医院医疗护理核心制度容
目 录
首诊负责制度 1
（）科会诊 2
（二）科间会诊 2
（三）急诊会诊 3
（四）院学科联合会诊 3
（五）院外会诊 4
（六）外出会诊 4
三三级查房制度 6
（）住院医师查房制度 6
（二）治医师查房制度 7
（三）科医师（副医师）查房制度 8
四疑难病例讨制度 10
(1)门诊病三次诊确诊者 10
(2)住院病七日确诊者 10
(3)住院病涉科疾病病情复杂者 10
(4)病情危重需积极抢救者 10
(5)较长时间治疗疗效较差者 10
五危重病抢救制度 11
（）抢救范围 11
（二）抢救分类求 11
（三）抢救准备 11
（四）抢救求 11
六术前病例讨制度 13
七死亡病例讨制度 14
八值班交接班制度 15
九病历理制度 17
（）病历理制度 17
（二）病历阅理制度 19
（三）病历复印（复制）理制度 19
十查制度 22
（）护理查制度 22
（二）医疗查制度 25
十分级护理制度 26
（）特级护理 26
（二）级护理 27
（三）二级护理 27
（四）三级护理 28
（五）分级护理质量标准 28
十二病安全理制度 29
十三重手术报告审批制度 30
（1）邀请院外专家参加手术 30
（2）预知预良危险性整形美容手术 30
（3）引起医疗纠纷手术存医疗纠纷次手术 30
（4）外宾港澳台知名士手术 30
（5）型破坏性手术 30
（6）导致毁容致残手术 30
十四新技术新业务准入理制度 31
十五病历书写制度 34
首诊负责制度
1急危重症患者院诊首诊科室医师必须认真负责进行时诊治抢救病情紧急时简化手续先抢救办理手续推诿
2急危重症患者院诊抢救程中医师护士医技员积极配合
3属两科种疾病急危重症患者首诊科室应认真负责进行诊疗写简病历做必辅助检查根病情需请科会诊
4必须转科治疗患者需转入科室会诊意转科前治医师写转科记录医嘱转出科室需派陪送患者转入科室转入科室员交关情况
5急危重患者医师理拒诊科疾病推诿病房拒收
6技术力量设备条件限制院诊治必须转院患者须患者亲属（陪员）告知签字正常工作时间医务部院长意夜间节假日总值班意方执行提前急救中心相关医院联系
7估计患者转院途中加重病情死亡应留院抢救病情稳定危险行转院家属执意求转院做相关医疗文书记载求家属签字认
8已挂号非专业普通患者接诊医师应患者家属解释清楚病历记录通知分诊护士分诊护士联系相应科室进行妥善安排
保证住院患者诊疗连续性确保医疗质量医疗安全遇疑难病例涉科疾患住院患者7日确诊时应时申请会诊
（）科会诊
1门诊会诊：
科疑难三次确诊病治医师提出科（副）医师持召集关员参加科会诊会诊时治医师报告病历诊疗进行会诊讨明确诊疗意见治医师应准确完整做会诊记录会诊意见处理
2病房会诊：
科疑难危重病7日确诊病例治医师提出科医师持召集关员参加会诊时治医师报告病历诊疗情况进行会诊讨进步明确诊断治疗意见治医师应准确完整做会诊记录
（二）科间会诊
1门诊会诊：
（1）根病情需科室会诊转专科门诊时须科门诊年资较高医师审签治医师会诊科室联系护士持门诊病历病送邀科室会诊
（2）会诊医师应会诊意见详细记录门诊病历签署全名属科疾病会诊医师处理属科疾病回转邀请科室请关科室会诊
2病房会诊：
（1）申请会诊应治医师员提出治医师准备相关资料申请会诊科室必须提供简病史体检必辅助检查见求初步诊断会诊目等填写会诊单治医师签字护士送会诊科室
（2）邀请会诊科室求派出治医师员24时完成会诊会诊时治医师应陪进行便时介绍病情听取会诊意见研究治疗方案
（3）会诊医师应认真检查病会诊检查结果诊断处理意见详细记录病历
（4）遇疑难病情复杂病例应立请级医师协助会诊快做出诊疗具体意见供申请会诊科室参考推诿扯皮延误治疗
（三）急诊会诊
1科难处理急需科室协助诊治急危重症病治医师员提出紧急会诊申请应先电话联系申请单注明急字特情况电话邀请
2会诊医师应5分钟达申请科室进行会诊会诊时会诊医师应时认真仔细检查病全面提出会诊意见记入病历注明会诊具体时间会诊时申请医师必须场配合会诊抢救工作
（四）院学科联合会诊
1疑难病例需学科会诊时科医务部提出申请时提交病情摘会诊目邀请会诊员
2医务部确定会诊时间点通知关科室会诊医师
3会诊申请科室科持医务部参加必时院长参加治医师报告病历治医师做会诊记录认真执行会诊确定诊疗方案
（五）院外会诊
1院解决疑难病例聘请外院专家院会诊
2治科室需病家属说明会诊目费等情况征病家属意科提出会诊申请时病情摘会诊目需解决疑难问题时间费报医务部提交院长批准
3医务部关医院联系发出书面会诊邀请函（容应包括：拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊目理时间费等情况加盖医院公章）紧急会诊时电话者电子邮件等方式提出会诊邀请事时补办书面手续会诊医疗机构意确定会诊时间负责安排接事宜
4会诊科持医务部参加（必时院长参加）治医师报告病情治医师作会诊记录
5医务部应会诊情况通报会诊医疗机构
6需转外院会诊者科审签医务部批准持介绍信前会诊外出会诊带全关医疗资料写明会诊目求院外会诊采取电话会诊书面会诊形式程序前
（六）外出会诊
1严格执行卫生部医师外出会诊理暂行规定文件精神外院邀请院会诊者须书面会诊邀请函（容应包括：拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊目理时间费等情况加盖医院公章）
2根申请会诊医院求医务部派出具相应执业资格高级职称员前会诊院派出会诊医师时时告知邀请医疗机构
3医师会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗规范常规耐心听取病情汇报详细解患者病情认真细致亲诊查病科学实事求提出诊疗意见规定书写医疗文书供邀请医院参考会诊程中发现难胜会诊工作时实告知邀请医疗机构终止会诊
4医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜收治该患者者难保障会诊质量安全应建议该患者转具备收治条件医疗机构诊治
5会诊结束医师应返回单位2工作日外出会诊关情况书面报告科室医务部
6医师外出会诊程中发生医疗事争议 必时医院协助邀请医院处理
7会诊中涉会诊费邀请医院规定执行会诊费应统支付医院医院关规定付会诊医师
8医师外出会诊时违反规定接受邀请医疗机构报酬收受者索患者家属钱物牟取正利益
9医务部医师外出会诊建立登记严格理
三三级查房制度
医院实行住院医师治医师科医师（副医师）三级查房制度
（）住院医师查房制度
1住院医师日少午查房1次时参加专业组全科业务查房
2新入院患者达病房住院医师值班医师应时（求10分钟）接诊特殊情况（抢救病手术等）时接诊应快报级医师时完成查体（急危重症患者30分钟般患者1时）制定诊疗计划达医嘱级医师汇报新入院急危重症患者30分钟应病情级医师（值班级医师）汇报请查房指导
3新入院手术疑难诊断患者重点巡视急危重症特殊患者时观察时记录病情变化治疗措施时病情变化诊疗问题时级医师汇报请查房
4级医师查房前应做准备工作（：病历X光片项关检查报告需检查器材等）查房时简报告病历提出需解决问题日完成级医师查房记录请查房级医师记录签字
5日班前应巡视病房重点患者情况值班医师床旁交班记录交班
6节假日休息超2天时应安排院查房周末节假日班前应请级医师重点查房术患者必须诊疗常规求进行观察记录换药周休日节假日拖延
7住院患者出院须级医师查房意方达出院医嘱出院志治医师签字交班护士放病房指定点患者家属领取时签字备查
8住院医师查房容：
（1）重点巡视危重疑难诊断新入院手术病时巡视般病查房时应全面准确解掌握患者病情进行细致体格检查分析辅助检查结果提出进步检查治疗意见
（2）达长期医嘱时医嘱检查天医嘱执行情况书写病程记录
（3）病家属履行检查诊断治疗等方面告知
（4）动征求病医疗护理生活等方面意见
（二）治医师查房制度
1业务查房日少1次应住院医师参加参加全科查房
2般患者住院24时急危重症患者时完成首次查房
3重点关注急危重症患者病情变化时查房
4班前巡视重点患者值班治医师作交接班
5周末节假日班前重点查房节假日休息超2日应安排院查房
6值班治医师日查房少次
7治医师查房容：
（1）病分组进行系统查房
（2）新入院危重诊断未明治疗效果病进行重点检查讨认真听取医师护士汇报倾听病陈述解病情变化确定新方案
（3）检查病历纠正中错误记录补充病史检查体征诊断治疗方案
（4）时解决级医师提出问题侧重诊断鉴诊断分析诊疗计划进行评定调整查房记录签字必时亲书写重病程记录
（5）书写确定诊断
（6）指导特殊检查
（7）决定会诊转诊出院等事宜
（8）注重危重症疑难病例诊断治疗时级医师汇报提请级医师查房提出全科病例讨做讨前资料准备工作
（三）科医师（副医师）查房制度
1周查房1－2次求级医师护士长必须参加级医师做准备工作：病历X光片查房记录签字根情况做必检查分析作出明确指示
2新入院患者时查房般患者48时查房急危重症患者应时查房明确意见确定急危重症疑难病例诊断治疗原决定重手术项目
3周五午带领科值班医师护士长重点患者进行巡视较长节日休假期间少安排次查房
4科医师（副医师）查房容：
（1）解决疑难病例审查新入院危重病诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗
（2）听取医师护士诊疗护理意见检查医疗护理质量抽查医嘱病历护理质量
（3）结合病例开展病例讨教学活动结合急危重症疑难病例疾病诊断思维方法检查手段治疗措施选择进行探讨提高级医师诊疗水
（4）国外学术科研新信息先进检测诊断信息传达级医师
（5）征求病医疗护理等方面意见发现问题时解决树立良医德医风
四疑难病例讨制度
保证医疗质量病够时安全诊疗早明确诊断确定治疗方案 遇疑难病例均应进行疑难病例讨
1疑难病例范畴：
(1)门诊病三次诊确诊者
(2)住院病七日确诊者
(3)住院病涉科疾病病情复杂者
(4)病情危重需积极抢救者
(5)较长时间治疗疗效较差者
2疑难病例讨治医师提出科（副）医师统召开科医护员参加涉科疾病需报医务部组织相关科室参加医务部派参加
3召开疑难病例讨会前治医师必须事先做准备负责关材料加整理做出书面摘事先发参加讨员便作发言准备
4疑难病例讨会科（副）医师持住院医师报告病历治医师（副）医师负责介绍病情解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见会员认真讨分析明确诊断提出治疗方案会议结束时持做出总结
5疑难病例讨会治医师认真做详细记录求全部摘入病历
五危重病抢救制度
（）抢救范围：
疾病处危重阶段生命危险危重病危重病紧急救治属抢救范围
（二）抢救分类求：
1般抢救：科（副）医师组织抢救报告医务部时填写病情危重通知单
2科级抢救：科组织科关专业员成立抢救组报告医务部
3院级抢救：病科室提出医务部组织关科室组成抢救组参加抢救报告院长
（三）抢救准备：
1病房抢救室（监护室）手术室急诊抢救室应常备抢救药品器械设备
2种急救药品器械设备等应定位放置专保定期检查保持完状态
3科室应常见危重疾病制订出抢救常规备抢救预案时应加强训练考核求医护员熟练掌握常抢救技术仪器
（四）抢救求：
1参加抢救医护员遵种疾病抢救常规时准确进行抢救治疗
2危重病抢救程中参加抢救员必须听指挥严肃认真分工协作积极救治严密观察抢救工作中遇诊断治疗技术操作等方面困难时应时请示迅速予解决
3抢救程中医护员密切配合口头医嘱护士须复述遍误方执行种急救药物安瓶输液输血空瓶等完集中放起便查时补记医嘱
4抢救时应安排员时病家属单位员交病情预取家属单位配合病家属单位员医院医师应科汇报报告医务部（节假日夜间报告总值班）抢救病病情抢救效果持抢救工作医师意见家属交情况等均应做记录求抢救记录时准确详细清晰完整记录执行时间
5抢救物品时原处清理补充院感理求做消毒保持整齐清洁
6新入院病情突变危重病应时通知医务部总值班填写病危通知单式三份分交病家属医务部份贴病历
7抢救工作期间药剂科检验科放射科超声科等科室应满足床抢救需口拖延拒绝总务部应保证水电气等供应
8次抢救完毕规定做科室抢救登记（日期病历号病姓名诊断简抢救效果）
9抢救结束应认真总结验危重病抢救结果应报告医务部
六术前病例讨制度
保证医疗质量确保病手术安全制定制度
1中型手术（相乙类）复杂手术新开展手术均需周密准备进行术前讨
2讨容：
（1）明确诊断手术适应症手术方案麻醉方式术中注意事项术中发生问题策确定术者助手术观察事项护理求等病亲属知情告知事项
（2）新开展疑难手术须进行充分讨 述容外 手术方式选择术中出现问题术发生情况较准确预测形成手术操作意见
3常规手术术前讨会（副）医师持组织治医师住院医师护士长护士关员参加重疑难手术开展新技术术前讨会应提前准备病历资料报告科 科确定时间点 进行全科讨科持科室全体医师护士麻醉师参加必时邀请相关科室医护员医务部参加
4 治医师应讨情况详细记录容包括：时间点持者参会员姓名职称发言记录讨结紧急预案级医师审阅记录医师签字整理记入病历
5风险较手术新技术项目须科室讨结果报请院长批准
6简单手术作术前讨住院医师书写术前结级医师术前诊断术前准备术式术中术注意事项麻醉等予确认签字
七死亡病例讨制度
1医疗程中患者死亡须填报死亡病例报告卡死亡案例进行死医学诊断诊治医生填报死亡医学证明书
2医务部组织关专家死亡病例进行实调查核实采集病史死亡证明书加盖公章
3诊治医生开具死亡证明书3天病案室应完成死编码工作
4网络直报员开具死亡证明书7天完成网络直报工作进行直报时认真填写基信息：姓名性年龄职业发病日期诊断日期报告日期报告单位死亡信息：死亡日期死亡原（直接死根死传染病相关死明死）明原死亡病例医学死亡证明书背面〈调查记录〉栏填写病症状体征
5病案室做原始死亡医学证明书保存理协助区疾病预防控制中心开展相关调查工作
6医务部定期检查死亡报告情况医务部网络直报工作进行定期督导发现问题时解决
7死亡医学证明书填写求：
（1）基信息：姓名性年龄职业发病日期诊断日期报告日期报告单位
（2）死亡信息：死亡日期死亡原（直接死根死传染病相关死明死）
（3）明原死亡病例医学死亡证明书背面〈调查记录〉栏填写病症状体征果呼吸系统明原死亡病例须填写体温否超38℃否咳嗽呼吸困难抗生素治疗效肺炎SARS影象学特征白细胞否正常
（4）医学死亡证明书式三联第二三联死者家属注销户口火化第联先医院进行登记交网络直报员负责网报告录入完成交医院档案室理
（5）填写死亡证明书时定注意工整填写第三联字迹够辨认
（6）死亡证明书缺少发病日期诊断日期两项床医生填写时死亡证明书空白处填便进行网络直报
八值班交接班制度
1科室值班员负责非正常工作时间节假日工作值班员必须坚守岗位履行职责保证医疗工作间断保证科室安全认真填写值班记录
2值班医师日白班班前接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房解危重病情况做床前交班
3正常班医师班前应危重病病情诊疗情况记入交班簿做交班工作值班医师危重病应做病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
4值班医师负责全科病时性医疗工作病时病情处理严密观察重危手术病病情变化做病程记录负责科间急会诊负责新入院病时检查处理书写病历首次病程记录时负责检查指导护士工作
5值班医师遇医疗疑难问题应时请示级医师处理
6值班医师夜间必须值班室留宿擅离开会诊等医疗工作离开科室必须值班护士说明保持通讯畅通值班医师离开医院
7值班医师遇紧急重事宜解决医疗纠纷须报告医院总值班
8科室天午班集体交接班科持全体班员参加值班员报告病流动情况新入院重危手术前特殊检查等病病情变化处理科布置日工作传达院周会精神交接班般超15分钟重危病应进行床头交接班特殊情况交班
九病历理制度
（）病历理制度
加强医院病历理保证病历资料客观真实完整制定制度
1医院建立门诊病历住院病历（综合门诊急诊）医院负责保综合门诊急诊门诊病历手册病行保
2门诊病历住院病历实行编号门诊病历住院病历应标注页码
3门诊住院病应完整病历医院设立病案室负责全院病案收集整理保工作
4门诊病历医院指定专送达患者诊科室患者时科室诊接诊护士送达续诊科室
5患者次诊疗活动结束24时收回门诊病历门诊患者检验报告单医学影检查等报告单检查结果出具24时入门诊病历档案
6患者住院期间住院病历病房负责保病房律带锁病历柜护士长负责理住院病历允许相关医师护士诊疗程中意带离属病房院职工家属住院病历私保存
7患者需科室诊疗时医师应详细规范书写申请单医技科室需深入解病情电话咨询病房阅读病历特殊情况病房护士病历送相关科室特殊情况需病历带离病房须科意指定专携带保返回病房时科汇报
8病房应收住院患者检验报告医学影检查报告等检查结果24时入住院病历
9住院病历患者出院日治医师总结整理住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目病房治医师审核签字出院志交班护士病案室专负责收回时档科特殊情况未时签字应患者出院周病案室补签
10病案室员档病历进行整理登记疾病编码病历质控理员病历进行质量检查份档病历书写质量进行评分评级
11发现丢失病历应立刻积极采取补救措施时报告科病案室医务部医院责科室进行处罚
12严格病历理严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
13涉患者实施医疗活动床医师医疗质量监控员外机构擅查阅患者病历科研教学需查阅病历需病历阅制度医务部意查阅泄露患者隐私
14患者需复印复制运行病历时科室须指定专携带病历医务部办理相关手续复印复制（见复印病历理规定）
15发生医疗纠纷争议时患者代理求封存病历医务部工作员总值班患者者代理场情况需病历复印封存（工作需）封存病历复印件封存病历医务部保
16门诊病历档案保存时间患者1次诊日起少15年住院病历档案应少保存30年
（二）病历阅理制度
严格理保存病历床医疗科研教学工作需制定病历阅理制度
1病历档案仅限院床医务员院领导医务部病历质控员查阅员查阅病案
2床医师医疗科研教学等工作需查阅病历应遵守病案室阅制度病案室查阅病历私带出缺页损坏
3特殊情况需病历出应医务部意办理出手续出病历限出理毕刻特殊情况出超1周未完时需病案室办理续手续
4病历出期间该病历理引发纠纷果阅医师负责
5病案室负责阅病历登记规定时间追病历医务部报告时返病历阅名单
6涉纠纷病历档案律外纠纷病历医务部保
7住院患者转院治疗携带病历摘复印件病历转医院
8实生进修医师查阅病历
9公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料应出具采集证法定证明执行公务员效身份证明医务部批准予协助
（三）病历复印（复制）理制度
根国务院医疗事处理条例卫生部医疗机构病历理规定制定医院病历复印（复制）理制度
1医务部负责医院病历复印（复制）理工作医务部受理住院病病历复印（复制）客服部负责门诊病历复印（复制）床医技科室部门擅复印（复制）病历资料
2患者需复印门诊病历客服部工作员规定审核复印复印住院病历医务部审核复印
3发生医疗纠纷争议患者代理病房提出复印封存病历求时病房通知医务部（医院总值班）员现场处理
4医院受理列员机构复印者复制病历资料申请：
（1）患者代理
（2）死亡患者亲属代理
（3）保险机构
（4）公安司法机关
5受理申请时应求申请列求提供关证明材料：
（1）申请患者应提供身份证明（身份证）
（2）申请患者代理应提供患者身份证代理身份证申请患者代理关系法定证明材料（户口律师证委托代理证明）
（3）申请死亡患者亲属应提供：
①患者死亡证明亲属身份证
②申请死亡患者亲属法定证明材料（户口）
（4）申请死亡患者亲属代理应提供：
①患者死亡证明患者亲属身份证
②患者亲属代理身份证
③死亡患者亲属关系法定证明材料（户口）
④申请死亡患者亲属代理关系法定证明材料（律师证委托代理证明）
（5）申请保险机构应提供：
①保险合复印件
②承办员效身份证明
③患者者代理意法定证明材料
④患者死亡应提供：
a应提供保险合复印件
b承办员效身份证明（身份证）
c死亡患者亲属者代理意法定证明材料
d合者法律规定外
（6）公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料应提供
①出具采集证法定证明
②执行公务员效身份证明
6医院受理复印者复制病历资料申请应医务员规定时限完成病历予提供
7复印病历客观病历部分进行复印
客观病历：门诊病历住院病历中住院志（入院记录）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
8申请复印门诊病历者需客服部申请申请复印住院病历者需医务部申请审核效证明证件予复印进行登记（包括病历化验影检查报告页数）
9申请复印者需规定交纳复印费
10复印（复制）病历资料申请核加盖北京美迪中医皮肤病医院病历复印章申请复印者登记签字领取
11复印原始病历应立返病案室（病房）
十查制度
（）护理查制度
进行种护理操作时严格执行三查八制度：
三查：治疗操作发药前查治疗操作发药时查治疗操作发药查
八：床号姓名药名剂量浓度时间法药品效期
1医嘱查制度
（1）处理医嘱时必须认真查疑问书写清楚医嘱必须问清楚方执行
（2）执行医嘱时须认真核执行医嘱单记录执行时间签全名夜间时医嘱须值班医生核执行
（3）日医嘱处理完毕必须两名护士进行核
（4）日班护士负责核前日夜班护士处理医嘱容做登记夜班护士负责查白班护士处理医嘱夜班护士负责查夜班护士处理医嘱做登记
（5）护士长定期参加医嘱核核结果记录专登记
（6）般情况执行口头医嘱抢救手术程中需执行口头医嘱时护士应立医生核复述遍医生确认方执行立记录空安瓿等暂时保留便核查
2发药注射输液查制度
（1）严格执行 三查八制度
（2）备药前检查药品名称变质针剂裂痕瓶口松动裂缝药液混浊期效期批号等符合标记清
（3）药前注意询问病敏史种药物时注意配伍禁忌
（4）清点药品药品时应检查药品质量标签失效日期批号符合求
（5）病疑义时次认真核确认误方执行
（6）毒麻限精神剧药物时反复核保留安瓿做项登记
（7）已开封菌液体时应检查开瓶日期时间超效期
（8）药注意观察药物反应发生
3手术查制度
（1）病房急诊护士患者手术前准备时应核床号姓名性年龄诊断手术名称手术部位划线部位否相符
（2）手术室护士接患者时应次核科床号姓名性年龄诊断手术名称手术部位划线部位否相符禁食情况术前药情况药物敏试验结果X片病历
（3）检查菌包灭菌指示卡否达标粘贴手术护理记录单背面
（4）胸腹腔深部组织手术手术开始前器械护士巡回护士清点纱垫纱布缝针器械等数目关闭胸腹腔前次清点关闭胸腹腔第三次清点患者出手术室前第四次清点做记录
（5）妥善保手术标时登记核科姓名部位标名称送病理科标病理科认真核做登记
4供应室查制度
（1）日清点科菌物品基数检查菌物品灭菌日期保证种菌物品均效期
（2）回收消毒物品时查数量性质清洁处理查情况收送双方登记签字
（3）准备消毒物品时品名数量性质清洁度
（4）物品灭菌结束检查消毒效果
（5）发放菌物品时查名称灭菌标记消毒日期收送双方登记签字
（二）医疗查制度
1床科室
（1）开医嘱处方时应病姓名性年龄床号住院号（门诊号）进行查
（2）检查治疗时应查病姓名性年龄床号（门诊号）特男科体检查男性婚否否性生活史
（3）麻醉医师手术医师术前应查病姓名性年龄床号住院号手术名称手术部位
2医技科室
（1）药剂科
①配方时应查处方容药物包装配伍禁忌
②发药时应查药物名称规格剂量法处方容否相符查姓名性年龄等避免发错
（2）检验科
①采集标时查科床号姓名检验项目
②收集标时查科床号姓名性标数量质量
③检验时查试剂项目结果双查双签工作时重复查次
④发报告时查科姓名性检验项目
（3）放射科
①投时查科姓名性年龄部位片号
②诊断时查科姓名性年龄部位片号床诊断
③发报告时查科姓名性年龄部位片号
（4）B超室
①检查时查科姓名性年龄婚否否性生活史检查部位
②诊断时查科姓名性年龄部位床诊断
③发报告时查科姓名性年龄部位
（5）病理科
①收集标时查科姓名性年龄标固定液
②制片时查编号标种类切片数量质量
③诊断时查编号标种类床诊断
④发报告时查科姓名性年龄标种类病理诊断
十分级护理制度
（）特级护理：
1病情危重时需进行抢救病
2种复杂新开展手术术病
3严重外伤面积烧伤病
床护理标准：
1根医嘱监护护士特护员专护理
2严密观察病情变化时测量体温脉搏呼吸血压保持呼吸道种路通畅准确记录24时出入量
3制定护理计划护理重点认真详细实填写危重患者记录单
4患者做生活护理做六洁四脸头发手足皮肤会阴床单位清洁褥疮坠床烫伤交叉感染发生
5备齐抢救药品器材严格执行菌操作规程物规定时间更换
（二）级护理
1重症患者种手术需严格卧床休息意识障碍病
2生活完全理时发生意外者
3病情相稳定生活理者
床护理标准：
115－30分钟巡视次病房密切观察病情变化观察特殊治疗特殊药反应
2根医嘱护理常规执行项治疗性操作
3求完成基础护理专科护理必时制定护理计划
4掌握患者病情诊断治疗护理阳性体征异常化验检查结果患者情绪
5满足患者基生活需做六洁四
6患者客观情况项护理措施效果进行认真记录
7根患者需做健康宣教
（三）二级护理
1年老体弱需搀扶活动需协助完成项生活护理者
2疾病恢复期允许活动部分生活理力者
床护理标准：
11－2时巡视次病房观察掌握患者病情变化时时记录
2解化验检查结果
3常规监测患者生命体征变化
4协助患者进行生活护理督促检查指导患者做六洁
5做健康宣教康复指导
（四）三级护理
1病情稳定恢复期患者
2生活完全理者择期手术患者
床护理标准：
13－4时巡视次病房
2常规监测患者生命体征变化
3督促检查患者做六洁
4病情变化时记录
5做健康指导
（五）分级护理质量标准
1病情观察
（1）护理常规求患者进行针性特异性观察
（2）根护理级求严密监测患者生命体征
（3）认真实记录护理记录单
（4）根医嘱准确留取项标
2基础护理
（1）准确实施项护理措施
（2）保持患者头面部口腔指甲清洁异味污垢
（3）保持患者全身皮肤会阴清洁抗拒情况做压伤
（4）新入院患者24时完成卫生
3病房环境床单位
（1）病房干净清洁整齐物品需放置
（2）周更换服污迹时更换
（3）床头柜桌面整洁物品摆放序
十二病安全理制度
进步加强护理安全理提高护理质量杜绝减少护理缺陷提出预案：
进步加强护理安全体系建设
实行责护士—护士长—护理部负责制级指控员职责明确级级负责实行问责制责追究制
2落实完善护理安全规划做章循级护理员诊疗护理活动中必须严格遵守护理法律法规部门规章诊疗规范遵守职业道德规范
（1）强化岗位理明确岗位职责
（2）严格交接班制度尤急危重症做床头交班严密观察病情变化做护理记录
（3）健全护理理制度尤毒麻精神药品抢救物品理时刻保持性良
（4）做消毒隔离进步完善控制院感染
（5）护理缺陷严格执行登记报告制度轻中度缺陷24时报科护理部重度缺陷时报科护理部分院长24时书面材料报关部门
3继续加强安全教育防范差错隐患月进行次护理安全教育做记录科室根科特点制定护理缺陷防范处置预案
4强化职业道德改善服务态度培育医院精神确立爱医院爱岗位爱病观念开展温馨护理活动提高服务意识树立良护士形象
预案护理单元认真执行护理部定期进行护理安全检查督促落实违规者进行相应处罚
十三重手术报告审批制度
1手术报告审批程序：
手术医师患者选择手术治疗方案手术治疗必性手术风险等情况患方告知全科会诊讨手术风险发症意手术患方接受手术科签字填写重手术审批单报医务部
2院界定重手术：
（1）邀请院外专家参加手术
（2）预知预良危险性整形美容手术
（3）引起医疗纠纷手术存医疗纠纷次手术
（4）外宾港澳台知名士手术
（5）型破坏性手术
（6）导致毁容致残手术
3 医务部工作员首先查阅重手术审批单包括病情介绍否完整术前检查结果否齐全术前诊断手术适应症科室会诊情况科室审批情况审批式两份存病历份医务部备案份
4全员关手术科室必须遵重手术审批制度执行
十四新技术新业务准入理制度
确保新技术新业务开展满足医院发展求提高医疗水早期识新技术新业务开展程中出现问题规避医疗风险特制定新技术新业务准入制度
1新技术新业务范围
（1）年国外医学领域具发展趋势新项目 ( 通新手段取新成果 )学科领域中尚属首创医院拟学科领域开展技术业务项目
（2）学科领域已开展新技术新业务 院尚未开展项目尚未床医疗护理新手段
2医院积极倡导支持卫生技术员开展新技术新项目促进医院发展社会提供优质医疗服务断提高社会效益济效益
3开展新技术新业务适实际操作者院职工终目新技术新业务院全面落实外院专家仅介入开发程早期传帮代工作 新技术业务终推广实施必须院员完成
4拟开展新技术新业务科室完成初期调研评估开发策划工作 应制定详细行性工作报告应包括容：
（1）新技术新业务特点复杂程度行业中发展状况科室具备员设备情况
（2）根基情况明确划分开展程中阶段阶段预期实现目标应员技水学科建设济效益等方面加述
（3）应规定该技术业务项目中部门员阶段职责权限
（4）新技术新业务实施程中效衔接信息时准确交流开发程中涉相关部门科室配合求予阐明
（5）潜风险评估相应应急预案知情意文件等
5科室医务部领取新技术新业务申请表求逐项填写 行性工作报告附表提交医务部
6医务部申请表进行初审 基确认提交专家学术委员会进行专题证 超半数专家意予通
7评审中专家提出建议 科室应制定整改措施予整改 规定期限完成通专家验证予确认
8医务部形成文件进行汇总 报院长审批实施
9应新技术新项目程中负责应认真负责时总结验足保证新技术新项目时利完成发现存严重问题副作应时中止报告医务部
10形成文件 包括行性报告新技术新业务申请表专家学术委员会评审会议记录专家评审书面材料整改措施实施验证材料等均医务部备案
11未批准严禁私开展新技术新项目严禁利医院设备试剂药品进行未批准科研项目引起医疗纠纷损失责承担予处罚
十五病历书写制度
1门（急）诊病历需复写资料兰色黑色油水圆珠笔书写住院病历书写应兰黑墨水碳素墨水
2病历书写应客观真实准确时完整应中文医学术语通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
3病历书写应字迹清晰表述准确语言通书写程中出现错字应双线划错字采取刮粘涂等方法掩盖原字迹
4病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
5须取患者书面意方进行医疗活动应患者法定代理等签署知情意书
6级医务员审查修改级医务员书写病历责
7病历容应规定容书写相应医务员签全名
8中医病历应严格中医病历书写基规范求书写
9中医病历书写应体现闻问切检查结果应神色形态语声气息舌象脉象等描述诊断应包括中医辩病辩证治疗计划中应体现中医治疗措施中医调护等余西医病历书写求
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医院医疗护理核心制度容
目 录
首诊负责制度 1
（）科会诊 2
（二）科间会诊 2
（三）急诊会诊 3
（四）院学科联合会诊 3
（五）院外会诊 4
（六）外出会诊 4
三三级查房制度 6
（）住院医师查房制度 6
（二）治医师查房制度 7
（三）科医师（副医师）查房制度 8
四疑难病例讨制度 10
(1)门诊病三次诊确诊者 10
(2)住院病七日确诊者 10
(3)住院病涉科疾病病情复杂者 10
(4)病情危重需积极抢救者 10
(5)较长时间治疗疗效较差者 10
五危重病抢救制度 11
（）抢救范围 11
（二）抢救分类求 11
（三）抢救准备 11
（四）抢救求 11
六术前病例讨制度 13
七死亡病例讨制度 14
八值班交接班制度 15
九病历理制度 17
（）病历理制度 17
（二）病历阅理制度 19
（三）病历复印（复制）理制度 19
十查制度 22
（）护理查制度 22
（二）医疗查制度 25
十分级护理制度 26
（）特级护理 26
（二）级护理 27
（三）二级护理 27
（四）三级护理 28
（五）分级护理质量标准 28
十二病安全理制度 29
十三重手术报告审批制度 30
（1）邀请院外专家参加手术 30
（2）预知预良危险性整形美容手术 30
（3）引起医疗纠纷手术存医疗纠纷次手术 30
（4）外宾港澳台知名士手术 30
（5）型破坏性手术 30
（6）导致毁容致残手术 30
十四新技术新业务准入理制度 31
十五病历书写制度 34
首诊负责制度
1急危重症患者院诊首诊科室医师必须认真负责进行时诊治抢救病情紧急时简化手续先抢救办理手续推诿
2急危重症患者院诊抢救程中医师护士医技员积极配合
3属两科种疾病急危重症患者首诊科室应认真负责进行诊疗写简病历做必辅助检查根病情需请科会诊
4必须转科治疗患者需转入科室会诊意转科前治医师写转科记录医嘱转出科室需派陪送患者转入科室转入科室员交关情况
5急危重患者医师理拒诊科疾病推诿病房拒收
6技术力量设备条件限制院诊治必须转院患者须患者亲属（陪员）告知签字正常工作时间医务部院长意夜间节假日总值班意方执行提前急救中心相关医院联系
7估计患者转院途中加重病情死亡应留院抢救病情稳定危险行转院家属执意求转院做相关医疗文书记载求家属签字认
8已挂号非专业普通患者接诊医师应患者家属解释清楚病历记录通知分诊护士分诊护士联系相应科室进行妥善安排
保证住院患者诊疗连续性确保医疗质量医疗安全遇疑难病例涉科疾患住院患者7日确诊时应时申请会诊
（）科会诊
1门诊会诊：
科疑难三次确诊病治医师提出科（副）医师持召集关员参加科会诊会诊时治医师报告病历诊疗进行会诊讨明确诊疗意见治医师应准确完整做会诊记录会诊意见处理
2病房会诊：
科疑难危重病7日确诊病例治医师提出科医师持召集关员参加会诊时治医师报告病历诊疗情况进行会诊讨进步明确诊断治疗意见治医师应准确完整做会诊记录
（二）科间会诊
1门诊会诊：
（1）根病情需科室会诊转专科门诊时须科门诊年资较高医师审签治医师会诊科室联系护士持门诊病历病送邀科室会诊
（2）会诊医师应会诊意见详细记录门诊病历签署全名属科疾病会诊医师处理属科疾病回转邀请科室请关科室会诊
2病房会诊：
（1）申请会诊应治医师员提出治医师准备相关资料申请会诊科室必须提供简病史体检必辅助检查见求初步诊断会诊目等填写会诊单治医师签字护士送会诊科室
（2）邀请会诊科室求派出治医师员24时完成会诊会诊时治医师应陪进行便时介绍病情听取会诊意见研究治疗方案
（3）会诊医师应认真检查病会诊检查结果诊断处理意见详细记录病历
（4）遇疑难病情复杂病例应立请级医师协助会诊快做出诊疗具体意见供申请会诊科室参考推诿扯皮延误治疗
（三）急诊会诊
1科难处理急需科室协助诊治急危重症病治医师员提出紧急会诊申请应先电话联系申请单注明急字特情况电话邀请
2会诊医师应5分钟达申请科室进行会诊会诊时会诊医师应时认真仔细检查病全面提出会诊意见记入病历注明会诊具体时间会诊时申请医师必须场配合会诊抢救工作
（四）院学科联合会诊
1疑难病例需学科会诊时科医务部提出申请时提交病情摘会诊目邀请会诊员
2医务部确定会诊时间点通知关科室会诊医师
3会诊申请科室科持医务部参加必时院长参加治医师报告病历治医师做会诊记录认真执行会诊确定诊疗方案
（五）院外会诊
1院解决疑难病例聘请外院专家院会诊
2治科室需病家属说明会诊目费等情况征病家属意科提出会诊申请时病情摘会诊目需解决疑难问题时间费报医务部提交院长批准
3医务部关医院联系发出书面会诊邀请函（容应包括：拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊目理时间费等情况加盖医院公章）紧急会诊时电话者电子邮件等方式提出会诊邀请事时补办书面手续会诊医疗机构意确定会诊时间负责安排接事宜
4会诊科持医务部参加（必时院长参加）治医师报告病情治医师作会诊记录
5医务部应会诊情况通报会诊医疗机构
6需转外院会诊者科审签医务部批准持介绍信前会诊外出会诊带全关医疗资料写明会诊目求院外会诊采取电话会诊书面会诊形式程序前
（六）外出会诊
1严格执行卫生部医师外出会诊理暂行规定文件精神外院邀请院会诊者须书面会诊邀请函（容应包括：拟会诊患者病历摘拟邀请医师者邀请医师专业技术职务职资格会诊目理时间费等情况加盖医院公章）
2根申请会诊医院求医务部派出具相应执业资格高级职称员前会诊院派出会诊医师时时告知邀请医疗机构
3医师会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗规范常规耐心听取病情汇报详细解患者病情认真细致亲诊查病科学实事求提出诊疗意见规定书写医疗文书供邀请医院参考会诊程中发现难胜会诊工作时实告知邀请医疗机构终止会诊
4医师会诊程中发现邀请医疗机构技术力量设备设施条件适宜收治该患者者难保障会诊质量安全应建议该患者转具备收治条件医疗机构诊治
5会诊结束医师应返回单位2工作日外出会诊关情况书面报告科室医务部
6医师外出会诊程中发生医疗事争议 必时医院协助邀请医院处理
7会诊中涉会诊费邀请医院规定执行会诊费应统支付医院医院关规定付会诊医师
8医师外出会诊时违反规定接受邀请医疗机构报酬收受者索患者家属钱物牟取正利益
9医务部医师外出会诊建立登记严格理
三三级查房制度
医院实行住院医师治医师科医师（副医师）三级查房制度
（）住院医师查房制度
1住院医师日少午查房1次时参加专业组全科业务查房
2新入院患者达病房住院医师值班医师应时（求10分钟）接诊特殊情况（抢救病手术等）时接诊应快报级医师时完成查体（急危重症患者30分钟般患者1时）制定诊疗计划达医嘱级医师汇报新入院急危重症患者30分钟应病情级医师（值班级医师）汇报请查房指导
3新入院手术疑难诊断患者重点巡视急危重症特殊患者时观察时记录病情变化治疗措施时病情变化诊疗问题时级医师汇报请查房
4级医师查房前应做准备工作（：病历X光片项关检查报告需检查器材等）查房时简报告病历提出需解决问题日完成级医师查房记录请查房级医师记录签字
5日班前应巡视病房重点患者情况值班医师床旁交班记录交班
6节假日休息超2天时应安排院查房周末节假日班前应请级医师重点查房术患者必须诊疗常规求进行观察记录换药周休日节假日拖延
7住院患者出院须级医师查房意方达出院医嘱出院志治医师签字交班护士放病房指定点患者家属领取时签字备查
8住院医师查房容：
（1）重点巡视危重疑难诊断新入院手术病时巡视般病查房时应全面准确解掌握患者病情进行细致体格检查分析辅助检查结果提出进步检查治疗意见
（2）达长期医嘱时医嘱检查天医嘱执行情况书写病程记录
（3）病家属履行检查诊断治疗等方面告知
（4）动征求病医疗护理生活等方面意见
（二）治医师查房制度
1业务查房日少1次应住院医师参加参加全科查房
2般患者住院24时急危重症患者时完成首次查房
3重点关注急危重症患者病情变化时查房
4班前巡视重点患者值班治医师作交接班
5周末节假日班前重点查房节假日休息超2日应安排院查房
6值班治医师日查房少次
7治医师查房容：
（1）病分组进行系统查房
（2）新入院危重诊断未明治疗效果病进行重点检查讨认真听取医师护士汇报倾听病陈述解病情变化确定新方案
（3）检查病历纠正中错误记录补充病史检查体征诊断治疗方案
（4）时解决级医师提出问题侧重诊断鉴诊断分析诊疗计划进行评定调整查房记录签字必时亲书写重病程记录
（5）书写确定诊断
（6）指导特殊检查
（7）决定会诊转诊出院等事宜
（8）注重危重症疑难病例诊断治疗时级医师汇报提请级医师查房提出全科病例讨做讨前资料准备工作
（三）科医师（副医师）查房制度
1周查房1－2次求级医师护士长必须参加级医师做准备工作：病历X光片查房记录签字根情况做必检查分析作出明确指示
2新入院患者时查房般患者48时查房急危重症患者应时查房明确意见确定急危重症疑难病例诊断治疗原决定重手术项目
3周五午带领科值班医师护士长重点患者进行巡视较长节日休假期间少安排次查房
4科医师（副医师）查房容：
（1）解决疑难病例审查新入院危重病诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗
（2）听取医师护士诊疗护理意见检查医疗护理质量抽查医嘱病历护理质量
（3）结合病例开展病例讨教学活动结合急危重症疑难病例疾病诊断思维方法检查手段治疗措施选择进行探讨提高级医师诊疗水
（4）国外学术科研新信息先进检测诊断信息传达级医师
（5）征求病医疗护理等方面意见发现问题时解决树立良医德医风
四疑难病例讨制度
保证医疗质量病够时安全诊疗早明确诊断确定治疗方案 遇疑难病例均应进行疑难病例讨
1疑难病例范畴：
(1)门诊病三次诊确诊者
(2)住院病七日确诊者
(3)住院病涉科疾病病情复杂者
(4)病情危重需积极抢救者
(5)较长时间治疗疗效较差者
2疑难病例讨治医师提出科（副）医师统召开科医护员参加涉科疾病需报医务部组织相关科室参加医务部派参加
3召开疑难病例讨会前治医师必须事先做准备负责关材料加整理做出书面摘事先发参加讨员便作发言准备
4疑难病例讨会科（副）医师持住院医师报告病历治医师（副）医师负责介绍病情解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见会员认真讨分析明确诊断提出治疗方案会议结束时持做出总结
5疑难病例讨会治医师认真做详细记录求全部摘入病历
五危重病抢救制度
（）抢救范围：
疾病处危重阶段生命危险危重病危重病紧急救治属抢救范围
（二）抢救分类求：
1般抢救：科（副）医师组织抢救报告医务部时填写病情危重通知单
2科级抢救：科组织科关专业员成立抢救组报告医务部
3院级抢救：病科室提出医务部组织关科室组成抢救组参加抢救报告院长
（三）抢救准备：
1病房抢救室（监护室）手术室急诊抢救室应常备抢救药品器械设备
2种急救药品器械设备等应定位放置专保定期检查保持完状态
3科室应常见危重疾病制订出抢救常规备抢救预案时应加强训练考核求医护员熟练掌握常抢救技术仪器
（四）抢救求：
1参加抢救医护员遵种疾病抢救常规时准确进行抢救治疗
2危重病抢救程中参加抢救员必须听指挥严肃认真分工协作积极救治严密观察抢救工作中遇诊断治疗技术操作等方面困难时应时请示迅速予解决
3抢救程中医护员密切配合口头医嘱护士须复述遍误方执行种急救药物安瓶输液输血空瓶等完集中放起便查时补记医嘱
4抢救时应安排员时病家属单位员交病情预取家属单位配合病家属单位员医院医师应科汇报报告医务部（节假日夜间报告总值班）抢救病病情抢救效果持抢救工作医师意见家属交情况等均应做记录求抢救记录时准确详细清晰完整记录执行时间
5抢救物品时原处清理补充院感理求做消毒保持整齐清洁
6新入院病情突变危重病应时通知医务部总值班填写病危通知单式三份分交病家属医务部份贴病历
7抢救工作期间药剂科检验科放射科超声科等科室应满足床抢救需口拖延拒绝总务部应保证水电气等供应
8次抢救完毕规定做科室抢救登记（日期病历号病姓名诊断简抢救效果）
9抢救结束应认真总结验危重病抢救结果应报告医务部
六术前病例讨制度
保证医疗质量确保病手术安全制定制度
1中型手术（相乙类）复杂手术新开展手术均需周密准备进行术前讨
2讨容：
（1）明确诊断手术适应症手术方案麻醉方式术中注意事项术中发生问题策确定术者助手术观察事项护理求等病亲属知情告知事项
（2）新开展疑难手术须进行充分讨 述容外 手术方式选择术中出现问题术发生情况较准确预测形成手术操作意见
3常规手术术前讨会（副）医师持组织治医师住院医师护士长护士关员参加重疑难手术开展新技术术前讨会应提前准备病历资料报告科 科确定时间点 进行全科讨科持科室全体医师护士麻醉师参加必时邀请相关科室医护员医务部参加
4 治医师应讨情况详细记录容包括：时间点持者参会员姓名职称发言记录讨结紧急预案级医师审阅记录医师签字整理记入病历
5风险较手术新技术项目须科室讨结果报请院长批准
6简单手术作术前讨住院医师书写术前结级医师术前诊断术前准备术式术中术注意事项麻醉等予确认签字
七死亡病例讨制度
1医疗程中患者死亡须填报死亡病例报告卡死亡案例进行死医学诊断诊治医生填报死亡医学证明书
2医务部组织关专家死亡病例进行实调查核实采集病史死亡证明书加盖公章
3诊治医生开具死亡证明书3天病案室应完成死编码工作
4网络直报员开具死亡证明书7天完成网络直报工作进行直报时认真填写基信息：姓名性年龄职业发病日期诊断日期报告日期报告单位死亡信息：死亡日期死亡原（直接死根死传染病相关死明死）明原死亡病例医学死亡证明书背面〈调查记录〉栏填写病症状体征
5病案室做原始死亡医学证明书保存理协助区疾病预防控制中心开展相关调查工作
6医务部定期检查死亡报告情况医务部网络直报工作进行定期督导发现问题时解决
7死亡医学证明书填写求：
（1）基信息：姓名性年龄职业发病日期诊断日期报告日期报告单位
（2）死亡信息：死亡日期死亡原（直接死根死传染病相关死明死）
（3）明原死亡病例医学死亡证明书背面〈调查记录〉栏填写病症状体征果呼吸系统明原死亡病例须填写体温否超38℃否咳嗽呼吸困难抗生素治疗效肺炎SARS影象学特征白细胞否正常
（4）医学死亡证明书式三联第二三联死者家属注销户口火化第联先医院进行登记交网络直报员负责网报告录入完成交医院档案室理
（5）填写死亡证明书时定注意工整填写第三联字迹够辨认
（6）死亡证明书缺少发病日期诊断日期两项床医生填写时死亡证明书空白处填便进行网络直报
八值班交接班制度
1科室值班员负责非正常工作时间节假日工作值班员必须坚守岗位履行职责保证医疗工作间断保证科室安全认真填写值班记录
2值班医师日白班班前接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房解危重病情况做床前交班
3正常班医师班前应危重病病情诊疗情况记入交班簿做交班工作值班医师危重病应做病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
4值班医师负责全科病时性医疗工作病时病情处理严密观察重危手术病病情变化做病程记录负责科间急会诊负责新入院病时检查处理书写病历首次病程记录时负责检查指导护士工作
5值班医师遇医疗疑难问题应时请示级医师处理
6值班医师夜间必须值班室留宿擅离开会诊等医疗工作离开科室必须值班护士说明保持通讯畅通值班医师离开医院
7值班医师遇紧急重事宜解决医疗纠纷须报告医院总值班
8科室天午班集体交接班科持全体班员参加值班员报告病流动情况新入院重危手术前特殊检查等病病情变化处理科布置日工作传达院周会精神交接班般超15分钟重危病应进行床头交接班特殊情况交班
九病历理制度
（）病历理制度
加强医院病历理保证病历资料客观真实完整制定制度
1医院建立门诊病历住院病历（综合门诊急诊）医院负责保综合门诊急诊门诊病历手册病行保
2门诊病历住院病历实行编号门诊病历住院病历应标注页码
3门诊住院病应完整病历医院设立病案室负责全院病案收集整理保工作
4门诊病历医院指定专送达患者诊科室患者时科室诊接诊护士送达续诊科室
5患者次诊疗活动结束24时收回门诊病历门诊患者检验报告单医学影检查等报告单检查结果出具24时入门诊病历档案
6患者住院期间住院病历病房负责保病房律带锁病历柜护士长负责理住院病历允许相关医师护士诊疗程中意带离属病房院职工家属住院病历私保存
7患者需科室诊疗时医师应详细规范书写申请单医技科室需深入解病情电话咨询病房阅读病历特殊情况病房护士病历送相关科室特殊情况需病历带离病房须科意指定专携带保返回病房时科汇报
8病房应收住院患者检验报告医学影检查报告等检查结果24时入住院病历
9住院病历患者出院日治医师总结整理住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目病房治医师审核签字出院志交班护士病案室专负责收回时档科特殊情况未时签字应患者出院周病案室补签
10病案室员档病历进行整理登记疾病编码病历质控理员病历进行质量检查份档病历书写质量进行评分评级
11发现丢失病历应立刻积极采取补救措施时报告科病案室医务部医院责科室进行处罚
12严格病历理严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
13涉患者实施医疗活动床医师医疗质量监控员外机构擅查阅患者病历科研教学需查阅病历需病历阅制度医务部意查阅泄露患者隐私
14患者需复印复制运行病历时科室须指定专携带病历医务部办理相关手续复印复制（见复印病历理规定）
15发生医疗纠纷争议时患者代理求封存病历医务部工作员总值班患者者代理场情况需病历复印封存（工作需）封存病历复印件封存病历医务部保
16门诊病历档案保存时间患者1次诊日起少15年住院病历档案应少保存30年
（二）病历阅理制度
严格理保存病历床医疗科研教学工作需制定病历阅理制度
1病历档案仅限院床医务员院领导医务部病历质控员查阅员查阅病案
2床医师医疗科研教学等工作需查阅病历应遵守病案室阅制度病案室查阅病历私带出缺页损坏
3特殊情况需病历出应医务部意办理出手续出病历限出理毕刻特殊情况出超1周未完时需病案室办理续手续
4病历出期间该病历理引发纠纷果阅医师负责
5病案室负责阅病历登记规定时间追病历医务部报告时返病历阅名单
6涉纠纷病历档案律外纠纷病历医务部保
7住院患者转院治疗携带病历摘复印件病历转医院
8实生进修医师查阅病历
9公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料应出具采集证法定证明执行公务员效身份证明医务部批准予协助
（三）病历复印（复制）理制度
根国务院医疗事处理条例卫生部医疗机构病历理规定制定医院病历复印（复制）理制度
1医务部负责医院病历复印（复制）理工作医务部受理住院病病历复印（复制）客服部负责门诊病历复印（复制）床医技科室部门擅复印（复制）病历资料
2患者需复印门诊病历客服部工作员规定审核复印复印住院病历医务部审核复印
3发生医疗纠纷争议患者代理病房提出复印封存病历求时病房通知医务部（医院总值班）员现场处理
4医院受理列员机构复印者复制病历资料申请：
（1）患者代理
（2）死亡患者亲属代理
（3）保险机构
（4）公安司法机关
5受理申请时应求申请列求提供关证明材料：
（1）申请患者应提供身份证明（身份证）
（2）申请患者代理应提供患者身份证代理身份证申请患者代理关系法定证明材料（户口律师证委托代理证明）
（3）申请死亡患者亲属应提供：
①患者死亡证明亲属身份证
②申请死亡患者亲属法定证明材料（户口）
（4）申请死亡患者亲属代理应提供：
①患者死亡证明患者亲属身份证
②患者亲属代理身份证
③死亡患者亲属关系法定证明材料（户口）
④申请死亡患者亲属代理关系法定证明材料（律师证委托代理证明）
（5）申请保险机构应提供：
①保险合复印件
②承办员效身份证明
③患者者代理意法定证明材料
④患者死亡应提供：
a应提供保险合复印件
b承办员效身份证明（身份证）
c死亡患者亲属者代理意法定证明材料
d合者法律规定外
（6）公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料应提供
①出具采集证法定证明
②执行公务员效身份证明
6医院受理复印者复制病历资料申请应医务员规定时限完成病历予提供
7复印病历客观病历部分进行复印
客观病历：门诊病历住院病历中住院志（入院记录）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
8申请复印门诊病历者需客服部申请申请复印住院病历者需医务部申请审核效证明证件予复印进行登记（包括病历化验影检查报告页数）
9申请复印者需规定交纳复印费
10复印（复制）病历资料申请核加盖北京美迪中医皮肤病医院病历复印章申请复印者登记签字领取
11复印原始病历应立返病案室（病房）
十查制度
（）护理查制度
进行种护理操作时严格执行三查八制度：
三查：治疗操作发药前查治疗操作发药时查治疗操作发药查
八：床号姓名药名剂量浓度时间法药品效期
1医嘱查制度
（1）处理医嘱时必须认真查疑问书写清楚医嘱必须问清楚方执行
（2）执行医嘱时须认真核执行医嘱单记录执行时间签全名夜间时医嘱须值班医生核执行
（3）日医嘱处理完毕必须两名护士进行核
（4）日班护士负责核前日夜班护士处理医嘱容做登记夜班护士负责查白班护士处理医嘱夜班护士负责查夜班护士处理医嘱做登记
（5）护士长定期参加医嘱核核结果记录专登记
（6）般情况执行口头医嘱抢救手术程中需执行口头医嘱时护士应立医生核复述遍医生确认方执行立记录空安瓿等暂时保留便核查
2发药注射输液查制度
（1）严格执行 三查八制度
（2）备药前检查药品名称变质针剂裂痕瓶口松动裂缝药液混浊期效期批号等符合标记清
（3）药前注意询问病敏史种药物时注意配伍禁忌
（4）清点药品药品时应检查药品质量标签失效日期批号符合求
（5）病疑义时次认真核确认误方执行
（6）毒麻限精神剧药物时反复核保留安瓿做项登记
（7）已开封菌液体时应检查开瓶日期时间超效期
（8）药注意观察药物反应发生
3手术查制度
（1）病房急诊护士患者手术前准备时应核床号姓名性年龄诊断手术名称手术部位划线部位否相符
（2）手术室护士接患者时应次核科床号姓名性年龄诊断手术名称手术部位划线部位否相符禁食情况术前药情况药物敏试验结果X片病历
（3）检查菌包灭菌指示卡否达标粘贴手术护理记录单背面
（4）胸腹腔深部组织手术手术开始前器械护士巡回护士清点纱垫纱布缝针器械等数目关闭胸腹腔前次清点关闭胸腹腔第三次清点患者出手术室前第四次清点做记录
（5）妥善保手术标时登记核科姓名部位标名称送病理科标病理科认真核做登记
4供应室查制度
（1）日清点科菌物品基数检查菌物品灭菌日期保证种菌物品均效期
（2）回收消毒物品时查数量性质清洁处理查情况收送双方登记签字
（3）准备消毒物品时品名数量性质清洁度
（4）物品灭菌结束检查消毒效果
（5）发放菌物品时查名称灭菌标记消毒日期收送双方登记签字
（二）医疗查制度
1床科室
（1）开医嘱处方时应病姓名性年龄床号住院号（门诊号）进行查
（2）检查治疗时应查病姓名性年龄床号（门诊号）特男科体检查男性婚否否性生活史
（3）麻醉医师手术医师术前应查病姓名性年龄床号住院号手术名称手术部位
2医技科室
（1）药剂科
①配方时应查处方容药物包装配伍禁忌
②发药时应查药物名称规格剂量法处方容否相符查姓名性年龄等避免发错
（2）检验科
①采集标时查科床号姓名检验项目
②收集标时查科床号姓名性标数量质量
③检验时查试剂项目结果双查双签工作时重复查次
④发报告时查科姓名性检验项目
（3）放射科
①投时查科姓名性年龄部位片号
②诊断时查科姓名性年龄部位片号床诊断
③发报告时查科姓名性年龄部位片号
（4）B超室
①检查时查科姓名性年龄婚否否性生活史检查部位
②诊断时查科姓名性年龄部位床诊断
③发报告时查科姓名性年龄部位
（5）病理科
①收集标时查科姓名性年龄标固定液
②制片时查编号标种类切片数量质量
③诊断时查编号标种类床诊断
④发报告时查科姓名性年龄标种类病理诊断
十分级护理制度
（）特级护理：
1病情危重时需进行抢救病
2种复杂新开展手术术病
3严重外伤面积烧伤病
床护理标准：
1根医嘱监护护士特护员专护理
2严密观察病情变化时测量体温脉搏呼吸血压保持呼吸道种路通畅准确记录24时出入量
3制定护理计划护理重点认真详细实填写危重患者记录单
4患者做生活护理做六洁四脸头发手足皮肤会阴床单位清洁褥疮坠床烫伤交叉感染发生
5备齐抢救药品器材严格执行菌操作规程物规定时间更换
（二）级护理
1重症患者种手术需严格卧床休息意识障碍病
2生活完全理时发生意外者
3病情相稳定生活理者
床护理标准：
115－30分钟巡视次病房密切观察病情变化观察特殊治疗特殊药反应
2根医嘱护理常规执行项治疗性操作
3求完成基础护理专科护理必时制定护理计划
4掌握患者病情诊断治疗护理阳性体征异常化验检查结果患者情绪
5满足患者基生活需做六洁四
6患者客观情况项护理措施效果进行认真记录
7根患者需做健康宣教
（三）二级护理
1年老体弱需搀扶活动需协助完成项生活护理者
2疾病恢复期允许活动部分生活理力者
床护理标准：
11－2时巡视次病房观察掌握患者病情变化时时记录
2解化验检查结果
3常规监测患者生命体征变化
4协助患者进行生活护理督促检查指导患者做六洁
5做健康宣教康复指导
（四）三级护理
1病情稳定恢复期患者
2生活完全理者择期手术患者
床护理标准：
13－4时巡视次病房
2常规监测患者生命体征变化
3督促检查患者做六洁
4病情变化时记录
5做健康指导
（五）分级护理质量标准
1病情观察
（1）护理常规求患者进行针性特异性观察
（2）根护理级求严密监测患者生命体征
（3）认真实记录护理记录单
（4）根医嘱准确留取项标
2基础护理
（1）准确实施项护理措施
（2）保持患者头面部口腔指甲清洁异味污垢
（3）保持患者全身皮肤会阴清洁抗拒情况做压伤
（4）新入院患者24时完成卫生
3病房环境床单位
（1）病房干净清洁整齐物品需放置
（2）周更换服污迹时更换
（3）床头柜桌面整洁物品摆放序
十二病安全理制度
进步加强护理安全理提高护理质量杜绝减少护理缺陷提出预案：
进步加强护理安全体系建设
实行责护士—护士长—护理部负责制级指控员职责明确级级负责实行问责制责追究制
2落实完善护理安全规划做章循级护理员诊疗护理活动中必须严格遵守护理法律法规部门规章诊疗规范遵守职业道德规范
（1）强化岗位理明确岗位职责
（2）严格交接班制度尤急危重症做床头交班严密观察病情变化做护理记录
（3）健全护理理制度尤毒麻精神药品抢救物品理时刻保持性良
（4）做消毒隔离进步完善控制院感染
（5）护理缺陷严格执行登记报告制度轻中度缺陷24时报科护理部重度缺陷时报科护理部分院长24时书面材料报关部门
3继续加强安全教育防范差错隐患月进行次护理安全教育做记录科室根科特点制定护理缺陷防范处置预案
4强化职业道德改善服务态度培育医院精神确立爱医院爱岗位爱病观念开展温馨护理活动提高服务意识树立良护士形象
预案护理单元认真执行护理部定期进行护理安全检查督促落实违规者进行相应处罚
十三重手术报告审批制度
1手术报告审批程序：
手术医师患者选择手术治疗方案手术治疗必性手术风险等情况患方告知全科会诊讨手术风险发症意手术患方接受手术科签字填写重手术审批单报医务部
2院界定重手术：
（1）邀请院外专家参加手术
（2）预知预良危险性整形美容手术
（3）引起医疗纠纷手术存医疗纠纷次手术
（4）外宾港澳台知名士手术
（5）型破坏性手术
（6）导致毁容致残手术
3 医务部工作员首先查阅重手术审批单包括病情介绍否完整术前检查结果否齐全术前诊断手术适应症科室会诊情况科室审批情况审批式两份存病历份医务部备案份
4全员关手术科室必须遵重手术审批制度执行
十四新技术新业务准入理制度
确保新技术新业务开展满足医院发展求提高医疗水早期识新技术新业务开展程中出现问题规避医疗风险特制定新技术新业务准入制度
1新技术新业务范围
（1）年国外医学领域具发展趋势新项目 ( 通新手段取新成果 )学科领域中尚属首创医院拟学科领域开展技术业务项目
（2）学科领域已开展新技术新业务 院尚未开展项目尚未床医疗护理新手段
2医院积极倡导支持卫生技术员开展新技术新项目促进医院发展社会提供优质医疗服务断提高社会效益济效益
3开展新技术新业务适实际操作者院职工终目新技术新业务院全面落实外院专家仅介入开发程早期传帮代工作 新技术业务终推广实施必须院员完成
4拟开展新技术新业务科室完成初期调研评估开发策划工作 应制定详细行性工作报告应包括容：
（1）新技术新业务特点复杂程度行业中发展状况科室具备员设备情况
（2）根基情况明确划分开展程中阶段阶段预期实现目标应员技水学科建设济效益等方面加述
（3）应规定该技术业务项目中部门员阶段职责权限
（4）新技术新业务实施程中效衔接信息时准确交流开发程中涉相关部门科室配合求予阐明
（5）潜风险评估相应应急预案知情意文件等
5科室医务部领取新技术新业务申请表求逐项填写 行性工作报告附表提交医务部
6医务部申请表进行初审 基确认提交专家学术委员会进行专题证 超半数专家意予通
7评审中专家提出建议 科室应制定整改措施予整改 规定期限完成通专家验证予确认
8医务部形成文件进行汇总 报院长审批实施
9应新技术新项目程中负责应认真负责时总结验足保证新技术新项目时利完成发现存严重问题副作应时中止报告医务部
10形成文件 包括行性报告新技术新业务申请表专家学术委员会评审会议记录专家评审书面材料整改措施实施验证材料等均医务部备案
11未批准严禁私开展新技术新项目严禁利医院设备试剂药品进行未批准科研项目引起医疗纠纷损失责承担予处罚
十五病历书写制度
1门（急）诊病历需复写资料兰色黑色油水圆珠笔书写住院病历书写应兰黑墨水碳素墨水
2病历书写应客观真实准确时完整应中文医学术语通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
3病历书写应字迹清晰表述准确语言通书写程中出现错字应双线划错字采取刮粘涂等方法掩盖原字迹
4病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
5须取患者书面意方进行医疗活动应患者法定代理等签署知情意书
6级医务员审查修改级医务员书写病历责
7病历容应规定容书写相应医务员签全名
8中医病历应严格中医病历书写基规范求书写
9中医病历书写应体现闻问切检查结果应神色形态语声气息舌象脉象等描述诊断应包括中医辩病辩证治疗计划中应体现中医治疗措施中医调护等余西医病历书写求
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