四川省教师资格申请人员体格检查表


    四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 (相片) 近期2寸免冠彩照 文化 程度 民族 联系电话 籍 贯 现 住 址 过去病史: 1.你是否患过下列疾病:患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷? 我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。 签名 年 月 日 1.以上内容由受检者如实填写。 2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。 3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分: 一、内科 血压: mmHg 心率: 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高: 公分 体重: 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名: 三、五官科: 1、眼: 裸眼视力:右 左 矫正视力:右矫正度 数 左矫正度 数 色觉检查:彩色图案及编码 单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄 2、耳: 听力:右米左米 耳疾 3、鼻: 嗅觉: 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师签名: 化验检查 血常规小便常规 血糖: 总胆红素: 肝功:ALT AST 总蛋白: 白蛋白: 两对半 肾功: 尿素氮肌肝: 1、心电图 医师签名: 2、B超 医师签名: 3、胸部X光片 医师签名: 4、其他 医师签名: 体检结论: 负责医师签名: 体检医院意见: 体检医院盖章 年 月 日 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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