目 录
首诊负责制度…………………………………………1
三级查房制度…………………………………………3
会诊制度………………………………………………6
分级护理制度…………………………………………9
值班交接班制度…………………………………12
疑难病例讨制度…………………………………15
急危重患者抢救制度………………………………16
术前讨制度………………………………………18
死亡病例讨制度…………………………………20
查制度……………………………………………21
手术安全核查制度…………………………………33
手术分级理制度…………………………………36
新技术新项目准入制度…………………………45
危急值报告制度……………………………………49
高县妇幼保健院检查危急值项目览表……………53
高县妇幼保健院检验危急值项目览表……………55
病历理制度………………………………………59
抗菌药物分级理制度……………………………63
床血审核制度…………………………………68
信息安全保护制度…………………………………71
首诊负责制度
第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
二首诊医师必须时详细询问病史时进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊做记录邀会诊科室医师须时会诊严格执行妇幼保健院会诊制度
三涉科室危重病抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外相关科室须执行危重病抢救制度协抢救推诿擅离科室分进行相应处理时书写病历记录
四急危重症病首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应组织相关科室会诊报告妇幼保健院部门组织会诊危重症患者需检查住院转院（病情稳定前转院）首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊妇幼保健院设备技术等条件限级医师确认需转院者首诊医师（职部门院值班）应转妇幼保健院联系安排予转院首诊医师应病转进行登记备查
五首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
六首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
三级查房制度
医疗机构应建立三级诊断治疗体系实行副医师治医师住院医师三级医师查房制度
二科副医师治医师查房应住院医师相关员参加（住院医师护士长关员）科医师(副医师)查房周2次治医师查房日少1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房日少2次术者必须亲术前术24时查房
三病危病重患者入院日必须级医师（治医师副医师）查房记录节假日双休日值班治医师代查房住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师(副医师)检查患者持抢救
四新入院患者住院医师应入院2时查患者急危重患者应立查级医师汇报治医师应48时查患者提出处理意见副医师应
72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
五查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
六查房容：
（）住院医师查房病日少查房2次早晚查房次午午班前巡视次求急危重疑难诊断新入院手术患者重点查房增加巡视次数发现新病情变化时处理时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查日医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问病饮食生活情况动征求病员医疗护理理方面意见
（二）治医师查房求日患者进行系统查房尤新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点问诊检查讨级医师邀请应喊必时晚查房核查医嘱执行情况评估病情治疗效果确定诊断负责评价核准诊疗计划手术方式检查措施等检查病历时修改错误记录听取住院医师护士意见决定出院转院问题倾听患者陈述解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见协助护士长搞病房理特殊情况需请示级医师科
（三）科副医师查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗新诊疗方案持全科会诊疑难病例等讨抽查医嘱病历医疗质量护理质量指导实践断提高医疗水听取医师护士诊疗护理意见提出解决问题办法建议进行必教学工作决定患者出院转科转院等
会诊制度
遇疑难危急重病例诊断明确疑学科关病例紧急情况需科室协助需转科室治疗病例应时申请会诊
二医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
三参会诊医师应认真书写会诊记录会诊时医师应场医师时住院医师应陪
四急诊会诊电话书面形式通知相关科室员邀请科室员必须接会诊通知应10分钟位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
五科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科负责组织召集会诊医师治
医师提出会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
六科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出级医师意填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见需专科会诊轻患者专科检查会诊填写会诊记录
七全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医务科意医务科指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务科通知关科室员参加会诊时医务科申请会诊科室持召开业务副医务科长原应该参加作总结纳应力求统明确诊治意见科安排医师认真做会诊前准备会诊记录会诊意见摘记入病程记录组织实施
八院外会诊：邀请外院医师会诊派院医师外院会诊须卫生部医师外出会诊理暂行规定（卫生部42号令）关规定执行
分级护理制度
应根病情医嘱执行护理级病览表做相应标记〔特级紫色标记级（病危病重）红色标记二级黄色标记三级护理病做标记〕
特级护理
（）适象：
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
5生命危险需严密监护生命体征患者
（二）护理求：
1严密观察患者病情变化监测生命体征
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理项导护理等实施安全措施
5保持患者舒适功体位
6实施床旁交接班
二级护理
（）适象：
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
（二）护理求：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理项导护理等实施安全措施
5提供护理相关健康指导
三二级护理
（）适象：
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
（二）护理求：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
四三级护理
（）适象：
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
（二）护理求：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
值班交接班制度
科室病区值班需二线值班员线值班员取执业医师资格住院医师二线值班员治医师副医师进修医师参加值班时应院执业资格医师指导进行医疗工作单独值班
二科室病区均实行24时值班制值班医师应时接班巡视病房听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
三科医师班前急危重手术病患者新入院患者病情观察处理事项必须做床前交接班书面交代值班医师应述患者病情观察处理事项次日接班医师交清楚双方进行书面责交接班签字注明日期时间
四值班医师负责科室病区项时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者时检查书写病历予必医疗处置作急危重患者病情观察医疗措施记
录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线班医师解决困难应请科指导处理遇需医师协处理特殊问题时应通知医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告妇幼保健院总值班医务科
五线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开科室病区时必须值班护士说明联系方法二线值班医师接请求应15分钟场
六值班医师岗双责值班时坐门诊做手术等（急诊手术外）病区急诊事情时应备班员时处理
七日晨会值班医师应患者情况重点病区医护员报告（治）医师交清危重患者情况班新入院患者情况尚处理问题
八值班医师班前需填写交接班记录重点记录危重患者病情治疗措施新入院病情况急诊入院病检查处理手术病情况死亡病抢救等事项接班医生做交接工作
九药房检验科影科等科室须根情况安排值班坚守岗位保证床医疗工作利进行做记录
疑难病例讨制度
遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
二疑难病例讨科副医师持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
三医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
四医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员姓名专业技术职务病情报告讨目参加员围绕讨目发言具体讨意见等确定性结性持结意见记录病程记录中
五统疑难病例讨记录格式模板讨容应专册记录持需审核签字
急危重患者抢救制度
制定妇幼保健院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
二危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责治医师员持抢救非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科持
医务科院领导参加组织
三医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
四抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中作边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
五急危重患者严格执行首诊负责制口推迟抢救必须全力赴需邀请关科室参加抢救严格执行交接班制度查制度班应专负责病情抢救种药详细交班
六抢救室应制度完善预案应针性急救药品设备齐全性良处功状态急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
术前讨制度
紧急抢救生命目急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨术者必须参加
二术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
三讨容包括：
1诊断诊断鉴诊断
2手术指征（适应证）反指征禁忌症
3手术方式选择（代疗法）手术方式患者获益发生危险意外发症预防措施术注意事项
4麻醉方式选择（终方式麻醉医师评估
确定）手术室配合求
5患者否需备血（评估手术部位难度技科情况等备否？少？类型？）
6围手术期抗生素（切口类型时间求病原微生物监测抗菌药物品规）
7手术点注意事项手术发生危险意外发症预防措施术注意事项
8患者思想情况求检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
四手术医师亲进行术前医患（患者监护委托代理）沟通谈话履行知情意书容告知双方签字
五疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
六术前讨完成签署手术知情意书开具手术医嘱
七术前讨结应记入病历
死亡病例讨制度
住院死亡病例必须死亡1周进行讨特殊病例应时组织讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
二死亡病例讨科持科医护员关员参加（医师级医师必须参加）遇疑难问题请医务科派参加
三死亡病例讨容
1诊断（入院诊断死亡诊断）否正确延误诊断漏诊
2检查治疗抢救否时适
3死亡原性质
4中应吸取验教训工作中应注意问题
5总结意见
四医师做完整讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录着持签名等基情况总结意见记入病历
查制度
床科室
（）开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）
（二）执行医嘱时进行三查十：操作前操作中操作床号姓名住院号（唯标识）药名剂量时间法浓度药物效期药途径
（三）清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
（四）药前注意询问敏史毒麻精限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
（五）输血时严格三查八制度确保输血安全三查：查血液效期查血液颜色质量否正常查血袋破损渗漏八：病姓名床号住院号血袋号（储血号）血型血液种类血量交叉配血试验结果
二手术室
（）接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手术名称手术部位（左右）标志术前术中药术中物（工植入材料等）病历资料患者委托代理知情意书等
（二）麻醉实施前次核科住院号姓名性诊断手术部位标识麻醉方法药药物敏史否备血等麻醉前患者动交流作核途径时知道患者否已知药物敏
（三）关员查菌包灭菌指标手术器械否齐全种品类规格质量否符合求手术切皮前实行暂停手术者麻醉师护士次核姓名诊断手术部位手术方式等方开展手术
（四）进行体腔深部组织手术缝合前器械护士巡回护士严格核纱垫纱布纱卷器械数目否术前数目致相符核误方通知手术医师关闭手术切口严防异物遗漏体腔术中工植入材料高值耗材应求材料条码贴入病历备检查做记录
（五）患者手术结束离开手术室前三方次核实际手术名称确认手术物核清楚确认手术离体组织标检查皮肤完整性动静脉通路引流患者等签字确认
（六）术前预防性抗菌药物规定时间病病房病房医师医嘱手术室麻醉医师医嘱（术中）相应护理单元护士负责核实施
（七）手术离体组织标应巡回护士手术者核填写病理检验送检
三药房
（）配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
（二）配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
（三）发药时实行四查交代：
①查药名规格剂量含量法处方容否相符
②查标签（药袋）处方容否相符
③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期
④查姓名年龄
⑤交代法注意事项
四血库
（）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
（二）发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量
（三）发血受血者血液标保留24时备必时查
（四）输血结束血袋交回血库保存24时备查
五检验科
（）采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目容采集申请患者（条码）信息致
（二）收集标时查科床号住院号姓名性年龄联号患者标容（条码）致保证数量质量
（三）检验时查试剂检验项目检验单标否相符
（四）检验查目复核结果
（五）发报告时查科病房报告单患者（条码）信息致
六影科（含超声心电图）
（）检查时查科姓名年龄床号住院号（门诊号）片号部位目
（二）诊断时查姓名编号床诊断检查结果
（三）治疗时查科病房姓名性住院号部位条件时间角度剂量
（四）发报告时查检查项目诊断姓名科病房住院号
七护理查制度
查制度保证病安全 防止差错事发生项重措施 护士工作中必须严肃认真丝苟 严格执行三查八保证病安全护理工作正常进行
第条 医嘱查制度
1转抄处理医嘱应班查签全名
2疑问医嘱必须问清楚方执行
3抡救病员时医师达口头医嘱执行者须复诵遍双方核实误方执行暂时保留空安瓿瓶两核弃
4整理转抄长期医嘱执行单（输液注射服药治疗等）须二查
5医嘱必须班查双签名护士长周查１—２次护士长时须指定护士进行查签名
第二条 服药注射处置查制度
1服药注射处置必须严格进行三查八注意
三查：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查
八：床号姓名药名剂量浓度时间法储存求
注意：注意严密观察药效副作做记录
2备药前检查药品质量注意水剂片剂变质针剂裂痕检查标签效期批号符合求标签清者
3摆药必须第二核方执行
4易致敏药物药前应询问敏史毒麻限剧药时前须反复核保留安瓿种药物时注意配伍禁忌
5发药注射输液时病提出疑问应时查清方执行
第三条 输血查制度
1医护员输血科取血时发血双方必须做三查八
三查：查血液效期查血液颜色质量否正常查血袋破损渗漏
八：病姓名床号住院号血袋号（储血号）血型血液种类血量交叉配血试验结果
2输血时两名医护员带病历病床旁仔细进行三查八确定误进行输血两签名
3输血完毕医护员输血记录（交叉配血报告单）贴病历中血袋送回检验科少保存天统处理
第四条 手术病查制度
1核病：应根手术通知单病历核病床号姓名性年龄诊断手术名称部位（左右）术前药药物敏试验结果配血报告四关：
（1）接病前病房护士查
（2）进入手术间前巡回护士查
（3）进入手术间麻醉医生查
（4）麻醉前手术医生查
2查菌包外灭菌化学指示物显示否合格查手术器械否齐全适
3手术物品查：
（1）体腔深部组织手术器械缝针纱垫纱布等须认真点清数目
（2）四关：手术开始前关闭体腔前体腔完全关闭皮肤完全缝合清点数目相符
（3）清点责：洗手护士巡回护士刀医生四清点时洗手护士巡回护士应件物品唱点两遍准确记录
4手术取标洗手护士手术者核病理检验单送检
第五条 手术器械消毒包外送查制度
1整理外送器械包时查物品否齐全性否良配套否完善初步污否符合求否保湿剂包装否规范
2外送员做交接登记
3回收已消毒灭菌菌包时查运输途中否符合规范消毒包数量名称外观破损灭菌日期失效期定位放置菌物品存放间
4类菌包时查名称物品否相符器械质量清洁处理情况
第六条 饮食查制度
1日查医嘱责护士医嘱单核病饮食种类否医嘱相符
2特殊情况应床旁护理工作动态表做标记
3餐前病查次
第七条 新生查制度
1新生入室时必须认真查性母亲姓名床号种标记新生体检否相符误差应立纠正
2沐浴时应放置检查手腕标记包牌否相符脱落者应立补
3出院时须严格查出院卡片医嘱婴种标记婴性母亲姓名住院号姓名者核出生日期体重性等误时方出院
第八条 建立腕带’作识标示制度
1法效沟通患者应腕带作患者识标志例昏迷神志清
力患者少应重症监护病房手术室急诊抢救室新生等科室中实施
2腕带填入识信息必需二核方损坏需更新时样需二核
3查求
抽血药输血时应少求时二种查方法（包括仅床房号作查）求患者行说出姓名核误方执行
4患者沟通
实施创高危诊疗活动前操作者动病沟通方式作查确认手段确保正确病实施正确操作
5完善关键流程查措施
关键流程中均改善病查准确性具体措施交接程序记录文件
手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查麻醉医师护士手术医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术
前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十医务科护理部等医疗质量理部门应根职责认真履行院手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
手术分级理制度
根国务院医疗机构理条例卫生部医院分级理办法求结合院实际制定手术分级理制度
床手术分级
手术创操作技术难易程度复杂程度风险高低手术分四级：
（）级手术：指技术难度较低手术程简单风险度较种手术
（二）二级手术：指定技术难度手术程复杂程度般定风险种手术
（三）三级手术：指技术难度较手术程较复杂风险度较高种手术
（四）四级手术：技术难度手术程复杂风险度高重手术
二手术医师分级
手术医师均应法取执业医师资格执业点院根取卫生技术资格相应受聘职务规定手术医师分级
（）住院医师
1低年资住院医师：事住院医师工作3年
2高年资住院医师：事住院医师工作3年
（二）治医师
1低年资治医师：担治医师3年者
2高年资治医师：担治医师3年者
（三）副医师
1低年资副医师：担副医师3年
2高年资副医师：担副医师3年者
（四）医师
三级医师手术权限
手术医师均应法取执业医师资格执业点院
（）低年资住院医师：级医师指导授权持级手术
（二）高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导授权逐步开展二级手术
（三）低年资治医师：持二级手术级医师场指导授权逐步开展三级手术
（四）高年资治医师：授权持三级手术
（五）副医师：授权持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
（六）新调入聘级医师独立开展手术前应高级医师带教考核参述原核定权限
四手术医师资格准入动态理
根手术医师事专业手术资格实际操作技等应明确手术医师持开展手术项目实行动态理
（）资格准入：级医师规定具申报资格相应手术分类中时具备列条件者获相应手术资格准入：做助完成例数＞15例级医师指导作术者完成例数＞5例者该类手术操作治疗程中严重发症医疗纠纷科室评议通者
（二）资格取消：项手术操作年连续发生两起严重发症医疗纠纷者取消该项手术资格
（三）医疗技术理委员会讨确定年手术医师存医疗失行导致非计划次手术达2例者妇幼保健院降低手术权限级限制部分手术权限3月1年
（四）手术医师超权限实施手术否予通报批评降低暂停手术权限3月1年等处罚
（五）取消资格者级医师指导作术者完成例数＞5例该类手术操作治疗程中严重发症医疗纠纷时次评定获资格准入
五手术审批权限
手术审批权限指拟施行级手术情况类手术审批权限
（）常规手术
1级手术高年资住院医师审批签发手术通知单
2二级手术：科审批治医师员签发手术通知单
3三级手术：科审批副医师员签发手术通知单报医务科备案
（二）手术审批权限原逐级审批
1低年资（13）年住院医师持手术高年资住院医师审批
2高年资（3年）住院医师持手术治医师审批
3治医师持手术科（正副医师）审批
4重疑难新开展手术病房治医师提出报告科（正副医师）审定报医务科请示分审批医师填写手术报批单科签定手术
5急诊手术：预期手术级值班医生手术权限级时施行手术属高风险手术预期手术超出手术权限级时应紧急报告级医师科需紧急抢救生命情况级医师暂时场持手术期间值班医生违背级医生口头指示前提权必须具体情况持认合理抢救手术延误抢救时机
六特殊手术须科讨科签字报医务科审核业务审批副医师员签发手术通知单属列视作特殊手术：
（）手术者系外宾华侨港澳台胞
（二）手术者系特殊保健象高级干部著名专家学者知名士民派负责
（三）种原导致毁容致残
（四）引起司法纠纷
（五）患者24时需次手术
（六）高风险手术
（七）外院医师院参加手术者异行医必须执业医师法关规定执行
（八）器官切
七审批者应手术分级标准审批特殊情况科批准手术分级标准档次提高降低
八未批准越级未述规定履行手术审批程序行手术者手术者承担切责
九行政理
（）确保医疗安全根医师职称承担责实行级医师分级手术制度手术科室应执行级医师手术范围规定医疗组组长科室根规定审批参加手术术者助手名单手术医师提升手术级时必须科医疗组组长实行具体考核手术医师资质准入审批表报医务科医疗技术理委员会审核讨审批签字盖章生效般年进行次变更变更医务部时发变更通知类医师手术范围
（二）手术已确定手术员分工进行越级手术手术中根病情需扩手术范围改变预定术式需请示级医师医师分级手术范围规定进行手术施行越级手术时需科批准必须级医师场指导
（三）正进行手术术者级医师请示外级医师未病会诊未参加术前讨未办理手术手续直接参加手术
（四）新技术新项目科研手术必须征患者直系家属知情意签署知情意告知书
十考核办法：
（）级手术医师必须严格执行制度
（二）手术室麻醉科发现手术分级理制度施行手术医师必须科室领导医务科汇报权拒绝配合实施手术
（三）般情况手术医师超权限实施手术违反制度超权限手术科室医师妇幼保健院相关规定进行考核情节严重者暂停手术权限3月1年等处罚造成医疗事必时法追究相应责
新技术新项目准入制度
新技术应国家关规定办理相关手续方实施
二实施者提出书面申请填写开展新技术新项目申请表提供理具体实施细结果风险预测策等科审阅签字意报医务科
三医务科组织医疗技术理委员会专家进行证提出意见报批准方开展实施
四新技术新项目实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
五新技术新项目准入必备条件
（）拟开展新技术新项目应符合国家相关法律法规项规章制度
（二）拟开展新项目应具科学性效性安全性创新性效益性
（三）拟开展新技术新项目医疗仪器须医疗仪器生产企业许证医疗仪器营企业许证医疗仪器产品注册证产品合格证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐医疗仪器开展新项目律拒绝进入
（四）拟开展新项目药品须药品生产许证药品营许证产品合格证进口药品须进口许证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐药品开展新项目律准进入
六新技术新项目准入程序
（）申报 申报者应具中级专业技术职称院床医技护理员须认真填写新技术新业务申请表科讨审核科签署意见报送医务科
（二）审核 医务科新技术新业务申请表进行审核合格报请妇幼保健院伦理技术委员会审核评估充分证意准入报请审批
（三）审批 拟开展新技术新项目报级关部门审批财务科负责市物价部门申报收费标准批准方实施医保报销否医保办报级医保部门审批
七新技术新项目实施程中医务科负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
八新技术新项目完成定例数科室负责时总结医务科提交总结报告医务科召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
九科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
危急值报告制度
危急值指检查（验）结果正常参考范围偏离较表明患者正处生命危险边缘状态时果床医生时检查（验）信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救时机甚危生命
二医技科室（医学检验影B超心电图等）全体工作员应熟练掌握种危急值项目危急值范围床意义检查出结果危急值时确认仪器设备检查程正常级医师科复核立（五分钟）电话报告床科室瞒报漏报延迟报告危急值结果登记中详细做相关记录
三床科室接危急值报告应立报告医师值班医师立采取相应措施抢救病生命确保医疗安全时床科室危急值报告登记详细记录
四具体报告操作程序：
1检查结果出现危急值时检查者首先确认仪器检查程否正常确认仪器检查程环节异常情况立复查复查结果第次结果吻合误检查者立电话通知患者床科室门急诊值班医护员检查危急值结果登记详细记录记录检查日期患者姓名性年龄科住院号检查项目检查结果复查结果床联系联系电话联系时间报告备注等项目检查结果发出检验科原标妥善处理冷藏保存天便复查
2床科室接危急值报告须紧急通知医师值班医师科床医师需立患者采取相应诊治措施6时病程记录中记录接收危急值检查报告结果采取诊治措施
3床医师护士接危急值报告果认该结果患者床病情相符标采集问题应重新留取标送检进行复查复查结果次致误差许范围检查科室应重新床科室报告危急值报告单注明已复查
4危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原床科室医技科室应分建立检查（验）危急值 报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
五危急值报告涉门急诊病区病重点象科妇产科手术室急诊科等部门急危重症患者
六危急值报告科室包括：检验放射超声心电等医技科室
七确保该制度够严格执行实行床医技科室科负责制危急值数值报告处理流程定期培训做掌握专负责科室危急值报告制度落实情况确保制度落实位
八危急值报告作科室理评价项重考核容职部门加强督导检查（详见医疗质量考核标准）科室时处置登记重点追踪处置前患者病情变化危急值项目危急值范围否需更改增减科室定期总结危急值报告工作医务科科室危急值报告工作定期检查提出危急值报告持续改进措施
高县妇幼保健院检查危急值项目览表
检查项目
危急值情况
超声检查
胎盘早剥
前置血中央性前置胎盘
脐带先露脐带脱垂
脐血流：进行性舒张期血流降低舒张末期血流缺失倒置
胎心异常：消失节律齐心率缓慢速等
晚期妊娠出现羊水少胎心快慢
怀疑异常妊娠破裂卵巢囊肿破裂腹腔出血等脏器官破裂出血危重患者
心电图检查
心脏停搏急性心肌缺血急性心肌损伤急性心肌梗死
致命性心律失常心室扑动颤动室性心动速源性RonT型室性早搏
频发室性早搏QT间期延长预激综合征伴快速心室率心房颤动
二度II型二度II型房室传导阻滞
2秒心室停搏心室率≤45次分心动缓≥180次分心动速
高县妇幼保健院检验危急值项目览表
检验项目
单位
危急值低限
危险性
危急值高限
危险性
血分析
白细胞计数
10^9L
成：≤20
引发致命性感染
成：≥300
急性白血病
新生≤25
新生≥35
血红蛋白
gL
成：≤60
急性理失血严重贫血
成：≥200
RBC增红白血病肺心病
新生：≤95
新生：≥240
血板计数
10^9L
成：≤50
严重出血倾
≥800
新生：≤80
血 型
Rh血型
阴性
电解质
血清钾K+
mmolL
成：≤30
低钾血症呼吸肌麻痹心律失常
成：≥62
呼吸肌麻痹心律失常
新生：≤32
新生：≥60
血清钠Na+
mmolL
成：≤120
低渗状态引起细胞水肿
≥160
高渗状态引起细胞脱水
新生：≤125
血清氯Cl_
mmolL
≤75
严重代谢性碱中毒
≥125
严重代谢性酸中毒
血清钙Ca2+
mmolL
≤175
慢性肾炎尿毒症等
≥30
甲状旁腺亢进
肝 功
谷丙转氨酶
UL
≥1000
严重肝细胞损害急性肝坏死
孕妇总胆汁酸
umolL
≥40
严重胆淤导致胎死亡
总胆红素
umolL
成：≥257
新生：≥342
新生溶血病
肾 功
血肌酐
umolL
≥530
急性肾功衰竭
血尿素氮
mmolL
≥36
急性肾功衰竭
OA 尿酸
mmolL
≥720
急性肾功衰竭
糖代谢
血糖
mmolL
成：≤28
缺糖性神症状低血糖性昏迷
成：≥222
酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷
新生：≤28
新生：≥166
凝 血
APTT
S
≤ 16
严重出血倾
≥70
高凝状态严重出血倾
功
DIC
DIC
PT
S
≤ 9
≥30
D二聚体
mgL
≥5
继发性纤溶亢进DIC早期
血培养
阳性
HIV 初筛检测
初筛阳性
梅毒螺旋体抗体
初筛阳性
病历理制度
建立健全妇幼保健院病历质量理组织完善妇幼保健院三级病历质量控制体系定期开展工作
三级病历质量监控体系：
1级质控病历书写医师负责严格病历书写基规范四川省住院病历质量评价标准求认真书写病历做质控第
2二级质控组科病历质控医师诊疗组长科护士长组成负责科室病区病历质量检查
3三级质控部门妇幼保健院行政职部门关员组成负责门诊病历运行病历存档病案等月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
二贯彻执行卫生部病历书写基规范（试行）（卫医发[2010] 11号）医疗机构病历理规定（卫医发
[2013] 31号）省医疗文书规范理项求 注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
三加强运行病历档病案理质量监控
1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手书写应手术医师审查签名
2诊患者入院医师应2时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应2时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
3新入院患者48时应治医师职称医师查房
记录般患者周应2次医师（副医师）查房记录加注明
4重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
5种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
6认真填写病历首页缺项漏项根ICD10ICD9DRGS求书写疾病手术名称完善妇幼保健院运行质量安全指标统计求数
四出院病历般应7天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超2
周时报病案室登记备案
五加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
六医院病历质量理评价奖惩暂行办法求规定建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
七发生医患纠纷争议时根患者求病历进行封存封存病历应医患双方签字封存病历病案室保封存运行病历应复印件
八涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外员均擅阅均修改已复印封存复印件患者病历阅复印病历根相关规定办理手续
九院医师医务科批准方阅死亡医疗争议等规定范围病历阅亲属存利益关系患者病历
十住院病历少保存30年涉患者隐私容应保密法予保密
抗菌药物分级理制度
抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关进步加强抗菌药物床应理通知2013年全国抗菌药物床应专项整治活动方案抗菌药物床应理办法等建立健全抗菌药物分级理制度明确级医师抗菌药物处方权限
分级原
()非限制级药物：床应证明安全效细菌耐药性影响较价格较便宜抗菌药物
(二)限制级药物：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响药品价格等某方面存局限性选作非限制药物具治职称医师
具限制级抗菌药物处方权
(三)特殊级药物：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物：新市抗菌药物疗效安全性方面床资料较少优现药物药品价格较高
(四)院抗菌药物分级理目录(见附件)妇幼保健院药事理药物治疗学委员会根抗菌药物床应指导原卫办医发((2009)38号)规定制定该目录涵盖全部抗菌药物新药引进时应时明确分级理级
二原方法
()具体方法
l预防感染治疗轻度者局部感染应首选非限制级抗菌药物床级医师根需选
2严重感染免疫功低合感染者病原菌限制级抗菌药物敏感时方选限制级抗菌药物具治职称医师具限制级抗菌药物处方权
3抗菌药物选应严控制应严格遵抗菌药物分级理制度级医师应严格根权限开具抗菌药物紧急情况越级班床医师征级医师授权规定开具超出权限抗菌药物事时补办相关手续
4列情况直接限制级特殊级抗菌药物
(1)重症感染患者：包括重症细菌感染非限制级抗菌药物敏耐药者脏器穿孔患者
(2)免疫功低患者伴感染
三抗菌药物处方权限调剂资格理
()医务科负责医师进行相应抗菌药物培训医师培训考核合格授予相应抗菌药物处方权限医师职称发生变更原处方权限改变时医务科应时抗菌药物处方权限进行变更
(二)医务科负责药师进行抗菌药物专业知识规范化理培训考核合格授予抗菌药物调剂资格
药师职称发生变更原调剂资格改变时医务科时抗菌药物调剂资格进行变更
四督导考核办法
()药事理药物治疗学委员会医务科定期开展合理药培训教育督导院床合理药工作指导原实施细定期定期科室应抗菌药物进行监督检查合理药情况提出纠正改进意见
(二)抗菌药物合理纳入医疗质量检查容科室综合目标理考核体系
(三)检查考核办法：定期门急诊处方住院病历包括外科手术患者预防性抗菌药物情况进行机抽查
1门诊急诊抗菌药物检查考核点：
抗菌药物情况包括适应症法量药途径等
2住院病抗菌药物检查考核点：
(1)抗菌药物开始停止更换品种时否分析说明理病程记录记录
(2)抗菌药物必须符合抗菌药物分级理规定越级时否规定时间履行相应手续病程记录反映
(3)抗菌药物联局部应否指征否分析病程记录记录
(4)更改抗菌药物前否做病原学检测药敏试验病程记录反映法送检病例否已病程记录说明理 ．
(四)违规滥抗菌药物科室妇幼保健院进行通报批评情节严重者降低抗菌药物权限直停止处方权
床血审核制度
床血应严格执行医疗机构血理办法床输血技术规范关规定严格执行床血审核制度确保床血质量安全
二妇幼保健院输血科必须卫生行政部门指定采供机构供血液血站（库）名称许证标记血液提倡成份输血偿献血
三妇幼保健院输血科输血理委员会领导负责床血规范理技术指导床血计划申报血液领发单位床血制度执行情况进行检查质控参床关疾病诊断治疗
四床血前根输血技术规范进行输血免疫全套检查血型鉴定应患者家属告知输血目发生输血反应血液途径感染疾病医患双方签署输血治疗意书存入病历家属签字意识患者紧急输血报医务科意备案记入病历
五床血应严格掌握输血适应症制定输血治疗计划评价输血效果应病历中严防滥血源合理血
六申请输血应具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师核准患者天申请血量800ml中级医生提出级医生核准血量800ml－1600ml中级提出科核准血量超1600ml中级提出级审核科核准审报医务科批准急诊抢救血血应先电话报告24时（遇节假日延）应补办审批手续
七标采集运送取输注等床血严格执行查制度医务员医嘱执行三查八采集血样试应贴标签（条码）注明科姓名床号住院号输血日前送输血科（急诊外）输血科工作员接收标时输血申请单逐项认真核误双方登记签字标收合血备血保证床血
八输血科备血型应明显标志分格保存储血专冰箱定时观察冰箱温度变化输血科工作员应严格操作规程进行试验复查血型观察血液影脂血溶血血袋应密封准确误方发出医务员取血时应认真核受血者姓名床号住院号血型试验结果供血者信息（条码）采血时间血型等输血单项目方血液出输血科
九输血程观察良反应表现处理分析记录报告输血记录单（交叉配血报告单）等存放病历备追溯血袋送回输血科保存处理输血时发生良反应立停止输血医师输血科说明情况血站查明原填写输血良反应报告单报输血科医务科
十输血科工作员必须保证入库出库库存血量账目清楚保十年
信息安全保护制度
加强妇幼保健院信息网络安全信息系统安全信息数安全理确保妇幼保健院信息数安全完整正常应特制定妇幼保健院信息保护制度
1妇幼保健院网络严格实行外网物理隔离保护措施
2妇幼保健院网络实现三层网络架构类分单元划分VLAN确保妇幼保健院网安全运行障排查
3网电脑硬件设备操作系统应程序必须信息科网络理员安装调试禁止科室私安装
4电脑需外网应信息科报告信息科审定报分审批意实施
5妇幼保健院网终端电脑必须安装USB理软件杜绝外存储设备院信息系统连接
6妇幼保健院信息应系统合法户实行实名加密独享登陆密码密钥等应负责保保密禁止外遗失应时通知信息理部门处理
7部门未意妇幼保健院信息系统信息数拷贝部门（单位）
8妇幼保健院部门信息化系统建设必须提交信息科备案信息科审核申报
9妇幼保健院信息数应做双机热备灾备措施做日常监测记录确保数完整安全
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首诊负责制度…………………………………………1
三级查房制度…………………………………………3
会诊制度………………………………………………6
分级护理制度…………………………………………9
值班交接班制度…………………………………12
疑难病例讨制度…………………………………15
急危重患者抢救制度………………………………16
术前讨制度………………………………………18
死亡病例讨制度…………………………………20
查制度……………………………………………21
手术安全核查制度…………………………………33
手术分级理制度…………………………………36
新技术新项目准入制度…………………………45
危急值报告制度……………………………………49
高县妇幼保健院检查危急值项目览表……………53
高县妇幼保健院检验危急值项目览表……………55
病历理制度………………………………………59
抗菌药物分级理制度……………………………63
床血审核制度…………………………………68
信息安全保护制度…………………………………71
首诊负责制度
第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
二首诊医师必须时详细询问病史时进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊做记录邀会诊科室医师须时会诊严格执行妇幼保健院会诊制度
三涉科室危重病抢救未明确科室前首诊科室负责诊治外相关科室须执行危重病抢救制度协抢救推诿擅离科室分进行相应处理时书写病历记录
四急危重症病首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应组织相关科室会诊报告妇幼保健院部门组织会诊危重症患者需检查住院转院（病情稳定前转院）首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊妇幼保健院设备技术等条件限级医师确认需转院者首诊医师（职部门院值班）应转妇幼保健院联系安排予转院首诊医师应病转进行登记备查
五首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
六首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
三级查房制度
医疗机构应建立三级诊断治疗体系实行副医师治医师住院医师三级医师查房制度
二科副医师治医师查房应住院医师相关员参加（住院医师护士长关员）科医师(副医师)查房周2次治医师查房日少1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房日少2次术者必须亲术前术24时查房
三病危病重患者入院日必须级医师（治医师副医师）查房记录节假日双休日值班治医师代查房住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师(副医师)检查患者持抢救
四新入院患者住院医师应入院2时查患者急危重患者应立查级医师汇报治医师应48时查患者提出处理意见副医师应
72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
五查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
六查房容：
（）住院医师查房病日少查房2次早晚查房次午午班前巡视次求急危重疑难诊断新入院手术患者重点查房增加巡视次数发现新病情变化时处理时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查日医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问病饮食生活情况动征求病员医疗护理理方面意见
（二）治医师查房求日患者进行系统查房尤新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点问诊检查讨级医师邀请应喊必时晚查房核查医嘱执行情况评估病情治疗效果确定诊断负责评价核准诊疗计划手术方式检查措施等检查病历时修改错误记录听取住院医师护士意见决定出院转院问题倾听患者陈述解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见协助护士长搞病房理特殊情况需请示级医师科
（三）科副医师查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗新诊疗方案持全科会诊疑难病例等讨抽查医嘱病历医疗质量护理质量指导实践断提高医疗水听取医师护士诊疗护理意见提出解决问题办法建议进行必教学工作决定患者出院转科转院等
会诊制度
遇疑难危急重病例诊断明确疑学科关病例紧急情况需科室协助需转科室治疗病例应时申请会诊
二医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
三参会诊医师应认真书写会诊记录会诊时医师应场医师时住院医师应陪
四急诊会诊电话书面形式通知相关科室员邀请科室员必须接会诊通知应10分钟位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
五科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科负责组织召集会诊医师治
医师提出会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
六科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出级医师意填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见需专科会诊轻患者专科检查会诊填写会诊记录
七全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医务科意医务科指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务科通知关科室员参加会诊时医务科申请会诊科室持召开业务副医务科长原应该参加作总结纳应力求统明确诊治意见科安排医师认真做会诊前准备会诊记录会诊意见摘记入病程记录组织实施
八院外会诊：邀请外院医师会诊派院医师外院会诊须卫生部医师外出会诊理暂行规定（卫生部42号令）关规定执行
分级护理制度
应根病情医嘱执行护理级病览表做相应标记〔特级紫色标记级（病危病重）红色标记二级黄色标记三级护理病做标记〕
特级护理
（）适象：
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
5生命危险需严密监护生命体征患者
（二）护理求：
1严密观察患者病情变化监测生命体征
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理项导护理等实施安全措施
5保持患者舒适功体位
6实施床旁交接班
二级护理
（）适象：
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
（二）护理求：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理项导护理等实施安全措施
5提供护理相关健康指导
三二级护理
（）适象：
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
（二）护理求：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
四三级护理
（）适象：
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
（二）护理求：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
值班交接班制度
科室病区值班需二线值班员线值班员取执业医师资格住院医师二线值班员治医师副医师进修医师参加值班时应院执业资格医师指导进行医疗工作单独值班
二科室病区均实行24时值班制值班医师应时接班巡视病房听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
三科医师班前急危重手术病患者新入院患者病情观察处理事项必须做床前交接班书面交代值班医师应述患者病情观察处理事项次日接班医师交清楚双方进行书面责交接班签字注明日期时间
四值班医师负责科室病区项时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者时检查书写病历予必医疗处置作急危重患者病情观察医疗措施记
录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示二线值班医师二线值班医师应时指导处理二线班医师解决困难应请科指导处理遇需医师协处理特殊问题时应通知医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告妇幼保健院总值班医务科
五线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开科室病区时必须值班护士说明联系方法二线值班医师接请求应15分钟场
六值班医师岗双责值班时坐门诊做手术等（急诊手术外）病区急诊事情时应备班员时处理
七日晨会值班医师应患者情况重点病区医护员报告（治）医师交清危重患者情况班新入院患者情况尚处理问题
八值班医师班前需填写交接班记录重点记录危重患者病情治疗措施新入院病情况急诊入院病检查处理手术病情况死亡病抢救等事项接班医生做交接工作
九药房检验科影科等科室须根情况安排值班坚守岗位保证床医疗工作利进行做记录
疑难病例讨制度
遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
二疑难病例讨科副医师持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
三医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备
四医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员姓名专业技术职务病情报告讨目参加员围绕讨目发言具体讨意见等确定性结性持结意见记录病程记录中
五统疑难病例讨记录格式模板讨容应专册记录持需审核签字
急危重患者抢救制度
制定妇幼保健院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
二危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责治医师员持抢救非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科持
医务科院领导参加组织
三医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
四抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中作边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
五急危重患者严格执行首诊负责制口推迟抢救必须全力赴需邀请关科室参加抢救严格执行交接班制度查制度班应专负责病情抢救种药详细交班
六抢救室应制度完善预案应针性急救药品设备齐全性良处功状态急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
术前讨制度
紧急抢救生命目急诊手术外住院患者手术必须实施术前讨术者必须参加
二术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
三讨容包括：
1诊断诊断鉴诊断
2手术指征（适应证）反指征禁忌症
3手术方式选择（代疗法）手术方式患者获益发生危险意外发症预防措施术注意事项
4麻醉方式选择（终方式麻醉医师评估
确定）手术室配合求
5患者否需备血（评估手术部位难度技科情况等备否？少？类型？）
6围手术期抗生素（切口类型时间求病原微生物监测抗菌药物品规）
7手术点注意事项手术发生危险意外发症预防措施术注意事项
8患者思想情况求检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
四手术医师亲进行术前医患（患者监护委托代理）沟通谈话履行知情意书容告知双方签字
五疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
六术前讨完成签署手术知情意书开具手术医嘱
七术前讨结应记入病历
死亡病例讨制度
住院死亡病例必须死亡1周进行讨特殊病例应时组织讨尸检病例病理报告发出1周进行讨
二死亡病例讨科持科医护员关员参加（医师级医师必须参加）遇疑难问题请医务科派参加
三死亡病例讨容
1诊断（入院诊断死亡诊断）否正确延误诊断漏诊
2检查治疗抢救否时适
3死亡原性质
4中应吸取验教训工作中应注意问题
5总结意见
四医师做完整讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录着持签名等基情况总结意见记入病历
查制度
床科室
（）开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）
（二）执行医嘱时进行三查十：操作前操作中操作床号姓名住院号（唯标识）药名剂量时间法浓度药物效期药途径
（三）清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
（四）药前注意询问敏史毒麻精限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
（五）输血时严格三查八制度确保输血安全三查：查血液效期查血液颜色质量否正常查血袋破损渗漏八：病姓名床号住院号血袋号（储血号）血型血液种类血量交叉配血试验结果
二手术室
（）接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手术名称手术部位（左右）标志术前术中药术中物（工植入材料等）病历资料患者委托代理知情意书等
（二）麻醉实施前次核科住院号姓名性诊断手术部位标识麻醉方法药药物敏史否备血等麻醉前患者动交流作核途径时知道患者否已知药物敏
（三）关员查菌包灭菌指标手术器械否齐全种品类规格质量否符合求手术切皮前实行暂停手术者麻醉师护士次核姓名诊断手术部位手术方式等方开展手术
（四）进行体腔深部组织手术缝合前器械护士巡回护士严格核纱垫纱布纱卷器械数目否术前数目致相符核误方通知手术医师关闭手术切口严防异物遗漏体腔术中工植入材料高值耗材应求材料条码贴入病历备检查做记录
（五）患者手术结束离开手术室前三方次核实际手术名称确认手术物核清楚确认手术离体组织标检查皮肤完整性动静脉通路引流患者等签字确认
（六）术前预防性抗菌药物规定时间病病房病房医师医嘱手术室麻醉医师医嘱（术中）相应护理单元护士负责核实施
（七）手术离体组织标应巡回护士手术者核填写病理检验送检
三药房
（）配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
（二）配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
（三）发药时实行四查交代：
①查药名规格剂量含量法处方容否相符
②查标签（药袋）处方容否相符
③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期
④查姓名年龄
⑤交代法注意事项
四血库
（）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
（二）发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量
（三）发血受血者血液标保留24时备必时查
（四）输血结束血袋交回血库保存24时备查
五检验科
（）采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目容采集申请患者（条码）信息致
（二）收集标时查科床号住院号姓名性年龄联号患者标容（条码）致保证数量质量
（三）检验时查试剂检验项目检验单标否相符
（四）检验查目复核结果
（五）发报告时查科病房报告单患者（条码）信息致
六影科（含超声心电图）
（）检查时查科姓名年龄床号住院号（门诊号）片号部位目
（二）诊断时查姓名编号床诊断检查结果
（三）治疗时查科病房姓名性住院号部位条件时间角度剂量
（四）发报告时查检查项目诊断姓名科病房住院号
七护理查制度
查制度保证病安全 防止差错事发生项重措施 护士工作中必须严肃认真丝苟 严格执行三查八保证病安全护理工作正常进行
第条 医嘱查制度
1转抄处理医嘱应班查签全名
2疑问医嘱必须问清楚方执行
3抡救病员时医师达口头医嘱执行者须复诵遍双方核实误方执行暂时保留空安瓿瓶两核弃
4整理转抄长期医嘱执行单（输液注射服药治疗等）须二查
5医嘱必须班查双签名护士长周查１—２次护士长时须指定护士进行查签名
第二条 服药注射处置查制度
1服药注射处置必须严格进行三查八注意
三查：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查
八：床号姓名药名剂量浓度时间法储存求
注意：注意严密观察药效副作做记录
2备药前检查药品质量注意水剂片剂变质针剂裂痕检查标签效期批号符合求标签清者
3摆药必须第二核方执行
4易致敏药物药前应询问敏史毒麻限剧药时前须反复核保留安瓿种药物时注意配伍禁忌
5发药注射输液时病提出疑问应时查清方执行
第三条 输血查制度
1医护员输血科取血时发血双方必须做三查八
三查：查血液效期查血液颜色质量否正常查血袋破损渗漏
八：病姓名床号住院号血袋号（储血号）血型血液种类血量交叉配血试验结果
2输血时两名医护员带病历病床旁仔细进行三查八确定误进行输血两签名
3输血完毕医护员输血记录（交叉配血报告单）贴病历中血袋送回检验科少保存天统处理
第四条 手术病查制度
1核病：应根手术通知单病历核病床号姓名性年龄诊断手术名称部位（左右）术前药药物敏试验结果配血报告四关：
（1）接病前病房护士查
（2）进入手术间前巡回护士查
（3）进入手术间麻醉医生查
（4）麻醉前手术医生查
2查菌包外灭菌化学指示物显示否合格查手术器械否齐全适
3手术物品查：
（1）体腔深部组织手术器械缝针纱垫纱布等须认真点清数目
（2）四关：手术开始前关闭体腔前体腔完全关闭皮肤完全缝合清点数目相符
（3）清点责：洗手护士巡回护士刀医生四清点时洗手护士巡回护士应件物品唱点两遍准确记录
4手术取标洗手护士手术者核病理检验单送检
第五条 手术器械消毒包外送查制度
1整理外送器械包时查物品否齐全性否良配套否完善初步污否符合求否保湿剂包装否规范
2外送员做交接登记
3回收已消毒灭菌菌包时查运输途中否符合规范消毒包数量名称外观破损灭菌日期失效期定位放置菌物品存放间
4类菌包时查名称物品否相符器械质量清洁处理情况
第六条 饮食查制度
1日查医嘱责护士医嘱单核病饮食种类否医嘱相符
2特殊情况应床旁护理工作动态表做标记
3餐前病查次
第七条 新生查制度
1新生入室时必须认真查性母亲姓名床号种标记新生体检否相符误差应立纠正
2沐浴时应放置检查手腕标记包牌否相符脱落者应立补
3出院时须严格查出院卡片医嘱婴种标记婴性母亲姓名住院号姓名者核出生日期体重性等误时方出院
第八条 建立腕带’作识标示制度
1法效沟通患者应腕带作患者识标志例昏迷神志清
力患者少应重症监护病房手术室急诊抢救室新生等科室中实施
2腕带填入识信息必需二核方损坏需更新时样需二核
3查求
抽血药输血时应少求时二种查方法（包括仅床房号作查）求患者行说出姓名核误方执行
4患者沟通
实施创高危诊疗活动前操作者动病沟通方式作查确认手段确保正确病实施正确操作
5完善关键流程查措施
关键流程中均改善病查准确性具体措施交接程序记录文件
手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查麻醉医师护士手术医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术
前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十医务科护理部等医疗质量理部门应根职责认真履行院手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
手术分级理制度
根国务院医疗机构理条例卫生部医院分级理办法求结合院实际制定手术分级理制度
床手术分级
手术创操作技术难易程度复杂程度风险高低手术分四级：
（）级手术：指技术难度较低手术程简单风险度较种手术
（二）二级手术：指定技术难度手术程复杂程度般定风险种手术
（三）三级手术：指技术难度较手术程较复杂风险度较高种手术
（四）四级手术：技术难度手术程复杂风险度高重手术
二手术医师分级
手术医师均应法取执业医师资格执业点院根取卫生技术资格相应受聘职务规定手术医师分级
（）住院医师
1低年资住院医师：事住院医师工作3年
2高年资住院医师：事住院医师工作3年
（二）治医师
1低年资治医师：担治医师3年者
2高年资治医师：担治医师3年者
（三）副医师
1低年资副医师：担副医师3年
2高年资副医师：担副医师3年者
（四）医师
三级医师手术权限
手术医师均应法取执业医师资格执业点院
（）低年资住院医师：级医师指导授权持级手术
（二）高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导授权逐步开展二级手术
（三）低年资治医师：持二级手术级医师场指导授权逐步开展三级手术
（四）高年资治医师：授权持三级手术
（五）副医师：授权持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
（六）新调入聘级医师独立开展手术前应高级医师带教考核参述原核定权限
四手术医师资格准入动态理
根手术医师事专业手术资格实际操作技等应明确手术医师持开展手术项目实行动态理
（）资格准入：级医师规定具申报资格相应手术分类中时具备列条件者获相应手术资格准入：做助完成例数＞15例级医师指导作术者完成例数＞5例者该类手术操作治疗程中严重发症医疗纠纷科室评议通者
（二）资格取消：项手术操作年连续发生两起严重发症医疗纠纷者取消该项手术资格
（三）医疗技术理委员会讨确定年手术医师存医疗失行导致非计划次手术达2例者妇幼保健院降低手术权限级限制部分手术权限3月1年
（四）手术医师超权限实施手术否予通报批评降低暂停手术权限3月1年等处罚
（五）取消资格者级医师指导作术者完成例数＞5例该类手术操作治疗程中严重发症医疗纠纷时次评定获资格准入
五手术审批权限
手术审批权限指拟施行级手术情况类手术审批权限
（）常规手术
1级手术高年资住院医师审批签发手术通知单
2二级手术：科审批治医师员签发手术通知单
3三级手术：科审批副医师员签发手术通知单报医务科备案
（二）手术审批权限原逐级审批
1低年资（13）年住院医师持手术高年资住院医师审批
2高年资（3年）住院医师持手术治医师审批
3治医师持手术科（正副医师）审批
4重疑难新开展手术病房治医师提出报告科（正副医师）审定报医务科请示分审批医师填写手术报批单科签定手术
5急诊手术：预期手术级值班医生手术权限级时施行手术属高风险手术预期手术超出手术权限级时应紧急报告级医师科需紧急抢救生命情况级医师暂时场持手术期间值班医生违背级医生口头指示前提权必须具体情况持认合理抢救手术延误抢救时机
六特殊手术须科讨科签字报医务科审核业务审批副医师员签发手术通知单属列视作特殊手术：
（）手术者系外宾华侨港澳台胞
（二）手术者系特殊保健象高级干部著名专家学者知名士民派负责
（三）种原导致毁容致残
（四）引起司法纠纷
（五）患者24时需次手术
（六）高风险手术
（七）外院医师院参加手术者异行医必须执业医师法关规定执行
（八）器官切
七审批者应手术分级标准审批特殊情况科批准手术分级标准档次提高降低
八未批准越级未述规定履行手术审批程序行手术者手术者承担切责
九行政理
（）确保医疗安全根医师职称承担责实行级医师分级手术制度手术科室应执行级医师手术范围规定医疗组组长科室根规定审批参加手术术者助手名单手术医师提升手术级时必须科医疗组组长实行具体考核手术医师资质准入审批表报医务科医疗技术理委员会审核讨审批签字盖章生效般年进行次变更变更医务部时发变更通知类医师手术范围
（二）手术已确定手术员分工进行越级手术手术中根病情需扩手术范围改变预定术式需请示级医师医师分级手术范围规定进行手术施行越级手术时需科批准必须级医师场指导
（三）正进行手术术者级医师请示外级医师未病会诊未参加术前讨未办理手术手续直接参加手术
（四）新技术新项目科研手术必须征患者直系家属知情意签署知情意告知书
十考核办法：
（）级手术医师必须严格执行制度
（二）手术室麻醉科发现手术分级理制度施行手术医师必须科室领导医务科汇报权拒绝配合实施手术
（三）般情况手术医师超权限实施手术违反制度超权限手术科室医师妇幼保健院相关规定进行考核情节严重者暂停手术权限3月1年等处罚造成医疗事必时法追究相应责
新技术新项目准入制度
新技术应国家关规定办理相关手续方实施
二实施者提出书面申请填写开展新技术新项目申请表提供理具体实施细结果风险预测策等科审阅签字意报医务科
三医务科组织医疗技术理委员会专家进行证提出意见报批准方开展实施
四新技术新项目实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
五新技术新项目准入必备条件
（）拟开展新技术新项目应符合国家相关法律法规项规章制度
（二）拟开展新项目应具科学性效性安全性创新性效益性
（三）拟开展新技术新项目医疗仪器须医疗仪器生产企业许证医疗仪器营企业许证医疗仪器产品注册证产品合格证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐医疗仪器开展新项目律拒绝进入
（四）拟开展新项目药品须药品生产许证药品营许证产品合格证进口药品须进口许证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐药品开展新项目律准进入
六新技术新项目准入程序
（）申报 申报者应具中级专业技术职称院床医技护理员须认真填写新技术新业务申请表科讨审核科签署意见报送医务科
（二）审核 医务科新技术新业务申请表进行审核合格报请妇幼保健院伦理技术委员会审核评估充分证意准入报请审批
（三）审批 拟开展新技术新项目报级关部门审批财务科负责市物价部门申报收费标准批准方实施医保报销否医保办报级医保部门审批
七新技术新项目实施程中医务科负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
八新技术新项目完成定例数科室负责时总结医务科提交总结报告医务科召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
九科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
危急值报告制度
危急值指检查（验）结果正常参考范围偏离较表明患者正处生命危险边缘状态时果床医生时检查（验）信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救时机甚危生命
二医技科室（医学检验影B超心电图等）全体工作员应熟练掌握种危急值项目危急值范围床意义检查出结果危急值时确认仪器设备检查程正常级医师科复核立（五分钟）电话报告床科室瞒报漏报延迟报告危急值结果登记中详细做相关记录
三床科室接危急值报告应立报告医师值班医师立采取相应措施抢救病生命确保医疗安全时床科室危急值报告登记详细记录
四具体报告操作程序：
1检查结果出现危急值时检查者首先确认仪器检查程否正常确认仪器检查程环节异常情况立复查复查结果第次结果吻合误检查者立电话通知患者床科室门急诊值班医护员检查危急值结果登记详细记录记录检查日期患者姓名性年龄科住院号检查项目检查结果复查结果床联系联系电话联系时间报告备注等项目检查结果发出检验科原标妥善处理冷藏保存天便复查
2床科室接危急值报告须紧急通知医师值班医师科床医师需立患者采取相应诊治措施6时病程记录中记录接收危急值检查报告结果采取诊治措施
3床医师护士接危急值报告果认该结果患者床病情相符标采集问题应重新留取标送检进行复查复查结果次致误差许范围检查科室应重新床科室报告危急值报告单注明已复查
4危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原床科室医技科室应分建立检查（验）危急值 报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
五危急值报告涉门急诊病区病重点象科妇产科手术室急诊科等部门急危重症患者
六危急值报告科室包括：检验放射超声心电等医技科室
七确保该制度够严格执行实行床医技科室科负责制危急值数值报告处理流程定期培训做掌握专负责科室危急值报告制度落实情况确保制度落实位
八危急值报告作科室理评价项重考核容职部门加强督导检查（详见医疗质量考核标准）科室时处置登记重点追踪处置前患者病情变化危急值项目危急值范围否需更改增减科室定期总结危急值报告工作医务科科室危急值报告工作定期检查提出危急值报告持续改进措施
高县妇幼保健院检查危急值项目览表
检查项目
危急值情况
超声检查
胎盘早剥
前置血中央性前置胎盘
脐带先露脐带脱垂
脐血流：进行性舒张期血流降低舒张末期血流缺失倒置
胎心异常：消失节律齐心率缓慢速等
晚期妊娠出现羊水少胎心快慢
怀疑异常妊娠破裂卵巢囊肿破裂腹腔出血等脏器官破裂出血危重患者
心电图检查
心脏停搏急性心肌缺血急性心肌损伤急性心肌梗死
致命性心律失常心室扑动颤动室性心动速源性RonT型室性早搏
频发室性早搏QT间期延长预激综合征伴快速心室率心房颤动
二度II型二度II型房室传导阻滞
2秒心室停搏心室率≤45次分心动缓≥180次分心动速
高县妇幼保健院检验危急值项目览表
检验项目
单位
危急值低限
危险性
危急值高限
危险性
血分析
白细胞计数
10^9L
成：≤20
引发致命性感染
成：≥300
急性白血病
新生≤25
新生≥35
血红蛋白
gL
成：≤60
急性理失血严重贫血
成：≥200
RBC增红白血病肺心病
新生：≤95
新生：≥240
血板计数
10^9L
成：≤50
严重出血倾
≥800
新生：≤80
血 型
Rh血型
阴性
电解质
血清钾K+
mmolL
成：≤30
低钾血症呼吸肌麻痹心律失常
成：≥62
呼吸肌麻痹心律失常
新生：≤32
新生：≥60
血清钠Na+
mmolL
成：≤120
低渗状态引起细胞水肿
≥160
高渗状态引起细胞脱水
新生：≤125
血清氯Cl_
mmolL
≤75
严重代谢性碱中毒
≥125
严重代谢性酸中毒
血清钙Ca2+
mmolL
≤175
慢性肾炎尿毒症等
≥30
甲状旁腺亢进
肝 功
谷丙转氨酶
UL
≥1000
严重肝细胞损害急性肝坏死
孕妇总胆汁酸
umolL
≥40
严重胆淤导致胎死亡
总胆红素
umolL
成：≥257
新生：≥342
新生溶血病
肾 功
血肌酐
umolL
≥530
急性肾功衰竭
血尿素氮
mmolL
≥36
急性肾功衰竭
OA 尿酸
mmolL
≥720
急性肾功衰竭
糖代谢
血糖
mmolL
成：≤28
缺糖性神症状低血糖性昏迷
成：≥222
酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷
新生：≤28
新生：≥166
凝 血
APTT
S
≤ 16
严重出血倾
≥70
高凝状态严重出血倾
功
DIC
DIC
PT
S
≤ 9
≥30
D二聚体
mgL
≥5
继发性纤溶亢进DIC早期
血培养
阳性
HIV 初筛检测
初筛阳性
梅毒螺旋体抗体
初筛阳性
病历理制度
建立健全妇幼保健院病历质量理组织完善妇幼保健院三级病历质量控制体系定期开展工作
三级病历质量监控体系：
1级质控病历书写医师负责严格病历书写基规范四川省住院病历质量评价标准求认真书写病历做质控第
2二级质控组科病历质控医师诊疗组长科护士长组成负责科室病区病历质量检查
3三级质控部门妇幼保健院行政职部门关员组成负责门诊病历运行病历存档病案等月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
二贯彻执行卫生部病历书写基规范（试行）（卫医发[2010] 11号）医疗机构病历理规定（卫医发
[2013] 31号）省医疗文书规范理项求 注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
三加强运行病历档病案理质量监控
1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手书写应手术医师审查签名
2诊患者入院医师应2时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应2时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
3新入院患者48时应治医师职称医师查房
记录般患者周应2次医师（副医师）查房记录加注明
4重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
5种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
6认真填写病历首页缺项漏项根ICD10ICD9DRGS求书写疾病手术名称完善妇幼保健院运行质量安全指标统计求数
四出院病历般应7天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超2
周时报病案室登记备案
五加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
六医院病历质量理评价奖惩暂行办法求规定建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
七发生医患纠纷争议时根患者求病历进行封存封存病历应医患双方签字封存病历病案室保封存运行病历应复印件
八涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外员均擅阅均修改已复印封存复印件患者病历阅复印病历根相关规定办理手续
九院医师医务科批准方阅死亡医疗争议等规定范围病历阅亲属存利益关系患者病历
十住院病历少保存30年涉患者隐私容应保密法予保密
抗菌药物分级理制度
抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关进步加强抗菌药物床应理通知2013年全国抗菌药物床应专项整治活动方案抗菌药物床应理办法等建立健全抗菌药物分级理制度明确级医师抗菌药物处方权限
分级原
()非限制级药物：床应证明安全效细菌耐药性影响较价格较便宜抗菌药物
(二)限制级药物：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响药品价格等某方面存局限性选作非限制药物具治职称医师
具限制级抗菌药物处方权
(三)特殊级药物：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌快产生耐药导致严重果抗菌药物：新市抗菌药物疗效安全性方面床资料较少优现药物药品价格较高
(四)院抗菌药物分级理目录(见附件)妇幼保健院药事理药物治疗学委员会根抗菌药物床应指导原卫办医发((2009)38号)规定制定该目录涵盖全部抗菌药物新药引进时应时明确分级理级
二原方法
()具体方法
l预防感染治疗轻度者局部感染应首选非限制级抗菌药物床级医师根需选
2严重感染免疫功低合感染者病原菌限制级抗菌药物敏感时方选限制级抗菌药物具治职称医师具限制级抗菌药物处方权
3抗菌药物选应严控制应严格遵抗菌药物分级理制度级医师应严格根权限开具抗菌药物紧急情况越级班床医师征级医师授权规定开具超出权限抗菌药物事时补办相关手续
4列情况直接限制级特殊级抗菌药物
(1)重症感染患者：包括重症细菌感染非限制级抗菌药物敏耐药者脏器穿孔患者
(2)免疫功低患者伴感染
三抗菌药物处方权限调剂资格理
()医务科负责医师进行相应抗菌药物培训医师培训考核合格授予相应抗菌药物处方权限医师职称发生变更原处方权限改变时医务科应时抗菌药物处方权限进行变更
(二)医务科负责药师进行抗菌药物专业知识规范化理培训考核合格授予抗菌药物调剂资格
药师职称发生变更原调剂资格改变时医务科时抗菌药物调剂资格进行变更
四督导考核办法
()药事理药物治疗学委员会医务科定期开展合理药培训教育督导院床合理药工作指导原实施细定期定期科室应抗菌药物进行监督检查合理药情况提出纠正改进意见
(二)抗菌药物合理纳入医疗质量检查容科室综合目标理考核体系
(三)检查考核办法：定期门急诊处方住院病历包括外科手术患者预防性抗菌药物情况进行机抽查
1门诊急诊抗菌药物检查考核点：
抗菌药物情况包括适应症法量药途径等
2住院病抗菌药物检查考核点：
(1)抗菌药物开始停止更换品种时否分析说明理病程记录记录
(2)抗菌药物必须符合抗菌药物分级理规定越级时否规定时间履行相应手续病程记录反映
(3)抗菌药物联局部应否指征否分析病程记录记录
(4)更改抗菌药物前否做病原学检测药敏试验病程记录反映法送检病例否已病程记录说明理 ．
(四)违规滥抗菌药物科室妇幼保健院进行通报批评情节严重者降低抗菌药物权限直停止处方权
床血审核制度
床血应严格执行医疗机构血理办法床输血技术规范关规定严格执行床血审核制度确保床血质量安全
二妇幼保健院输血科必须卫生行政部门指定采供机构供血液血站（库）名称许证标记血液提倡成份输血偿献血
三妇幼保健院输血科输血理委员会领导负责床血规范理技术指导床血计划申报血液领发单位床血制度执行情况进行检查质控参床关疾病诊断治疗
四床血前根输血技术规范进行输血免疫全套检查血型鉴定应患者家属告知输血目发生输血反应血液途径感染疾病医患双方签署输血治疗意书存入病历家属签字意识患者紧急输血报医务科意备案记入病历
五床血应严格掌握输血适应症制定输血治疗计划评价输血效果应病历中严防滥血源合理血
六申请输血应具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师核准患者天申请血量800ml中级医生提出级医生核准血量800ml－1600ml中级提出科核准血量超1600ml中级提出级审核科核准审报医务科批准急诊抢救血血应先电话报告24时（遇节假日延）应补办审批手续
七标采集运送取输注等床血严格执行查制度医务员医嘱执行三查八采集血样试应贴标签（条码）注明科姓名床号住院号输血日前送输血科（急诊外）输血科工作员接收标时输血申请单逐项认真核误双方登记签字标收合血备血保证床血
八输血科备血型应明显标志分格保存储血专冰箱定时观察冰箱温度变化输血科工作员应严格操作规程进行试验复查血型观察血液影脂血溶血血袋应密封准确误方发出医务员取血时应认真核受血者姓名床号住院号血型试验结果供血者信息（条码）采血时间血型等输血单项目方血液出输血科
九输血程观察良反应表现处理分析记录报告输血记录单（交叉配血报告单）等存放病历备追溯血袋送回输血科保存处理输血时发生良反应立停止输血医师输血科说明情况血站查明原填写输血良反应报告单报输血科医务科
十输血科工作员必须保证入库出库库存血量账目清楚保十年
信息安全保护制度
加强妇幼保健院信息网络安全信息系统安全信息数安全理确保妇幼保健院信息数安全完整正常应特制定妇幼保健院信息保护制度
1妇幼保健院网络严格实行外网物理隔离保护措施
2妇幼保健院网络实现三层网络架构类分单元划分VLAN确保妇幼保健院网安全运行障排查
3网电脑硬件设备操作系统应程序必须信息科网络理员安装调试禁止科室私安装
4电脑需外网应信息科报告信息科审定报分审批意实施
5妇幼保健院网终端电脑必须安装USB理软件杜绝外存储设备院信息系统连接
6妇幼保健院信息应系统合法户实行实名加密独享登陆密码密钥等应负责保保密禁止外遗失应时通知信息理部门处理
7部门未意妇幼保健院信息系统信息数拷贝部门（单位）
8妇幼保健院部门信息化系统建设必须提交信息科备案信息科审核申报
9妇幼保健院信息数应做双机热备灾备措施做日常监测记录确保数完整安全
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