湖北省教师资格申请员体检表
(适合申请中学中等专业学校实指导教师资格员)
姓名
年龄
性
婚否
民族
寸片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
病 史
实 填 写
1肝炎 2结核 3皮肤病 4性传播性疾病
5精神病 6
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见
签名
鼻
嗅 觉
鼻鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见
签名
否口吃
发音否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
科
营养状况
医师意见
签名
血 压
心脏血
呼吸系统
腹部器官
神精神
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
签名
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
负责医师签名
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1病史栏申请必须实填写发现隐瞒严重病史符合认定条件者取资格发现收回认定资格2表适幼园类外类教师资格申请员3体检结填写合格合格结简说明原
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(适合申请中学中等专业学校实指导教师资格员)
姓名
年龄
性
婚否
民族
寸片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
病 史
实 填 写
1肝炎 2结核 3皮肤病 4性传播性疾病
5精神病 6
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见
签名
鼻
嗅 觉
鼻鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见
签名
否口吃
发音否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
科
营养状况
医师意见
签名
血 压
心脏血
呼吸系统
腹部器官
神精神
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
签名
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
负责医师签名
体
检
意
见
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年 月 日
说明：1病史栏申请必须实填写发现隐瞒严重病史符合认定条件者取资格发现收回认定资格2表适幼园类外类教师资格申请员3体检结填写合格合格结简说明原
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