xx市xx区医保局
2022年度工作建议稽核工作计划
市医保局：
严格落实国家医疗保障局关做2022年医疗保障基金监工作通知xx省医疗保障局关持续开展规范医保基金行专项治理工作方案通知求结合实际制定医保基金稽核工作计划：
2022年日常稽核年度工作计划
加欺诈骗保击力度继续开展全覆盖专项整治行动聚焦重点领域强化案查联合惩处工作机制完善行刑衔接行纪衔接扩智监控系统应场景应范围规范举报奖励机制牢牢守住民群众救命钱
12022年4月1日4月30日持续加宣传教育进步增强稽核压力坚持懈继续组织开展4月份集中宣传月活动二加典型案件曝光力度
22022年3月1日12月31日持续加强监督检查进步增强稽核威力坚持渝
（1）2022年3月1日5月31日快推进医保智监控系统台全面推广应现场检查清单定点医疗机构采取全覆盖日常监督检查般性违规：针分解住院挂床住院违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药者提供必医药服务重复收费超标准收费分解项目收费串换药品医耗材诊疗项目服务设施属医疗保障基金支付范围医药费纳入医疗保障基金结算等问题二欺诈骗保问题包括诱导协助名者虚假医购药提供虚假证明材料串通虚开费单伪造变造隐匿涂改销毁医学文书医学证明会计证电子信息等关资料虚构医药服务项目等 假病 假病情 假票 三假欺诈骗保问题
（2）2022年6月1日7月31日定点药店采取全覆盖日常监督检查正规渠道进药明码标价账目清晰食品日品等商品未架提供24时售药服务出售假劣药品留存参保员社保卡行延伸服务行医疗保险定点零售药店名义进行药品促销宣传行违反基医疗保险政策规定造成参保员损失行二外配处方售药伪造医师开方配处方药没认真审核参保员外配处方剂量配药社保卡购药价格高现金购药串换药品行三伪造虚假证串通参保员兑换现金骗取基金（包括物代药弄虚作假刷卡结付空刷卡采刷卡现金退付单位骗取医疗保险基金提供便利条件伪造药品购进销售记录等）非定点零售药店机构提供费结算医保目录范围外项目目录项目申报医保结算违法行
（3）2022年8月1日8月31日完成监督单位查纠血液透析专项检查
（4）2022年10月1日10月31日完成市医保局组织击欺诈骗保专项检查
（5）2022年12月1日12月31日配合省医保局完成飞行检查
3持续加外伤调查进步增强稽核效力持恒
2021年元月1日3月30日外伤病进行第轮核查
二2021年4月1日6月30日意外伤害调查服务沉外伤病进行第二轮核查
三2021年7月1日9月30日外伤病进行第三轮核查
四2021年10月1日12月30日外伤病进行第四轮核查
42021年3月1日12月30日持续做举报调查工作进步增强稽核震慑力笃行怠规范举报线索办理奖励机制提高线索案件查办率阳性率畅通举报投诉渠道完善举报线索办理流程认真核查限时办结
52021年3月1日9月30日持续加力提升进步增强稽核魄力踔厉奋发制定培训计划分级完成医保基金监力培训二加强队伍建设造支政治强业务精工作实医保基金监队伍
二2022年度市局基金监督理工作相关意见建议
定点医院存创收医保控费矛盾现象xx区原签订协议定点医院49家总预算32亿元中浉河区辖14家总额预算2000余万元xx区辖29家总预算2亿元市级6六家总预算1亿元划定市直理6家程度存放宽住院指征合理检查治疗次均住院费高等现象2021年超支四千余万元占总超支57规定区法监带基金风险
建议：整合基金监力量xx浉河两区基金稽核中心垂直划统理集中力量
二定点药店存创收医保控费矛盾现象区原签订协议定点药店253家2021年账户购药增长1624万元增长率69慢性病购药增长830万元增长率60药店利益卖药创收程度存种疾病重复配药超量配药诱导提供度购药服务顶格销售串换药品物品等
建议：快完善信息监系统定点药店审批规划序加惩处力度
三城乡居民基医疗保险门特药职工基医疗保险门诊济保障机制实施开放药店越实施基金越带监难度越基金风险越
建议：门特门诊济药店定点控制审批数量逐步实施
xx市xx区医疗保障局
2022年3月28日
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2022年度工作建议稽核工作计划
市医保局：
严格落实国家医疗保障局关做2022年医疗保障基金监工作通知xx省医疗保障局关持续开展规范医保基金行专项治理工作方案通知求结合实际制定医保基金稽核工作计划：
2022年日常稽核年度工作计划
加欺诈骗保击力度继续开展全覆盖专项整治行动聚焦重点领域强化案查联合惩处工作机制完善行刑衔接行纪衔接扩智监控系统应场景应范围规范举报奖励机制牢牢守住民群众救命钱
12022年4月1日4月30日持续加宣传教育进步增强稽核压力坚持懈继续组织开展4月份集中宣传月活动二加典型案件曝光力度
22022年3月1日12月31日持续加强监督检查进步增强稽核威力坚持渝
（1）2022年3月1日5月31日快推进医保智监控系统台全面推广应现场检查清单定点医疗机构采取全覆盖日常监督检查般性违规：针分解住院挂床住院违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药者提供必医药服务重复收费超标准收费分解项目收费串换药品医耗材诊疗项目服务设施属医疗保障基金支付范围医药费纳入医疗保障基金结算等问题二欺诈骗保问题包括诱导协助名者虚假医购药提供虚假证明材料串通虚开费单伪造变造隐匿涂改销毁医学文书医学证明会计证电子信息等关资料虚构医药服务项目等 假病 假病情 假票 三假欺诈骗保问题
（2）2022年6月1日7月31日定点药店采取全覆盖日常监督检查正规渠道进药明码标价账目清晰食品日品等商品未架提供24时售药服务出售假劣药品留存参保员社保卡行延伸服务行医疗保险定点零售药店名义进行药品促销宣传行违反基医疗保险政策规定造成参保员损失行二外配处方售药伪造医师开方配处方药没认真审核参保员外配处方剂量配药社保卡购药价格高现金购药串换药品行三伪造虚假证串通参保员兑换现金骗取基金（包括物代药弄虚作假刷卡结付空刷卡采刷卡现金退付单位骗取医疗保险基金提供便利条件伪造药品购进销售记录等）非定点零售药店机构提供费结算医保目录范围外项目目录项目申报医保结算违法行
（3）2022年8月1日8月31日完成监督单位查纠血液透析专项检查
（4）2022年10月1日10月31日完成市医保局组织击欺诈骗保专项检查
（5）2022年12月1日12月31日配合省医保局完成飞行检查
3持续加外伤调查进步增强稽核效力持恒
2021年元月1日3月30日外伤病进行第轮核查
二2021年4月1日6月30日意外伤害调查服务沉外伤病进行第二轮核查
三2021年7月1日9月30日外伤病进行第三轮核查
四2021年10月1日12月30日外伤病进行第四轮核查
42021年3月1日12月30日持续做举报调查工作进步增强稽核震慑力笃行怠规范举报线索办理奖励机制提高线索案件查办率阳性率畅通举报投诉渠道完善举报线索办理流程认真核查限时办结
52021年3月1日9月30日持续加力提升进步增强稽核魄力踔厉奋发制定培训计划分级完成医保基金监力培训二加强队伍建设造支政治强业务精工作实医保基金监队伍
二2022年度市局基金监督理工作相关意见建议
定点医院存创收医保控费矛盾现象xx区原签订协议定点医院49家总预算32亿元中浉河区辖14家总额预算2000余万元xx区辖29家总预算2亿元市级6六家总预算1亿元划定市直理6家程度存放宽住院指征合理检查治疗次均住院费高等现象2021年超支四千余万元占总超支57规定区法监带基金风险
建议：整合基金监力量xx浉河两区基金稽核中心垂直划统理集中力量
二定点药店存创收医保控费矛盾现象区原签订协议定点药店253家2021年账户购药增长1624万元增长率69慢性病购药增长830万元增长率60药店利益卖药创收程度存种疾病重复配药超量配药诱导提供度购药服务顶格销售串换药品物品等
建议：快完善信息监系统定点药店审批规划序加惩处力度
三城乡居民基医疗保险门特药职工基医疗保险门诊济保障机制实施开放药店越实施基金越带监难度越基金风险越
建议：门特门诊济药店定点控制审批数量逐步实施
xx市xx区医疗保障局
2022年3月28日
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