医保局2021年工作总结2022年工作计划
2021年区委区政府正确领导市医保局精心指导区医保局始终坚持新时代中国特色社会义思想指导全面贯彻落实十九十九届二中三中四中五中全会精神民健康中心落实中中央 国务院关深化医疗保障制度改革意见持续推进医保支付方式改革提高医疗服务透明度提升医保基金效率
2021年工作总结
（）城乡居民基医疗参保情况2021年通印发x万份参保政策享受遇宣传资料制作x份医保宣传环保袋x份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣传广民群众积极动参缴费工作基实现区城乡居民参保全覆盖2021年xx区常住口x万截2021年x月底区已参保缴费数x万占应参保数x万x中脱贫口x应参保x中已x参保参保率x已完成面参保率低x指标务
（二）基医疗保险遇报销情况通方筹措资金截x月底2021年医保资金筹资x万元中筹资x万元中央财政补助x万元治区财政补助x万元区级财政补助x万元确保医保遇时发放提供资金保障通优化办理流程加审核关力度加快资金拨付进度等措施区参保患者遇时享受截x月x日全区x次获城乡医保报销报销总额x万元中住院报销x次报销金额x万元门诊慢性病报销x次报销金额x万元门诊报销x次报销金额x万元
（三）医保基金监情况开展定点医疗机构击欺诈骗保专项治理回头工作2021年x月全区开展定点医疗机构击欺诈骗保专项治理回头工作截1月15日已全部完成30家定点医疗机构检查工作检查程发现疑似减免住院费诱导住院等问题已督促整改位二配合国家审计署开展审计发现违规医保资金追缴工作根治区审计组城乡居民医保报销数情况反馈局部分参保员重复报销参保员死亡存报销数事项进行整改截2021年x月x日涉重复报销金额x元违规报销金额x元已退位三开展定点医疗机构关问题专项治理工作区政府牵头部门联合治理成立区医保局区卫健局区市场监局关领导干部组成专项工作领导组x月x日前通医保智审核智监控信息系统医保结算数进行数筛选确定重点走访病x相关定点医疗机构进行现场调查专项治理工作取良成效促进医疗机构部规范化理
（四）医疗救助开展情况目前局严格执行级出台脱贫户三类员医疗救助重特疾病住院医疗救助重特疾病门诊特殊慢性病医疗救助认定流程等政策文件截x月x日全区x次获医疗救助涉补助资金x万元
（五）医保支付方式改革开展情况DRG付费方式改革进展利2020年x月xx区民医院试点实行疾病诊断相关分组（DRG）付费工作项工作医院入编病案传病例分组反馈调整均逐步正常开展截年x月辖区x家精神病医院没纳入DRG付费方式改革外余x家定点医疗机构已全部开展二药品耗材试剂供应保障制度改革情况截2021年x月x日局指导x家定点公立医疗机构开展x批药品耗材试剂集采采购量填报工作中x批已中选落根治区医保局关做区药品带量采购货款结算关工作通知（x医保发〔2020〕x号）文件精神符合预付条件公立医疗机构进行x批药品耗材试剂带量采购预付工作计x元破药补医理药品耗材试剂价格
（六）定点医药机构考核情况xx区医保中心组织考核工作组分2020年x月x日x月x日2021年x月x日x月x日辖区x家定点零售药店x家定点医疗机构进行2020年度基医疗服务协议年度现场考核考核结果定点医药机构基够遵守关规定积极履行服务协议建立医药理制度做医药服务理参保提供合理基医疗保障服务
二2022年工作思路措施
（）工作思路工作措施
1加强城乡居民参保动态理全力推进城乡居民基医疗保险参保全覆盖切实做城乡居民参保缴费工作进步加强医保政策惠民性宣传增强老百姓获感幸福感二强化体责落实建立完善防止返贫监测帮扶机制脱贫稳定户边缘易致贫户等季度开展x次定期排查动态理分层分类时纳入帮扶政策范围坚决防止发生规模性返贫现象三加强相关部门单位数享接托数台先进技术探索建立农户申请村屯确认乡镇核实部门踪回访易返贫致贫口发现核查系统体系时监测化解风险隐患
2完善筹资运行政策基医疗保险制度完善遇保障筹资运行政策确保2025年底区基医疗保障制度更加成熟定型加强基金预算理风险预警提高预算编制质量增强预算执行约束力实现医保基金安全运行持续加强基金运行动态监控风险预警二完善基医疗保险制度执行城乡居民病保险制度健全补充医疗保险基医疗保险遇衔接机制增强医疗救助托底保障功加患重特疾病造成家庭生活困难员救助力度
3统筹推进层次医疗保障体系建设持续深化医保支付方式改革全面推行门诊统筹住院医疗费总额控制病种付费疾病诊断相关分组（DRG）元复合式医保支付方式改革逐步建立保证质量控制成规范诊疗提高医务员积极性核心DRG付费发挥医保支付激励约束作二筑牢基医保病保险医疗救助三重保障线发挥政策效确保脱贫口病返贫致贫
4强化医保基金监严厉击欺诈骗保行贯彻落实医疗保障基金监督理条例法规加强基金监二保持基金监高压态势组织员加欺诈骗保行查处力度坚持零容忍加强欺诈骗保线索发现受理建立线索督办查处反馈制度提高医保基金效益三规范医保定点协议理推进定点医药机构监督检查全覆盖加强医保医疗服务行费调控引导监督制约作四加强医保基金监队伍建设提升法规监力建立独立高效专业执法队伍五建立医疗机构医务员医保信评价理机制构建医保信评价结果医院绩效考核医保费结算挂钩衔接机制积极推动医保领域信理纳入社会公信理体系六加强部门信息享联合执法严厉惩处欺诈骗保尤医疗机构外勾结欺诈骗保行
5加强医保公服务标准化信息化建设持续提升医疗保障服务力水规范公服务范围服务容服务流程逐步实现辖区范围基医疗保险病保险医疗救助站式服务窗口办理单制结算二深入推进异医结算级部门求断扩异医结算业务种类三加强医保队伍建设实施医保培养工程建设群众温度医保队伍
6积极配合全面深化改革委员会工作求配合卫健部门贯彻落实治区进步规范医疗行促进合理医疗检查意见贯彻落实治区加强基层医疗卫生保障指导意见贯彻落实治区建立优质高效医疗卫生服务体系实施方案二配合社部门继续探索公立医院薪酬制度改革
7强化医保队伍身建设强化群众服务观念意识淡化行政审批意识优化办事流程简化办事程序二狠抓干部队伍建设提升工作力综合素质水三加强控监查力度开展定期定期作风监督检查
（二）工作目标做法
深化医保支付方式改革推进医疗服务价格改革深化药品耗材集中采购改革继续推进跑次改革提升医保办理服务水群众报销结算更加方便医满意度进步提高
1深化医保支付方式改革维护医保基金安全继续推行门诊统筹疾病诊断相关分组（DRG）元复合式医保支付方式改革继续推进日间住院支付方式改革试点工作完善定点医药机构考核机制努力实现医疗费医疗服务双控目标发挥医保医改牵引作维护医保基金安全
2开展药品集中带量采购实现降价控费继续推进医疗服务价格改革药品耗材集中采购改革根省市药品集中采购结果开展带量采购量换价量价挂钩定点医疗机构药品价格降老百姓带真正实惠探索短缺药品市医体济减少台采购数量降低药品费支出规范诊疗行减少高值耗材药品浪费提高体现医务员技术劳务价值收费
3推进跑次改革提升医满意度全方位提升办工作员服务水进步提高群众办事便捷度满意度医保审核办流程求进步简化零星报销工作流程缩短审核拨付时限继续实施医疗保障站式结算加强转外医流程宣传群众熟悉转诊备案异安置办理流程努力促群众报销结算更加方便医满意度进步提高
4加强智慧医保建设提升办服务水智审核监系统医保稽核系统等智慧医保台抓手继续丰富完善监手段实现医保诊信息智审核做医保监强化事前提醒事中警示做事严惩逐步实现审核全部智动化
5加强两定机构监击欺诈骗保行加强日常稽查部门联动规范两定机构营秩序击类医疗保险欺诈骗保行确保完成明年x家定点医疗机构x家定点零售药店年度考核稽查务疑点问题较两定单位群众举报事项重点关注精准检查
6坚强部稽核降低办风险坚持问题导补齐工作短板工作思路计划做部稽核工作季度医保中心办机构进行全面检查次月少x抽查率股室进行抽查
7做资金筹备保障资金安全运转月时市局申请医保备金时拨付医疗机构结算款报销款时报财务相关统计报表做全年医保资金筹措工作计划2022年x月底前完成城乡居民医保基金级财政配套补助筹措资金x万元城乡医疗救助基金级财政配套补助筹措资金x万元确保资金安全运转
（三）2022年重点工作
1参保缴费工作配合相关部门做2022年度城乡居民参保缴费工作确保区城乡居民医保参保率达x中脱贫员参保率达x计划2021年x月中旬组织召开xx区2022年度城乡居民基医疗保险参保缴费工作动员会总结2021年度城乡居民基医疗保险工作运行情况动员部署2022年度城乡居民基医疗保险参保缴费工作三月集中缴费期做宣传动员指导督促乡镇（街道）开展集中缴费工作确保完成参保率务
2医保基金监督理工作结合开展2021年度定点医药机构服务协议考核工作开展次规范医保基金监督理检查全面解掌握定点医药机构规范医保基金情况进步规范医疗服务行强化基础理进步完善医保理工作时抓问题整改落实年度开展全覆盖检查提供参考
二开展2022年医保基金监集中宣传月活动工作计划2022年x月xx区开展2022年医保基金监集中宣传月活动工作xx辖区定点医药机构体通开展线线集中宣传现场宣传组织全员培训等方式社会开展形式样深入心医保基金监集中宣传活动营造知法守法良监环境效维护医保基金安全
三做2022年基金监全覆盖检查工作计划2022年半年全区定点医药机构（截目前x家定点医药机构）范围开展击欺诈骗保容医疗保障基金监督全覆盖检查通制定全覆盖检查工作方案组织检查工作组定点医药机构开展检查方式进行检查结果定范围通报违法违规行通新闻媒体进行曝光等定期开展定点医药机构检查监督工作时解掌握击辖区范围定点医药机构出现违法违规行
3基金财务工作做2022年度医保基金预算结算工作时间进度求时拨付定点医疗机构垫付医疗费时根市局工作安排做2022年度定点医疗机构总额控制方案
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2021年区委区政府正确领导市医保局精心指导区医保局始终坚持新时代中国特色社会义思想指导全面贯彻落实十九十九届二中三中四中五中全会精神民健康中心落实中中央 国务院关深化医疗保障制度改革意见持续推进医保支付方式改革提高医疗服务透明度提升医保基金效率
2021年工作总结
（）城乡居民基医疗参保情况2021年通印发x万份参保政策享受遇宣传资料制作x份医保宣传环保袋x份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣传广民群众积极动参缴费工作基实现区城乡居民参保全覆盖2021年xx区常住口x万截2021年x月底区已参保缴费数x万占应参保数x万x中脱贫口x应参保x中已x参保参保率x已完成面参保率低x指标务
（二）基医疗保险遇报销情况通方筹措资金截x月底2021年医保资金筹资x万元中筹资x万元中央财政补助x万元治区财政补助x万元区级财政补助x万元确保医保遇时发放提供资金保障通优化办理流程加审核关力度加快资金拨付进度等措施区参保患者遇时享受截x月x日全区x次获城乡医保报销报销总额x万元中住院报销x次报销金额x万元门诊慢性病报销x次报销金额x万元门诊报销x次报销金额x万元
（三）医保基金监情况开展定点医疗机构击欺诈骗保专项治理回头工作2021年x月全区开展定点医疗机构击欺诈骗保专项治理回头工作截1月15日已全部完成30家定点医疗机构检查工作检查程发现疑似减免住院费诱导住院等问题已督促整改位二配合国家审计署开展审计发现违规医保资金追缴工作根治区审计组城乡居民医保报销数情况反馈局部分参保员重复报销参保员死亡存报销数事项进行整改截2021年x月x日涉重复报销金额x元违规报销金额x元已退位三开展定点医疗机构关问题专项治理工作区政府牵头部门联合治理成立区医保局区卫健局区市场监局关领导干部组成专项工作领导组x月x日前通医保智审核智监控信息系统医保结算数进行数筛选确定重点走访病x相关定点医疗机构进行现场调查专项治理工作取良成效促进医疗机构部规范化理
（四）医疗救助开展情况目前局严格执行级出台脱贫户三类员医疗救助重特疾病住院医疗救助重特疾病门诊特殊慢性病医疗救助认定流程等政策文件截x月x日全区x次获医疗救助涉补助资金x万元
（五）医保支付方式改革开展情况DRG付费方式改革进展利2020年x月xx区民医院试点实行疾病诊断相关分组（DRG）付费工作项工作医院入编病案传病例分组反馈调整均逐步正常开展截年x月辖区x家精神病医院没纳入DRG付费方式改革外余x家定点医疗机构已全部开展二药品耗材试剂供应保障制度改革情况截2021年x月x日局指导x家定点公立医疗机构开展x批药品耗材试剂集采采购量填报工作中x批已中选落根治区医保局关做区药品带量采购货款结算关工作通知（x医保发〔2020〕x号）文件精神符合预付条件公立医疗机构进行x批药品耗材试剂带量采购预付工作计x元破药补医理药品耗材试剂价格
（六）定点医药机构考核情况xx区医保中心组织考核工作组分2020年x月x日x月x日2021年x月x日x月x日辖区x家定点零售药店x家定点医疗机构进行2020年度基医疗服务协议年度现场考核考核结果定点医药机构基够遵守关规定积极履行服务协议建立医药理制度做医药服务理参保提供合理基医疗保障服务
二2022年工作思路措施
（）工作思路工作措施
1加强城乡居民参保动态理全力推进城乡居民基医疗保险参保全覆盖切实做城乡居民参保缴费工作进步加强医保政策惠民性宣传增强老百姓获感幸福感二强化体责落实建立完善防止返贫监测帮扶机制脱贫稳定户边缘易致贫户等季度开展x次定期排查动态理分层分类时纳入帮扶政策范围坚决防止发生规模性返贫现象三加强相关部门单位数享接托数台先进技术探索建立农户申请村屯确认乡镇核实部门踪回访易返贫致贫口发现核查系统体系时监测化解风险隐患
2完善筹资运行政策基医疗保险制度完善遇保障筹资运行政策确保2025年底区基医疗保障制度更加成熟定型加强基金预算理风险预警提高预算编制质量增强预算执行约束力实现医保基金安全运行持续加强基金运行动态监控风险预警二完善基医疗保险制度执行城乡居民病保险制度健全补充医疗保险基医疗保险遇衔接机制增强医疗救助托底保障功加患重特疾病造成家庭生活困难员救助力度
3统筹推进层次医疗保障体系建设持续深化医保支付方式改革全面推行门诊统筹住院医疗费总额控制病种付费疾病诊断相关分组（DRG）元复合式医保支付方式改革逐步建立保证质量控制成规范诊疗提高医务员积极性核心DRG付费发挥医保支付激励约束作二筑牢基医保病保险医疗救助三重保障线发挥政策效确保脱贫口病返贫致贫
4强化医保基金监严厉击欺诈骗保行贯彻落实医疗保障基金监督理条例法规加强基金监二保持基金监高压态势组织员加欺诈骗保行查处力度坚持零容忍加强欺诈骗保线索发现受理建立线索督办查处反馈制度提高医保基金效益三规范医保定点协议理推进定点医药机构监督检查全覆盖加强医保医疗服务行费调控引导监督制约作四加强医保基金监队伍建设提升法规监力建立独立高效专业执法队伍五建立医疗机构医务员医保信评价理机制构建医保信评价结果医院绩效考核医保费结算挂钩衔接机制积极推动医保领域信理纳入社会公信理体系六加强部门信息享联合执法严厉惩处欺诈骗保尤医疗机构外勾结欺诈骗保行
5加强医保公服务标准化信息化建设持续提升医疗保障服务力水规范公服务范围服务容服务流程逐步实现辖区范围基医疗保险病保险医疗救助站式服务窗口办理单制结算二深入推进异医结算级部门求断扩异医结算业务种类三加强医保队伍建设实施医保培养工程建设群众温度医保队伍
6积极配合全面深化改革委员会工作求配合卫健部门贯彻落实治区进步规范医疗行促进合理医疗检查意见贯彻落实治区加强基层医疗卫生保障指导意见贯彻落实治区建立优质高效医疗卫生服务体系实施方案二配合社部门继续探索公立医院薪酬制度改革
7强化医保队伍身建设强化群众服务观念意识淡化行政审批意识优化办事流程简化办事程序二狠抓干部队伍建设提升工作力综合素质水三加强控监查力度开展定期定期作风监督检查
（二）工作目标做法
深化医保支付方式改革推进医疗服务价格改革深化药品耗材集中采购改革继续推进跑次改革提升医保办理服务水群众报销结算更加方便医满意度进步提高
1深化医保支付方式改革维护医保基金安全继续推行门诊统筹疾病诊断相关分组（DRG）元复合式医保支付方式改革继续推进日间住院支付方式改革试点工作完善定点医药机构考核机制努力实现医疗费医疗服务双控目标发挥医保医改牵引作维护医保基金安全
2开展药品集中带量采购实现降价控费继续推进医疗服务价格改革药品耗材集中采购改革根省市药品集中采购结果开展带量采购量换价量价挂钩定点医疗机构药品价格降老百姓带真正实惠探索短缺药品市医体济减少台采购数量降低药品费支出规范诊疗行减少高值耗材药品浪费提高体现医务员技术劳务价值收费
3推进跑次改革提升医满意度全方位提升办工作员服务水进步提高群众办事便捷度满意度医保审核办流程求进步简化零星报销工作流程缩短审核拨付时限继续实施医疗保障站式结算加强转外医流程宣传群众熟悉转诊备案异安置办理流程努力促群众报销结算更加方便医满意度进步提高
4加强智慧医保建设提升办服务水智审核监系统医保稽核系统等智慧医保台抓手继续丰富完善监手段实现医保诊信息智审核做医保监强化事前提醒事中警示做事严惩逐步实现审核全部智动化
5加强两定机构监击欺诈骗保行加强日常稽查部门联动规范两定机构营秩序击类医疗保险欺诈骗保行确保完成明年x家定点医疗机构x家定点零售药店年度考核稽查务疑点问题较两定单位群众举报事项重点关注精准检查
6坚强部稽核降低办风险坚持问题导补齐工作短板工作思路计划做部稽核工作季度医保中心办机构进行全面检查次月少x抽查率股室进行抽查
7做资金筹备保障资金安全运转月时市局申请医保备金时拨付医疗机构结算款报销款时报财务相关统计报表做全年医保资金筹措工作计划2022年x月底前完成城乡居民医保基金级财政配套补助筹措资金x万元城乡医疗救助基金级财政配套补助筹措资金x万元确保资金安全运转
（三）2022年重点工作
1参保缴费工作配合相关部门做2022年度城乡居民参保缴费工作确保区城乡居民医保参保率达x中脱贫员参保率达x计划2021年x月中旬组织召开xx区2022年度城乡居民基医疗保险参保缴费工作动员会总结2021年度城乡居民基医疗保险工作运行情况动员部署2022年度城乡居民基医疗保险参保缴费工作三月集中缴费期做宣传动员指导督促乡镇（街道）开展集中缴费工作确保完成参保率务
2医保基金监督理工作结合开展2021年度定点医药机构服务协议考核工作开展次规范医保基金监督理检查全面解掌握定点医药机构规范医保基金情况进步规范医疗服务行强化基础理进步完善医保理工作时抓问题整改落实年度开展全覆盖检查提供参考
二开展2022年医保基金监集中宣传月活动工作计划2022年x月xx区开展2022年医保基金监集中宣传月活动工作xx辖区定点医药机构体通开展线线集中宣传现场宣传组织全员培训等方式社会开展形式样深入心医保基金监集中宣传活动营造知法守法良监环境效维护医保基金安全
三做2022年基金监全覆盖检查工作计划2022年半年全区定点医药机构（截目前x家定点医药机构）范围开展击欺诈骗保容医疗保障基金监督全覆盖检查通制定全覆盖检查工作方案组织检查工作组定点医药机构开展检查方式进行检查结果定范围通报违法违规行通新闻媒体进行曝光等定期开展定点医药机构检查监督工作时解掌握击辖区范围定点医药机构出现违法违规行
3基金财务工作做2022年度医保基金预算结算工作时间进度求时拨付定点医疗机构垫付医疗费时根市局工作安排做2022年度定点医疗机构总额控制方案
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