浙江省申请教师资格人员体格检查表

浙江省申请教师资格员体格检查表
（2010年12月修订）
身份证号码


















寸片
姓 名

检医师意见：




签名：
性

出生年月

病史
1肝炎 2结核 3皮肤病 4性传播性疾病 5精神病 6：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：




签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识力检查：（色觉异常者查项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病

科
血压
kpa
检查者
医师意见：



签名：
发育情况

心脏血

呼吸系统

神系统

腹部器官
肝 脾 肾


外科
身高
厘米
体重
千克
颈部

医师意见：


签名：
皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者


耳鼻喉
听力
左耳 米
右耳 米
检查者

医师意见：

签名：
嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科
唇腭

否口吃

医师意见：

签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）


胸部透视 医师签名：
肝脏功

体检结





检医师签名：
年 月 日（医院盖章）
检医师意见：

签名：
说明：1病史栏申请必须实填写发现隐瞒严重病史符合认定条件者取资格发现收回认定资格
2 检医师作体检结填写合格合格两种结简单说明原

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