十八项医疗质量安全核心制度
医疗质量安全核心制度指诊疗活动中保障医疗质量患者安全
发挥重基础性作院医务员应严格遵守系列制度根医疗质量理办法医疗质量安全核心制度18项
进步规范医疗服务行保障医疗质量医疗安全国家卫生健
康委员会 （国卫医发〔2018〕8号 ）制定医疗质量安全核心制度点
院根点医疗质量理办法断完善修订院核心制度配套文件工作流程加强医务员培训教育考核确保医疗质量安全核心制度效落实
2019年3月18日
目 录
1首诊负责制度……………………………………………………………3
2三级查房制度……………………………………………………………5
3会诊制度…………………………………………………………………7
4分级护理制度……………………………………………………………9
5值班交接班制度………………………………………………………11
6疑难病例讨制度………………………………………………………13
7急危重患者抢救制度 …………………………………………………14
8术前讨制度 …………………………………………………………15
9死亡病例讨制度 ……………………………………………………16
10查制度………………………………………………………………17
11手术安全核查制度……………………………………………………22
12手术分级理制度……………………………………………………24
13新技术新项目准入制度……………………………………………26
14危急值报告制度………………………………………………………29
15病历理制度…………………………………………………………31
16抗菌药物分级理制度………………………………………………32
17床血审核制度……………………………………………………34
18信息安全理制度……………………………………………………37
第1项 首诊负责制度
定义
指患者首位接诊医师（首诊医师）次诊程结束前医师接诊前负责该患者全程诊疗理制度院科室首诊责参医师首诊责执行
二基求
（） 患者首次诊科室首诊科室接诊医师首诊医师首
诊医师时患者进行必检查作出初步诊断处理认真书写病历
（二）诊断非科疾病时转科室诊疗属危重抢救患者首诊医师必须时抢救时级医师汇报杜绝科室间医师间推诿患者
（三）首诊医师请科室会诊必须先科级医师查患者意邀科室须治医师职称员参加会诊
（四）邀会诊科室医师时会诊认真执行医院会诊制度形成书面会诊意见交申请科室医师
（五）两科室医师会诊意见致时须分请示科级医师直科双方达成致意见首诊医师负责处理报院长医务科总值班协调解决
（六）复合伤涉科室急危重患者抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外关科室须执行危重病抢救制度协抢救推诿科室分进行相应处理时做病历记录
（七）首诊医师需紧急抢救患者须先抢救时患者陪员办理挂号交费等手续挂号交费等手续延误抢救时机
（八）首诊医师抢救急危重症患者患者病情稳定前转院医院病床设备技术条件限须副医师员亲察病情决定否转院需转院病情允许转院患者须治医师(必时医务科总值班)先接收医院联系病情记录途中风险注意事项护送等均须作知情告知妥善安排
（九）首诊医师应患者转进行登记备查
（十）接诊诊治抢救患者转院程中未执行述规定推诿患者者追究首诊医师事科室责
第2项 三级查房制度
定义
指患者住院期间级医师查房形式实施患者评估制定调整诊疗方案观察诊疗效果等医疗活动制度
二基求
（）三级医师指科（副）医师治医师治
医师
（二）科（副）医师查房周少2次急危重新入院患者必时时查房
· 查房容：解决疑难病例审查新入院危重患者诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学查房工作
（三）治医师查房周少3次新入院患者必须48时完成首次查房急危重新入院患者必时时查房
· 查房容：患者进行系统查房尤新入院重危诊断未明治疗效果患者进行重点检查讨听取医师护士反映倾听患者陈述检查病历纠正中错误记录检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题
（四）治医师工作日查房日少2次非工作日天少查房1次急危重新入院患者应时观察病情变化时处理必时请治医师科时查房术者必须亲术前术24时查房
· 查房容：先重点巡视危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱患者家属征求医疗护理生活等方面意见履行告知义务
（五）级医师查房时治医师携带病历X光片需检查器具等简报告病历前病情提出需解决问题
第3项 会诊制度
定义
会诊指出诊疗需科室外机构外医务员协助提出诊疗意见提供诊疗服务活动规范会诊行制度称会诊制度
二基求
（）遇疑难病例应时申请会诊会诊科室应派治医师
职称医师完成会诊
（二）急诊会诊：电话通知相关科室相关科室接会诊通知应10分钟位时带专科必须抢救治疗检查器械设备会诊医师应认真书写会诊记录会诊时间应具体分会诊时申请医师应会诊准备必床资料陪检查介绍病情会诊意见处置情况应病程中记录
（三）科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
（四）科间会诊：治医师提出级医师意签字填写会诊申请单常规会诊应邀医师般24时完成会诊结束刻完成会诊记录需专科会诊轻患者专科检查会诊
（五）全院会诊：科提出确定会诊时间医务科意通知关员参加会诊申请科室持医务科派参加
（六）院外会诊：院时明确诊断治疗困难疑难病例科提出医务科意关医院联系确定会诊时间应邀医院应指派科治医师员前会诊会诊申请科室持必时携带病历陪患者院外会诊
（七）科院院外集体会诊：治医师详细介绍病史明确提出会诊意见做会诊前准备会诊记录持进行结认真组织实施
（八）门诊间会诊：专业治医师职称员提出门诊办公室负责组织日完成种疾病需科治疗患者申请学科门诊会诊
第4项 分级护理工作制度
定义
指医护员根住院患者病情（）理力患者进行分级护理制度
二基求
（）根患者病情生活理力决定护理分级医嘱形式达床头卡住院病览卡做出标记（特级护理红色标记特级字样级护理红色二级护理绿色三级护理标记）
（二）特级护理：病情危重时发生病情变化需进行抢救患者重症监护患者种复杂者手术患者严重创伤面积烧伤患者呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者生命危险需严密监护生命体征患者
· 护理点：严密观察患者病情变化监测生命体征根医嘱正确实施治疗药措施根医嘱准确测量出入量根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施保持患者舒适功体位实施床旁交接班
（三）级护理：病情趋稳定重症患者手术者治疗期间需严格卧床患者生活完全理病情稳定患者生活部分理病情时发生变化患者
· 护理点：时巡视患者观察患者病情变化根患者病情测量生命体征根医嘱正确实施治疗药措施根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施提供护理相关健康指导
（四）二级护理：病情稳定需卧床患者生活部分理患者
· 护理点：2时巡视患者观察患者病情变化根患者病情测量生命体征根医嘱正确实施治疗药措施根患者病情正确实施护理措施安全措施提供护理相关健康指导
（五）三级护理：生活完全理病情稳定患者生活完全理处康复期患者
· 护理点：3时巡视患者观察患者病情变化根患者病情测量生命体征根医嘱正确实施治疗药措施提供护理相关健康指导
（六）特级危重重症监护患者书写危重患者护理记录单
第5项 值班交接班制度
定义
指院医务员通值班交接班机制保障患者诊疗程连续性制度
二基求
（）科室天24时（包括休息日节假日）必须设值班医师值班医师坚守岗位履行职责确保医疗工作连续效进行
（二）院实行医院总值班制度条件医院医院总值班外单独设置医疗总值班护理总值班总值班员需接受相应培训考核合格
（三）值班医师接班接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房危重天新入院术患者做床前交接交接容记入交班交接班医师执行双签字
（四）值班医师负责项时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者时检查书写病历予必医疗处置
（五）值班医师遇危重患者天新入院患者病情变化出现危急情况时应时请级医师处理通知治医师
（六）值班医师擅离开科室护士报告患者病情变化需处置时必须立前视诊工作需暂时离开时必须值班护士说明保持电话畅通便时联系
（七）值班医师值班期间种处置应做病程记录班前危重手术新入院患者病情特殊药科室原患者病情变化记录交班中做交班工作交接班容应专册记录交班员接班员签字确认
（八）日晨会值班医师患者总数出入院死亡转科手术病危数新入院患者病情特殊药科室原患者病情变化记载交班中准确叙述危重患者病情变化处理重点叙述尚未回报辅助检查结果应交接班医师注意查收免未时发现异常结果延误急危重患诊治
（九）接班医师时达科室接班接班医师未值班医师离岗
第6项 疑难病例讨制度
定义
指早明确诊断完善诊疗方案诊断治疗存疑难问题病例进行讨制度
二基求
（）遇没明确诊断诊疗方案难确定疾病应明确疗效周期未达预期疗效非计划次住院非计划次手术出现危生命造成器官功严重损害发症病情复杂者院区首次发现罕见病例病情危重者需科协作抢救病例必须进行病例讨早明确诊断确定诊疗方案
（二）疑难病例讨原应科持全科员参加中应少2具治专业技术职务职资格 必时必时邀请相关科室医务科院领导院外员参加
（三）治医生事先做讨准备工作关资料整理完善写出病历摘
（四）治医师报告病例级医师补充报告提出次讨目明确讨解决问题
（五）参加讨员充分发表意见建议持根讨意见诊断治疗必检查作概括总结
（六）治医师作讨记录讨容精炼准确记录病历中时记录疑难病例讨记录中持需审核签字
第7项 急危重患者抢救制度
定义
指控制病情挽救生命急危重患者进行抢救抢救流程进行规范制度
二基求
（）发现患者病情危重立处置存危生命出现重脏器功严重损害生命体征稳定恶化倾等应立采取急救措施时通知医护员场协助抢救实行先抢救办理交费等相关手续费等问
题影响抢救
（二）医护员接患者家属呼救医护员发出抢救信息迅速达现场口拒绝延误抢救
（三）抢救科级医师场级年资高医师持紧急情况医务员参持急危重患者抢救受执业范围限制
抢救时家属告知患者危重情况取家属理解配合时签署病危病重通知书
（四）具体病情实行优先抢救生命原先做紧急症处理病情稳定然进行病治疗
（五）指定专负责记录具体抢救办法患者病情
（六）护士执行口头医嘱时必须重述次指定专负责记录具体抢救实施办法患者病情药物安瓶暂时保留抢救结束两记录核误方丢弃
（七）抢救结束6时抢救记录详细书写病历中项处置实际执行时间补充医嘱时间应精确分钟持抢救员应审核签字
（八）简明扼抢救记录危重患者抢救记录中
第8项 术前讨制度
定义
指降低手术风险保障手术安全目患者手术实施前医师必须拟实施手术手术指征手术方式预期效果手术风险处置预案等进行讨制度
二基求
（）紧急抢救生命目急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨术者必须参加
（二）科（副）医师持全科医师护士长麻醉医师参加根病情邀请相关专科员参加必时院长医务科派参加
（三）讨制订手术方案术观察护理事项等：术前准备情况手术指征手术方案麻醉方法术中出现风险防范措施术注意事项护理求等持总结明确手术方案术前讨完成方开具手术医嘱签署手术知情意书
（四）治医师做讨记录级医师审阅入病历时讨容记录术前讨记录中
第9项 死亡病例讨制度
定义
指全面梳理诊疗程总结积累诊疗验断提升诊疗服务水院死亡病例死亡原死亡诊断诊疗程等进行讨制度
二基求
（）死亡病例般求患者死周进行讨特殊病例时讨时动员家属做尸体解剖尸检病例尸检报告出具1周必须次讨填写尸体解剖告知书家属签字存病历中
（二）讨科持科室全体医师参加特殊情况相关科室医务科院领导参加
（三）讨治医师报告病例级医师进行补充医师发表分析意见持讨意见进行总结
（四）讨容死亡原病理报告死亡诊断治疗抢救否适应吸取验教训
（五）治医师作书面记录科级医师审阅签字入病历时记录死亡病例讨记录中
第10项 查制度
定义
指防止医疗差错保障医疗安全医务员医疗行医疗器械设施药品等进行复核查制度
二基求
（）床科室
1开具医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号病历号（门诊号）
2执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法效期
3清点药品时药品前检查质量标签效期批号符合求
4药前注意询问敏史毒麻限制药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝予种药物时注意配伍禁忌
5输血前必须两查交叉配血报告误方执行输血时须注意观察保证安全
（二）手术室
1做手术部位标示接患者时查科床号姓名性年龄诊断手术名称手术部位做病房手术室间交接程序
2例手术患者配戴腕带标明患者姓名性年龄科室病历号便查
3严格执行手术安全核查制度核查麻醉医师持
（1）麻醉实施前：麻醉医师手术安全核查表中容次提问患者身份（姓名性年龄病历号）手术方式知情意手术部位麻醉安全检查患者敏史术前备血等容手术医师逐回答巡回护士病历逐项核回答
（2）手术开始前：三方述方式次核患者身份手术方式手术部位确认风险预警等容
（3）患者离开手术室前：三方述方式核手术名称清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流患者等容
（4）手术安全核查三方均应院医务员核查确认签字
（三）药房
1调剂处方时查科姓名年龄查药品药名剂型规格数量查配伍禁忌药品性状法量查药合理性床诊断
2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
（四）输血科
1接收血标时
（1）应送检者查配（备）血标床输血申请单床输血审批单相关信息包括患者姓名性年龄病历号科床位ABO血型Rh(D)血型输血史妊娠史血标标签联号检查血标外观质量否合格检查床输血申请单床输血审批单填写否规范
（2）查误检查标合格双方签字确认交接
（3）查信息符标外观质量检查合格床输血申请单床输血审批单填写规范输血科应拒收
2血型鉴定前
（1）应仔细查配（备）血标床输血申请单相关信息 包括患者姓名病历号科床位标签联号ABO血型Rh(D)血型血标外观质量确认查误标合格方进行鉴定
（2）血型鉴定完毕查误行双查双签发出血型鉴定报告工作时应重复次
3交叉配血试验前
（1）仔细查配（备）血标床输血申请单血袋标签相关信息 包括患者姓名病历号科床位标签联号ABO血型Rh(D)血型血液种类规格血型信息码失效日期等确认误方进行步操作
（2）配血前应检查血标库存血液外观质量确认合格进行患者库存血液血型复检血型复检相符方进行交叉配血试验配血应检查配血试验结果确认误方交发血者登记发血
（3）两工作时应双查双签工作时应重复次
（4）配血血标应保存专冰箱保存七天备发生输血差错事良反应时进行复查
4发血时
（1）发血者应取血者查输血记录单血袋标签相关信息查血液血型种类规格数量信息码失效日期查交叉配血试验结果
（2）发血者应取血者检查血液血袋标签外观质量
（3）查确认误方双方签字交接
（五）检验科
1采取标时查科床号姓名检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂项目化验单标否相符标质量
4检验查目结果
5发报告时查科病房
（六）病理科
1收集标时查科姓名性联号标固定液
2制片时查编号标种类切片数量质量
3诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4发报告时查科
（七）医学影科
1检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
3造影剂时应查患者否造影剂敏
4发报告时查科病房
（八）理疗科针灸室
1种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
2低频治疗时附加查极性电流量次数
3高频治疗时附加检查体表体金属异常
4针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
（九）供应室
1准备器械包时查品名数量质量清洁度
2发器械包时查名称消毒日期
3收器械包时查数量质量清洁处理情况
4高压消毒灭菌物件查验化学指示卡否达标
（十）特殊检查室（心电图脑电图超声波镜室等）
1检查时查科床号姓名性检查目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时查科病房
（十）法效沟通患者应腕带作识标志例昏迷神志清力患者腕带填入识信息必须两核方损坏需更新时样需两核
第11项 手术安全核查制度
定义
指麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位手术方式等进行方参核查保障患者安全制度
二基求
（）手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作制度适级类手术创操作参执行
（二）手术患者均应配戴腕带标识便核查
（三）手术安全核查麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
（四）实施手术安全核查容流程
1麻醉实施前：麻醉医师提问手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病历号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容手术医师逐回答巡回护士病历逐项核回答
2手术开始前：三方述方式次核患者身份（姓名性年龄）手术名称手术部位确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
3患者离开手术室前：三方述方式核患者身份（姓名性年龄）手术名称术中药输血清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
4手术安全核查三方均应院医务员核查确认分手术安全核查表签名
（五）手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
（六）术中药输血麻醉医师手术医师根情况需达医
嘱做相应记录护士麻醉医师核查应
（七）手术安全核查表入病历中保
（八）手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
（九）手术科室病房手术室间建立交接制度严格查制度求进行逐项交接
（十）医务科护理部负责手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
第12项 手术分级理制度
定义
指保障患者安全手术风险程度复杂程度难易程度资源消耗手术进行分级理制度
二基求
（）手术分级
根风险性难易程度手术分四级：
1级手术指风险较低程简单技术难度低手术
2二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
3三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
4四级手术指风险高程复杂难度手术
（二）手术医师级
医师受聘技术职称事相应技术岗位工作年限规定手术医师资历级
1住院医师
低年资住院医师：事住院医师岗位工作2年者
高年资住院医师：事住院医师岗位工作3年者
2治医师
低年资治医师：事治医师岗位工作2年者
高年资治医师：事治医师岗位工作3年者
3副医师
低年资副医师：事副医师岗位工作2年者
高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
4医师受聘医师岗位工作者
（三）级医师手术级
1级手术：低年资住院医师级医师场指导完成级手术高年资住院医师持级手术
2二级手术：低年资治医师级医师场指导完成二级手术高年资治医师持二级手术
3三级手术：低年资副医师级医师场指导完成三级手术高年资副医师持三级手术根实际情况级医师指导完成四级手术新技术新项目手术
4四级手术：医师根实际工作力持四级手术新技术新项目手术
5资格准入手术符合述规定外手术持必须获相应准入资格
（四）手术审批权限
1常规手术：科室负责审批确定全科例手术术者助手名单确保医师级手术分类相应签字生效原批准越级手术特殊情况科意必须级医师场指导
2特殊手术高度风险手术：科讨科室签字意报院长审批
3急诊手术：夜间节假日预期手术级值班医师手术权限级时施行手术属高风险手术超出手术权限级时应报科审批符合资质级医师实施手术需紧急抢救生命情况级医师暂时时场持手术时值班医师违背级医师口头指示前提根情况持合理抢救手术等级医师延误抢救时机
4新技术新项目科研致残手术：科讨科室重手术审批单签署意见报院长审批医务科备案
第13项 新技术新项目准入制度
定义
指保障患者安全院首次开展床应医疗技术诊疗方法实施证审核质控评估全流程规范理制度
二基求
（）新技术新业务概念
年县外医学领域具发展趋势新项目（通新手段取新成果）院尚未开展项目尚未床医疗护理新手段称新技术新项目
（二）新技术新业务分级分类
新技术新项目实行分级理分市级县级院级：
1市级：具省先进水新成果市医学领域里尚未开展项目尚未医疗护理新业务
2县级：具市先进水新成果县尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
3院级：具县先进水新成果院尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
根医疗技术床应理办法医疗技术分三类：
第类医疗技术：指安全性效性确切院通常规理床应中确保安全性效性技术
第二类医疗技术：指安全性效性确切涉定伦理问题者风险较高卫生行政部门应加控制理医疗技术
第三类医疗技术：指具列情形需卫生行政部门加严格控制理医疗技术：
1涉重伦理问题
2高风险
3安全性效性尚需规范床试验研究进步验证
4需稀缺资源
5卫生部规定需特殊理医疗技术
（三）新技术新业务批准权限
1申请资格：申报者应具副医师专业技术职称相关专业技培训院医务员
2院级新技术新项目须科签署意见报医务科审批院长审核医疗质量安全理委员会通方实施
3县级市级新技术新项目须履行院级新技术新项目审核批准医疗质量安全理委员会伦理委员会通院长批准县卫生计生委备案方实施
（四）新技术新业务准入必备条件
1拟开展新项目应符合市相关法律法规项规章制度
2拟开展新项目应具科学性效性安全性创新性效益性
3拟开展新项目医疗仪器须医疗仪器生产企业许证医疗仪器营企业许证医疗仪器产品注册证产品合格证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐医疗仪器开展新项目律拒绝进入
4拟开展新项目药品须药品生产许证药品营许证产品合格证进口药品须进口许证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐药品开展新项目律准进入
（五）新技术新业务准入程序
1申报：申报者应具副医师专业技术职称院床医技护理员新技术新项目科室讨通认真填写新技术新项目申报表科审核意签字报医务科
2审核：医务科新技术新项目申报表进行审核合格报请医疗质量安全理委员会审核评估充分证意院级项目报院长审批县级市级项目报请院长审批
3审批：县级市级项目报县卫生计生委备案实施
（六）监督理
1新技术新项目审批计划实施增加取消新技术新项目须医疗质量安全理委员会审核院领导批准方进行
2医务科年开展新技术新项目实施情况进行监督检查项目科室规定时报送相关数材料
3建立新技术新项目档案妥善天跑项目验收项目负责技术总结报医务科
第14项 危急值报告制度
定义
指提示患者处生命危急状态检查检验结果建立复核报告记录等理机制保障患者安全制度
二基求
（）危急值指种检验（检查）结果出现时患者正处生命危险边缘状态床医生需时检验（检查）信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
（二）制定检验检查危急值项目表般情况根医疗工作实际年项数值进行次调整特殊情况时调整
（三）医技科室检验检查中发现危急值立报告患者科室治医生值班护士便采取时效治疗措施保证患者安全
（四）床科室接报告复述确认患者姓名报告时间检验检查结果报告者记录者等容做记录护士接获报告立报告医生时做相关容记录
（五）床医生接危急值报告时识分析报告结果床症状符关注标留取否存缺陷必时重新留取标进行复查床症状相符立采取相应措施处置困难时报告级医师协助处理
（六）做危急值报告登记病历记录规范准确完整记录检查结果报告时间相关处置措施
检验科
1发现危急值时确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确仪器传输否误时核标信息
2确认检测系统正常情况立复检质控标步测定必时重新采样
3复检结果误操作者立电话通知患者科室时检验危急值报告登记做登记
辅助科室
1发现危急值情况时检查者首先确认仪器设备检查程否正常操作否正确
2危急值患者病情相符检查员须动时床沟通保证诊断结果真实性
3排伪差核实患者信息误立危急值结果报告患者科室时危急值报告登记做登记
门急诊应答
1门急诊医生接报告分析报告结果床症状相符合时立采取相应处置措施必时报告级医师协助处理
2做危急值报告登记种诊治措施记录
3果患者已离开诊室法联络接诊医生报门诊办公室（夜间节假日报总值班）保卫科协助查找
第15项 病历理制度
定义
指准确反映医疗活动全程实现医疗服务行追溯维护医患双方合法权益保障医疗质量医疗安全医疗文书书写质控保存等环节进行理制度
二基求
（）严格执行病历书写基规范认真时书写病历患者检验检查结果收报告24时入病历时做病历记录
（二）意涂改病历严禁伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
（三）运行病历医疗操作时病历放病历车里保工作须病历带离科室时应值班医生指定专负责携带保
（四）保护患者隐私治疗需履行阅手续查阅患者住院病历教学科研需病案室负责批准方查阅
（五）患者出院医务员认真完整时填写病案首页信息时定义出院编码员时准确编码
（六）出院病历般3工作日档死亡病历档时间超7工作日
（七）门（急）诊病历交患者行保住院病历急诊留观病历病案室设专日科室收回进行登记整理装订形成病案保存30年
第16项 抗菌药物分级理制度
定义
指根抗菌药物安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物床应进行分级理制度
二基求
（）抗菌药物分级原
根抗菌药物特点床疗效细菌耐药良反应济状况药品价格等素抗菌药物分非限制限制特殊三类进行分级理
1非限制：床长期应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2限制：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响价格等某方面存局限性
3特殊：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
（二）分级理办法
1组织理
（1）成立抗菌药物床应理工作组抗菌药物床应进行监督理
（2）成立感染性疾病床诊治指导院级专家组抗菌药物床应进行指导
（3）建立抗菌药物分级理目录医师抗菌药物处方权限定期调整
（4）建立全院特殊级抗菌药物会诊专家库规定规范特殊级抗菌药物流程
（5）建立抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价理制度具体操作流程
2选原
（1） 床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原（2015年
版）根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原病原治疗
（2）般轻局部感染患者应首先选非限制类抗菌药物治疗
（3）严重感染免疫功低者合感染病原菌限制类抗菌药物敏感时选限制类抗菌药物治疗
（4）特殊类抗菌药物选应严控制前必需组织院级专家组成员进行病例讨提出指导性意见
（5）外科I类切口手术介入手术围手术期预防抗菌药物般选择非限制类抗菌药物预防药原
3医师权限
（1）床执业医师均应参加抗菌药物床应知识培训通考试未通考试抗菌药物处方权
（2）具抗菌药物处方权注册床医师均开具非限制类抗菌药物
第17项 床血审核制度
定义
指床血全程中床血相关项程序环节进行审核评估保障患者床血安全制度
二基求
（）设立床输血理委员会制定院血液预订接收入库储存出库库存预警床合理血等理制度完善床血申请审核监测分析评估改进等理制度机制具体流程
（二）床血申请
1严格掌握输血适应症
（1）科患者Hb <60gL外科患者Hb <70gL输注红细胞
（2）科患者Hb 60100gL外科患者Hb 70100gL间根患者床症状决定否输血
2履行知情意程序
（1）决定输血治疗前治医师应患者家属说明输血途良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗知情意书签字存入病历
（2）家属场患者意识需紧急输血进行救治应治医师输血治疗知情意书报总值班医务科签字批准置入病历
3血申请
情况输血均需填写床输血申请单治医师逐项填写治医师员核准签字连受血者血样送交输血科进行备血
（三）床血量审批权限
1预计单次血量800毫升治医师员床血申请单审签
2单次血量800毫升～1600毫升治医师员提出申请级医师签字科室审批签字
3单次血量超1600毫升治医师员提出申请科室审核签字报医务科审批备案
4急诊抢救血值班医生申请场高职称医师审核签字病历中详细记录
（四）标血液取送
必须医护员送输血标领取血液核签字患者家属送输血标领取血液
（五）血液发放签收
1配血合格医护员输血科取血取血发血双方必须查患者姓名性病历号床号血型交叉配血试验结果血袋编号血液品种采血日期效期储存条件外观等准确误时双方签字方发出
2血袋列情形者律发出：
（1）标签破损
（2）血袋破损漏血
（3）血液中明显凝块
（4）血浆呈乳糜状暗灰色
（5）血浆中明显气泡絮状物粗颗粒
（6）未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血
（7）红细胞层呈紫红色
（8）期须查证情况
3血液发出准退回
（六）输血前查
1两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
2两名医护员带病历患者床旁核：患者姓名性年龄病历号科床号血型等确认配血报告相符神志清醒患者核姓名神志清患者童患者应家属证实确定误符合标准输血器进行输血
3取回血应快输行贮血输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋血继续输注
（七）患者输血程中医务员应密切观察输血反应异常立采取措施时报告级医师指导处理记载病历中时立通知输血科填写输血良反应回报单剩余血液返输血科保存输血科月统计报医务科备案
（八）时书写床输血程记录输血评价存病历中
第18项 信息安全理制度
定义
指院信息安全理相关法律法规技术标准求院患者诊疗信息收集存储传输处理发布等进行全流程系统性保障制度
二基求
（） 制度理
1院应法规建立覆盖患者诊疗信息理全流程制度技术保障体系完善组织架构明确理部门落实信息安全等级保护等关求
2院负责患者诊疗信息安全理第责
3院应建立患者诊疗信息安全风险评估应急工作机制制定应急预案
4院应确保实现机构患者诊疗信息理全流程安全性真实性连续性完整性稳定性时效性溯源性
5院应建立患者诊疗信息保护制度患者诊疗信息应遵循合法规正必原出售擅机构提供患者诊疗信息
6院应建立员工授权理制度明确员工患者诊疗信息权限相关责院应员工患者诊疗信息提供便利安全保障授权信息保造成良果授权承担
7院应断提升患者诊疗信息安全防护水防止信息泄露毁损
丢失定期开展患者诊疗信息安全查工作建立患者诊疗信息系统安全事责理追溯机制发生者发生患者诊疗信息泄露毁损丢失情况时应立采取补救措施规定关部门报告
（二）计算机安全理
1医院计算机操作员必须计算机正确方法操作计算机系统严禁暴力计算机蓄意破坏计算机软硬件
2未许擅拆装计算机硬件系统须拆装通知信息科技术员进行
3计算机软件安装卸载工作必须信息科技术员进行
4计算机必须合法授权者未授权
5医院计算机仅限医院部工作原许接入互联网工作需接入互联网需书面医务科提出申请签字批准交信息科负责接入接入互联网计算机必须安装正版反病毒软件保证反病毒软件实时升级
6医院科室发现怀疑计算机病毒侵入应立断开网络时通知信息科技术员负责处理信息科应采取措施清院领导报告备案
7医院计算机安装游戏时通讯等工作关软件量院计算机历明移动存储工具
（三）网络员行规范
1医院网络中制作复制查阅传播市法律法规禁止信息
2医院网络中进行市相关法律法规禁止活动
3未允许擅修改计算机中网络关设臵
4未允许私添加删医院网络关软件
5未允许进入医院网络者医院网络资源
6未允许医院网络功进行删修改者增加
7未允许医院网络中存储处理者传输数应程序进行删修改者增加
8意制作传播计算机病毒等破坏性程序
9进行危害医院网络安全正常运行活动
（四）网络硬件理
网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
1职部门科室应妥善保安臵部门网络设备设施通信
2破坏网络设备设施通信线路事原造成网络
连接中断应根情节轻重予处罚赔偿
3未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电应提前通知网络理员
4擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应提前通知网络理员允许方实施
（五）软件信息安全
1计算机外设配软件驱动程序交网络理员保便统维护理
2理系统软件网络理员范围进行安装安装复制传播类软件
3网络资源网络信息权限网络理员医院关规定予分配擅超越权限网络资源网络信息
4网络员应妥善保密码身份认证文件密码身份认证文件交
5含医院信息计算机种存储介质交关员更利医院数信息获取正利益
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医疗质量安全核心制度指诊疗活动中保障医疗质量患者安全
发挥重基础性作院医务员应严格遵守系列制度根医疗质量理办法医疗质量安全核心制度18项
进步规范医疗服务行保障医疗质量医疗安全国家卫生健
康委员会 （国卫医发〔2018〕8号 ）制定医疗质量安全核心制度点
院根点医疗质量理办法断完善修订院核心制度配套文件工作流程加强医务员培训教育考核确保医疗质量安全核心制度效落实
2019年3月18日
目 录
1首诊负责制度……………………………………………………………3
2三级查房制度……………………………………………………………5
3会诊制度…………………………………………………………………7
4分级护理制度……………………………………………………………9
5值班交接班制度………………………………………………………11
6疑难病例讨制度………………………………………………………13
7急危重患者抢救制度 …………………………………………………14
8术前讨制度 …………………………………………………………15
9死亡病例讨制度 ……………………………………………………16
10查制度………………………………………………………………17
11手术安全核查制度……………………………………………………22
12手术分级理制度……………………………………………………24
13新技术新项目准入制度……………………………………………26
14危急值报告制度………………………………………………………29
15病历理制度…………………………………………………………31
16抗菌药物分级理制度………………………………………………32
17床血审核制度……………………………………………………34
18信息安全理制度……………………………………………………37
第1项 首诊负责制度
定义
指患者首位接诊医师（首诊医师）次诊程结束前医师接诊前负责该患者全程诊疗理制度院科室首诊责参医师首诊责执行
二基求
（） 患者首次诊科室首诊科室接诊医师首诊医师首
诊医师时患者进行必检查作出初步诊断处理认真书写病历
（二）诊断非科疾病时转科室诊疗属危重抢救患者首诊医师必须时抢救时级医师汇报杜绝科室间医师间推诿患者
（三）首诊医师请科室会诊必须先科级医师查患者意邀科室须治医师职称员参加会诊
（四）邀会诊科室医师时会诊认真执行医院会诊制度形成书面会诊意见交申请科室医师
（五）两科室医师会诊意见致时须分请示科级医师直科双方达成致意见首诊医师负责处理报院长医务科总值班协调解决
（六）复合伤涉科室急危重患者抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外关科室须执行危重病抢救制度协抢救推诿科室分进行相应处理时做病历记录
（七）首诊医师需紧急抢救患者须先抢救时患者陪员办理挂号交费等手续挂号交费等手续延误抢救时机
（八）首诊医师抢救急危重症患者患者病情稳定前转院医院病床设备技术条件限须副医师员亲察病情决定否转院需转院病情允许转院患者须治医师(必时医务科总值班)先接收医院联系病情记录途中风险注意事项护送等均须作知情告知妥善安排
（九）首诊医师应患者转进行登记备查
（十）接诊诊治抢救患者转院程中未执行述规定推诿患者者追究首诊医师事科室责
第2项 三级查房制度
定义
指患者住院期间级医师查房形式实施患者评估制定调整诊疗方案观察诊疗效果等医疗活动制度
二基求
（）三级医师指科（副）医师治医师治
医师
（二）科（副）医师查房周少2次急危重新入院患者必时时查房
· 查房容：解决疑难病例审查新入院危重患者诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学查房工作
（三）治医师查房周少3次新入院患者必须48时完成首次查房急危重新入院患者必时时查房
· 查房容：患者进行系统查房尤新入院重危诊断未明治疗效果患者进行重点检查讨听取医师护士反映倾听患者陈述检查病历纠正中错误记录检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题
（四）治医师工作日查房日少2次非工作日天少查房1次急危重新入院患者应时观察病情变化时处理必时请治医师科时查房术者必须亲术前术24时查房
· 查房容：先重点巡视危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱患者家属征求医疗护理生活等方面意见履行告知义务
（五）级医师查房时治医师携带病历X光片需检查器具等简报告病历前病情提出需解决问题
第3项 会诊制度
定义
会诊指出诊疗需科室外机构外医务员协助提出诊疗意见提供诊疗服务活动规范会诊行制度称会诊制度
二基求
（）遇疑难病例应时申请会诊会诊科室应派治医师
职称医师完成会诊
（二）急诊会诊：电话通知相关科室相关科室接会诊通知应10分钟位时带专科必须抢救治疗检查器械设备会诊医师应认真书写会诊记录会诊时间应具体分会诊时申请医师应会诊准备必床资料陪检查介绍病情会诊意见处置情况应病程中记录
（三）科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
（四）科间会诊：治医师提出级医师意签字填写会诊申请单常规会诊应邀医师般24时完成会诊结束刻完成会诊记录需专科会诊轻患者专科检查会诊
（五）全院会诊：科提出确定会诊时间医务科意通知关员参加会诊申请科室持医务科派参加
（六）院外会诊：院时明确诊断治疗困难疑难病例科提出医务科意关医院联系确定会诊时间应邀医院应指派科治医师员前会诊会诊申请科室持必时携带病历陪患者院外会诊
（七）科院院外集体会诊：治医师详细介绍病史明确提出会诊意见做会诊前准备会诊记录持进行结认真组织实施
（八）门诊间会诊：专业治医师职称员提出门诊办公室负责组织日完成种疾病需科治疗患者申请学科门诊会诊
第4项 分级护理工作制度
定义
指医护员根住院患者病情（）理力患者进行分级护理制度
二基求
（）根患者病情生活理力决定护理分级医嘱形式达床头卡住院病览卡做出标记（特级护理红色标记特级字样级护理红色二级护理绿色三级护理标记）
（二）特级护理：病情危重时发生病情变化需进行抢救患者重症监护患者种复杂者手术患者严重创伤面积烧伤患者呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者生命危险需严密监护生命体征患者
· 护理点：严密观察患者病情变化监测生命体征根医嘱正确实施治疗药措施根医嘱准确测量出入量根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施保持患者舒适功体位实施床旁交接班
（三）级护理：病情趋稳定重症患者手术者治疗期间需严格卧床患者生活完全理病情稳定患者生活部分理病情时发生变化患者
· 护理点：时巡视患者观察患者病情变化根患者病情测量生命体征根医嘱正确实施治疗药措施根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施提供护理相关健康指导
（四）二级护理：病情稳定需卧床患者生活部分理患者
· 护理点：2时巡视患者观察患者病情变化根患者病情测量生命体征根医嘱正确实施治疗药措施根患者病情正确实施护理措施安全措施提供护理相关健康指导
（五）三级护理：生活完全理病情稳定患者生活完全理处康复期患者
· 护理点：3时巡视患者观察患者病情变化根患者病情测量生命体征根医嘱正确实施治疗药措施提供护理相关健康指导
（六）特级危重重症监护患者书写危重患者护理记录单
第5项 值班交接班制度
定义
指院医务员通值班交接班机制保障患者诊疗程连续性制度
二基求
（）科室天24时（包括休息日节假日）必须设值班医师值班医师坚守岗位履行职责确保医疗工作连续效进行
（二）院实行医院总值班制度条件医院医院总值班外单独设置医疗总值班护理总值班总值班员需接受相应培训考核合格
（三）值班医师接班接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房危重天新入院术患者做床前交接交接容记入交班交接班医师执行双签字
（四）值班医师负责项时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者时检查书写病历予必医疗处置
（五）值班医师遇危重患者天新入院患者病情变化出现危急情况时应时请级医师处理通知治医师
（六）值班医师擅离开科室护士报告患者病情变化需处置时必须立前视诊工作需暂时离开时必须值班护士说明保持电话畅通便时联系
（七）值班医师值班期间种处置应做病程记录班前危重手术新入院患者病情特殊药科室原患者病情变化记录交班中做交班工作交接班容应专册记录交班员接班员签字确认
（八）日晨会值班医师患者总数出入院死亡转科手术病危数新入院患者病情特殊药科室原患者病情变化记载交班中准确叙述危重患者病情变化处理重点叙述尚未回报辅助检查结果应交接班医师注意查收免未时发现异常结果延误急危重患诊治
（九）接班医师时达科室接班接班医师未值班医师离岗
第6项 疑难病例讨制度
定义
指早明确诊断完善诊疗方案诊断治疗存疑难问题病例进行讨制度
二基求
（）遇没明确诊断诊疗方案难确定疾病应明确疗效周期未达预期疗效非计划次住院非计划次手术出现危生命造成器官功严重损害发症病情复杂者院区首次发现罕见病例病情危重者需科协作抢救病例必须进行病例讨早明确诊断确定诊疗方案
（二）疑难病例讨原应科持全科员参加中应少2具治专业技术职务职资格 必时必时邀请相关科室医务科院领导院外员参加
（三）治医生事先做讨准备工作关资料整理完善写出病历摘
（四）治医师报告病例级医师补充报告提出次讨目明确讨解决问题
（五）参加讨员充分发表意见建议持根讨意见诊断治疗必检查作概括总结
（六）治医师作讨记录讨容精炼准确记录病历中时记录疑难病例讨记录中持需审核签字
第7项 急危重患者抢救制度
定义
指控制病情挽救生命急危重患者进行抢救抢救流程进行规范制度
二基求
（）发现患者病情危重立处置存危生命出现重脏器功严重损害生命体征稳定恶化倾等应立采取急救措施时通知医护员场协助抢救实行先抢救办理交费等相关手续费等问
题影响抢救
（二）医护员接患者家属呼救医护员发出抢救信息迅速达现场口拒绝延误抢救
（三）抢救科级医师场级年资高医师持紧急情况医务员参持急危重患者抢救受执业范围限制
抢救时家属告知患者危重情况取家属理解配合时签署病危病重通知书
（四）具体病情实行优先抢救生命原先做紧急症处理病情稳定然进行病治疗
（五）指定专负责记录具体抢救办法患者病情
（六）护士执行口头医嘱时必须重述次指定专负责记录具体抢救实施办法患者病情药物安瓶暂时保留抢救结束两记录核误方丢弃
（七）抢救结束6时抢救记录详细书写病历中项处置实际执行时间补充医嘱时间应精确分钟持抢救员应审核签字
（八）简明扼抢救记录危重患者抢救记录中
第8项 术前讨制度
定义
指降低手术风险保障手术安全目患者手术实施前医师必须拟实施手术手术指征手术方式预期效果手术风险处置预案等进行讨制度
二基求
（）紧急抢救生命目急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨术者必须参加
（二）科（副）医师持全科医师护士长麻醉医师参加根病情邀请相关专科员参加必时院长医务科派参加
（三）讨制订手术方案术观察护理事项等：术前准备情况手术指征手术方案麻醉方法术中出现风险防范措施术注意事项护理求等持总结明确手术方案术前讨完成方开具手术医嘱签署手术知情意书
（四）治医师做讨记录级医师审阅入病历时讨容记录术前讨记录中
第9项 死亡病例讨制度
定义
指全面梳理诊疗程总结积累诊疗验断提升诊疗服务水院死亡病例死亡原死亡诊断诊疗程等进行讨制度
二基求
（）死亡病例般求患者死周进行讨特殊病例时讨时动员家属做尸体解剖尸检病例尸检报告出具1周必须次讨填写尸体解剖告知书家属签字存病历中
（二）讨科持科室全体医师参加特殊情况相关科室医务科院领导参加
（三）讨治医师报告病例级医师进行补充医师发表分析意见持讨意见进行总结
（四）讨容死亡原病理报告死亡诊断治疗抢救否适应吸取验教训
（五）治医师作书面记录科级医师审阅签字入病历时记录死亡病例讨记录中
第10项 查制度
定义
指防止医疗差错保障医疗安全医务员医疗行医疗器械设施药品等进行复核查制度
二基求
（）床科室
1开具医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号病历号（门诊号）
2执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法效期
3清点药品时药品前检查质量标签效期批号符合求
4药前注意询问敏史毒麻限制药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝予种药物时注意配伍禁忌
5输血前必须两查交叉配血报告误方执行输血时须注意观察保证安全
（二）手术室
1做手术部位标示接患者时查科床号姓名性年龄诊断手术名称手术部位做病房手术室间交接程序
2例手术患者配戴腕带标明患者姓名性年龄科室病历号便查
3严格执行手术安全核查制度核查麻醉医师持
（1）麻醉实施前：麻醉医师手术安全核查表中容次提问患者身份（姓名性年龄病历号）手术方式知情意手术部位麻醉安全检查患者敏史术前备血等容手术医师逐回答巡回护士病历逐项核回答
（2）手术开始前：三方述方式次核患者身份手术方式手术部位确认风险预警等容
（3）患者离开手术室前：三方述方式核手术名称清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流患者等容
（4）手术安全核查三方均应院医务员核查确认签字
（三）药房
1调剂处方时查科姓名年龄查药品药名剂型规格数量查配伍禁忌药品性状法量查药合理性床诊断
2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
（四）输血科
1接收血标时
（1）应送检者查配（备）血标床输血申请单床输血审批单相关信息包括患者姓名性年龄病历号科床位ABO血型Rh(D)血型输血史妊娠史血标标签联号检查血标外观质量否合格检查床输血申请单床输血审批单填写否规范
（2）查误检查标合格双方签字确认交接
（3）查信息符标外观质量检查合格床输血申请单床输血审批单填写规范输血科应拒收
2血型鉴定前
（1）应仔细查配（备）血标床输血申请单相关信息 包括患者姓名病历号科床位标签联号ABO血型Rh(D)血型血标外观质量确认查误标合格方进行鉴定
（2）血型鉴定完毕查误行双查双签发出血型鉴定报告工作时应重复次
3交叉配血试验前
（1）仔细查配（备）血标床输血申请单血袋标签相关信息 包括患者姓名病历号科床位标签联号ABO血型Rh(D)血型血液种类规格血型信息码失效日期等确认误方进行步操作
（2）配血前应检查血标库存血液外观质量确认合格进行患者库存血液血型复检血型复检相符方进行交叉配血试验配血应检查配血试验结果确认误方交发血者登记发血
（3）两工作时应双查双签工作时应重复次
（4）配血血标应保存专冰箱保存七天备发生输血差错事良反应时进行复查
4发血时
（1）发血者应取血者查输血记录单血袋标签相关信息查血液血型种类规格数量信息码失效日期查交叉配血试验结果
（2）发血者应取血者检查血液血袋标签外观质量
（3）查确认误方双方签字交接
（五）检验科
1采取标时查科床号姓名检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂项目化验单标否相符标质量
4检验查目结果
5发报告时查科病房
（六）病理科
1收集标时查科姓名性联号标固定液
2制片时查编号标种类切片数量质量
3诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4发报告时查科
（七）医学影科
1检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
3造影剂时应查患者否造影剂敏
4发报告时查科病房
（八）理疗科针灸室
1种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
2低频治疗时附加查极性电流量次数
3高频治疗时附加检查体表体金属异常
4针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
（九）供应室
1准备器械包时查品名数量质量清洁度
2发器械包时查名称消毒日期
3收器械包时查数量质量清洁处理情况
4高压消毒灭菌物件查验化学指示卡否达标
（十）特殊检查室（心电图脑电图超声波镜室等）
1检查时查科床号姓名性检查目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时查科病房
（十）法效沟通患者应腕带作识标志例昏迷神志清力患者腕带填入识信息必须两核方损坏需更新时样需两核
第11项 手术安全核查制度
定义
指麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位手术方式等进行方参核查保障患者安全制度
二基求
（）手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作制度适级类手术创操作参执行
（二）手术患者均应配戴腕带标识便核查
（三）手术安全核查麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
（四）实施手术安全核查容流程
1麻醉实施前：麻醉医师提问手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病历号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容手术医师逐回答巡回护士病历逐项核回答
2手术开始前：三方述方式次核患者身份（姓名性年龄）手术名称手术部位确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
3患者离开手术室前：三方述方式核患者身份（姓名性年龄）手术名称术中药输血清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
4手术安全核查三方均应院医务员核查确认分手术安全核查表签名
（五）手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
（六）术中药输血麻醉医师手术医师根情况需达医
嘱做相应记录护士麻醉医师核查应
（七）手术安全核查表入病历中保
（八）手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
（九）手术科室病房手术室间建立交接制度严格查制度求进行逐项交接
（十）医务科护理部负责手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
第12项 手术分级理制度
定义
指保障患者安全手术风险程度复杂程度难易程度资源消耗手术进行分级理制度
二基求
（）手术分级
根风险性难易程度手术分四级：
1级手术指风险较低程简单技术难度低手术
2二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
3三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
4四级手术指风险高程复杂难度手术
（二）手术医师级
医师受聘技术职称事相应技术岗位工作年限规定手术医师资历级
1住院医师
低年资住院医师：事住院医师岗位工作2年者
高年资住院医师：事住院医师岗位工作3年者
2治医师
低年资治医师：事治医师岗位工作2年者
高年资治医师：事治医师岗位工作3年者
3副医师
低年资副医师：事副医师岗位工作2年者
高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
4医师受聘医师岗位工作者
（三）级医师手术级
1级手术：低年资住院医师级医师场指导完成级手术高年资住院医师持级手术
2二级手术：低年资治医师级医师场指导完成二级手术高年资治医师持二级手术
3三级手术：低年资副医师级医师场指导完成三级手术高年资副医师持三级手术根实际情况级医师指导完成四级手术新技术新项目手术
4四级手术：医师根实际工作力持四级手术新技术新项目手术
5资格准入手术符合述规定外手术持必须获相应准入资格
（四）手术审批权限
1常规手术：科室负责审批确定全科例手术术者助手名单确保医师级手术分类相应签字生效原批准越级手术特殊情况科意必须级医师场指导
2特殊手术高度风险手术：科讨科室签字意报院长审批
3急诊手术：夜间节假日预期手术级值班医师手术权限级时施行手术属高风险手术超出手术权限级时应报科审批符合资质级医师实施手术需紧急抢救生命情况级医师暂时时场持手术时值班医师违背级医师口头指示前提根情况持合理抢救手术等级医师延误抢救时机
4新技术新项目科研致残手术：科讨科室重手术审批单签署意见报院长审批医务科备案
第13项 新技术新项目准入制度
定义
指保障患者安全院首次开展床应医疗技术诊疗方法实施证审核质控评估全流程规范理制度
二基求
（）新技术新业务概念
年县外医学领域具发展趋势新项目（通新手段取新成果）院尚未开展项目尚未床医疗护理新手段称新技术新项目
（二）新技术新业务分级分类
新技术新项目实行分级理分市级县级院级：
1市级：具省先进水新成果市医学领域里尚未开展项目尚未医疗护理新业务
2县级：具市先进水新成果县尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
3院级：具县先进水新成果院尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
根医疗技术床应理办法医疗技术分三类：
第类医疗技术：指安全性效性确切院通常规理床应中确保安全性效性技术
第二类医疗技术：指安全性效性确切涉定伦理问题者风险较高卫生行政部门应加控制理医疗技术
第三类医疗技术：指具列情形需卫生行政部门加严格控制理医疗技术：
1涉重伦理问题
2高风险
3安全性效性尚需规范床试验研究进步验证
4需稀缺资源
5卫生部规定需特殊理医疗技术
（三）新技术新业务批准权限
1申请资格：申报者应具副医师专业技术职称相关专业技培训院医务员
2院级新技术新项目须科签署意见报医务科审批院长审核医疗质量安全理委员会通方实施
3县级市级新技术新项目须履行院级新技术新项目审核批准医疗质量安全理委员会伦理委员会通院长批准县卫生计生委备案方实施
（四）新技术新业务准入必备条件
1拟开展新项目应符合市相关法律法规项规章制度
2拟开展新项目应具科学性效性安全性创新性效益性
3拟开展新项目医疗仪器须医疗仪器生产企业许证医疗仪器营企业许证医疗仪器产品注册证产品合格证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐医疗仪器开展新项目律拒绝进入
4拟开展新项目药品须药品生产许证药品营许证产品合格证进口药品须进口许证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐药品开展新项目律准进入
（五）新技术新业务准入程序
1申报：申报者应具副医师专业技术职称院床医技护理员新技术新项目科室讨通认真填写新技术新项目申报表科审核意签字报医务科
2审核：医务科新技术新项目申报表进行审核合格报请医疗质量安全理委员会审核评估充分证意院级项目报院长审批县级市级项目报请院长审批
3审批：县级市级项目报县卫生计生委备案实施
（六）监督理
1新技术新项目审批计划实施增加取消新技术新项目须医疗质量安全理委员会审核院领导批准方进行
2医务科年开展新技术新项目实施情况进行监督检查项目科室规定时报送相关数材料
3建立新技术新项目档案妥善天跑项目验收项目负责技术总结报医务科
第14项 危急值报告制度
定义
指提示患者处生命危急状态检查检验结果建立复核报告记录等理机制保障患者安全制度
二基求
（）危急值指种检验（检查）结果出现时患者正处生命危险边缘状态床医生需时检验（检查）信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会
（二）制定检验检查危急值项目表般情况根医疗工作实际年项数值进行次调整特殊情况时调整
（三）医技科室检验检查中发现危急值立报告患者科室治医生值班护士便采取时效治疗措施保证患者安全
（四）床科室接报告复述确认患者姓名报告时间检验检查结果报告者记录者等容做记录护士接获报告立报告医生时做相关容记录
（五）床医生接危急值报告时识分析报告结果床症状符关注标留取否存缺陷必时重新留取标进行复查床症状相符立采取相应措施处置困难时报告级医师协助处理
（六）做危急值报告登记病历记录规范准确完整记录检查结果报告时间相关处置措施
检验科
1发现危急值时确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确仪器传输否误时核标信息
2确认检测系统正常情况立复检质控标步测定必时重新采样
3复检结果误操作者立电话通知患者科室时检验危急值报告登记做登记
辅助科室
1发现危急值情况时检查者首先确认仪器设备检查程否正常操作否正确
2危急值患者病情相符检查员须动时床沟通保证诊断结果真实性
3排伪差核实患者信息误立危急值结果报告患者科室时危急值报告登记做登记
门急诊应答
1门急诊医生接报告分析报告结果床症状相符合时立采取相应处置措施必时报告级医师协助处理
2做危急值报告登记种诊治措施记录
3果患者已离开诊室法联络接诊医生报门诊办公室（夜间节假日报总值班）保卫科协助查找
第15项 病历理制度
定义
指准确反映医疗活动全程实现医疗服务行追溯维护医患双方合法权益保障医疗质量医疗安全医疗文书书写质控保存等环节进行理制度
二基求
（）严格执行病历书写基规范认真时书写病历患者检验检查结果收报告24时入病历时做病历记录
（二）意涂改病历严禁伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
（三）运行病历医疗操作时病历放病历车里保工作须病历带离科室时应值班医生指定专负责携带保
（四）保护患者隐私治疗需履行阅手续查阅患者住院病历教学科研需病案室负责批准方查阅
（五）患者出院医务员认真完整时填写病案首页信息时定义出院编码员时准确编码
（六）出院病历般3工作日档死亡病历档时间超7工作日
（七）门（急）诊病历交患者行保住院病历急诊留观病历病案室设专日科室收回进行登记整理装订形成病案保存30年
第16项 抗菌药物分级理制度
定义
指根抗菌药物安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物床应进行分级理制度
二基求
（）抗菌药物分级原
根抗菌药物特点床疗效细菌耐药良反应济状况药品价格等素抗菌药物分非限制限制特殊三类进行分级理
1非限制：床长期应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
2限制：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响价格等某方面存局限性
3特殊：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
（二）分级理办法
1组织理
（1）成立抗菌药物床应理工作组抗菌药物床应进行监督理
（2）成立感染性疾病床诊治指导院级专家组抗菌药物床应进行指导
（3）建立抗菌药物分级理目录医师抗菌药物处方权限定期调整
（4）建立全院特殊级抗菌药物会诊专家库规定规范特殊级抗菌药物流程
（5）建立抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价理制度具体操作流程
2选原
（1） 床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原（2015年
版）根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原病原治疗
（2）般轻局部感染患者应首先选非限制类抗菌药物治疗
（3）严重感染免疫功低者合感染病原菌限制类抗菌药物敏感时选限制类抗菌药物治疗
（4）特殊类抗菌药物选应严控制前必需组织院级专家组成员进行病例讨提出指导性意见
（5）外科I类切口手术介入手术围手术期预防抗菌药物般选择非限制类抗菌药物预防药原
3医师权限
（1）床执业医师均应参加抗菌药物床应知识培训通考试未通考试抗菌药物处方权
（2）具抗菌药物处方权注册床医师均开具非限制类抗菌药物
第17项 床血审核制度
定义
指床血全程中床血相关项程序环节进行审核评估保障患者床血安全制度
二基求
（）设立床输血理委员会制定院血液预订接收入库储存出库库存预警床合理血等理制度完善床血申请审核监测分析评估改进等理制度机制具体流程
（二）床血申请
1严格掌握输血适应症
（1）科患者Hb <60gL外科患者Hb <70gL输注红细胞
（2）科患者Hb 60100gL外科患者Hb 70100gL间根患者床症状决定否输血
2履行知情意程序
（1）决定输血治疗前治医师应患者家属说明输血途良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗知情意书签字存入病历
（2）家属场患者意识需紧急输血进行救治应治医师输血治疗知情意书报总值班医务科签字批准置入病历
3血申请
情况输血均需填写床输血申请单治医师逐项填写治医师员核准签字连受血者血样送交输血科进行备血
（三）床血量审批权限
1预计单次血量800毫升治医师员床血申请单审签
2单次血量800毫升～1600毫升治医师员提出申请级医师签字科室审批签字
3单次血量超1600毫升治医师员提出申请科室审核签字报医务科审批备案
4急诊抢救血值班医生申请场高职称医师审核签字病历中详细记录
（四）标血液取送
必须医护员送输血标领取血液核签字患者家属送输血标领取血液
（五）血液发放签收
1配血合格医护员输血科取血取血发血双方必须查患者姓名性病历号床号血型交叉配血试验结果血袋编号血液品种采血日期效期储存条件外观等准确误时双方签字方发出
2血袋列情形者律发出：
（1）标签破损
（2）血袋破损漏血
（3）血液中明显凝块
（4）血浆呈乳糜状暗灰色
（5）血浆中明显气泡絮状物粗颗粒
（6）未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血
（7）红细胞层呈紫红色
（8）期须查证情况
3血液发出准退回
（六）输血前查
1两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
2两名医护员带病历患者床旁核：患者姓名性年龄病历号科床号血型等确认配血报告相符神志清醒患者核姓名神志清患者童患者应家属证实确定误符合标准输血器进行输血
3取回血应快输行贮血输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋血继续输注
（七）患者输血程中医务员应密切观察输血反应异常立采取措施时报告级医师指导处理记载病历中时立通知输血科填写输血良反应回报单剩余血液返输血科保存输血科月统计报医务科备案
（八）时书写床输血程记录输血评价存病历中
第18项 信息安全理制度
定义
指院信息安全理相关法律法规技术标准求院患者诊疗信息收集存储传输处理发布等进行全流程系统性保障制度
二基求
（） 制度理
1院应法规建立覆盖患者诊疗信息理全流程制度技术保障体系完善组织架构明确理部门落实信息安全等级保护等关求
2院负责患者诊疗信息安全理第责
3院应建立患者诊疗信息安全风险评估应急工作机制制定应急预案
4院应确保实现机构患者诊疗信息理全流程安全性真实性连续性完整性稳定性时效性溯源性
5院应建立患者诊疗信息保护制度患者诊疗信息应遵循合法规正必原出售擅机构提供患者诊疗信息
6院应建立员工授权理制度明确员工患者诊疗信息权限相关责院应员工患者诊疗信息提供便利安全保障授权信息保造成良果授权承担
7院应断提升患者诊疗信息安全防护水防止信息泄露毁损
丢失定期开展患者诊疗信息安全查工作建立患者诊疗信息系统安全事责理追溯机制发生者发生患者诊疗信息泄露毁损丢失情况时应立采取补救措施规定关部门报告
（二）计算机安全理
1医院计算机操作员必须计算机正确方法操作计算机系统严禁暴力计算机蓄意破坏计算机软硬件
2未许擅拆装计算机硬件系统须拆装通知信息科技术员进行
3计算机软件安装卸载工作必须信息科技术员进行
4计算机必须合法授权者未授权
5医院计算机仅限医院部工作原许接入互联网工作需接入互联网需书面医务科提出申请签字批准交信息科负责接入接入互联网计算机必须安装正版反病毒软件保证反病毒软件实时升级
6医院科室发现怀疑计算机病毒侵入应立断开网络时通知信息科技术员负责处理信息科应采取措施清院领导报告备案
7医院计算机安装游戏时通讯等工作关软件量院计算机历明移动存储工具
（三）网络员行规范
1医院网络中制作复制查阅传播市法律法规禁止信息
2医院网络中进行市相关法律法规禁止活动
3未允许擅修改计算机中网络关设臵
4未允许私添加删医院网络关软件
5未允许进入医院网络者医院网络资源
6未允许医院网络功进行删修改者增加
7未允许医院网络中存储处理者传输数应程序进行删修改者增加
8意制作传播计算机病毒等破坏性程序
9进行危害医院网络安全正常运行活动
（四）网络硬件理
网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
1职部门科室应妥善保安臵部门网络设备设施通信
2破坏网络设备设施通信线路事原造成网络
连接中断应根情节轻重予处罚赔偿
3未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电应提前通知网络理员
4擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应提前通知网络理员允许方实施
（五）软件信息安全
1计算机外设配软件驱动程序交网络理员保便统维护理
2理系统软件网络理员范围进行安装安装复制传播类软件
3网络资源网络信息权限网络理员医院关规定予分配擅超越权限网络资源网络信息
4网络员应妥善保密码身份认证文件密码身份认证文件交
5含医院信息计算机种存储介质交关员更利医院数信息获取正利益
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