甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊补助申请表
姓名
性
出生年月
身份证号
工作单位
职务职称
员类
医疗顾类
医保编码
申报病种
特殊疾病
单位意见
（盖章）
年 月 日
病历摘床指症
专家意见
专家签字： 年 月 日
复查结果
（复查医院盖章）
年 月 日
评定结果
（盖章）
年 月 日
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