附件2
5972 2019年社区医院医疗质量安全核心制度点
(试行)
医疗质量安全核心制度指诊疗活动中保障医疗质量患者安全发挥重基础性作社区医院医务员应严格遵守系列制度根医疗质量理办法医疗质量安全核心制度18项点社区医院实施医疗质量安全核心制度基求
首诊负责制度
（）定义指患者首位接诊医师（首诊医师）次诊程结束前医师接诊前负责该患者全程诊疗理制度社区医院科室首诊责参医师首诊责执行
（二）基求
1明确患者诊疗程中阶段责体
2保障患者诊疗程中诊疗服务连续性
3首诊医师应作医疗记录保障医疗行追溯
4非医疗机构诊疗科目范围疾病应告知患者法定代理建议患者前相应医疗机构诊
二值班交接班制度
（）定义指医疗机构医务员通值班交接班机制保障患者诊疗程连续性制度
（二）基求
1社区医院应建立全院性医疗值班体系包括床医技护理部门提供诊疗支持勤部门明确值班岗位职责保证常态运行
2社区医院科室应明确值班岗位职责值班员资质数值班表应全院公开值班表应涵盖患者诊疗相关岗位时间
3值医务员中必须机构执业医务员非机构执业医务员单独值班值员擅离岗应指定点休息
4级值班员应确保通讯畅通
5值班期间诊疗活动必须时记入病历
6交接班容应专册记录交班员接班员双签名
三查制度
（）定义指防止医疗差错保障医疗安全医务员医疗行医疗器械设施药品等进行复核查制度
（二）基求
1社区医院查制度应涵盖患者身份识床诊疗行设备设施运行医疗环境安全等相关方面
2项医疗行必须查患者身份应少两种身份查方式严禁床号作身份查标识名患者进行诊疗活动时须双核电子设备辨患者身份时需口语化查
3医疗器械设施药品标等查求国家关规定标准执行
四死亡病例讨制度
（）定义指全面梳理诊疗程总结积累诊疗验断提升诊疗服务水医疗机构死亡病例死亡原死亡诊断诊疗程等进行讨制度
（二）基求
1死亡病例讨原应患者死亡1周完成尸检病例须尸检报告出具1周次讨
2死亡病例讨应全科范围进行科持必时邀请医务理部门相关科室参加鼓励邀请医联体级医疗机构医师参加予指导
3死亡病例讨情况应机构统制定模板进行专册记录持审核签字死亡病例讨结果应记入病历
4社区医院应全部死亡病例时汇总分析提出持续改进意见
五病历理制度
（）定义指准确反映医疗活动全程实现医疗服务行追溯维护医患双方合法权益保障医疗质量医疗安全医疗文书书写质控保存等环节进行理制度
（二）基求
1社区医院应建立门诊住院病历理质量控制制度严格落实国家病历书写理应相关规定建立病历质量检查评估反馈机制
2社区医院病历书写应做客观真实准确时完整规范明确病历书写格式容时限
3实施电子病历医疗机构应建立电子病历建立记录修改存储传输质控安全等级保护等理制度
4社区医院应保障病历资料安全病历容记录修改信息追溯
5鼓励推行病历纸化
六危急值报告制度
（）定义指提示患者处生命危急状态检查检验结果建立复核报告记录等理机制保障患者安全制度
（二）基求
1社区医院应分建立门诊住院患者危急值报告具体理流程记录规范确保危急值信息准确传递时信息传递环节缝衔接追溯
2社区医院应制订危患者生命项检查检验结果危急值清单定期调整
3出现危急值时出具检查检验结果报告部门报出前应双核签字确认紧急情况单双次核需立重复检查检验项目应时复检核
4外送检验标检查项目存危急值项目医院应该单位协商危急值通知方式建立追溯危急值报告流程确保床科室患方够时接收危急值
5床科室接收危急值信息员应准确记录复读确认危急值结果立通知相关医师
6社区医院应统制订床危急值信息登记专册模板确保危急值信息报告全流程员时间容等关键素追溯
七抗菌药物分级理制度
（）定义指根抗菌药物安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物进行分级理制度
（二）基求
1根抗菌药物安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物分非限制级限制级特殊级三级
2社区医院应严格关规定建立机构抗菌药物分级理目录医师抗菌药物处方权限定期调整
3社区医院原特殊级抗菌药物确需通医联体级医疗机构专家会诊明确方规定规范特殊级抗菌药物流程
4社区医院应抗菌药物分级理原建立抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价理制度具体操作流程
八新技术新项目准入制度
（）定义指保障患者安全医疗机构首次开展床应医疗技术诊疗方法实施证审核质控评估全流程规范理制度
（二）基求
1社区医院拟开展新技术新项目应安全效济适宜够进行床应技术项目
2社区医院应明确机构医疗技术诊疗项目床应清单定期更新
3社区医院应建立新技术新项目审批流程新技术新项目必须技术理医学伦理审核通方开展床应必时托医联体牵头单位进行技术理医学伦理审核指导开展床应
4新技术新项目床应前充分证存安全隐患技术风险制订相应预案
5社区医院应明确开展新技术新项目床应专业员范围加强新技术新项目质量控制工作
6社区医院应建立新技术新项目床应动态评估制度新技术新项目实施全程追踪理动态评估
7社区医院开展床研究新技术新项目国家关规定执行
九信息安全理制度
（）定义指医疗机构信息安全理相关法律法规技术标准求医疗机构患者诊疗信息收集存储传输处理发布等进行全流程系统性保障制度
（二）基求
1社区医院应法规建立覆盖患者诊疗信息理全流程制度技术保障体系完善组织架构明确理部门落实信息安全等级保护等关求
2社区医院负责医疗机构患者诊疗信息安全理第责
3社区医院应建立患者诊疗信息安全风险评估应急工作机制制订应急预案
4社区医院应确保实现机构患者诊疗信息理全流程安全性真实性连续性完整性稳定性时效性溯源性
5社区医院应建立患者诊疗信息保护制度患者诊疗信息应遵循合法规正必原出售擅机构提供患者诊疗信息
6社区医院应建立员工授权理制度明确员工患者诊疗信息权限相关责社区医院应员工患者诊疗信息提供便利安全保障授权信息保造成良果授权承担
7社区医院应断提升患者诊疗信息安全防护水防止信息泄露毁损丢失定期开展患者诊疗信息安全查工作建立患者诊疗信息系统安全事责理追溯机制发生者发生患者诊疗信息泄露毁损丢失情况时应立采取补救措施规定关部门报告
社区医院提供住院诊疗服务应建立制度：
十查房制度
（）定义指患者住院期间级医师查房形式实施患者评估制订调整诊疗方案观察诊疗效果等医疗活动制度
（二）基求
1实行科领导1级医师查房制度条件社区医院应实行三级查房制度鼓励医联体级医疗机构医师定期查房指导社区医院医生形成三级查房模式
2遵循级医师服级医师医师服科工作原
3社区医院应明确级医师医疗决策实施权限
4社区医院应严格明确查房周期工作日天少查房2次非工作日天少查房1次查房医师中高级医师周少查房2次低级医师周少查房3次开展手术术者必须亲术前术24时查房通医联体组建联合病房级医疗机构医师周少查房1次
5社区医院应明确医师查房行规范尊重患者注意仪表保护隐私加强沟通规范流程
6开展护理药师查房参述规定执行
十会诊制度
（）定义会诊指出诊疗需科室外机构外医务员协助提出诊疗意见提供诊疗服务活动规范会诊行制度称会诊制度
（二）基求
1会诊范围会诊分机构会诊机构外会诊机构学科会诊医联体级医疗机构会诊应医疗理部门组织
2病情紧急程度会诊分急会诊普通会诊机构急会诊应会诊请求发出10分钟位普通会诊应会诊发出24时完成
3社区医院应统会诊单格式填写规范明确类会诊具体流程
4原会诊请求员应陪完成会诊会诊情况应会诊单中记录会诊意见处置情况应病程中记录
5前邀请机构外会诊应严格遵国家关规定执行
十二分级护理制度
（）定义指医护员根住院患者病情（）理力进行分级护理制度
（二）基求
1社区医院应国家分级护理理相关指导原护理服务工作标准制定机构分级护理制度
2原护理级分特级护理级护理二级护理三级护理4级
3医护员应根患者病情理力变化动态调整护理级
4患者护理级应明确标识
十三疑难病例讨制度
（）定义指早明确诊断完善诊疗方案诊断治疗存疑难问题病例进行讨制度
（二）基求
1社区医院床科室应明确疑难病例范围包括限出现情形患者：没明确诊断诊疗方案难确定疾病应明确疗效周期未达预期疗效非计划次住院非计划次手术出现危生命造成器官功严重损害发症等
2疑难病例均应科室医务理部门组织开展讨讨原应科持全科员参加必时邀请相关科室员机构外员参加
3社区医院应统疑难病例讨记录格式模板讨容应专册记录持需审核签字讨结应记录病历中
4参加疑难病例讨成员中应少2具治专业技术职务职资格
十四患者抢救转诊制度
（）定义指针患者出现严重发症者病情急性加重等情况进行抢救转诊流程进行规范制度
（二）基求
1社区医院应明确患者抢救范围包括限出现情形患者：出现严重合症发症病情急性加重病情危重立处置存危生命出现重脏器功严重损害生命体征稳定恶化倾等
2社区医院应建立患者抢救转诊制度制订相关预案提升医务员病情评估力时识病情危重状态确保急危重患者优先救治级医疗机构建立转诊绿色通道机制时抢救患者转诊级医疗机构
3社区医院应配置必抢救设备药品建立急救资源调配机制
4床科室开展患者抢救时现场职称年资高医师持紧急情况医务员参持急危重患者抢救受执业范围限制
5抢救完成6时应抢救记录记入病历记录时间应具体分钟持抢救员应审核签字
社区医院开展手术操作相关项目应建立制度：
十五术前讨制度
（）定义指降低手术风险保障手术安全目患者手术实施前医师必须拟实施手术手术指征手术方式预期效果手术风险处置预案等进行讨制度
（二）基求
1紧急抢救生命目急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨术者必须参加
2术前讨范围包括手术组讨医师团队讨病区讨全科讨床科室应明确科室开展级手术术前讨范围医务部门审定全科讨应科授权副持必时邀请医务理部门相关科室参加患者手术涉学科存影响手术合症应邀请相关科室参讨事先完成相关学科会诊
3术前讨完成方开具手术医嘱签署手术知情意书
4术前讨结应记入病历
十六手术安全核查制度
（）定义指麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位手术方式等进行方参核查保障患者安全制度
（二）基求
1区医院应建立手术安全核查制度标准化流程
2手术安全核查程容国家关规定执行
3手术安全核查表纳入病历
十七手术分级理制度
（）定义指保障患者安全手术风险程度复杂程度难易程度资源消耗手术进行分级理制度
（二）基求
1手术风险性难易程度手术分四级具体求国家关规定执行
2社区医院应建立手术分级理工作制度手术分级理目录
3社区医院应建立手术分级授权理机制建立手术医师技术档案
4社区医院应手术医师力进行定期评估根评估结果手术权限进行动态调整
十八床血审核制度
（）定义指床血全程中床血相关项程序环节进行审核评估保障患者床血安全制度
（二）基求设置输血科者血库社区医院应达求：
1社区医院应严格落实国家关医疗机构床血关规定设立床血理委员会工作组制订机构血液预订接收入库储存出库库存预警床合理血等理制度完善床血申请审核监测分析评估改进等理制度机制具体流程
2床血审核包括限血申请输血治疗知情意适应证判断配血取血发血床输血输血中观察输血理等环节全程记录保障信息追溯健全床合理血评估结果应制度输血良反应监测处置流程
3社区医院应完善急救血理制度流程保障急救治疗需
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5972 2019年社区医院医疗质量安全核心制度点
(试行)
医疗质量安全核心制度指诊疗活动中保障医疗质量患者安全发挥重基础性作社区医院医务员应严格遵守系列制度根医疗质量理办法医疗质量安全核心制度18项点社区医院实施医疗质量安全核心制度基求
首诊负责制度
（）定义指患者首位接诊医师（首诊医师）次诊程结束前医师接诊前负责该患者全程诊疗理制度社区医院科室首诊责参医师首诊责执行
（二）基求
1明确患者诊疗程中阶段责体
2保障患者诊疗程中诊疗服务连续性
3首诊医师应作医疗记录保障医疗行追溯
4非医疗机构诊疗科目范围疾病应告知患者法定代理建议患者前相应医疗机构诊
二值班交接班制度
（）定义指医疗机构医务员通值班交接班机制保障患者诊疗程连续性制度
（二）基求
1社区医院应建立全院性医疗值班体系包括床医技护理部门提供诊疗支持勤部门明确值班岗位职责保证常态运行
2社区医院科室应明确值班岗位职责值班员资质数值班表应全院公开值班表应涵盖患者诊疗相关岗位时间
3值医务员中必须机构执业医务员非机构执业医务员单独值班值员擅离岗应指定点休息
4级值班员应确保通讯畅通
5值班期间诊疗活动必须时记入病历
6交接班容应专册记录交班员接班员双签名
三查制度
（）定义指防止医疗差错保障医疗安全医务员医疗行医疗器械设施药品等进行复核查制度
（二）基求
1社区医院查制度应涵盖患者身份识床诊疗行设备设施运行医疗环境安全等相关方面
2项医疗行必须查患者身份应少两种身份查方式严禁床号作身份查标识名患者进行诊疗活动时须双核电子设备辨患者身份时需口语化查
3医疗器械设施药品标等查求国家关规定标准执行
四死亡病例讨制度
（）定义指全面梳理诊疗程总结积累诊疗验断提升诊疗服务水医疗机构死亡病例死亡原死亡诊断诊疗程等进行讨制度
（二）基求
1死亡病例讨原应患者死亡1周完成尸检病例须尸检报告出具1周次讨
2死亡病例讨应全科范围进行科持必时邀请医务理部门相关科室参加鼓励邀请医联体级医疗机构医师参加予指导
3死亡病例讨情况应机构统制定模板进行专册记录持审核签字死亡病例讨结果应记入病历
4社区医院应全部死亡病例时汇总分析提出持续改进意见
五病历理制度
（）定义指准确反映医疗活动全程实现医疗服务行追溯维护医患双方合法权益保障医疗质量医疗安全医疗文书书写质控保存等环节进行理制度
（二）基求
1社区医院应建立门诊住院病历理质量控制制度严格落实国家病历书写理应相关规定建立病历质量检查评估反馈机制
2社区医院病历书写应做客观真实准确时完整规范明确病历书写格式容时限
3实施电子病历医疗机构应建立电子病历建立记录修改存储传输质控安全等级保护等理制度
4社区医院应保障病历资料安全病历容记录修改信息追溯
5鼓励推行病历纸化
六危急值报告制度
（）定义指提示患者处生命危急状态检查检验结果建立复核报告记录等理机制保障患者安全制度
（二）基求
1社区医院应分建立门诊住院患者危急值报告具体理流程记录规范确保危急值信息准确传递时信息传递环节缝衔接追溯
2社区医院应制订危患者生命项检查检验结果危急值清单定期调整
3出现危急值时出具检查检验结果报告部门报出前应双核签字确认紧急情况单双次核需立重复检查检验项目应时复检核
4外送检验标检查项目存危急值项目医院应该单位协商危急值通知方式建立追溯危急值报告流程确保床科室患方够时接收危急值
5床科室接收危急值信息员应准确记录复读确认危急值结果立通知相关医师
6社区医院应统制订床危急值信息登记专册模板确保危急值信息报告全流程员时间容等关键素追溯
七抗菌药物分级理制度
（）定义指根抗菌药物安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物进行分级理制度
（二）基求
1根抗菌药物安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物分非限制级限制级特殊级三级
2社区医院应严格关规定建立机构抗菌药物分级理目录医师抗菌药物处方权限定期调整
3社区医院原特殊级抗菌药物确需通医联体级医疗机构专家会诊明确方规定规范特殊级抗菌药物流程
4社区医院应抗菌药物分级理原建立抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价理制度具体操作流程
八新技术新项目准入制度
（）定义指保障患者安全医疗机构首次开展床应医疗技术诊疗方法实施证审核质控评估全流程规范理制度
（二）基求
1社区医院拟开展新技术新项目应安全效济适宜够进行床应技术项目
2社区医院应明确机构医疗技术诊疗项目床应清单定期更新
3社区医院应建立新技术新项目审批流程新技术新项目必须技术理医学伦理审核通方开展床应必时托医联体牵头单位进行技术理医学伦理审核指导开展床应
4新技术新项目床应前充分证存安全隐患技术风险制订相应预案
5社区医院应明确开展新技术新项目床应专业员范围加强新技术新项目质量控制工作
6社区医院应建立新技术新项目床应动态评估制度新技术新项目实施全程追踪理动态评估
7社区医院开展床研究新技术新项目国家关规定执行
九信息安全理制度
（）定义指医疗机构信息安全理相关法律法规技术标准求医疗机构患者诊疗信息收集存储传输处理发布等进行全流程系统性保障制度
（二）基求
1社区医院应法规建立覆盖患者诊疗信息理全流程制度技术保障体系完善组织架构明确理部门落实信息安全等级保护等关求
2社区医院负责医疗机构患者诊疗信息安全理第责
3社区医院应建立患者诊疗信息安全风险评估应急工作机制制订应急预案
4社区医院应确保实现机构患者诊疗信息理全流程安全性真实性连续性完整性稳定性时效性溯源性
5社区医院应建立患者诊疗信息保护制度患者诊疗信息应遵循合法规正必原出售擅机构提供患者诊疗信息
6社区医院应建立员工授权理制度明确员工患者诊疗信息权限相关责社区医院应员工患者诊疗信息提供便利安全保障授权信息保造成良果授权承担
7社区医院应断提升患者诊疗信息安全防护水防止信息泄露毁损丢失定期开展患者诊疗信息安全查工作建立患者诊疗信息系统安全事责理追溯机制发生者发生患者诊疗信息泄露毁损丢失情况时应立采取补救措施规定关部门报告
社区医院提供住院诊疗服务应建立制度：
十查房制度
（）定义指患者住院期间级医师查房形式实施患者评估制订调整诊疗方案观察诊疗效果等医疗活动制度
（二）基求
1实行科领导1级医师查房制度条件社区医院应实行三级查房制度鼓励医联体级医疗机构医师定期查房指导社区医院医生形成三级查房模式
2遵循级医师服级医师医师服科工作原
3社区医院应明确级医师医疗决策实施权限
4社区医院应严格明确查房周期工作日天少查房2次非工作日天少查房1次查房医师中高级医师周少查房2次低级医师周少查房3次开展手术术者必须亲术前术24时查房通医联体组建联合病房级医疗机构医师周少查房1次
5社区医院应明确医师查房行规范尊重患者注意仪表保护隐私加强沟通规范流程
6开展护理药师查房参述规定执行
十会诊制度
（）定义会诊指出诊疗需科室外机构外医务员协助提出诊疗意见提供诊疗服务活动规范会诊行制度称会诊制度
（二）基求
1会诊范围会诊分机构会诊机构外会诊机构学科会诊医联体级医疗机构会诊应医疗理部门组织
2病情紧急程度会诊分急会诊普通会诊机构急会诊应会诊请求发出10分钟位普通会诊应会诊发出24时完成
3社区医院应统会诊单格式填写规范明确类会诊具体流程
4原会诊请求员应陪完成会诊会诊情况应会诊单中记录会诊意见处置情况应病程中记录
5前邀请机构外会诊应严格遵国家关规定执行
十二分级护理制度
（）定义指医护员根住院患者病情（）理力进行分级护理制度
（二）基求
1社区医院应国家分级护理理相关指导原护理服务工作标准制定机构分级护理制度
2原护理级分特级护理级护理二级护理三级护理4级
3医护员应根患者病情理力变化动态调整护理级
4患者护理级应明确标识
十三疑难病例讨制度
（）定义指早明确诊断完善诊疗方案诊断治疗存疑难问题病例进行讨制度
（二）基求
1社区医院床科室应明确疑难病例范围包括限出现情形患者：没明确诊断诊疗方案难确定疾病应明确疗效周期未达预期疗效非计划次住院非计划次手术出现危生命造成器官功严重损害发症等
2疑难病例均应科室医务理部门组织开展讨讨原应科持全科员参加必时邀请相关科室员机构外员参加
3社区医院应统疑难病例讨记录格式模板讨容应专册记录持需审核签字讨结应记录病历中
4参加疑难病例讨成员中应少2具治专业技术职务职资格
十四患者抢救转诊制度
（）定义指针患者出现严重发症者病情急性加重等情况进行抢救转诊流程进行规范制度
（二）基求
1社区医院应明确患者抢救范围包括限出现情形患者：出现严重合症发症病情急性加重病情危重立处置存危生命出现重脏器功严重损害生命体征稳定恶化倾等
2社区医院应建立患者抢救转诊制度制订相关预案提升医务员病情评估力时识病情危重状态确保急危重患者优先救治级医疗机构建立转诊绿色通道机制时抢救患者转诊级医疗机构
3社区医院应配置必抢救设备药品建立急救资源调配机制
4床科室开展患者抢救时现场职称年资高医师持紧急情况医务员参持急危重患者抢救受执业范围限制
5抢救完成6时应抢救记录记入病历记录时间应具体分钟持抢救员应审核签字
社区医院开展手术操作相关项目应建立制度：
十五术前讨制度
（）定义指降低手术风险保障手术安全目患者手术实施前医师必须拟实施手术手术指征手术方式预期效果手术风险处置预案等进行讨制度
（二）基求
1紧急抢救生命目急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨术者必须参加
2术前讨范围包括手术组讨医师团队讨病区讨全科讨床科室应明确科室开展级手术术前讨范围医务部门审定全科讨应科授权副持必时邀请医务理部门相关科室参加患者手术涉学科存影响手术合症应邀请相关科室参讨事先完成相关学科会诊
3术前讨完成方开具手术医嘱签署手术知情意书
4术前讨结应记入病历
十六手术安全核查制度
（）定义指麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位手术方式等进行方参核查保障患者安全制度
（二）基求
1区医院应建立手术安全核查制度标准化流程
2手术安全核查程容国家关规定执行
3手术安全核查表纳入病历
十七手术分级理制度
（）定义指保障患者安全手术风险程度复杂程度难易程度资源消耗手术进行分级理制度
（二）基求
1手术风险性难易程度手术分四级具体求国家关规定执行
2社区医院应建立手术分级理工作制度手术分级理目录
3社区医院应建立手术分级授权理机制建立手术医师技术档案
4社区医院应手术医师力进行定期评估根评估结果手术权限进行动态调整
十八床血审核制度
（）定义指床血全程中床血相关项程序环节进行审核评估保障患者床血安全制度
（二）基求设置输血科者血库社区医院应达求：
1社区医院应严格落实国家关医疗机构床血关规定设立床血理委员会工作组制订机构血液预订接收入库储存出库库存预警床合理血等理制度完善床血申请审核监测分析评估改进等理制度机制具体流程
2床血审核包括限血申请输血治疗知情意适应证判断配血取血发血床输血输血中观察输血理等环节全程记录保障信息追溯健全床合理血评估结果应制度输血良反应监测处置流程
3社区医院应完善急救血理制度流程保障急救治疗需
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