高血压患者访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血止
8四肢发麻
9肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
：
：
：
：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
心 率
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
摄盐情况（咸淡）
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
心理调整
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
遵医行
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
辅助检查*
服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反应
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
次访分类
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
药
情
况
药物名称1
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称2
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称3
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
转
诊
原
机构科
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表高血压患者接受访服务时医生填写年健康体检填写城乡居民健康档案理服务规范健康体检表
2．体征：体质指数体重（kg）身高方（m2）体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖高血压患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐咸淡情况根患者饮食摄盐情况咸淡程度列出轻中重划√分类斜线填写患者次访目标摄盐情况
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：记录患者次访次访间医疗机构进行辅助检查结果
5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药
6．药物良反应：果患者服降压药物明显药物良反应具体描述种药物种良反应
7．次访分类：根次访时分类结果访医生4种分类结果中选择项□中填相应数字控制满意意血压控制满意异常控制满意意血压控制满意异常良反应意存药物良反应发症意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
8．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
9．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
10次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
11访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
— END —
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高血压患者访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血止
8四肢发麻
9肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
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体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
心 率
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
摄盐情况（咸淡）
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
心理调整
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
遵医行
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
辅助检查*
服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反应
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
次访分类
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
1控制满意2控制满意3良反应4发症 □
药
情
况
药物名称1
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称2
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称3
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
转
诊
原
机构科
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表高血压患者接受访服务时医生填写年健康体检填写城乡居民健康档案理服务规范健康体检表
2．体征：体质指数体重（kg）身高方（m2）体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖高血压患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐咸淡情况根患者饮食摄盐情况咸淡程度列出轻中重划√分类斜线填写患者次访目标摄盐情况
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：记录患者次访次访间医疗机构进行辅助检查结果
5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药
6．药物良反应：果患者服降压药物明显药物良反应具体描述种药物种良反应
7．次访分类：根次访时分类结果访医生4种分类结果中选择项□中填相应数字控制满意意血压控制满意异常控制满意意血压控制满意异常良反应意存药物良反应发症意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
8．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
9．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
10次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
11访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
— END —
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