医保局2022年工作总结2023年工作计划
2022年县医疗保障局坚持新时代中国特色社会义思想指导县委县政府坚强领导级部门正确指导坚持民中心理念结合机构职定位着力解决群众急难愁盼问题补民生问题短板切实民群众病钱救命钱确保医保基金安全全区医疗保障领域工作取较成效现关工作汇报：
工作开展情况
（）政治建设摆首位深入推进全面严治坚持新时代中国特色社会义思想指导坚决贯彻十九届历次全会精神新时代全面严治总求进步增强四意识坚定四信做两维护促进建设医疗保障工作体推动深度融合全面落实严治政治责围绕坚持加强全面领导严肃政治生活 认真落实第责责岗双责持恒落实中央八项规定精神持续纠治四风顽疾深化作风纪律建设十项行动抓思想政治建设深入学贯彻新时代中国特色社会义思想作首政治务结合三会课题日等制度持续加强理武装工作体系建设充分发挥局组理学中心组示范引领作坚持完善支部学计划充分运学强国灯塔－建线台断提高学教育针性效性2022年组织召开专题研究建工作会议6次召开员会10次开展题日活动24次四联双报活动9次专题课8次坚定政治觉加强作风建设作推动清廉机关建设重抓手推进清廉机关建设走深走实常性开展形式样风廉政教育清廉教育融入机关支部题日活动中完善编制岗位廉政风险防控A级风险点 全局干部职工签订廉政风险防控承诺书常态化开展风廉政警示教育旦发现违纪违法案件坚决移交纪检公安等部门
（二）倾情倾力民生医保遇全面落实坚持全力落实项医保政策突出重点办医保惠民实事效提升群众满意度严格落实国家医保遇清单制度严格遵*县城镇职工基医疗保险县级统筹办法城乡居民基医疗保险暂行办法城乡居民基医疗保险暂行办法实施细等政策配套措施执行坚持政策制度缴费标准遇水基金理办流程信息理六统实行统收统支收支两条线理两病保障工作提质增效全县乡镇卫生院均进行两病门诊医保结算申报审核程序进步简化两病患者门诊药更加便捷截2022年10月底县享受两病政策患者**中高血压享受数**基金支出费**元糖尿病享受数**次**基金支出费**元夯实救助托底确保应享享结合办事项沉畅通申请救助倾斜救助站式 结算渠道完善防范化解防止返贫监测象已脱贫员等重点员病致贫返贫长效机制截目前局实施医疗救助**次支出救助资金**万元二推动带量采购常态化稳落国家组织第六批胰岛素类药品工关节工晶体冠脉药物球囊心脏起搏器等加强督导考核指导医疗机构优先集采药品医改红利更惠参保群众截目前年已完成国家组织第二批（续约）第三批第四批六省二区省际联盟药品带量采购工作第五批八省二区省际联盟药品带量采购合完成进度均达 95 计** 种集中带量采购药品进入县**家医疗机构惠县40万参保群众节约医疗费支出约**余万元点带面推进DIP改革聚焦解决群众病难病贵问题力推进紧密型乡村卫生服务理体化建设更满足群众健康医迫切需求积极探索支付方式改革2022年全县16家医疗机构全面实施DIP支付改革截目前该市医保基金严格遵循收定支收支衡略结余
原实现均床日701天降687天全市基医保实际补偿提升335次均费524724元降516041元降幅168药占降4改革实施取显著成效
（三）聚焦群众关切优化服务品质紧紧围绕群众急盼动作切实提升医保服务效率质量造民满意医保服务品牌推进标准化建设年 1 月初局正式入驻行政服务中心提升服务质量抓手全面启动窗受理集成服务办服务新模式原 13 独立负责医保单项业务窗口升级综合业务窗口 5 严格落实首问责制差评制度通股室轮流窗口志愿者指引前台收件台办理参保群众提供优质服务 缩短办事时间效提高办事效率实现医保报销高便民零跑腿深入实施政务服务双全双百工程推进企业开办窗通系统实现医保涉企服务事项实时享时办断提升企业群众全生命周期服务便利化水全面贯彻落实异医新政策全省范围办理异医备案全面取消证明材料省跨县时外出医员住院普通门诊门诊慢特病医全部取消备案手续医费直接联网结算扎实做办服务沉全面铺开医保办服务沉镇村（社区）实现全区镇办理7项医保服务事项村（社区）办理参保登记信息查询等2项医保服务事项极方便群众办事通医保办服务公里截目前首批 22 项医保办事项已延伸镇（街道）村（社区）相关定点医疗机构参保群众认极提升医保服务满意度推进医保信息化建设加快建设互联网手机APP程序等渠道办服务台年处理政策服务咨询2600余次办理业务360余件单位增减员等高频业务单位申报例达80实现热点服务掌办时办
（四）强化综合监维护基金安全始终加强医保基金监守护基金安全作首政治务树牢医保基金全流程监理念落实转方式理思路强监三举措坚决守民群众保命钱救命钱集中宣传营造氛围重点围绕深化作风建设织密基金监网筑医保防护线宣传题通拓展网络通信线三条渠道突出宣传解读答疑解惑调查走访三种形式发布倡议书制四期击欺诈骗保短视频五期医保微课堂基金监督理条例解读警示教育等容开展基金宣传实现电视画面电台声音出门标语进门海报全社会营造关注医保基金安全良氛围通集中宣传活动发放宣传折页 1100 余份问答手册 530 余份宣传海报 3000 余张收举报投诉线索 2 条提升群众维护医保基金安全责意识统筹推进集中整治集中整治开展县严格标省市工作方案明确6类体12重点方面省交办问题疑点线索分类组织专班全面开展查纠复核复查整改追缴核查12类13问题疑点线索3584条追缴基金4298万元严格检查严肃处理组建专项检查组深入定点医疗服务机构重点检查否存挂床住院分解住院收费乱收费度检查度治疗等违规行坚持零容忍态度严肃违法违规问题处理强化典型案例曝光目前定点医疗机构查纠违规费 35808 万元现场检查 272 家定点医药机构追回医保基金982万元处违约金1237 万元暂停医保协议 28 家解协议1家媒体公开曝光进步巩固基金监高压态势
二存问题
1医保基金支出压力增着医疗费增速快遇水稳步提升时受新冠疫苗接种费解减征政策影响基金支出压力断增
2医保信息化建设继续加强医保新系统运行稳定医保办业务产生定影响台数接系统模块完善等素造成系统运行够稳定定程度影响医保业务开展子系统功落应医保电子证激活线支付外购处方流转等应场景搭建工作加快推进
3医保基金监督理务艰巨监工作存执法验足员相缺乏等问题建议进步加基金监部门联动力度加强医保执法队伍专业化建设年5月1日医疗保障基金监督理条例施行医保部门行政执法事项原5项增加30项监象包括全市320家定点医药机构150万参保执法力量薄弱执法理务重矛盾较突出
4医保系统干部培训力度进步增加建议定期开展全系统干部全员综合轮训讲理讲业务增强干部综合力素质
三步算
步县医保局坚持新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻落实二十精神切实思想行动统中央决策部署咬定青山放松执着科学谋划医疗保障工作坚持懈健全覆盖全民统筹城乡公统安全规范持续层次医疗保障体系更确保群众病医提供力支撑奋力实现医疗保障工作高质量发展目标
（）加全民参保力度充分发挥医保牵头作坚持应保保保障基围绕实现全民参保目标继续加强社税务财政卫健等部门密切协作研究政策办法全力解决征缴程中存问题保持宣传力度减持续反复利媒体台做医保政策参保征收线线渠道宣传推动参保范围扩面巩固已参保员积极发展新参保单位群
2023 年参保征收工作基础
（二）完善层次医疗保障体系建立职工医保普通门诊费统筹保障机制逐步发病常见病普通门诊费纳入统筹基金支付范围进步减轻参保职工门诊医负担深入推进职工长期护理保险工作加强政策宣传落实断扩职工长期护理保险政策受众面更失群众享受政策红利继续拓宽城乡居民两病门诊药保障广度措举加强政策宣传持续扩政策享受群覆盖面加理力度坚决杜绝规范合理诊疗行发生体现民生温度优先集中采购中选药品切实减轻两病患者医疗费负担
（三）全面推进医保重点领域改革落实药械集中带量采购医保资金结余留政策充分调动医疗机构床医务员参改革积极性启动门诊济保障机制高质量推进 DIP 支付方式改革确保医保基金稳运行积极稳妥稳定预期分类理升降原动态调整医疗服务项目价格确保群众负担总体稳定医保基金承受落实集中采购配套政策指导做集中带量采购医保基金结余留医保资金直接药企直接结算工作规范县相关医疗机构集采行促进药品稳质降价减轻群众药负担
（四）重拳击欺诈骗保违法行组织开展医保基金监集中宣传月活动广泛宣传医疗保障基金监督理条例引导公众正确认知动参医保基金监制定2023年度击欺诈骗保专项整治计划实现医药机构医保基金查纠全覆盖日常稽核全覆盖复查抽查全覆盖时开展双机公开联合抽查重拳击假病假病情假票假检测假透析等恶性欺诈骗保行全力维护医保基金安全群众合法权益指导定点医药机构断完善医保基金部理制度建立健全考核评价体系完善定点医药机构考核机制加强综合考核预算理定点协议理联动探索实施定点医药机构员信评价标准失信惩戒制度探索信监医保基金总额预算相挂钩
（五）加强业务力素质培训争取县委县政府支持通种渠道配齐配强医保办机构员队伍进步强化政治理业务培训努力提升医保办员政治素养业务技结合办事项沉综窗服务理DIP 支付方式改革等工作实际业务特点干部职工搭建学实践台积极创造外出学交流机会开展全员练兵武考促练练促学学促进做学贯通知行合全局营造见贤思齐学赶超良干事创业氛围
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2022年县医疗保障局坚持新时代中国特色社会义思想指导县委县政府坚强领导级部门正确指导坚持民中心理念结合机构职定位着力解决群众急难愁盼问题补民生问题短板切实民群众病钱救命钱确保医保基金安全全区医疗保障领域工作取较成效现关工作汇报：
工作开展情况
（）政治建设摆首位深入推进全面严治坚持新时代中国特色社会义思想指导坚决贯彻十九届历次全会精神新时代全面严治总求进步增强四意识坚定四信做两维护促进建设医疗保障工作体推动深度融合全面落实严治政治责围绕坚持加强全面领导严肃政治生活 认真落实第责责岗双责持恒落实中央八项规定精神持续纠治四风顽疾深化作风纪律建设十项行动抓思想政治建设深入学贯彻新时代中国特色社会义思想作首政治务结合三会课题日等制度持续加强理武装工作体系建设充分发挥局组理学中心组示范引领作坚持完善支部学计划充分运学强国灯塔－建线台断提高学教育针性效性2022年组织召开专题研究建工作会议6次召开员会10次开展题日活动24次四联双报活动9次专题课8次坚定政治觉加强作风建设作推动清廉机关建设重抓手推进清廉机关建设走深走实常性开展形式样风廉政教育清廉教育融入机关支部题日活动中完善编制岗位廉政风险防控A级风险点 全局干部职工签订廉政风险防控承诺书常态化开展风廉政警示教育旦发现违纪违法案件坚决移交纪检公安等部门
（二）倾情倾力民生医保遇全面落实坚持全力落实项医保政策突出重点办医保惠民实事效提升群众满意度严格落实国家医保遇清单制度严格遵*县城镇职工基医疗保险县级统筹办法城乡居民基医疗保险暂行办法城乡居民基医疗保险暂行办法实施细等政策配套措施执行坚持政策制度缴费标准遇水基金理办流程信息理六统实行统收统支收支两条线理两病保障工作提质增效全县乡镇卫生院均进行两病门诊医保结算申报审核程序进步简化两病患者门诊药更加便捷截2022年10月底县享受两病政策患者**中高血压享受数**基金支出费**元糖尿病享受数**次**基金支出费**元夯实救助托底确保应享享结合办事项沉畅通申请救助倾斜救助站式 结算渠道完善防范化解防止返贫监测象已脱贫员等重点员病致贫返贫长效机制截目前局实施医疗救助**次支出救助资金**万元二推动带量采购常态化稳落国家组织第六批胰岛素类药品工关节工晶体冠脉药物球囊心脏起搏器等加强督导考核指导医疗机构优先集采药品医改红利更惠参保群众截目前年已完成国家组织第二批（续约）第三批第四批六省二区省际联盟药品带量采购工作第五批八省二区省际联盟药品带量采购合完成进度均达 95 计** 种集中带量采购药品进入县**家医疗机构惠县40万参保群众节约医疗费支出约**余万元点带面推进DIP改革聚焦解决群众病难病贵问题力推进紧密型乡村卫生服务理体化建设更满足群众健康医迫切需求积极探索支付方式改革2022年全县16家医疗机构全面实施DIP支付改革截目前该市医保基金严格遵循收定支收支衡略结余
原实现均床日701天降687天全市基医保实际补偿提升335次均费524724元降516041元降幅168药占降4改革实施取显著成效
（三）聚焦群众关切优化服务品质紧紧围绕群众急盼动作切实提升医保服务效率质量造民满意医保服务品牌推进标准化建设年 1 月初局正式入驻行政服务中心提升服务质量抓手全面启动窗受理集成服务办服务新模式原 13 独立负责医保单项业务窗口升级综合业务窗口 5 严格落实首问责制差评制度通股室轮流窗口志愿者指引前台收件台办理参保群众提供优质服务 缩短办事时间效提高办事效率实现医保报销高便民零跑腿深入实施政务服务双全双百工程推进企业开办窗通系统实现医保涉企服务事项实时享时办断提升企业群众全生命周期服务便利化水全面贯彻落实异医新政策全省范围办理异医备案全面取消证明材料省跨县时外出医员住院普通门诊门诊慢特病医全部取消备案手续医费直接联网结算扎实做办服务沉全面铺开医保办服务沉镇村（社区）实现全区镇办理7项医保服务事项村（社区）办理参保登记信息查询等2项医保服务事项极方便群众办事通医保办服务公里截目前首批 22 项医保办事项已延伸镇（街道）村（社区）相关定点医疗机构参保群众认极提升医保服务满意度推进医保信息化建设加快建设互联网手机APP程序等渠道办服务台年处理政策服务咨询2600余次办理业务360余件单位增减员等高频业务单位申报例达80实现热点服务掌办时办
（四）强化综合监维护基金安全始终加强医保基金监守护基金安全作首政治务树牢医保基金全流程监理念落实转方式理思路强监三举措坚决守民群众保命钱救命钱集中宣传营造氛围重点围绕深化作风建设织密基金监网筑医保防护线宣传题通拓展网络通信线三条渠道突出宣传解读答疑解惑调查走访三种形式发布倡议书制四期击欺诈骗保短视频五期医保微课堂基金监督理条例解读警示教育等容开展基金宣传实现电视画面电台声音出门标语进门海报全社会营造关注医保基金安全良氛围通集中宣传活动发放宣传折页 1100 余份问答手册 530 余份宣传海报 3000 余张收举报投诉线索 2 条提升群众维护医保基金安全责意识统筹推进集中整治集中整治开展县严格标省市工作方案明确6类体12重点方面省交办问题疑点线索分类组织专班全面开展查纠复核复查整改追缴核查12类13问题疑点线索3584条追缴基金4298万元严格检查严肃处理组建专项检查组深入定点医疗服务机构重点检查否存挂床住院分解住院收费乱收费度检查度治疗等违规行坚持零容忍态度严肃违法违规问题处理强化典型案例曝光目前定点医疗机构查纠违规费 35808 万元现场检查 272 家定点医药机构追回医保基金982万元处违约金1237 万元暂停医保协议 28 家解协议1家媒体公开曝光进步巩固基金监高压态势
二存问题
1医保基金支出压力增着医疗费增速快遇水稳步提升时受新冠疫苗接种费解减征政策影响基金支出压力断增
2医保信息化建设继续加强医保新系统运行稳定医保办业务产生定影响台数接系统模块完善等素造成系统运行够稳定定程度影响医保业务开展子系统功落应医保电子证激活线支付外购处方流转等应场景搭建工作加快推进
3医保基金监督理务艰巨监工作存执法验足员相缺乏等问题建议进步加基金监部门联动力度加强医保执法队伍专业化建设年5月1日医疗保障基金监督理条例施行医保部门行政执法事项原5项增加30项监象包括全市320家定点医药机构150万参保执法力量薄弱执法理务重矛盾较突出
4医保系统干部培训力度进步增加建议定期开展全系统干部全员综合轮训讲理讲业务增强干部综合力素质
三步算
步县医保局坚持新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻落实二十精神切实思想行动统中央决策部署咬定青山放松执着科学谋划医疗保障工作坚持懈健全覆盖全民统筹城乡公统安全规范持续层次医疗保障体系更确保群众病医提供力支撑奋力实现医疗保障工作高质量发展目标
（）加全民参保力度充分发挥医保牵头作坚持应保保保障基围绕实现全民参保目标继续加强社税务财政卫健等部门密切协作研究政策办法全力解决征缴程中存问题保持宣传力度减持续反复利媒体台做医保政策参保征收线线渠道宣传推动参保范围扩面巩固已参保员积极发展新参保单位群
2023 年参保征收工作基础
（二）完善层次医疗保障体系建立职工医保普通门诊费统筹保障机制逐步发病常见病普通门诊费纳入统筹基金支付范围进步减轻参保职工门诊医负担深入推进职工长期护理保险工作加强政策宣传落实断扩职工长期护理保险政策受众面更失群众享受政策红利继续拓宽城乡居民两病门诊药保障广度措举加强政策宣传持续扩政策享受群覆盖面加理力度坚决杜绝规范合理诊疗行发生体现民生温度优先集中采购中选药品切实减轻两病患者医疗费负担
（三）全面推进医保重点领域改革落实药械集中带量采购医保资金结余留政策充分调动医疗机构床医务员参改革积极性启动门诊济保障机制高质量推进 DIP 支付方式改革确保医保基金稳运行积极稳妥稳定预期分类理升降原动态调整医疗服务项目价格确保群众负担总体稳定医保基金承受落实集中采购配套政策指导做集中带量采购医保基金结余留医保资金直接药企直接结算工作规范县相关医疗机构集采行促进药品稳质降价减轻群众药负担
（四）重拳击欺诈骗保违法行组织开展医保基金监集中宣传月活动广泛宣传医疗保障基金监督理条例引导公众正确认知动参医保基金监制定2023年度击欺诈骗保专项整治计划实现医药机构医保基金查纠全覆盖日常稽核全覆盖复查抽查全覆盖时开展双机公开联合抽查重拳击假病假病情假票假检测假透析等恶性欺诈骗保行全力维护医保基金安全群众合法权益指导定点医药机构断完善医保基金部理制度建立健全考核评价体系完善定点医药机构考核机制加强综合考核预算理定点协议理联动探索实施定点医药机构员信评价标准失信惩戒制度探索信监医保基金总额预算相挂钩
（五）加强业务力素质培训争取县委县政府支持通种渠道配齐配强医保办机构员队伍进步强化政治理业务培训努力提升医保办员政治素养业务技结合办事项沉综窗服务理DIP 支付方式改革等工作实际业务特点干部职工搭建学实践台积极创造外出学交流机会开展全员练兵武考促练练促学学促进做学贯通知行合全局营造见贤思齐学赶超良干事创业氛围
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