广东省肢体残疾儿童康复档案（完整版）




广东省肢体残疾童康复档案

档案编号

贴片

姓 名 　　　

性

出生年月
户口 省 市 县（区）
材 料 目 次
1
肢体残疾童咨询表（新入）
8
肢体残疾童常规流程表
2
医疗记录（新入）
9
题教学认知进度记录
3
引导式教育筛查表（新入）
10
月学记录
4
标准化评估表 (GMFM 88项)
11
非常性事件记录
5
肢体残疾童实技记录表认知力记录表社交力记录表
12

肢体残疾童粗动作功分类系统（GMFCS）徒手力分类系统（MACS）沟通功分类系统（CFCS）说明
6
评估分析目标制定表
7
肢体残疾童长短期学目标进度表
13
学期总结报告
14
家长反馈
备注：新入童需填写第123项

肢体残疾童咨询表

咨询日期： 记录者：
童资料：
姓名： 出生日期： 性：男﹙﹚ 女﹙﹚

诊断： 脑瘫分型： 痉挛型﹙﹚ 肌张力障碍型﹙﹚ 手足徐动型﹙﹚ 济失调型﹙﹚： 接受治疗： 出生点：

视觉：正常﹙﹚视障﹙﹚ 听觉：正常﹙﹚听障﹙﹚ 癫痫：﹙﹚没﹙﹚服药﹙﹚
食物敏：﹙﹚没﹙﹚ 疾病：
家庭资料：
父亲姓名： 父亲年龄： 父亲职业：
母亲姓名： 母亲年龄： 母亲职业：
家庭址邮编：
联络电话：

童起居生活谁协助顾：
□ 父亲 □ 母亲 □ 祖父／母　□ 外祖父／母　 □ ：___________________

家居生活技：
进餐： 独立﹙﹚少量帮助﹙﹚量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚ 食物质：软﹙﹚硬﹙﹚流
质﹙﹚（ ）备注：
喝水：独立﹙﹚少量帮助﹙﹚量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚
通常：奶瓶（ ） 杯（ ） 勺子（ ）吸（ ）（ ）
备注：

厕：独立（ ）少量帮助（ ）量帮助（ ）完全协助（ ）口语表示需（ ）手势表示
需（ ）表情身体语言表示需（ ）

梳洗：独立（ ）少量帮助（ ）量帮助（ ）完全协助（ ） 备注：
穿衣穿鞋袜：独立（ ）少量帮助（ ）量帮助（ ）完全协助（ ） 备注：

童兴趣：
玩具类型： 简单果关系玩具例：摇铃（ ） 操作玩具例：搥床串珠（ ）
假想玩具例：扮家家电话（ ） 喜欢玩具 ：
游戏方式： 独玩耍（ ） 成玩耍（ ） 朋友玩耍（ ）观玩耍（ ）
消闲方式： 电视（ ） 阅读（ ） 画画（ ） 唱歌（ ） 户外玩耍（ ）

童情绪表现：动表达（ ） 含蓄（ ） 负面行（ ）例：发脾气（ ） 伤害（ ）
备注：
童家中通常活动（注明通常什位置）：____________________________________家长童期：

肢体残疾童医疗记录

容：病历报告医院结童健康防疫复印件





















肢体残疾童引导式教育筛查表

筛查日期： 筛查者：
童姓名：

进行姿势
活 动
体
精 细
沟 通
认 知
社 交
理















席
童招呼请说出名字


口语 □
表情 □
手势 □

目光注视□

引导童席鞋袜
保持坐 □
左 □
右 □



参意欲□
邀请童躺卧
头中线 □
双手垂直 □
双脚伸直 □
两边称 □

理解求 □



教具身体边移身体边

头部转动□


追视教具 □


询问童教具


口语回应 □
表情回应 □
动作回应 □



教具放边求仰卧转俯卧
动作协调 □

理解求 □
动作计划□


俯卧姿势
头部抬高 □
前臂支撑 □
双脚伸直 □
两边称 □
备注：





予教具玩

伸出左手□
伸出右手□




教具移90°
转动身体 □
动作协调 □


空间概念□


席位置转移：卧位席坐位席坐位凳
双膝承力 □
双手支撑□





















席
邀请童仰转身坐起
动作协调 □
手撑着□
理解求 □
动作计划□


邀请童 坐


（坐凳童凳进行活动）
头中线 □
双手 □
双脚微曲 □
两边称 □
备注：





童背摇铃



追踪声源□


邀请童工作员推球{询问童}
单手 □
伸出手 □
推 球 □
口语回应 □
动作回应 □

懂轮流□

邀请童球推家长


理解指令 □

注视家长□

出示杯勺子毛巾梳询问童物件途


口语回应 □
动作回应 □
理解名称□


假想行□

请童毛巾抹身体部分



头□ 手□
脚□ 眼□
耳□ 口□
备注：


邀请童请家长喝饮料


口头邀请 □
动作邀请 □

作出邀请□






站立
引导童席凳站起
记录方式：
抓握家具□



参意欲□
引导童站

头中线 □
双手伸直 □
双膝伸直 □
双脚放 □
腰挺直 □
备注：





步行
邀请童走数步注明辅助（辅助具） 独立
记录步态：





参意欲□
楼梯
抬 脚□




参意欲□



坐

台前









邀请童坐枱前
动作协调 □


方感□



维持坐

头中线 □
双手台 □
双脚踏 □
挺直腰背 □
备注





邀请童玩果关系玩具

拔□ 推□
摇□ 敲□
□ 抓握□放手□

明白关系□



邀请童玩操作玩具



明白关系□



引导童堆积木

握物方式
手掌 □
前二指 □
前三指 □

空间概念□



邀请童说出积木颜色



说出种□
说出二种□
说出三种□


开瓶盖珠放入瓶中

固定力□
前二指 □
前三指 □

空间概念□


出童简单事书童阅读

翻书 □
口语描述 □
页页□
描述图片□
读出文字□


告诉童活动已结束

挥手道 □
口语 □
手势 □

微笑 □
注视 □


□范围分
4分：独立完成 3分：口头提示 2分：少量协助完成　 1分：量协助完成　 0分：没意识完全动


1肢体残疾童粗动作功分类系统（GMFCS）


2徒手力分类系统（MACS）


3沟通功分级系统（CFCS）


GMFCS MACSCFCS：参考目录12
肢体残疾童粗运动功评估表
（GMFM88项）

姓名： 性： 年龄： 出生日期： 年 月 日 入园时间：

项 目
分
日期
日期
日期
仰 卧 位俯 卧 位（17项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
1仰卧位：头正中位限度左右称转动头部



2仰卧位：双手正中位双手合拢



3仰卧位：抬头45度



4仰卧位：右侧髋膝关节生理活动范围屈曲



5仰卧位：左侧髋膝关节生理活动范围屈曲



6仰卧位：伸出右肢手越中线抓玩具



7仰卧位：伸出左肢手越中线抓玩具



8仰卧位：右侧翻身俯卧位



9仰卧位：左侧翻身俯卧位



10俯卧位：竖直抬头



11肘支撑俯卧位：竖直抬头肘部伸展胸部离开床面



12肘支撑俯卧位：右前臂水支撑躯体左肢充分前伸直



13肘支撑俯卧位：左前臂水支撑躯体右肢充分前伸直



14俯卧位：右侧翻身仰卧位



15俯卧位：左侧翻身仰卧位



16俯卧位：四肢右侧旋转90度



17俯卧位：四肢左侧旋转90度




分
分
分
坐 位（20项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
18仰卧位：检查者握婴双手行牵拉成坐位头部控制



19仰卧位：右侧翻身坐位



20仰卧位：左侧翻身坐位



21坐垫子：检查者支撑胸部头部保持正中位3秒钟



22坐垫子：检查者支撑胸部头部保持正中位10秒钟



23肢支撑坐垫子保持5秒钟



24坐垫子：没肢支撑保持3秒钟



25坐垫子：身体前倾触摸玩具肢支撑恢复坐位



26坐垫子：触摸右方45度玩具恢复坐位



27坐垫子：触摸左方45度玩具恢复坐位



28右侧坐：没肢支撑保持5秒钟



29左侧坐：没肢支撑保持5秒钟



30坐垫子：控制坐位趴成俯卧位



31足前坐垫子：右侧转成四点支撑位



32足前坐垫子：左侧转成四点支撑位



33坐垫子：肢帮助躯体旋转90度



34坐椅凳：肢足支撑保持10秒钟



35站立位：站位坐凳子



36坐板：板坐凳子



37坐板：板坐椅子




分
分
分
爬 跪（14项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
38俯卧位：前方腹爬18米



39四点支撑位：手膝支撑身体保持10秒钟



40四点支撑位：四点位坐位手支撑



41俯卧位：转成四点支撑位手膝负重



42四点支撑位：右肢前伸手高肩



43四点支撑位：左肢前伸手高肩



44四点支撑位：前爬行拖行18米



45四点支撑位：前交性四点爬18米



46四点支撑位：手膝脚四点爬4级台阶



47四点支撑位：手膝脚退爬4级台阶



48坐垫子：肢支撑转成高跪位肢支撑保持10秒钟



49高跪位：肢支撑转成右膝半跪肢支撑保持10秒钟



50高跪位：肢支撑转成左膝半跪肢支撑保持10秒钟



51高跪位：双膝行走10步肢支撑




分
分
分
站 立（13项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
52坐板：扶椅子站立



53站立：肢支撑保持3秒钟



54站立：单手抓住椅子右脚抬起保持3秒钟



55站立：单手抓住椅子左脚抬起保持3秒钟



56站立：肢辅助保持20秒钟



57站立：肢辅助左脚抬起10秒钟



58站立：肢辅助右脚抬起10秒钟



59凳子坐位：转成站立位手协助



60高跪位：通右膝半跪站立肢协助



61高跪位：通左膝半跪站立肢协助



62站立位：控制降板坐位肢协助



63站立位：转成蹲位肢协助



64站立位：板拾物恢复站立位肢协助




分
分
分
走跑跳（24项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
65站立：双手扶栏杆右侧横走5步



66站立：双手扶栏杆左侧横走5步



67站立：牵双手前走10步



68站立：牵单手前走10步



69站立：扶持前走10步



70站立：前走10步停止转身180度返回



71站立：退10步



72站立：双手提物品前走10步



73站立：20cm宽行线间连续前走10步



74站立：2cm宽直线连续前走10步



75站立：右脚跨膝盖高度木棒



76站立：左脚跨膝盖高度木棒



77站立：前跑46米停止返回



78站立：右脚踢球



79站立：左脚踢球



80站立：两脚时跳高30cm



81站立：两脚时跳远30cm



82右足单立：直径60cm圆右脚单跳10次



83左足单立：直径60cm圆圈左脚单跳10次



84站立：抓侧栏杆4级台阶交出足



85站立：抓侧栏杆4级台阶交出足



86站立：扶栏杆4级台阶交出足



87站立：扶栏杆4级台阶交出足



88站15cm高台阶：两足时跳



评分标准
0分：指完全完成（做）
1分：指仅开始会做（完成动作<10）
2分：指部分（10< 完成<100）
3分：指利圆满完成（100 完成）
评分结果：包括项
① 原始分5区原始分②总百分5区原始分占总分百分5
分
分
分
日期
日期
日期
评估者
评估者
评估者
原始分

总百分

原始分

总百分
原始分

总百分

注：GMFM量表说明
GMFM 评估分5区包括88项分卧位翻身坐位爬跪站立位行走跑跳5区卧位翻身区总分51分坐位区总分60分爬跪区总分42分站立位区总分39分行走跑跳区总分72分
二评分标准
0分：指完全完成（做）
1分：指仅开始会做（完成动作<10）
2分：指部分（10< 完成<100）
3分：指利圆满完成（100 完成）
三GMFM 评分结果：包括项 ①原始分5区原始分②总百分5区原始分占总分百分5③月百分 (次总百分 前次总百分)间隔月数④月相百分次月百分前次总百分×100







肢体残疾童实技记录表



童姓名：______________________
性 ：______________________
出生日期：_______________________
组 ：______________________
入园日期：______________________

目录
指引……………………………………………………………………………
挛缩变形…………………………………………………………………………
肌活动…………………………………………………………………………
1 坐活动………………………………………………………………………
11 抓握辅助具坐凳………………………………………………
12 完全独立坐凳……………………………………………………
13 独立坐凳活动………………………………………………
14 坐→站立………………………………………………………
15 站立→坐凳……………………………………………………
16 坐凳→坐…………………………………………………
17 坐→坐凳…………………………………………………
2 木条台活动席活动…………………………………………………………
21 俯卧姿势…………………………………………………………………
22 俯卧木条台身体拉……………………………………… ¬
完全独立席匍匐爬行 (肚腹贴)…………………………
23 俯卧：前臂支撑…………………………………………………………
24 俯卧：直臂支撑…………………………………………………………
25 俯卧→仰卧 (左右)……………………………………………
26 仰卧姿势…………………………………………………………………
27 仰卧：头部控制………………………………………………………
28 仰卧：肢控制………………………………………………………
29 仰卧：肢控制………………………………………………………
210 仰卧：搭桥…………………………………………………………¬
211 仰卧：坐起……………………………………………………………
212 盘腿坐……………………………………………………………………
213 保护性支撑反应……………………………………………………… ²
214 坐垫慢慢躺…………………………………………………
215 仰卧→俯卧 (左右)………………………………………………
216 俯卧﹕推床…………………………………………………………
3 站立活动………………………………………………………………………
31 辅助具站立…………………………………………………………
32 完全独立站立…………………………………………………………
4 步行活动………………………………………………………………………
41 辅助具步行………………………………………………………
42 完全独立辅助具步行……………………………………… ²
43 完全独立扶持家具横行 (左右) (双脚横行步)………²
44 完全独立徒手步行…………………………………………………
5 进阶体活动
51 楼梯 (四级)………………………………………………………
52 楼梯 (四级)………………………………………………………
53 徒手前步行10步停转身步行回原处………………………
54 行走10 步…………………………………………………………
55 双手抱着件体积足球物件 前步行10 步…………
56 单腿站立 (左站右站)………………………………………………
57 跨越 5 公分高障碍物 (左跨右跨)………………………………
58 跨膝高度障碍物 (左跨右跨)………………………………
59 跑 45米停跑回原处……………………………………………
510 踢直径15公分动球 保持衡 (左踢右踢)……
511 跳高…………………………………………………………………
512 跳远…………………………………………………………………
513 单腿跳 (左右)………………………………………………………
6 基动作模式………………………………………………………… ²
61 伸直手肘 (左右)…………………………………………………
62 抓握 (左右)…………………………………………………………
63 放手 (左右)…………………………………………………………
64 左手固定右手活动………………………………………………
65 右手固定左手活动………………………………………………
66 脚踏实 (坐站) (左右)…………………………………………
67 臗关节活动…………………………………………………………
68 中线……………………………………………………………
7 认知意…………………………………………………………… ²
71 身体概念……………………………………………………………
72 动作概念……………………………………………………………
73 空间概念……………………………………………………………
74 正确姿势动作概念……………………………………………
75 计划动作力……………………………………………………
76 解难力……………………………………………………………
77 参活动意欲……………………………………………………
78 解难意欲…………………………………………………………
精细活动………………………………………………………………………
1 肌性活动………………………………………………………………
11 独立坐凳 (姿势测试﹕仰卧侧卧坐站)………
2 功性活动………………………………………………………………
21 独立坐凳………………………………………………………
22 坐凳面着桌子………………………………………………
3 认知意…………………………………………………………… ²
31 手部意识注意力……………………………………………
32 手部触觉刺激反应……………………………………………
33 双手意欲……………………………………………………
理活动………………………………………………………………………
1 进餐行…………………………………………………………………
11 进食…………………………………………………………………
12 进饮…………………………………………………………………
13 认知意………………………………………………………²
2 厕………………………………………………………………………
21 落便盆 马桶…………………………………………………
22 认知意…………………………………………………………
3 梳洗………………………………………………………………………
31 洗手…………………………………………………………………
32 洗面…………………………………………………………………
33 刷牙…………………………………………………………………
34 梳头…………………………………………………………………
35 认知意………………………………………………………²
4 穿衣………………………………………………………………………
41 技巧…………………………………………………………………
42 认知意……………………………………………………… ²
沟通力………………………………………………………………………
1 语前力…………………………………………………………………
11 认知……………………………………………………………… ²
12 技巧……………………………………………………………… ²
13 意……………………………………………………………… ²
2 语言理解力……………………………………………………………
21 认知……………………………………………………………… ²
3 表达力…………………………………………………………………
31 技巧……………………………………………………………… ²
32 意……………………………………………………………… ²
社交力………………………………………………………………………
1 环境适应……………………………………………………………… ²
11 认知…………………………………………………………………
12 技巧…………………………………………………………………
13 意…………………………………………………………………
2 顾者关系……………………………………………………… ²
21 认知…………………………………………………………………
22 技巧…………………………………………………………………
23 意…………………………………………………………………
3 朋辈关系………………………………………………………… ²
31 认知…………………………………………………………………
32 技巧…………………………………………………………………
33 意…………………………………………………………………
认知学………………………………………………………………………
1 感官认知………………………………………………………………²
11 视觉…………………………………………………………………
12 听觉…………………………………………………………………
13 触觉…………………………………………………………………
2 概念…………………………………………………………………
21 认知…………………………………………………………………
22 技巧…………………………………………………………………
23 意…………………………………………………………………
3 物件概念…………………………………………………………………
31 认知：注视理解日常接触物件名称 (常物件食物玩具)
32 技巧：正确物件………………………………………
33 意：透取物件满足需…………………………………
4 玩耍技巧…………………………………………………………………
41 认知：注视明白玩具带出果关系……………………………
42 技巧：尝试操控玩具发出应效果…………………………
43 意：透选择玩具表达玩耍意欲…………………………
5 抽象概念………………………………………………………………²
51 概念……………………………………………………………
52 颜色概念……………………………………………………………
53 形状概念……………………………………………………………
54 概念……………………………………………………………
55 空间概念……………………………………………………………
56 数量概念……………………………………………………………
57 语文概念……………………………………………………………
附录：评估具………………………………………………………………


指引
() 目标
1 作评估工具解童范围发展力
2 作编订训练计划参考指标
3 定期记录提供童方面发展数
(二) 评估方式
1 记录表项目透直接测试生活常规中观察评估童该项技中表现
2 记录童般情况表现
(三) 次数
1少学年二次
2 月新生填妥表
(四) 评分记录方式
1 A1A7代表7次评估
2 采五级评分制度：
0 需全面协助
1 动需许体协助
2 动做需少量体协助
3 监督口头指示完成
4 全面独立需协助
NA 适(例：实际年龄未项目)
左右 果左右肢功程度差距必须记录两方面功程度
3 时间距离关项目童独立进行该项目时填写记分采该项目面4 5 6评分标准
4 活动范畴「认知意评估」采024 评分标准
5 「¬」项目总项目需予该总项目整体表现评分
部份辅助器材（绑带脚托特扶手）请图表填写该项目编号器材名称：

A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
坐活动







木条台
席活动







站立活动







步行活动







进阶体活动







精细活动







进食进饮







厕







梳洗







穿衣







挛缩变形
身体部份
动作幅度(+ 正常　 â 减少　 á )
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
肢
肩关节
举高 (180°)








分开








交臂








手肘
伸直 (0°)








外旋 (80°)








手腕
背屈曲 (80°)








手掌
握拳头








张 开








拇指
分开 (70°)








肢
髋关节
伸直 (0°)








分开 (45°)








膝关节
伸直 (25°)








脚踝背
背屈曲 (15°)
(伸直膝关节)









髋关节脱位
MP值
x光片







没（x）


身体部份
形状
(ü 　　û没)
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
躯干
正 中








C型 (凸左)








C型 (凸右)








S型








反转S型








圆背








腰伸






















A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
日 期








肌活动
1 坐凳活动
抓握辅助具坐凳 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7
辅助具







I 双手抓握辅助具时保持坐姿 ¬







i 手肘伸直 (左右)







ii 双手握住辅助具(左右)







iii 身躯挺直称







iv 髋关节屈曲







v 保持脚掌放(左右)







II 双手抓握辅助具完全独立保持坐姿
4分 3 秒
5分 3 20 秒
6分 20 秒







III 手握住辅助具时手玩耍
保持坐姿















11 完全独立坐凳







I 保持坐姿
4分 3 秒
5分 3 20 秒
6分 20 秒















12 独立坐凳活动







I 提高脚放条腿膝盖面(左右)







II 移







III 团团转(左右)















13 坐凳 à 站立







独立辅助具















14 站立 à坐凳







独立辅助具















15 坐凳à坐















16 坐à坐凳







2 木条台活动席活动

21 俯卧姿势
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 保持身躯中线







II 保持双手身躯两侧伸直举高(左右)







III 保持双脚伸直分开(左右)







IV 保持动















22 俯卧木条台身体拉 ¬







I 保持头部中线抬起







II 保持躯干中线







III 双手举高伸直(左右)







IV 双手抓握木条(左右)







V 双手屈曲身体拉(左右)







VI 保持双脚伸直分开(左右)























23 完全独立席匍匐爬行 (肚腹贴)
4分 60 公分
5分 60 150 公分
6分 150 公分















24 俯卧：前臂支撑







I 保持姿势







i 抬起头部中线颔离开面少许







ii 抬起头部中线头部垂直







II 前伸出手(左右)















25 俯卧：直臂支撑







I 保持姿势















26 俯卧 à 仰卧(左右)















27 仰卧姿势







I 保持头部中线







II 保持身躯中线







III 保持双手身躯两侧 (左右)







IV 保持双脚伸直分开 (左右)







V 保持动















28 仰卧：头部控制







I 转头 (左右)







II 拉坐时保持头部正中慢慢抬起















29 仰卧：肢控制







I 伸手前(左右)







II 伸手越中线(左右)







III 伸手外(左右)







IV 举高手越头部(左右)







V 双手中线互握















210 仰卧：肢控制







I 屈曲脚保持动(左右)







II 伸直已屈曲脚(左右)







III 分开脚(左右)







IV 合拢已分开脚(左右)















211 仰卧：搭桥 ¬







I 头正中仰







II 双手抓握木条台(左右)







III 双腿屈曲(左右)







IV 双脚放固定木条(左右)







V 提高屁股










A1

A2

A3

A4

A5

A6

A7
212 仰卧：坐起















213 盘腿坐







I 双手木条台¬







i 双手伸直支撑身躯(左右)







ii 保持头部抬起







iii 保持身躯挺直







II 双手木条台完全独立坐
4分 3 秒
5分 3 20 秒
6分 20 秒







III 手木条台手玩耍







IV 手完全独立坐
4分 3 秒
5分 3 20 秒
6分 20 秒















214 保护性支撑反应 ²







I 前面(左 右)







3II 侧面(左 右)







III 面(左 右)







² 备注﹕ 0 未做 2 部份做 4 完全做









215 坐木条台慢慢躺















216 仰卧 à 俯卧(左右)















217 俯卧﹕推床¬







I 保持头部中线抬起







II 保持躯干中线







III 手肘屈曲(左右)







IV 双手抓握木条(左右)







V 手肘伸直身体推(左右)







VI 保持双脚伸直分开(左右)








3站立活动
a) 辅助具站立
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
辅助具







I 握着辅助具时保持站姿 ¬







i 头部抬起保持中线







ii 身躯挺直称







iii 手肘伸直 (左右)







iv 双手握住辅助具 (左右)







v 膝部伸直 (左右)







vi 脚板放(左右)







vii 保持动







II 握着辅助具时完全独立保持站姿
4分 3 秒
5分 3 20 秒
6分 20 秒







III 手握着辅助具时保持站姿







IV 握着辅助具时提高脚(左右)







V 握着辅助具时站立à蹲







VI 握着辅助具时蹲à站立







VII 握着辅助具时站起















b) 完全独立站立







I 扶持站立
4分 3 秒
5分 3 20 秒
6分 20 秒







II 扶持站立 à 蹲







III 扶持蹲 à 站立







IV 扶持站起







1 步行活动
c) 辅助具步行
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
辅助具







I 辅助具步行¬







i 头部抬起







ii 身体挺直称







iii 手握辅助具(左右)







iv 脚掌放(左右)







v 前移辅助具







vi 转移重心(左右)







vii 踏步(左右)















d) 完全独立辅助具步行²















e) 完全独立扶持家具横行²
(左右) (双脚横行步)















f) 完全独立徒手步行 ²







² 备注﹕ 4分 3 步 5分 3 10 步 6分 10 步
4进阶体活动
g) 楼梯 (四级)
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 双手扶栏杆两步级







II 双手扶栏杆步级







III 手扶栏杆两步级







IV 手扶栏杆步级







V 扶持两步级







VI 扶持步级















h) 楼梯 (四级)







I 双手扶栏杆两步级







II 双手扶栏杆步级







III 手扶栏杆两步级







IV 手扶栏杆步级







V 扶持两步级







VI 扶持步级















i) 徒手前步行10步停转身步行回原处















j) 行走10 步















k) 双手抱着件体积足球物件
前步行10 步















l) 单腿站立 (左站右站)
4分 3 秒
5分 3 10 秒
6分 10 秒















m) 跨越 5 公分高障碍物 (左跨右跨)















n) 跨膝高度障碍物 (左跨右跨)















o) 跑 45米停跑回原处















p) 踢直径15公分动球
保持衡 (左踢右踢)















q) 跳高
4分 5 公分
5分 5 30 公分
6分 30 公分















r) 跳远
4分 5 公分
5分 5 30 公分
6分 30 公分















s) 单腿跳 (左右)
4分 3 次
5分 3 10 次
6分 10 次







5 基动作模式 ²

A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
a) 伸直手肘 (左右)















b) 抓握 (左右)















c) 放手 (左右)















d) 左手固定右手活动















e) 右手固定左手活动















f) 脚踏实 (坐站) (左右)















g) 臗关节活动







I 坐：屈曲 90˚







II 站：伸直







III 行：分开















h) 中线







6 认知意 ²
a) 身体概念















b) 动作概念















c) 空间概念















d) 正确姿势动作概念















e) 计划动作力















f) 解难力















g) 参活动意欲















h) 解难意欲








² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做


精细活动
1 肌性活动
i) 独立坐凳
(姿势测试﹕仰卧侧卧坐站)
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 伸手方







i 前 (左右)







ii (左右)







iii (左右)







iv 左侧 (左右)







v 右侧 (左右)







vi (左右)







vii 越中线 (左右)







II 伸手身体位置
(姿势测试﹕仰卧侧卧坐站)







i 头五官 (左右)







ii 肩膊 (左右)







iii 膝 (左右)







iv 脚 (左右)







v 背 (左右)







vi 臀 (左右)







III 抬起手腕 (左右)







备注﹕请说明肩膞手肘前臂
手腕活动幅度 (左右)







2 功性活动
a 独立坐凳
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 双手中线互握







II 拾起木棍 (左右)







III 双手抓握木棍前伸出







IV 双手抓握木棍前伸出屈曲手肘伸出







V 双手举高木棍越头部







VI 双手持木棍放颈







VII 手抓木棍背传手 (左右)







VIII 侧伸手取木棍交换手传侧 (左右)









b 坐凳面着桌子







I 手放桌子手掌 (左右)







II 手放桌子手掌 (左右)







III 握拳竖起姆指 (左右)







IV 求抓握物件 (左右)







V 求放开物件 (左右)







VI 放物件容器 (左右)







VII 食指边拇指拾物 (左右)







VIII 放珠(直约1公分)杯 (左右)







IX 物件手交手







X 食指指物 (左右)







XI 迭高积木(约25 公分) (左右)







XII 协助迭高积木 (左右)
4分 3块
5分 310块
6分 10块







XIII 扭开瓶盖(直径约25 公分) (左右)







XIV 关瓶盖(直径约25 公分) (左右)







XV 串珠(直径约25 公分)
(力调校珠绳) (左串右串)







XVI 剪纸（三岁） (左右)
(注明： c 左手　　c 右手)







XVII 书写（三岁）
(注明： c 左手　　c 右手)
执笔方法： c 掌握　　　c 前三指)
请列明项目：(选项)
a 笔画：| ―
b 笔画：○
c 笔画：＋ ∟ ┘ □
d 笔画：╲ ╱ ∨ △
e 2公分阔(长约20公分)空间画线
f 1公分阔(长约20公分)空间画线
g 格(5公分x 5公分)写简单中文字
h 格(5公分x 5公分)写数目字110







3 认知意 ²
a 手部意识注意力















b 手部触觉刺激反应















c 双手意欲







² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做


理活动
1 进餐行(注明： c o左手进食　　c o右手进食)
d 进食
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 持羹进食 ¬







i 保持头部抬起中线







ii 保持身体挺直







iii 手固定







iv 手握着勺子握法﹕
a 正握
b 反握
c 拇指握
d 三指握







v 勺子舀食物







vi 放勺子进口里







vii 唇含勺子食物







viii 咀嚼







ix 吞咽







x 勺子放回碗里






















II 筷子进食















e 进饮







I 杯进饮 ¬







i 保持头部抬起中线







ii 保持身体挺直







iii 伸单双手持杯







iv 杯送口







v 啜饮







vi 控制流量







vii 杯放回桌















f 认知意 ²







I 餐具方法







II 认识餐具名称







III 认识餐具途







IV 参进食意欲







V 参进饮意欲







4 厕
a 落便盆 马桶
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 辅助具落便盆马桶 ¬







i 扶着辅助具裤子脱







ii 扶辅助具坐落便盆







iii 扶辅助具稳坐便盆







iv 扶辅助具便盆站起身







v 扶辅助具裤子拉







II 需扶持落便盆马桶







III 厕行清洁















b 认知意







I 懂表示便需







II 懂表示便需







III 日间保持干爽







IV 午睡时保持干爽







V 日夜保持干爽







VI 参厕意欲







² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做
5 梳洗
a 洗手
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 双手互擦







II 肥皂枧液洗手







III 毛巾擦手















b 洗面







I 挤干毛巾







II 扭毛巾







III 毛巾洗脸















c 刷牙







I 扭开牙膏盖







II 牙膏挤出涂牙刷







III 刷牙







IV 漱口















d 梳头















e 认知意 ²







I 洗手步骤







II 洗脸步骤







III 刷牙步骤







IV 梳洗步骤







V 参梳洗活动意欲







² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做
10穿衣
f 技巧
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 脱套头衣服







i 颈前领口拉嘴巴







ii 双手握着颈领口







iii 拉领口头直衣服拉出







iv 伸直手着桌子手衣袖推出







v 重复步骤推出边衣袖







II 穿套头衣服







i 衣服放桌子幅衣脚







ii 右手开衣脚口左手穿进衣袖







iii 左手伸直右手拉衣袖手肘







iv 重复步骤手穿衣袖







v 双手衣脚卷起衣服领口







vi 低头双手衣服拉头







vii 衣服拉整齐







III 脱裤子







i 扶着辅助具站立拇指插进边裤头推膝盖







ii 重复步骤推边裤头







iii 坐凳维持站立裤子完全推出脱







IV 穿裤子







i 坐抬高条腿边裤穿







ii 重复步骤穿边裤







iii 扶着辅助具站立裤子拉







V 脱袜子







i 抬高脚放条腿膝盖







ii 拇指插进袜







iii 袜子退脚







iv 袜子拉出







v 重复步骤脱袜子









41 技巧
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
VI 穿袜子







i 抬高脚放条腿膝盖







ii 双手开袜套脚趾







iii 袜子拉脚







iv 袜子拉腿







v 重复步骤穿袜子







VII 脱鞋子







i 抬高脚放条腿膝盖







ii 解开鞋带 扣







iii 握着鞋推出鞋子







iv 握着鞋头脱鞋子







v 重复步骤脱鞋子







VIII 穿鞋子







i 抬高脚放条腿膝盖







ii 握着鞋舌鞋套脚趾







iii 握着鞋鞋套脚







iv 结鞋带扣鞋扣







v 重复步骤穿鞋子







IX 脱脚托







X 穿脚托







XI 解开钮扣







XII 扣钮扣















g 认知意 ²







I 分辨衣物部位方







II 正确穿衣步骤







III 参穿衣活动意欲








² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做


（参考资料）

沟通力 备注：项认知学记录表代项标题作制定长期目标参考）
1 语前力
h 认知 ²）
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 物件概念







II 物概念







III 物件恒存概念















i 技巧 ²







I 目光接触







II 物专注







III 物件专注







IV 声调语气反应







V 模仿动作







VI 模仿口语







VII 固定头部躯干力







VIII 转动头部力















j 意 ²







I 环境物兴趣







II 沟通意欲







2 语言理解力
k 认知 ²（备注：先进行认知学记录表做整体评价）







I 明白名字







II 明白「」问题







III 明白「」问题







IV 明白日常品身体部位名称（3件）







V 明白日常品身体部位途（3件）







VI 明白环境性指令







VII 明白活动步骤指令（写明明白步骤数量）







VIII 明白「谁什」问题







IX 果关系概念







3 表达力
l 技巧 ²







I 发声







II 手势







III 表情







IV 单字







V 短句







VI 固定头部躯干力







VII 肢控制力















m 意 ²







I 沟通意欲








² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做



社交力 备注：项社交记录表代项标题作制定长期目标参考）
1 环境适应 ²
n 认知
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 注意环境变化刺激















o 技巧







I 环境提示参活动















p 意







I 环境变化作出预备(接受拒绝)







2 顾者关系 ²
q 认知







I 注视分辨顾者















r 技巧







I 目标注视顾者
接受顾者协助进行活动















s 意







I 取悦顾者顾者表达需







3 朋辈关系 ²
t 认知







I 注视分辨学















u 技巧







I 模仿朋辈进行活动起参活动















v 意







I 建立选择朋友玩耍意欲








² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做


认知学 备注：项认知学记录表代项标题作制定长期目标参考）
1 感官认知 ²
w 视觉
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 注意







i 光源







ii 色彩强烈







iii 闪动







iv 快速移动







v 缓慢移动







II 追踪







i 左90˚







ii 右90˚







iii







iv







III 接受刺激















x 听觉







I 注意







i 声







ii 声







iii 高频







iv 低频







II 探索







i 寻找声源







ii 尝试探索发声物发声







III 接受刺激















y 触觉







I 注意







i 冷







ii 热







iii 粗







iv 滑







v 软







vi 硬







II 探索







i 触摸探索物件







III 接受刺激







2 概念
z 认知







I 辨名字







II 辨性







III 理解身体部份名称







IV 辨属物件















aa 技巧







I 名字作出反应







II 运身体参日常活动







III 物件作出反应















bb 意







I 意图回应呼唤







II 透活动身体表达参意欲







III 意图示意属物件







² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做

A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
cc 认知：注视理解日常接触物件名称
　　　(常物件食物玩具)















dd 技巧：正确物件















ee 意：透取物件满足需















3 玩耍技巧

A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
ff 认知：注视明白玩具带出果关系















gg 技巧：尝试操控玩具发出应效果















hh 意：透选择玩具表达玩耍意欲







4 抽象概念 ²
ii 概念
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
I 配







II 分类







III 辨认







IV 应















jj 颜色概念







I 配







II 分类







III 辨认







IV 应















kk 形状概念







I 配







II 分类







III 辨认







IV 应















ll 概念







I 长短







II 少







III 轻重







IV 快慢















mm 空间概念







I







II 前







III 左右







IV 里外















nn 数量概念







I 背诵







II 指物数数







III 字量配







IV 独立数数















oo 语文概念







I 认读单字







II 认读词语







III 认读短句







² 备注﹕ 0 未做 2 时做 4 常做评估具
活动范畴
评估具
肌活动

§ 坐位活动
木箱凳胶圈
§ 木条台活动席活动
木条台席枕头软垫抓握玩具
§ 站立活动
梯背架
§ 步行活动
步行辅助具
§ 进阶体活动
四级楼梯体积足球物件
障碍物(5公分高膝高度)
球(直径15 公分)尺
精细活动
容器(15 公分)容器(杯子)抓握物件
珠(直径约1公分)珠(直径约25公分)
积木(25 公分) 10块盖瓶子(直径约25公分)
剪刀纸腊笔铅笔
认知学

§ 视觉
发光物件色彩强烈物件闪动物件
§ 听觉
发声物件(高频低频)
§ 触觉
冷热粗滑软硬物件
§ 玩耍技巧
果关系玩具
辅助具
手扎脚扎缚带扶手等

认知社交评估具参考
1 感知阶段
i 反光拉拉队球1手电筒
ii 声光果关系玩具数份
iii 乐器双玲摇玲钢片琴鼓米盘1件
iv 丝巾1条
v 红黄波
2 实物阶段
i 食物盒放条绳子珠子粒
ii 玩具电话
iii 18cm高洋娃娃1
iv 梳杯碗羮义碟煲车飞机鞋子毛巾件 (款少两件)
v 型食物件
vi 9cm高玩具木椅子张
3 抽象阶段
i 25cm X 25cm积木(色)10粒
ii 形状配板1份 (圆形正方形三角形长方形) 1 套
iii 套杯1套
iv 色Lego件
v 粒形态玩具
vi 类图咭(衣服食物物动物)
4 符号阶段
i 事书数(34岁)
ii 150数字咭
认知力记录表
童姓名：______________________ 性 ：______________________
出生日期：_______________________ 入园日期：______________________
组 ：______________________ 评估员：______________________
引言：
1 力记录表非份标准化评估表作解童力参考评估肢体残疾童实技表认知部份时表细项代
2 记录表功协助老师找出童学阶段进设定学容

记录原：
1 记录表旨记录童力表现童否正确需予评价
2 致追踪童发展建议单位项目容预备评估工具作评估
3 进行评估时说清楚评估原免影响评估质数例：老师会两张片清楚老师
4 般评估容部份时间做稳定部份项目做四次三次做成功4半做2做次未做0
5 部份项目观察形式进行老师需客观记录童稳定表现
6 部份童进行评估时会受机限制老师敏锐进行种调适
ＡI 童利声音目光指示手势特器材表示
ＡII 提供选择童声音目光指示手势特器材选择块然工作员协助放拼图
7 首次记录童实际岁数开始直童未完成该年龄范围部份项目童表现未完成该年龄表现半项目做直该年龄范围部份项目完成
8 评估次评估首次出现4项目开始直童未完成该年龄范围部份项目
9 记录表妥善保连评估存放便统整
认知力记录表

A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
记录日期







01岁

1 注意周围环境







2 注意走动







3 注视物件玩具身体边移中线边







4 注视放距离细物件







5 注视移动光线头部着起移动







6 两件物件作交审视







7 保持视线接触少三秒钟







8 刻意转动头部探索环境







9 伸手企图取物件







10 伸手取摇铃仔细研究尝试发出声音







11 镜中影子作出反应微笑手触摸







12 盖着头阻碍视线布开
A 视线受阻时反应发出声音操作表示







13 找寻视线消失物件
A 见备注 I







14 尝试伸手入盖瓶子出物件







15 模仿物件放入瓶子







16 摇动吊绳声玩具







17 绳子拉动玩具车







18 两件物件 玩具合玩耍







19 三件物件放入瓶子然倒出







20 物件手转交手拾起件物件







21 掉拾起玩具







22 找出收藏瓶物件
A 见备注 I







23 三块排成火车状积木推动







24 圆形形状板中取出







25 求圆木枝插板







26 求做出简单动作举手摇头等








1 2岁
27 分六件物件瓶子中取出







28 正确指出身体部份
Ai 提供答案作选择童声响操作表示答案
Aii求童指身体部份做动作眨眼踢脚张口等







29 求迭起三块积木







30 配相物件
A 见备注 I







31 笔意涂写







32 辨模仿声音







33 问﹕(孩名字)里？时指着
A 动作姿势表示声响作回应







34 求五枝圆木枝插板







35 实物适图片配
A 见备注 I







36 名称指出图片
A 见备注 I







37 翻阅书寻找指定图片
A 工作员书翻指定图片时童声响视线动作辅助器材表示








2 3岁
38 求找出指定书
A 工作员出指出书时童声响视线动作辅助器材表示







39 圆形四方形三角形放入形板正确位置
A 见备注 II







40 说出图片里四件常见物件名称







41 仿划直线
A ii 配划直线图片







42 仿划横线
A ii 配划横线图片







43 仿划圆形
A ii 配划圆形图片







44 辨触觉刺激软硬冷热等







45 两件物件中辨







46 仿划十字
A ii 配划十字图片







47 正确指出身体中五部份
A i 28A(i)
ii 28A(ii)







48 配三种颜色
A 见备注 I







49 求物件放里面面面
A 辨里面面面位置声响视线动作辅助器材表示







50 辨声音甚东西发出必时提供答案作配电话铃声电话图片配等







51 辨声细声







52 四盒子体积迭起
A 见备注 II







53 代表







54 说出图片里进行活动
A i 操作表示明白图片里进行活动
ii 必时提供答案作选择







55 正确砌三形状 (O¨D) 倒转形状板
A 见备注 II







56 形状适图片配
A 见备注 I







57 五环着次序棍
A 见备注 II







58 重复句简单童谣曲词








3 4岁
59 说出物件







60 辨物件声响视线动作辅助器材表示







61 重复两数字3762







62 求指出身体中十部份
A i 28A(i)
ii 28A(ii)







63 求指出男孩子女孩子
A 见备注 I







64 辨轻重物件







65 完成两块拼图
A 见备注 II







66 叙述熟识事电视节目中物事件







67 重复配合动作句子游戏点虫虫明明等







68 触觉辨形状质等







69 件物件配件物件 (三件)三杯三粒波子杯放入粒波子







70 指出长短物件 A 见备注 I







71 指出长短物件
A 见备注 I







72 指出甚东西应配起鞋袜杯羹等
A 见备注 I







73 背诵110数出23件物件
A i 配数量 (23件物件)
ii配图片中数量 (23件物件)







74 物件分类穿吃
A 见备注 I







75 仿划 V 字
A i 辅助器材仿划 V 字
ii配划V 字图片







76 张 4 x 4 纸角联机
A i 辅助器材角联机
ii配连角线图片







77 模仿数出十件物件
A i 配数量(十件物件)
ii配图片中数量







78 模仿三块积木砌桥
A i 模仿面三块积木砌桥
ii提供答案作选择童声响操作表示







79 积木珠配成图片







80 仿划连串 V 字 (VVV)
A i 辅助器材仿划连串 V 字
ii配划连串V 字图片







81 完整填划脚手







82 答案中选择缺少部份







83 完成六块拼图
A 见备注 II







84 说出物件相
A辨物件相声响操作表示







85 仿划四方形
A i 辅助器材仿划四方形
ii配划四方形图片







86 求说出三种颜色
A 求辨三种颜色声响操作表示







87 认识身体部份途眼东西脚走路等
A辨身体部份途声响操作表示







88 说出三种形状 (圆形三角形正方形)







89 辨三种形状声响操作表示







90 三幅图片中找出幅图片







4 5岁
91 求正确数出15件物件







92 辨划15件物件图片







93 说出五种触觉刺激软 硬冷 热







94 辨五种触觉刺激声响操作表示







95 仿划三角形D
A i 辅助器材仿划三角形
ii配划三角形图片







96 忆述指出四件刚刚图片中见物件







97 指出划四件刚刚见物件图片中







98 指出种日常活动进行时间晚睡觉早吃早餐等
A i 声响操作表示种日常活动进行时间
ii配划日常活动进行时间图片







99 重复熟识歌曲







100 遵守三重命令盒枱放枱面然回坐
A i 解三重命令声响操作表示







101 辨件物件轻重







102 明白概念
A i声响动作表示明白概念







103 三件物件中件走时记取物件
A 提供选择指出取物件







104 说出八种颜色
A 辨八种颜色声响动作表示







105 说出种硬币名称







106 辨种硬币声响动作表示







107 配单字数字符号







108 指出物件颜色







109 A 提供选择辨认物件颜色







110 重复听事三次覆述中发生五件事







111 划完整 (包括头身四肢)







112 A 辅助器划完整







113 唱出五句歌词







114 模仿十块积木砌成塔







115 Ai 模仿面十块积木砌成塔







116 ii提供答案作选择童声响动作表示







117 说出长短







118 A辨长短童声响动作表示







119 物件放面侧面隔离







120 A辨面侧面隔离 声响动作表示







121 明白快慢概念







122 A辨快慢童声响动作表示







123 配数量 (1 10件物件)







124 说出图片里缺少部份
A指出提供选择表示出图片中缺乏部份声响动作表示







125 背出120







126 说出先中间位置次序







127 A辨先中间声响动作表示







5 – 6岁
128 少数20件物件
A数出20件物件提供选择声响动作表示出正确答案







129 说出十数字字体
A辨十数字字体







130 辨左右
A 辨左右面声响动作表达







131 写出名字
A i 辅助器材写出名字
ii 辨认名字







132 正确次序排列长度物件
A 见备注 II







133 正确次序排列110数字
A 见备注 II







134 指出物件次序位置 (第第二第三)







135 辨认125数字







136 仿划
A i 辅助器材仿划
ii 配划 图片







137 完成简单八阵图
A i 辅助器材完成简单八阵图







138 正确次序说出星期日子







139 三件物件做简单加减数







140 说出出生日期
A 辨认出生日期声响动作表示







141 预测步会发生事情
A 排三五幅次序图片







142 明白半概念
A 辨半概念声响动作表示







143 背出1100







67岁
144 明白时间概念天明白昨天







145 明白节日季节关系
（例新年春天）







146 速度作较
（例：车脚踏车快．．．）







147 分辨熟识钱币纸币







148 喜欢参数字文字关游戏
(例：配字填字迷宫．．．)







78岁
149 理解时间长度
(例年长)







150 理解距离意义
(例公里远)







151 明白体积恒存性
(例窄高瓶子倒水入阔矮瓶子水量未改变)







152 够准够说时钟时间







153 说月历年月日







154 说出季节







155 行选择图书行诵读部份文字







156 够点数金钱数量







157 熟加数减数概念







89岁
158 开始喜欢收藏东西特征分类
(例集邮)







159 懂储蓄金钱购买想物件







160 懂阅读关兴趣杂志







161 够语言表逹意见







162 喜欢接受挑战承担责







163 喜欢独立工作







164 画图时例







165 计划解决问题
(例回忆方寻找遗失东西)







166 掌握数数概念







167 喜欢学校学生活







910岁
168 够直觉解识事情







169 喜欢参数学游戏定解中关系







170 喜欢参试验







171 喜欢文字作游戏
(例作词写菜单…)







172 倒序方式思考








语文发展—表达力记录表

A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
记录日期







0 1岁
1 意发出规声响 (没沟通目)







2 笑声回应







3 童说话时发声相继增加







4 语调表达﹕玩具取时发声示满







5 重复发出声音 (BaBaBa)







6 次重复音节﹕妈妈







7 模仿发出意义声音咳嗽舌发出声响 (嗒嗒声)







8 操作表达需







9 模仿语词







10 动发出高低抑扬音调表达情绪







11 双音节妈妈爸爸







12 运语音命名物件图画







13 说「拜拜」时样方式回应







14 少三单字







1 2 岁
15 五字字代表种物件







16 说「没」







17 求说出「名字」「乳名」







18 问「什？」时候童说出两种物件名称﹕炋羮







19 手势言语表达需







20 说出三件玩具名称 – 波车娃娃







21 学两种动物声动物声代动物名称﹕咪咪代猫汪汪代狗







22 说出四种食物名称﹕奶水饼糖







23 说出身体三部份名称﹕眼耳口







24 「」回答问题







25 「」「」回答问题







2 3 岁
26 「名词」+「名词」例﹕爸车 「形容词」+「名词」例﹕波 「动词」+「名词」例﹕吃饭







27 发音清楚相熟理解







28 运三字句子







29 厕需时说话方式表示







30 动词名词连结「里」「里」﹕爸爸里里







31 两字句子表示属物「爸车」







32 说话时运「」「」等字眼







33 动说出需物件(透观察)







34 问 「爸爸 妈妈 先生做什」时作出适问答







35 问「谁？」时答出相熟者名称 (少三)







36 问「什？」时说出片名称 (汽车电话牙刷)







37 答覆「里」问题﹕「妈妈里？」







38 说出熟识声音名称：「电话敲门犬吠」







39 说话时常引名字代表







40 说出年岁







41 说出性







42 常问﹕「什？」







43 90 时间控制音量







44 「」「」句子里 (透观察)







45 「谁」作发问时适回答﹕谁帮穿衣？







46 运分类名词：食物玩具 出示「食物类」「玩具类」图







3 – 4 岁
47 较复杂图中辨认说出三项物件名称出示「吃饭」图幅







48 求说出姓名







49 问「样？」问题时作简单回答﹕样回家？







50 说出实时发生事







51 述说样运常见东西 梳杯笔牙刷毛巾







52 表达「」词句﹕会晚明天







53 说出两件次序性发生事：「洗澡穿衣服」







54 发音清楚明白讲单字词组短句







55 懂运位置词：车盒面面里面旁边







56 回答「…时会样」问题﹕口渴时会样？







57 动词回答「 () 做什？」问题 (少三项)－　出示「公园里」图幅







58 朗诵唱段歌（少四句）







59 三幅次序图片说出程序　（工作员先示范）







60 没示范三幅次序图片说出程序







4 – 5 岁
61 发音清楚较难发音







62 复句「吃饭公园」







63 需图画提示述说熟识事







64 指示细声说话







65 读名字







66 四幅次序图片说出短事







67 数 1 10







68 聆听事问题指引覆述事容







5 – 6 岁
69 说话流利合文法







70 忆述四件刚图中物件 – 出示「吃饭」图幅







71 「」「」







72 说出址







73 说出电话号码







74 覆述简单日常验







75 次序排列讲述五幅图片组成事







76 简单解释字含意「肚子饿什意思？」「学校什？」







77 说出字相反词细肥瘦高矮







78 问「假…会…」形式问题作适推测：「假家里起火会办？」







79 意识运「昨天明天」等词句 (透观察)







80 会动问陌生字句含义 (透观察)








备注记录表记录六岁表现童语言表达发展六岁阶段表示已达颇成熟阶段发展结合认知发展社交功例说话时否带逻辑否懂运幽默














社交力记录表
童姓名：______________________
性 ：______________________
出生日期：_______________________
组 ：______________________
入园日期：______________________

引言：
1 力记录表非份标准化评估表作解童力参考评估肢体残疾童实技表社交力部份时表细项代
2 记录表功协助老师找出童学阶段进设定学容
3 部份项目然情境观察评分标准：
甲 未做 0
乙 时做 2
丙 常做 4


A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
记录日期







01岁
81 注意视觉范围移动物







82 笑回报成注意







83 声音动作响应成注意







84 着手会发声发笑







85 家起时会笑声停止哭啼响应







86 笑响应面部表情







87 母亲语调声音反应







88 镜中影子发笑发声







89 轻拍拉扯面部份头发鼻眼镜







90 会尝试取提供物件







91 会尝试接熟识







92 会尝试接拍镜中影子孩子







93 玩观察提供物件少分钟







94 手中物件摇动压榨意中产生音响







95 独玩耍十分钟







96 相伴段二三分钟时间时常方视觉接触







97 成环境独玩耍十五二十分钟







98 发声表情争取注意







99 模仿躲猫猫游戏(手盖着眼睛)







100 模仿成拍手
A 成拍手作出反应







101 模仿成摇手作
A 成摇手作作出反应







102 模仿成高举双手表示







103 成递玩具物件食物定放手







104 熟识作出拥抱亲热行







105 名字作出反应例相视作出拥抱姿势







106 模仿摇动压榨玩具产生声响







107 仔细玩操作玩具动作







108 成递玩具物件愿意放手







109 游戏时模仿第二孩子动作







1 2岁
110 模仿成简单工作例拉床单收衣服等







111 孩子玩耍分做活动







112 孩子玩耍达二五分钟推车扭腰等







113 参予活动时接受父母分离间中显出安







114 活跃观察探索周围环境







115 合作参操作游戏拉绳扭掣等







116 玩具送入口中







117 亲昵抱洋娃娃毛公仔







118 重复引发笑注意动作







119 成送书阅读







120 拉着展示某动作物件







121 提示接接触物件时会引退







122 高椅子会耐心顾需







123 二三伙伴玩耍







124 名孩子求愿意分享玩具食物







125 提点相熟成伙伴招呼







2 3岁
126 百分五十时间服成求命令







127 指示走带回物件方呼唤







128 聆听长达五十分钟音乐事







129 提示会说出表示谢谢







130 尝试父母做部份简单家务







131 穿着成衣物扮演角色加入假想游戏







132 求作选择







133 需提示作出道手势说见







134 表现出解种感受例欢喜开心愤怒悲哀等字眼







135 开始领悟现分觉需部份意愿展延未







3 – 4 岁
136 音乐作出歌唱跳舞表现







137 模仿孩子遵守纪律







138 需提示称呼相熟







139 成带领组游戏中遵守纪律







140 会先请示分享孩子正玩玩具







141 超半数时间需提示说出表示谢谢







142 接电话呼唤相熟谈话







143 接受「轮流」求







144 起年纪较孩子带领游戏中遵守纪律







145 部份时间成合作







146 留活动范围







147 正进行工作时孩子交谈







4 – 5岁
148 困难时会求帮助







149 参成谈话







150 重复表演例歌唱舞蹈等







151 玩竞争性游戏







152 独投入件工作二十三十分钟







153 部份时间需提示道歉







154 八玉九位孩起轮流玩







155 二三位孩起参合作性活动游戏二十分钟







156 公众场合作出适社交行







157 部份时间先问准物件







5 – 6 岁
158 描述感受愤怒开心喜爱等







159 需四五位孩参合作性活动游戏







160 解释游戏规例







161 模仿成角色







162 进餐时加入话







163 玩需推理游戏







164 会安慰开心伙伴







165 选择朋友







166 简单工具建造策划







167 说出目付诸行动







168 演出事部份例木偶扮演角色







67岁
169 受父母影响减少







170 尝试建立稳定友谊







171 遇争执时坚持观点







172 较难伏波动情绪







173 周边事物跃跃欲试







174 明白形容反应着期







175 会说谎欺骗偷窃行







78岁
176 较成合作







177 显示明白幽默







178 喜欢扮演助教角色







179 表示喜欢建立友谊







180 否公作投诉标准
(例哥哥较长时间玩玩具没)







181 行掩饰错失







182 选择性玩伴







183 开始介意心物件







184 重视作出承诺







89岁
185 开始道德标准
(事情评价)







186 已固定二三位朋友







187 介意表现







188 重圈子角色(朋友认)







189 喜欢电话朋友交谈







190 明白长处(欣赏力)







191 喜欢表现取成关注







910岁
192 相喜作选取朋友标准







193 会语言排斥异性朋友







194 朋友敌







195 重游戏规







196 笑骂回应挑衅









评估分析目标制定表

姓名：____________________ 性 ：___ 出生日期 ：__________________ 　 档案编号：_________________
评价日期：_______________________ 评价者：________________
　　　　
挛缩变型：
范畴功项目
现力困难
长期目标
短期目标
肌
席活动
力：
困难：



坐
力：
困难：


站
力：
困难：


行位置转移
力：
困难：


台阶
力：
困难：


手部功
肢手部基动作
手眼协调活动
运工具
力：
困难：


理
进食进饮
力：
困难：


厕
力：
困难：


梳洗
力：
困难：


穿脱
鞋袜
力：
困难：


穿脱
衣服
力：
困难：


认知
感官知觉
解难推理概念发展
力：
困难：


专注记忆
力：
困难：


沟通
表达理解
力：
困难：


社交
认识
朋辈关系社会适应
力：
困难：




成关系
力：
困难：


家长工作重点


肢体残疾童长短期学目标进度

童姓名： 出生年月： 年 月 推行时段： 负责教师：
学 目 标
进 度
﹙1﹚肌活动
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日














﹙2﹚精细活动




















(3)理活动




















4)沟通力—语言理解




















(4)沟通力—语言表达




















（5）认知学




















(6)社交力





















肢体残疾童常规流程表（范例）

童姓名： 出生年月： 年 月 推行时段： 负责教师：
时段
容
学目标
肌
活动
精细
活动
语言
理解
语言
表达
认知
学
理
活动
社交





































































































肢体残疾童题教学认知进度记录

题名称 题推行时段

童姓名 出生年月

童智程度 负责教师

题
名称
认知
范畴
容
进 度
验
参
掌握

艺术领域
















语言领域















科学领域















社会领域

















备注：验——家长童起学

参——童学容50左右认识部分参

掌握——童学容80认识基掌握

○ 表示老师根月题容童预先设定学进度

√ 表示月题结束时老师童题容学进度进
肢体残疾童月学记录 （家长联系卡）
童姓名 出生年月 年 月 档案编号
出勤率
课堂表现





流程表现





学情绪





家长反馈





记录： 记录日期 年 月 日

肢体残疾童非常性事件记录

童姓名： 出生年月： 年 月 档案编号：



























肢体残疾童GMFCSMACSCFCS评级说明

脑瘫粗动作功分级系统 (GMFCS)
介绍说明：
脑瘫粗动作功分类系统发运动尤注重坐（躯干控制）行走
定义五级分类系统时标准等级间运动功区分具床意义
级运动功水间区根 3 方面判断：功受限制否需辅助技术包括移动辅助器具（助行器拐杖手杖）轮椅等活动质量降低程度Ⅰ级包括神运动损伤孩子功受限较脑瘫引起典型功受限少传统意义孩子会诊断轻度脑功障碍者轻微脑瘫Ⅰ级Ⅱ级间区象级间明显尤 2 岁孩子焦点判断级够描述孩子目前活动力运动功受限制重点放孩子家里学校社区设施中日常表现重日常表现（力）进行分类包括预判断必须记住目孩子前粗运动功进行分级评判活动质量者进步潜力 5 级描述概括性算描述某孩子方面运动功例偏瘫孩子然够手膝爬行果方面符合级Ⅰ描述类Ⅰ级量表序量表说明等级间差距相说明脑瘫患均分布 5 等级中提供区相邻两级间概括性说明帮助判断孩子目前粗运动功接级级标题代表 6～12 岁间孩子应该达高活动水认识运动功分级需年龄尤婴期患早期级中年龄段孩子分进行描述年龄段功水局限性描述作指南够全面作标准 2 岁孩子果早产纠正年龄进行判断努力观察重点放孩子运动功局限基原：果某孩子够完成某特定级中功粗运动功应该级者级中相反果完成某特定级中功粗运动功低级中
2 岁
Ⅰ级：坐位转换坐板双手玩东西手膝盖爬行拉着物体站
起扶着家具走步18 月～2 岁孩子辅助设施独立行走

Ⅱ级：孩子坐板需手支撑维持身体衡贴着面匍匐爬行者
双手膝盖爬行拉着物体站起扶着家具走步

Ⅲ级：需背部支撑情况维持坐姿够翻身腹部贴着面爬行

Ⅳ级：控制头部坐板时候躯干需支撑俯卧翻成仰卧
仰卧翻成俯卧

Ⅴ级：生理损伤限制运动控制力俯卧位坐位时维持头部躯
干抗重力姿势帮助翻身
24 岁
Ⅰ级：坐板双手玩东西没帮助完成板坐位站立位
姿势转换行走作首选移动方式需助步器械帮助

Ⅱ级：坐板双手物体时候控制衡没帮助
情况坐位转换拉着物体站稳定方手膝交爬行扶着
家具慢慢移动首选移动方式助步器行走

Ⅲ级：W状姿势独维持坐姿（坐屈曲旋臀部膝间）
需帮助维持坐姿腹爬者手膝爬行首选身移动方式（
常常会双腿协调交运动）拉着物体爬起站稳定方作短距离移动果
助步器者帮助掌握方转弯房间里短距离行走

Ⅳ级：坐椅子需特制椅子控制躯干解放双手
帮助者稳定面供手推拉时侯坐进椅子离开椅子顶
监督助步器走段短距离难转身难面维持身体衡公
众场独行走动力轮椅帮助活动

Ⅴ级：生理损伤限制意运动控制维持身体头部抗重力姿势力
方面运动功受限制特殊器械辅助技术完全补偿坐站力功
限制没办法独立行动需转运部分孩子进步改造电动轮椅进行活动
46 岁
Ⅰ级：没双手帮助情况坐离开者坐椅子没物体支
撑情况板者椅子站起室室外走动爬楼梯正发展跑
跳力

Ⅱ级：双手玩东西时候椅子坐稳板者椅子站起
常需稳定面供双手拉着者推着室没助行器帮助行
走室外水面走段距离扶着扶手爬楼梯跑跳

Ⅲ级：坐般椅子需骨盆躯干部位支撑解放双手坐离
开椅子时候需稳定面供双手拉着者推着够助行器帮助
水面行走成帮助楼梯长距离旅行时者室外面
法独行走

Ⅳ级：坐椅子需特椅子控制躯干衡量解放双手
坐者离开椅子时候必须帮助双手拉着推着稳定面情况
完成顶够助行器帮助成监视走段距离难转身
难面维持衡公场合行走应电动轮椅话活动

Ⅴ级：生理损伤限制运动控制限制维持头部躯干抗重力姿势
力方面运动功受限制便特殊器械辅助技术完全补偿
坐站功受限制完全独立活动部分孩子通进步改造电
动轮椅进行活动
6 12 岁
Ⅰ级：没限制室室外行走爬楼梯表现出跑跳等粗运
动力速度衡协调力降

Ⅱ级：室户外行走够抓着扶手爬楼梯面者斜坡行走
会受限制群中者狭窄方行走受限制勉强达跑跳水

Ⅲ级：助行器室室外水面行走扶着扶手爬楼梯根
肢功较长距离旅行者户外形时孩子推着轮椅走
需运送

Ⅳ级：继续维持 6 岁前获运动力孩子家学校公场合
更加赖轮椅电动轮椅活动

Ⅴ级：生理损伤限制运动控制限制维持头部躯干抗重力姿
势力方面运动功受限制特殊器械辅助技术完全补偿
坐站功受限制完全独立活动部分孩子通进步改造电
动轮椅进行活动

418 岁肢体残疾童青少年徒手功分类系统 (MACS)
肢体残疾童青少年徒手功分类系统（Manual Ability Classifcation System for Children with CerebralPalsy 418 yearsMACS）针肢体残疾童日常生活中操作物品力进行分级系统MACS 旨描述级够反映孩子家庭学校社区中日常表现评定日常活动中双手参力非单独评定手

Ⅰ级：轻易成功操作物品手操作速度准确性（操作轻易性）表现出力受限然受限会影响日常活动独立性

Ⅱ级：操作数物品完成质量速度方面受定影响避免某活动完成某活动时定难度会采外操作方式手部力通常会限制日常生活独立性

Ⅲ级：操作物品困难：需帮助准备调整活动操作速度慢质量数量限程度成功完成果活动进行准备调整进行独立操作

Ⅳ级：调整情况操作限简单物品通努力完成部分活动完成成功度限部分活动需持续支持帮助调整设备

Ⅴ级：操作物品进行简单活动力严重受限完全需辅助

Ⅰ级Ⅱ级间区：
Ⅰ级孩子操作非常非常重易碎物品时受限操作需仔细精细运动
控制双手间效协调新熟悉情况出现操作受限Ⅱ级孩子完成
操作Ⅰ级孩子样操作时质量降速度较慢双手间功差异会影响
操作效性Ⅱ级孩子通常会量简单操作物品采面支持手部操作方法
取代通双手进行物品操作

Ⅱ级Ⅲ级间区：
Ⅱ级孩子然操作速度质量降操作数物品Ⅲ级孩子伸手
操作物品力受限通常需帮助做活动准备调整环境进行
某活动独立性程度周围环境支持程度相关

Ⅲ级Ⅳ级间区：
预先做环境安排监护充足时间Ⅲ级孩子完成选择性活动Ⅳ级孩子活动中需持续帮助够意义参某活动部分容

Ⅳ级Ⅴ级间区：
Ⅳ级孩子完成某活动部分需持续帮助Ⅴ级孩子特殊情况
参某简单动作例简单钮

脑瘫患者交流功分级系统（CFCS）
I级 熟悉熟悉象效信息发送者接收者

数数环境中够独立进行信息发送者信息接收者间角色转换熟悉熟悉交流象轻松交流速度适交流中误解迅速修正会影响整体交流效果

II级 熟悉熟悉象效慢速信息发送者接收者

数数环境中够独立进行信息发送者信息接收者间角色转换谈话速度较慢交流互动难度增加需额外时间理解信息构建信息修正误解交流中误解常会修正会影响熟悉熟悉象终交流效果

III级 熟悉象效信息发送者接收者

数环境中熟悉交流象够进行信息发送者信息接收者角色转换数熟悉象交流持续效熟悉象交流通常效

IV级 熟悉象连贯信息发送者接收者

连贯转换信息发送者接收者角色种连贯见种交流角色包括：a) 偶尔效信息发送者接收者b)效信息发送者限接收者c)限信息发送者效信息接收者熟悉象交流间效

V级 熟悉象少效信息发送者接收者

信息发送接收限数难理解该患者难理解数信息合熟悉象交流少效

级区

I 级II级区交流速度等级I中适交流速度理解信息建构信息修正误解程少没延误等级II中偶尔需额外时间

II级III级区考虑交流速度象等级II中交流象效发出接收信息速度问题等级III中熟悉交流象交流持续效熟悉交流持续效

III级IV 级区熟悉象信息发送者接收者角色转换连贯性等级III中熟悉交流象般作信息发送者接收者进行交流等级IV中熟悉象进行连贯交流问题发送接收信息困难

IV级V级区熟悉象交流困难程度等级IV中熟悉交流时成功扮演信息发送接收者等级V中熟悉难进行效交流
广东省肢体残疾童（脑瘫）学期总结报告
档案编号：
年 度
童姓名
组
组教师
家长您
感谢您工作支持理解
年 月 朋友编入 组接受引导式教育现 朋友段时间学成绩记录
入组时情况：
肌：



手部精细活动：


语言理解表达：


社交力：



月引导式教育学您孩子方面程度进步具体：
肌：




手部精细活动：



语言理解表达：



认知：




社交力：







家庭作业
期学 月 日结束家中段时间希家长根老师目标督促朋友进行学训练定注意安全哦
肌：


手部精细活动：


生活理活动：


语言理解表达：



认知：


社交活动：






家 长 反 馈
（新学期交回老师）
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
家长姓名：_________________________________
签署：_____________________________________
日期：_____________________________________








— END —

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