四川省教师资格申请员体格检查表
姓名
性
出生
年月
婚否
（相片）
期2寸免冠彩
文化
程度
民族
联系电话
籍 贯
现 住 址
病史：
1否患列疾病：患 ∨ 没患×
11肝炎肺结核传染病 □ 12精神神疾病 □
13心脏血疾病 □ 14消化系统疾病 □
15肾炎泌尿系统疾病 □ 16贫血血液系统疾病 □
17糖尿病分泌疾病 □ 18恶性肿瘤 □
19慢性病 □
2请详细写出患疾病病名目前情况
3否口吃听力生理缺陷？
特申明保证：填写容正确误
签名
年 月 日
1容受检者实填写
2填表请蓝黑色钢笔字迹清楚
3病史请写明日期病名诊断医院附原疾病证明复印件
查体部分：
科
血压： mmHg 心率： 次分
营养状况
心脏血
呼吸系统
腹部器官
神精神
医师签名
二外科
身高： 公分 体重： 公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
趾足
皮肤
颈部
外生殖器
医师签名：
三五官科：
1眼：
裸眼视力：右 左
矫正视力：右矫正度 数 左矫正度 数
色觉检查：彩色图案编码 单颜色识：红绿紫蓝黄
2耳：
听力：右米左米
耳疾
3鼻：
嗅觉：
鼻鼻窦疾病
4
外貌异常 口吃
医师签名：
化验检查
血常规便常规
血糖： 总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白： 白蛋白：
两半
肾功： 尿素氮肌肝：
1心电图
医师签名：
2B超
医师签名：
3胸部X光片
医师签名：
4
医师签名：
体检结：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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出生
年月
婚否
（相片）
期2寸免冠彩
文化
程度
民族
联系电话
籍 贯
现 住 址
病史：
1否患列疾病：患 ∨ 没患×
11肝炎肺结核传染病 □ 12精神神疾病 □
13心脏血疾病 □ 14消化系统疾病 □
15肾炎泌尿系统疾病 □ 16贫血血液系统疾病 □
17糖尿病分泌疾病 □ 18恶性肿瘤 □
19慢性病 □
2请详细写出患疾病病名目前情况
3否口吃听力生理缺陷？
特申明保证：填写容正确误
签名
年 月 日
1容受检者实填写
2填表请蓝黑色钢笔字迹清楚
3病史请写明日期病名诊断医院附原疾病证明复印件
查体部分：
科
血压： mmHg 心率： 次分
营养状况
心脏血
呼吸系统
腹部器官
神精神
医师签名
二外科
身高： 公分 体重： 公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
趾足
皮肤
颈部
外生殖器
医师签名：
三五官科：
1眼：
裸眼视力：右 左
矫正视力：右矫正度 数 左矫正度 数
色觉检查：彩色图案编码 单颜色识：红绿紫蓝黄
2耳：
听力：右米左米
耳疾
3鼻：
嗅觉：
鼻鼻窦疾病
4
外貌异常 口吃
医师签名：
化验检查
血常规便常规
血糖： 总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白： 白蛋白：
两半
肾功： 尿素氮肌肝：
1心电图
医师签名：
2B超
医师签名：
3胸部X光片
医师签名：
4
医师签名：
体检结：
负责医师签名：
体检医院意见：
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