脑卒中随访表

脑卒中患者出院访表
姓 名 性 年龄 联系电话
病案号 单位 住址
住院治疗结果：□治愈 □转 □变化 □恶化
出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
访日期 ＿＿年＿＿月＿＿日
□电话访 □接受咨询 □门诊 □书信联系
访计划：□2周 □4周 □8周 □12周
访容：
症状
1目前状况： A症状B新出现症状C原症状持续D需诊
2否头痛头晕？ A非常明显B明显C轻微D出院时致E
3否视物模糊？ A非常明显B明显C轻微D出院时致E
4否言语清吞咽障碍？ A非常明显B明显C轻微D出院时致E
5否肢体瘫痪肢体麻木？ A非常明显B明显C轻微D出院时致E
6否肌肉萎缩？ A非常明显B明显C轻微D出院时致E
7＿
二体征
1血压控制情况 AB般CD极差
2血糖控制情况 AB般CD极差
3血脂控制情况 AB般CD极差
4体重控制情况 AB般CD极差
5＿
三生活方式
1日吸烟量（支）： A＜5支B510支C1020支D偶尔E吸烟
2日饮酒量（毫升）： A＜50ml B50100ml C100250ml D偶尔E饮酒
3运动强度： 周＿次次＿分钟
4生活理力：完全理□ 部分理□ 理□
四发症
1关节挛缩□2泌尿系感染□3呼吸道感染□4静脉血栓形成□5□7＿
五康复治疗
1社区医院康复治疗□ 2家庭康复治疗□ 3□
六药物服情况
1规律□ 2间断□ 3服药□
七药物良反应
1 2＿＿
八次访分类
1控制满意□ 2控制满意□ 3良反应□ 4发症□

访医生护士签字：＿＿＿＿
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