医院医疗质量理方案
目
通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术水理水断发展
二目标：
逐步推行全面质量理建立务明确职责权限相互制约协调促进质量保证体系医院医疗质量理工作达法制化标准化设施规范化努力提高工作质量效率
通全面质量理院医疗质量达国家二级甲等中医院水
三健全质量理考核组织
1成立院科两级质量理组织
医院设立医疗质量理委员会分院长负责医务科护理部医疗质控办床医技药剂科室组成负责制定修改全院医疗护理医技药剂质量理目标质量考核标准制定适合院医疗工作制度诊疗护理技术操作规程医疗护理教学科研病案质量实行全面理负责制定修改医疗事防范处理预案医疗缺陷差错纠纷进行调查处理负责制定修改医技质量理奖惩办法落实奖惩制度
床医技药剂科室设立质控组科护士长质控医护技药师等
组成负责贯彻执行医疗卫生法律法规医疗护理等规章制度技术操作规章科室医疗质量全面理定期逐检查登记考核报
2健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查组分院长担组长医务科护理部分负责医疗组护理组监督考核工作科室成立医疗质控组科室医护质量时指导考核形成医疗质量理委员会医疗质量检查组科室医疗质量控制组三级质量监督考核体系
3建立病案理委员会药事委员会医院感染理委员会输血理委员会医疗事预防处理委员会分负责相关事务理工作
四健全规章制度：
1逗硬执行岗位责制中心容项规章制度认真履行级类员岗位职责严格执行种诊疗护理技术操作规程常规
2重点关键性制度执行进行监督检查：
⑴病历书写制度规范
⑵危急重症抢救制度首诊责制
⑶三级医师负责制查房制度
⑷术前讨手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班～制度
⑻危重疑难病例死亡病例讨制度
⑼医疗缺陷登记失（纠纷）报告制度
⑽传染病登记报告制度
⑾业务学制度
⑿查制度等
3医技科室建立标签收查质量访报告双签字疑难典型病例（理）讨制度逐步建立影病理药剂床联合讨制度
4健全医院感染理制度传染病理疫情登记报告制度严格执行消毒隔离制度菌操作规程
五加强全面质量理教育增强法律意识质量意识
1实行执业资格准入制度严格医师法规定范围执业
2新进员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规部门规章制度诊疗护理规范常规医疗质量理等容学
3定期举行全员质量理教育纳入专业技术员考试容
4违反医疗卫生法律法规规章制度技术操作规程员进行强化教育
5科室医疗质控组应定期组织科员学卫生法规规章制度操作规程医院关规定
6医疗质量理委员会定期类医务员进行三基三严强化培训达参关三基三严作贯彻项医疗业务活动质量理始终医护员掌握徒手心肺复苏技术操作常急诊急救设施设备方法
7建立医务员医疗技术缺陷档案
六建立完整医疗质量理监测体系
1分级理考核：
（1）级医疗质量理组织定期检查考核医疗护理医技药品病案医院感染理等质量进行监督检查考核评价提出改进意见措施
（2）职部门药定期科室进行质量检查重点检查医疗卫生法律法规规章制度执行情况级医师查房指导力住院医师三基力三严作风
（3）分院长应组织职部门相关科室负责进行节假日前检查突击性检查夜查房督促检查质量理工作
（4）院医疗质量检查组定期定期组织科室交叉检查考核
（5）科室医疗质控组应月科室医疗质量工作进行查总结报
2职部门床医技药剂科室质控组制定切实行质量理措施评价方法建立健全种医疗质量记录登记种质量指标做登记收集统计定期分析评价
3建立质量理效果评价双反馈机制
（1）科室医疗质控组月查评认真分析讨确定应改
进事项重点制定改进措施月医疗质控办报业务工作月报表科室月质控工作总结
（2）医疗质量理委员会定期床医技等科室发医疗质量理评价表进行交叉评价职部门汇总分析床医技等科室联系会通报
（3）医务科护理部质控办信息科院感办等职部门应检查考核结果医疗质量指标等分析提出整改意见时床医技等科室质控组反溃科室质控组应根整改建议制定整改措施报相关职部门
（4）医疗质量理委员会应定期召开全体会议评价质量理措施效果分析讨存问题交流质量理验讨制定整改计划措施
七建立医疗质量理奖励基金制订医疗质量理奖惩办法奖优罚劣医疗质量检查考核结果科室效益工资职称晋升年度考核劳动聘等挂钩干部选拔结合实行医疗质量单项否决
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通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术水理水断发展
二目标：
逐步推行全面质量理建立务明确职责权限相互制约协调促进质量保证体系医院医疗质量理工作达法制化标准化设施规范化努力提高工作质量效率
通全面质量理院医疗质量达国家二级甲等中医院水
三健全质量理考核组织
1成立院科两级质量理组织
医院设立医疗质量理委员会分院长负责医务科护理部医疗质控办床医技药剂科室组成负责制定修改全院医疗护理医技药剂质量理目标质量考核标准制定适合院医疗工作制度诊疗护理技术操作规程医疗护理教学科研病案质量实行全面理负责制定修改医疗事防范处理预案医疗缺陷差错纠纷进行调查处理负责制定修改医技质量理奖惩办法落实奖惩制度
床医技药剂科室设立质控组科护士长质控医护技药师等
组成负责贯彻执行医疗卫生法律法规医疗护理等规章制度技术操作规章科室医疗质量全面理定期逐检查登记考核报
2健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查组分院长担组长医务科护理部分负责医疗组护理组监督考核工作科室成立医疗质控组科室医护质量时指导考核形成医疗质量理委员会医疗质量检查组科室医疗质量控制组三级质量监督考核体系
3建立病案理委员会药事委员会医院感染理委员会输血理委员会医疗事预防处理委员会分负责相关事务理工作
四健全规章制度：
1逗硬执行岗位责制中心容项规章制度认真履行级类员岗位职责严格执行种诊疗护理技术操作规程常规
2重点关键性制度执行进行监督检查：
⑴病历书写制度规范
⑵危急重症抢救制度首诊责制
⑶三级医师负责制查房制度
⑷术前讨手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班～制度
⑻危重疑难病例死亡病例讨制度
⑼医疗缺陷登记失（纠纷）报告制度
⑽传染病登记报告制度
⑾业务学制度
⑿查制度等
3医技科室建立标签收查质量访报告双签字疑难典型病例（理）讨制度逐步建立影病理药剂床联合讨制度
4健全医院感染理制度传染病理疫情登记报告制度严格执行消毒隔离制度菌操作规程
五加强全面质量理教育增强法律意识质量意识
1实行执业资格准入制度严格医师法规定范围执业
2新进员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规部门规章制度诊疗护理规范常规医疗质量理等容学
3定期举行全员质量理教育纳入专业技术员考试容
4违反医疗卫生法律法规规章制度技术操作规程员进行强化教育
5科室医疗质控组应定期组织科员学卫生法规规章制度操作规程医院关规定
6医疗质量理委员会定期类医务员进行三基三严强化培训达参关三基三严作贯彻项医疗业务活动质量理始终医护员掌握徒手心肺复苏技术操作常急诊急救设施设备方法
7建立医务员医疗技术缺陷档案
六建立完整医疗质量理监测体系
1分级理考核：
（1）级医疗质量理组织定期检查考核医疗护理医技药品病案医院感染理等质量进行监督检查考核评价提出改进意见措施
（2）职部门药定期科室进行质量检查重点检查医疗卫生法律法规规章制度执行情况级医师查房指导力住院医师三基力三严作风
（3）分院长应组织职部门相关科室负责进行节假日前检查突击性检查夜查房督促检查质量理工作
（4）院医疗质量检查组定期定期组织科室交叉检查考核
（5）科室医疗质控组应月科室医疗质量工作进行查总结报
2职部门床医技药剂科室质控组制定切实行质量理措施评价方法建立健全种医疗质量记录登记种质量指标做登记收集统计定期分析评价
3建立质量理效果评价双反馈机制
（1）科室医疗质控组月查评认真分析讨确定应改
进事项重点制定改进措施月医疗质控办报业务工作月报表科室月质控工作总结
（2）医疗质量理委员会定期床医技等科室发医疗质量理评价表进行交叉评价职部门汇总分析床医技等科室联系会通报
（3）医务科护理部质控办信息科院感办等职部门应检查考核结果医疗质量指标等分析提出整改意见时床医技等科室质控组反溃科室质控组应根整改建议制定整改措施报相关职部门
（4）医疗质量理委员会应定期召开全体会议评价质量理措施效果分析讨存问题交流质量理验讨制定整改计划措施
七建立医疗质量理奖励基金制订医疗质量理奖惩办法奖优罚劣医疗质量检查考核结果科室效益工资职称晋升年度考核劳动聘等挂钩干部选拔结合实行医疗质量单项否决
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