认真核发现明显失诊疗组负责
三病案质量评定标准
1评定标准：江苏省卫生厅病历书写标准〔2003版〕住院病案质量评定标准执行
2争议终评定结果医院病案理委员会讨结果准
四病案回收
住院统计数时准确病案应患者出院日完成次日〔迟超2日〕病案室工作员病房回收登记专作质量检查档病房病案室病案交接时均应签收记录备查
五病案
1病案室设病案阅室阅病案未许带出阅室
2死亡病案讨住院等特殊原需阅病历院工作员前病案工作室规定填写病案阅申请单〞出病案出病案出7日完成关工作时病案室
3院工作员科研教学需等原需外病历需填写病案阅申请单〞医务处批准方办理关阅手续阅期限般7日特殊情况未时需重新办理阅手续否视超期
4患者代理公安机关检察院法院保险公司等求复印病案中关容需规定持相关效证件医务处办理关手续病案中复印容卫生部相关规定执行病案容直接交患者行复印
5病案应妥善保进行涂改转拆散更丧失否阅承相关法律责
六实行病案质量奖惩进行挂钩
出生医学证明理制度
1科领导指定专负责出生医学证明发放工作实行计算机理
2单位介绍信妇幼保健领取出生医学证明
3出生医学证明领取专负责登记入帐保
4院出生新生新生姓名父母双方身份证领取出生医学证明
5出生医学证明遗失者助产单位出具新生出生医学情况证明母亲单位街道办事处出具证明派出证明卫生局审批统妇幼保健机构补发
6月核领取数发放数补发数作废数
7执行扬州市卫生局关出生医学证明理规定
资料信息理制度
医疗文件理制度
医疗文件病住院期间种检查诊断治疗护理重记录医疗教学科研积累价值原始资料仅卫生机关统计材料检查医疗护理质量重法律必须加强理
1病房护士长负责理护士长时班护士负责理班护理员均须理求执行
2住院期间医疗文件求定点数病历中种表格均应排列整齐撕毁拆散涂改丧失必须复原处
3病行携带病历出科室外出会诊转院时许携带病历摘
4病家属须复印病历护理员立报告科护士长医院规定执行
5病出院死亡病历须规定排列整齐病案室负责保
6病房交班报告须求记录全部完必须妥善保存年备查阅
7护士长定期查阅体温单护理记录单等书写否符合求
二产房市卫生局求建立分娩登记项容均须实填写护士长班负责检查记录否齐全完护士长统保
三建立精密仪器登记B超胎心监护仪功治疗仪心电监护仪等
四建立出入院登记新生出生登记新生疾病筛查登记新生乙肝疫苗卡介苗接种登记专负责检查护士长统保
五建立健全种质量检查质量理护理查房热线咨询 记录护理缺陷登记等
六设专负责科孕产妇围产死亡出生缺陷资料收集报告工作
1建立出生缺陷登记登记孕满28周出生7天缺陷〔包括活产死胎死产〕
2建立孕产妇死亡登记制度妊娠开始产42天死亡者24时 告妇幼保健周登记表报妇幼保健
3时科联系解转科治疗新生情况做围产出生缺陷死亡登记收集非院出生围产缺陷死亡报表
4月8日前完成月报报
七信息理制度
1严禁非科室员产房病区计算机
2未允许拷贝删修改科室计算机信息
3未允许严禁种软盘光盘等带工具防止病毒侵入
4建立信息系统运行记录掌握日运行情况
5严禁计算机完种电脑游戏聊天等工作关操作
6班时关机定时设备灰尘
转院转科制度
1医院限技术设备条件诊治病员科讨科提出医务处报请院长业务副院长批准提前转入医院联系征意前方转院
2省市治区级医院病员〔包括门诊病员〕需转外医院治疗时应医院科提出院长业务副院长意报省市治区卫生厅批准办理手续急性传染病麻风病精神病截瘫病转外省市治疗
3病员转院估计途中加重病情死亡者应留院处置病情稳定危险行转院较重病转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘病员转病员转入医院出院时应写治疗结交病案室退回转出医院转入疗养院病员带病历摘
4病员转科须转入科会诊意转科前治医师开转科医嘱写转科记录联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交代关情况转入科写转入记录
会诊制度
会诊解决疑难复杂病例问题种重诊疗方式通会诊充分发挥综合医院学科整体优势集思广益解决诊疗难题维护正常医疗秩序保障医疗安杜绝医疗失事发生
门诊病会诊
应遵循首诊负责制〞原首诊医生完成病史询问体格检查书写较详细门诊病历初步诊断提出会诊求应邀科室会诊医生复病史关检查资料提出会诊意见完成病员诊疗处理严禁推委病
二住院病院会诊
1遇疑难复杂病例疑心病病情专科疾病关均应时申请会诊求填写会诊单容包括患者病情目前诊疗情况申请会诊理目等
2科会诊：诊医师提出科召集科关医务员参加
3科间会诊：治医师提出填写会诊单级医师意签字送出应邀医师应48时完成完成会诊记录需作专科检查般情况许病工作员陪该专科会诊系点名会诊邀请应事先受邀请医师联系确定会诊时间
4急会诊：会诊单应注明急〞申请会诊具体时间紧急情况口头 通知受邀请科室〔医师〕必须接通知10分钟达会诊点指定医师时该科岗高年资医师立前时科汇报会诊中遇诊疗难题应逐级汇报便时解决
5院会诊：疑难病例病情危重复杂涉学科申请全院会诊诊医师提出科意报医务处批准确定会诊时间点员等会诊般申请科室科指定员持院质控室相关专家参加重会诊医务处参加持必时请院长参加持会诊容应病程录中记录
三院间会诊制度
1邀请外院会诊：院时难诊治疑难危重病例家属求外院会诊病例治医师填写会诊单科签字意医务处审批登记加盖公章必时报分院长批准医务处负责关单位联系发出会诊邀请确定会诊时间点审批科室直接关专家取联系邀请会诊前治医师应患方讲明会诊方式员时间费等医患沟通记录专门记录签字会诊申请会诊科指定员持会诊需进行手术特殊治疗应规定报医务处进行审批邀请外院会诊应严格卫生部医师外出会诊理暂行规定执行严禁擅邀请院外员院会诊
2外出会诊：科室员完成职工作前提遇外院病需院会诊者卫生部医师外出会诊理暂行规定申请会诊医院医务科提出书面申请医务处〔总值班〕意登记外出会诊外出会诊员方指定外应科医务处总值班安排原副医师员接受 邀请时会诊结束两工作日书面会诊邀请函送交医务处存档外出会诊员代缴纳会诊费者应会诊结束两工作日医务处缴纳已发生医疗纠纷医疗纠纷苗头病须带回医院进步诊治须提前医务处报告严禁未意私外出会诊外出会诊机病索财物未意私外出会诊引发良果医疗纠纷均外出会诊者承关部门作相应纪律处分
四
1科室月排班时应排班表中明确院会诊备班员保证会诊工作序进行
2院会诊必须院治医师员担轮转进修医师单独进行会诊否切责果指派会诊员科承
3会诊医师会诊中遇困难时应时级医师汇报关员接报告应时场指导
4科院院外集体会诊治医师应做会诊前准备工作详细介绍病史诊治会诊中应认真听取意见详细记录会诊持认真总结会诊意见组织实施院会诊院外会诊记录求疑难病例讨记录
危重病抢救制度
1科室抢救工作般科负责组织协调指挥特殊情况场该专科高职称医护员组织协调具定床验技术水医生护士参加抢救工作重成批抢救应立报告医务处院领导根情况制定抢救方案涉法律事务传染病防治医疗纠纷需报告相关职科室
2迅速时投入抢救科室应针科室常见危重病种定期组织学发诊疗标准根具体情况时予修订
3认真执行首诊负责制三级查房制度值班交接班制度保证危重病标准诊治接诊收治危重病首诊医师应注意监测项生命体征进行必抢救措施时级医师汇报严禁病生命体征未稳定前行离危重病诊治程中治医师应交班中时报告便科关医师时解根病情治医师严密观察病情时巡视病病情变化汇报级医师确保病正确效处理值班医师应注意危重病病情变化根情况时作出必处理必时病诊医师科汇报做记录严禁种理推委病(家属)
4保证抢救工作利进行抢救器材药品力求齐全完备定保定位放置定量储存定期检查时补充值班员必须熟练掌握种抢救器械仪器等性方法抢救室物品般外保证应急
5参加抢救员必须认真细致全力赴明确分工紧密配合听指挥坚守岗位医生未前护理员应根病员病情时氧吸痰测量血压建立静脉通道工呼吸胸外心脏压配血止血等时提供关诊断危重病抢救程中严密观察病情记录时详细药处置准确
6时做医患沟通工作病危通知单式三份联交患方联报医务处备案联留科室存档通知单应认真填写发放时应详细病家属〔委托单位〕通报病情预抢救措施做沟通工作争取患方理解合作
7做种文字记录工作病历书写标准求时进行危重病病程记录中应病情变化相应诊疗措施抢救时规定6时补写记录做种总结工作
业务学考核制度
业务学
1医护员加强业务学坚持四项根原树立全心全意民效劳思想刻苦钻研业务断提高政治业务技术水参加医院统组织业务学外周抽出时间参加科室组织政治学业务学举办种形式学讲座参加院部组织考试科室进行考核做考勤学记录
2年年初根实际情况制定级医护员年度学方案根方案针性安排学辅导培训考核等考核中遇适时修正年终分科〔部〕写出书面总结
3青年医护师〔士〕新毕业护师〔士〕加强理外语学加强根底操作技训练新毕业医护师〔士〕三年科工作岗位进行轮换便全面解掌握科工作
4治医师护师应加强高层次专业理学护师断学国外先进理先进技术结合实际开展新技术新工程研究工作
5方案生育技术工作方案生育科妇产科外科〔泌尿科〕事方案生育工作医务员承员保持稳定做队伍专业化事节育技术工作中初级医务员必须专业培训考核合格者方事项工作
6事方案生育技术专业员考核晋升应根国家省市关方案生育考核晋升规定执行
7院部护理部统方案级医师护师定期举行层次业务技术讲座查房等
二考核考试
1制定考核方法科室医护员实行定期考核
2建立床医技员技术档案记录培训考核结果
3考试考核合格员单独事床工作培训考试考核合格前方重新进入床工作
4考试考核成绩优秀者予适奖励
业务培训制度
适应现代医学开展需提高床医护员根素质结合理年活动加强产科员三基三严培训专业业务培训严格执行继续医学教育理方法实行学分制理方案安排医〔护〕师进修学参加学术会议提高学术水积极引进推广产科效劳新技术提高产科质量
目
医护员牢固掌握根知识根底理根技专科理知识培养严格作风严密组织严谨态度工作作风
二培训容
1东南学出版社医疗机构医务员三基〞训练指南妇产科局部
2江苏科学技术出版社床诊疗标准丛书妇产科分册
3急诊抢救根技
4妇产科根操作
5卫生部厅局院规定法律法规制度标准
6医院全体职工接受母乳喂养〞哺乳理〞教育3时妇产科科工作员接受专业培训40时中包括3时床实根底年进行复训新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导培训
三培训方法
1床医护员册医疗机构医务员三基〞训练指南科室定期组织相关员学床诊疗标准丛书
2组织科床理急诊抢救根技根操作训练
3新分配入院床工作员参加科教处医务处护理部组织集中三基三严〞培训
4参加医务处组织病历书写标准医患沟通急救医学操作培训半年周期
产科定期质量检查制度
1实行科负责制医疗工作实行三级医师负责制毕业三年住院医师24时负责制产科建设标准配备级类产科工作员产科设备设施药品建立健全产科工作制度员职责种登记抢救程序
2成立院产科抢救组织院科产科质量理员定期召开会议评价产科工作
3实行产科行政查房制度分业务院长医务处牵头季度12次协助方关系时解决工作中存问题催促检查产科工作
4严格执行产科员助产技术准入制度产科员取执业医师证外医生助产〔师〕士应该取母婴保健技术考核合格证书方事产科效劳
5加强产科员业务培训严格执行继续医学教育理方法实行学分制理方案安排医师进修学参加学术会议提高起学术水积极引进推广产科效劳新技术提高产科质量
6严格执行三级医师查房制度医师周查房12次住院医师坚持天早晚查房危重手术病时巡回产科负责转入科病理新生母亲查房诊治
7实行产科危重病请示报告制度发现危重孕产妇住院医师时报告治医师科科接通知应时奔赴抢救现场指挥抢救工作必时报告院产科抢救组织协调科组织抢救
8认真贯彻执行项工作制度新入院病24时完成病历书写时查房书写病程记录危重疑难病时组织会诊讨坚持重手术审批术前讨制度做交接班严格实行医生护士班值班交接班制度住院医师应孕产妇进行床头交接二线医生高危孕妇进行床头交接特殊情况交接交接时应孕产妇胎心产兆产程进展高危素变化等情况进行详细检查实记录签字科应交接班情况进行检查监督严防医疗事发生
9认真实施促进母乳喂养措施严格遵守国际母乳代品销售守
10认真执行岗位责制严格工作程序严禁擅离职守
11认真执行项医疗护理技术常规认真做带教实工作积极开展产时效劳新模式
12努力完成医疗质量工作效率指标科室年工作员进行次业务考核
附：效劳质量标准
1危重孕产妇抢救成功率≥85
2院子癫痫发生率0
3Ⅲ度会阴撕裂发生率0
4二级医院剖宫产率≤25级医院剖宫产率≤10
5新生死亡率≤6‰
6医疗事发生率0
孕产妇围产妇死亡出生缺陷报告制度
1科领导设专负责科孕产妇围产死亡出生缺陷资料收集报告工作
2登记孕满28周出生7天包括死产死胎新生出生缺陷
3建立孕产妇死亡登记制度妊娠开始产42天死亡者24时 报告妇幼保健月登记表报妇幼保健
4时科联系解转科治疗新生情况做围产出生缺陷死亡登记收集院出生围产缺陷死亡报表
5月8日前完成月报报
6时做出生缺陷死亡汇总补漏报工作
7具体负责报表前必须报数进行检查核实
污物处理制度
根原
1医院污物实行分类袋装分处理
2污物处理应作记录查
3传染性污物必须置密闭容器运送时燃烧
二实施方法
1传染性污物装入黄色塑料袋时燃烧处理包括：
〔1〕传染性病原体培养物贮存物〔含微生物室培养物〕
〔2〕病理性污物包括体组织器官肢体胎盘胚胎实验动物实体组织
〔3〕污染实验室污物
〔4〕血伤口接触石膏绷带敷料手套等
〔5〕丢弃生物制品〔血清疫苗〕
〔6〕难消毒毁形污染性次性医疗品血袋引流袋引流注射器
2锐器入盒燃烧处理包括次性注射枕头穿刺针头皮针刀片等
3次性医疗品毁形放专黄色垃圾袋
4生活垃圾装入黑色塑料袋中市政垃圾处理方法处理
扬州市第民医院关禁止非医学需
胎性鉴定选择性工终止妊娠行理制度
根扬州市卫生局关发<扬州市开展禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠行专项检查活动实施方案>通知〔扬卫基妇[2007]6号〕等文件精神结合院实际情况特制订理制度：
妊娠妇女进行超声诊断定期孕期保健检查医学需外操作员透露暗示胎性相关信息否视非法鉴定胎性行医务员必须法拒绝公民提出非医学需胎性鉴定求
二妊娠14周妇女进行超声诊断应准确真实做记录签名妥善保
三实施医学需胎性鉴定江苏省卫生厅指定医疗保健机构－扬州市妇幼保健院进行
四产前诊断情形医学诊断意见书施行工终止妊娠手术：胎患严重遗传性疾病二胎严重缺陷三患严重疾病继续妊娠危机孕妇生命安者严重危害孕妇健康
五开展妊娠14周工终止妊娠手术施术前必须查验登记相关证明证明三种具备中种方施术：〔1〕省卫生厅指定医疗保健机构出具医学诊断意见书〔2〕口计生部门出具意施行工终止妊娠手术证明〔3〕未婚先孕情况需实施手术提供身份证相关证明材料术应开具手术证明
六提供相关证明材料予施术时报告口计生行政部门
七院购进工终止妊娠药品仅限院药品零售企业体营者未法获准施行终止妊娠手术机构代购工终止妊娠药品
八工终止妊娠药品处方调配严格遵医嘱发药
九工终止妊娠药品实行专专帐保法取资质注册执业医师指导监护禁止员开具工终止妊娠药品处方
十理规定公布日起执行公布容新相关理规定文件符新相关理规定文件标准
产前筛查员职责
1筛查孕妇进行筛查目检出率假阳性率筛查意义告知
2孕妇知情意愿根底签字采集孕妇相关信息
3严格执行操作规程
4筛查高危结果时告知孕妇进行结果解释予相关医学建议签署知情意书
5筛查高危孕妇未作出明确诊断前意孕妇作终止妊娠处理
6筛查象进行踪观察直胎出生进行详细记录
产前筛查门诊工作制度
1接诊员应具医师资格持执业医师证书
2医务员遵守医德标准仪表端庄衣帽整齐监守岗位佩带胸卡接孕妇应热情接态度蔼周效劳廉洁行医树立良医务员形象
3接诊室清洁卫生设备仪器摆放整齐完备定期清洁消毒
4产科门诊工作常规进行效劳严格执行首诊负责制严格执行母婴保健法早孕建卡〔产科门诊病历〕标准填写保健卡门诊登记处方认真全面详细检查
5积极宣传孕期妇女生理心理社会特点解精神心理负担积极宣传优生优育母乳喂养等关科学知识
6做高危妊娠筛查理期进行高危评分高危孕妇实行专册登记保健卡〔病历〕作高危妊娠标记筛查出高危妊娠孕妇应实施专门理建议接受产前诊断检查
7属妊娠禁忌者应早发动终止妊娠
8做孕期保健健康教育指导咨询
9做产42天复查母乳喂养宣教工作
10做种资料收集整理分析报工作
核医学科产前筛查工作制度
1事产前筛查员应法开展产前筛查工作接受卫生部门组织关专业技培训取合格证
2事产前筛查员应严格执行产前筛查血清标采集递送常规筛查结果应双签字中须副高专业技术职称
3接受卫生部门辖区妇幼保健机构业务培训技术指导质量理信息理工作检查
4产科医师进行产前筛查宣传教育咨询做知情选择采血前签署知情意书
5日认真做室质控严格SOP操作流程实施检测
6筛查结果时反响产科门诊孕妇协助产科门诊做高风险病例召回追踪
7做产前筛查病例相关资料登记收集汇总报关信息准确性进行定期查
8严格执行物价部门规定时结算筛查费保证资金正常运转
超声科产前筛查工作制度
1实施产前筛查医师必须具备执业医师资格事超声诊断工作五年专科医师须接受卫生部门组织关专业技培训取合格证
2超声科须接受卫生部门辖区妇幼保健机构业务培训技术指导质量理信息理工作检查
3孕妇实施产前超声筛查检查前应孕妇告知产前超声筛查检查目意义局限性目发现致死性先天性疾病非致死性先天疾病予检查
4检查程中操作员应严格操作标准耐心细致检查防止出现遗漏
5检查中发现高危素应时告知孕妇产前筛查门诊保持良沟通访
6检查中发现高危素应进行专门登记
高危孕妇理制度
1基层医院转诊院筛选出高危孕妇应进行专册登记围产保健卡作红色特殊标记
2产前筛查发现高危孕妇应建议资质医院接受产前诊断检查
3未期诊者须 追访必时家访
4属高危妊娠均应酌情提前住院分娩
5高危孕妇住院根母婴具体情况制定合理治疗方案选择母婴利分娩时间分娩方式
6高危妊娠者产应乡〔镇〕街道卫生院保健员进行访视产42天院进行健康体检
附：筛查高危群处理原
1应时筛查结果告知孕妇家属产前咨询员解释讨需提出进步检查诊断建议
2疑心神缺损孕妇进行超声检查唐氏高风险孕妇建议行细胞遗传学检查患者知情意根底签署知情意书
3筛查出高危病例未作出明确诊断前意孕妇做出终止妊娠处理
4筛查象进行踪观察直分娩观察结果准确记录
患者知情意制度
1孕妇应告知产前筛查必性进行关知识普提供咨询效劳书面形式实告知孕妇家属建议孕妇进行产前筛查
2孕妇行提出进行产前诊断者治医师根情况提供医学咨询孕妇决定否实施产前诊断技术转产前诊断资质医疗机构
3产前筛查结果治医师应着科学负责态度孕妇家属告知技术安性效性风险性孕妇家属理解技术存风险结果确定性
4发现胎异常情况治医师必须实告知孕妇出进步处置意见建议孕妇产前诊断资质医疗机构接受产前诊断假设孕妇缺乏认知力亲属代选择涉伦理问题应交医学伦理委员会讨
5产前诊断终止妊娠娩出胎须征家属意进行尸体病理学解剖相关遗传学检查
产前筛查质量监测制度
1产前筛查质量控制产科核医学科超声科负责产科安排专负责信息收集整理报告等工作
2开展产前筛查工作员必须卫生行政部门培训取相应合格证书
3产科核医学科超声科开展产前筛查工作应严格卫生部相关规定开展产前筛查工作定期进行室质控室间质评
4产科门诊应做产前筛查宣教工作尊重孕妇知情意选择权进行书面告知签订知情意书
5孕妇情形应建议进行产前诊断：
(1) 羊水者少
(2) 胎发育异常者胎疑畸形
(3) 孕早期时接触导致胎先天缺陷物质
(4) 遗传病家族史者分娩先天性严重缺陷婴
(5) 年龄超35周岁
6产科门诊应疑病例拒绝转诊阳性病例进行登记追踪监测保证登记率100
7产科核医学科超声科年应开展科产前筛查培训工作培训容记录科室质量理手册中医务处进行核查
8产科专门员应定期产前筛查情况汇总报卫生行政部门
产前筛查转诊制度
1院作产前筛查机构接受基层医院转诊孕妇
2接受基层医院转诊筛查孕妇产前筛查门诊医师应告知筛查意义疾病检出率假阳性率等孕妇家属知情选择签署知情书孕周选择筛查方案
3筛查结果低危孕妇应建议孕妇原建卡医院正常接受产前检查高风险高危素孕妇医师应出进步处置方案
4符合产前诊断条件孕妇医师应建议产前诊断资质医疗机构接受产前诊断检查
5转诊孕妇时应进行详细登记关信息报送转诊医疗机构注意该机构保持沟通
转诊流程图
接受基层孕妇转诊进行产前筛查
接受院孕妇
产前筛查
登记签署
知情意书
实施产前筛查
筛查结果阴性
筛查结果阳性
转产前诊断
资质医院
转基层医院
产前门诊访
追踪访
分娩结果
院产前
门诊访
踪观察访制度
1接受产前筛查孕妇踪观察访工作产前门诊工作员负责
2接受产前筛查孕妇应建立门诊医疗档案详细记录孕妇根信息产前筛查结果
3高风险高危素孕妇医师应产前保健卡作专门标识妊娠程妊娠结果作踪访记录
4踪访方式门诊访辅 访等方式未正常门诊访孕妇产前门诊工作员应时联系沟通
5踪观察访工作直孕妇分娩停止
6访档案应访工作结束送病案室保存20年
产前筛查标采集理制度
1产前筛查申请单必须认真填写申请单做字迹清楚登记完整准确
2采集血液标前应指导孕妇做采血前准备求孕妇防止剧烈活动采血前4时勿喝茶咖啡抽烟饮酒空腹清淡饮食采血
3孕母血清标采集通静脉采血次性抗凝剂真空采血系统采集采血时应量统采血姿势应量止血带1分钟采血回血马解开止血带需重复止血带时应臂操作程应注意防止污染震荡搞错标
4严重溶血标原应通知床重新采血送检者报告单注明溶血字样提醒医生注意
5标容器应标明样编号病姓名
6标采集应24时快送检24时分析测定标应采血8时快处理离血清加塞20℃保存
7接受医疗机构转送筛查样必须做：量减少运输储存时间血清标应采集5工作日递送2天必须达筛查检测机构运送温度保持零摄氏度必须保证防止标反复冻融邮递标必须三层包装
8筛查结果原始数血清标少保存年血清标保存70℃备复查
产前筛查数统计汇总报制度
1产前筛查数统计汇总报工作产前门诊工作员总负责超声科核医学科相关业员应配合完成
2产前筛查数包括建卡数产前筛查数低危高风险高危孕妇数失访数接受产前诊断数产前诊断确诊数高风险高危孕妇分娩情况项检查数阳性结果等
3超声科核医学科应定期检查数汇总报送产前门诊
4产前门诊月月初汇总数成报表报院质控办审核报级卫生部门
5产前门诊应注意产前筛查数分析遇重数变化等情况应时报告医务处查找原时纠正
产前筛查会诊讨制度
1保障妇女童合法权益维护孕妇胎健康参围产期保健医务员均须严谨态度细致工作耐心沟通予认真
2孕妇实施产前筛查检查时遇阳性结果检查医师职级均应请医师场进行次确认误前方发出报告
3检查程中遇难明确结果情形时床医技科室应保持良沟通必时邀请方场会诊
4遇困难问题涉三三专科时应产前门诊报医务处医务处组织相关专业员孕妇进行检诊
5讨前产前门诊员应做准备工作病历影资料关检查报告等治医师报告病史检诊情况提出分析意见参加孕妇情况步须采取措施存问题等作出分析
6会诊讨意见应做专页记录会诊记录保存产前筛查病历档案中保存
7院解决问题应建议孕妇产前诊断资质级医院接受进步诊治
产科乙肝免疫球蛋白理制度
1制度指乙肝免疫球蛋白指妇幼保健理机构免费提供阻断乙肝母婴传播特定药物
2产科应根定期限乙肝外表抗原阳性孕产妇数量结合年业务增长速度测算需求量时妇幼保健理机构报药品申领方案
3乙肝免疫球蛋白药剂科负责安排专定期妇幼保健理机构领取更换药品运送时应专门保温设备药品领取药剂科负责冷藏保
4药剂科负责药品理定期药品进行清点发出药品时应产科医师开出处方病区护士长签字处方应时附孕产妇乙肝外表抗原检查结果化验单复印件
5产科医师应掌握乙肝免疫球蛋白免费指征采种方式家长宣传工程免费政策〔提供支免费药品出生24时接种〕家长签署乙肝免疫球蛋白免费注射知情意书开具双处方护士长签字领取药品护理员产科应留存张处方
6乙肝免疫球蛋白注射应乙肝疫苗接种卡免费乙肝免疫球蛋白登记表记录注射情况包括乙肝免疫球蛋白批号接种医务员姓名等备核查
7严禁员免费领取乙肝免疫球蛋白接种者收费销售新生接种第二针
8医务处药剂科应常乙肝免疫球蛋白保存理登记等情况进行督查加强产科医务员药品业务指导
9制度医务处负责解释2011年9月1日起执行
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