慢性腰痛的简明康复技巧ppt
- 1. 慢性腰痛的简明康复技巧
- 2. 第一节 腰痛的病理机制和临床分型
- 3. 一、慢性腰痛概述
- 4. 腰痛诊断和治疗的困难致病因素和结果（腰痛）之间的关系更多的是相关性、而不是因果性，因此难以建立西方诊断医学的核心：病理模型 致病因素达数十种，包括腰部自身因素、内脏因素、全身因素和心理情绪因素等 临床医生、康复治疗师往往从自己熟悉的领域尝试解释腰痛，一个病人会得到多种诊断，无法进行真正的循证研究 腰痛本身有自愈性，研究团队无法有效评估治疗效果 腰痛的诊断和治疗就像迷雾覆盖的王国，我们仍在摸索前行 鼓励、帮助患者，改善功能，管控最严重的后果：身、心的失能
- 5. 腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛，可以简略区分为机械性（力学性）腰痛、炎症性（化学性）腰痛、神经病理性疼痛 临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否 腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗、药物治疗与矫形器治疗
- 6. 可能导致腰痛的四个环节腰部组织结构的损伤及继发的病理变化（机械性疼痛、炎症性疼痛） 感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛（神经病理性疼痛） 大脑认知的改变 情绪改变：焦虑与抑郁
- 7. 慢性腰痛的常见原因腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；过度休息导致肌肉、软骨萎缩 行为因素：久坐、长时间卧床休息导致腰部多裂肌功能下降 衰老：软骨、椎间盘的退化 情绪因素：焦虑情绪的躯体化表现 遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常
- 8. “ U”型关系长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的负荷会导致劳损 在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮 在“U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤
- 9. 慢性腰痛治疗的三个基本观点诊断引领治疗 功能恢复重于减轻疼痛 总是去安慰，常常是帮助，有时是治愈
- 10. 诊断引领治疗，但腰痛仅仅是症状诊断症状诊断：发热—超过五十种治疗方法，疗效差异巨大 病理诊断：肺炎—超过十种治疗方法，抗病毒、抗结核、抗细菌、激素 病因诊断：肺炎双球菌导致的大叶性肺炎，青霉素治疗！
- 11. 诊断时明确腰痛的原因腰痛 机械性腰痛、炎症性腰痛、神经病理性腰痛 纤维环损伤、多裂肌萎缩、胸最长肌过度激活、胸椎活动度降低、臀肌无力、扁平足（但仅仅是一种经验性的推断，经常以偏概全） 人只看到他想看到的——手里拿着锤子，到处都是钉子
- 12. 慢性腰痛治疗基本原则—恢复功能系统掌握并整合患者的多方面信息：影像学提供的结构信息、病史和查体提供的肌肉、神经控制、情绪、生活工作状态、外在压力、主观愿望等。为患者制定一个个体化的康复治疗方案 功能大于疼痛：治疗的目的在于恢复患者的功能而不是治疗疼痛 鼓励患者主动参与，充分解释病情 充分认识到某些病情可能逐渐发展到严重功能障碍：年轻患者的椎间盘突出可能快速恶化；腰椎稳定性很差导致生活不能自理；严重的焦虑和抑郁；长期卧床导致老年女性骨质疏松；反复的有创治疗导致神经病理性疼痛；腰椎手术失败综合征
- 13. 二、腰椎的生物力学
- 14. 影响脊柱稳定性的因素结构性稳定器：椎体的形状与大小，关节面的形状、大小与方向 动力性稳定器：韧带、纤维环、关节面软骨 流体力学稳定器：髓核的膨胀度 随意性稳定器：外层肌肉（动力肌）、内层肌肉（稳定肌）
- 15. 脊柱稳定性的三亚系模型Panjabi的脊柱稳定性“三亚系模型”（1992年）：被动亚系（韧带和骨骼）、主动亚系（肌肉）和神经控制亚系（反馈和控制） 被动亚系特指关节和韧带结构；主动亚系特指相关肌肉；控制亚系特指神经肌肉运动控制系统，它可以接受来自脊柱稳定性有关肌肉的信息，然后控制主动亚系的有关肌肉活动，参与稳定型维持 被动亚系 主动亚系 神经控制亚系
- 16. 主动亚系 去除肌肉后，腰椎可以在极其轻度的负载之下就会变得非常不稳定 腰部竖脊肌是完成搬举动作的主要背伸肌肉；旋转运动主要由腹斜肌收缩完成 而腰部节段运动控制主要由腰部多裂肌活动完成，用以控制搬举和旋转运动的腰椎节段稳定性；
- 17. 神经控制亚系 神经控制亚系主要接受来自主动亚系和被动亚系的反馈信息，判断用以维持脊柱稳定性的特异性需要，然后启动相关肌肉的活动，实现稳定性控制的作用。损伤后神经控制功能没能得到彻底康复也可以使得再次损伤的危险性提高 神经控制亚系能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来保持肌肉稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横肌活动先行启动。而LBP患者这些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控制功能障碍 LBP患者腰部脊柱稳定性的神经控制功能较差且在初期损伤后的功能恢复不能自动进行，需要采用特殊的方法加以训练
- 18. CNS的双重运动控制策略表层运动肌的随意运动控制＋ 深部稳定肌的下意识运动控制随意运动控制下意识运动控制
- 19. 多裂肌Multifidus位于背部肌肉深层；起于髂嵴、骶骨和脊椎横突，止于上2～3位棘突中线，纵贯脊柱；有单一节段独立的的神经支配；Ⅰ型纤维为主。 是维持脊柱形态和稳定性的最为重要肌肉
- 20. 多裂肌功能评价MRI超声波Head coil静态等长肌力动态等速肌力PC－MRI
- 21. 多裂肌功能评价表面肌电（sEMG） 神经肌肉系统活动时的生物电变化经表面电极引导、放大、显示和记录所获得的一维电压时间序列信号 在控制良好的条件下，sEMG信号活动的变化在很大程度上能够定量反映局部肌肉疲劳、肌肉活动水平和肌肉激活模式等活动特征的变化规律
- 22. sEMG应用研究Kuopio大学博士论文（1995） Teuvo Sihvonen:Low back pain,Paraspinal EMG and Forgotten Dorsal Rami矢状面屈伸试验：屈放松现象消释，诊断率76％，抗干扰差
- 23. 在所有上肢和下肢的快速运动中，腹横肌先于所有主动肌收缩之前开始收缩 Onset TrAMedial deltoidTransversus abdominisInternal obliqueExternal obliqueRectus abdominisMultifidusShoulder abductionPersons with back pain
- 24. 腰椎解剖简介
- 25. 腰椎受力分析许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。即使在放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的2倍 在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量
- 26. 有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N～250N，直立位时是500N～800N，挺直坐位时是700N～1000N，当弯腰抬起10kg的重物时候是1900N 另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg和29kg的重物的时候，L4/5椎间盘的压力大约分别升高到4kN和 5.5KN
- 27. 腰椎关节突关节压力的变化腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变 在中立位，大约只有1%的压力通过关节突向下传递 而当腰椎前凸加大到2o时，压力增加到16%。而且，前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进一步导致非常高的应力集中 而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小
- 28. 腰椎管容积的变化与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到12%,而后伸时降低达到15% 在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近 老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释
- 29. 稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor） 局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类 稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力； 运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制椎体的运动和产生功率
- 30. 稳定肌与运动肌比较位于背部深层 腱膜状（aponeurotic） 慢肌为主 耐力活动时激活 选择性弱化 募集较差，可以被抑制 在30－40％MVC条件下激活位于背部浅层 梭状（fusiform） 快肌为主 爆发性活动时激活 优先募集 缩短和紧张 在大于40％MVC条件下激活稳定肌运动肌
- 31. Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉 局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；多裂肌是最重要的局部肌肉 腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一
- 32. 腰椎的稳定机制"Global" muscles"Local" muscles腹直肌 腹内外斜肌 竖脊肌 腰方肌腹横肌 多裂肌 腰大肌膈肌The Pelvic floor
- 33. 三、腰痛的常用分型
- 34. 概念性的诊断也可以指导治疗机械性（力学性）腰痛：劳累后加重-训练，核心肌群增强、运动肌群放松 炎症性（化学性）腰痛：静止时明显加重，活动可缓解-理疗和药物 神经病理性疼痛：持续性腰痛-药物，非甾体类消炎药物、中枢性镇痛剂、加巴喷丁、普瑞巴林
- 35. 从可能受损的局部结构入手加以分型神经肌肉型（多裂肌功能下降型、运动肌群紧张型） 关节突型 椎间盘/韧带/关节囊损伤型 硬脊膜粘连 骨盆痛：骶髂关节损伤、臀大肌被抑制、梨状肌紧张
- 36. “特异性腰痛”一种传统的观念，但内容需要更新腰椎间盘突出症 腰椎骨折（创伤性、病理性） 腰椎滑脱 腰椎管狭窄 腰椎手术失败综合征 脊柱畸形
- 37. 美国：常见腰背和骨盆障碍的评价下腰痛及骶髂关节活动障碍 下腰痛及腰椎活动受限 腰痛的运动协调障碍／腰椎不稳 下腰痛及下肢（牵涉）痛／椎间盘盘紊乱 下腰痛及辐射痛／坐骨神经痛 下腰痛及身体（慢性）疼痛
- 38. 该分型由美国南加大运动康复系引入中国 在美国使用较广泛 有一定的循证研究基础 较为科学、合理 需要一定的学习和实践时间 推荐掌握
- 39. 四、腰痛的简明治疗
- 40. 后侧纤维环损伤导致的腰痛后侧纤维环撕裂、髓核膨出或突出（未明显压迫神经根） 患者年轻、不敢弯腰 治疗：伸展性训练；单腿搭桥训练；脉冲短波、激光；6个月内避免弯腰；不要用力大便；咳嗽时手叉腰保护腰部 半年复查一次腰椎核磁共振；提示患者存在加重可能
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- 42. 单腿搭桥练习，每侧做20到30次，每天两遍
- 43. 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄：间歇跛行；双下肢无力、麻木、沉重感，能骑车不能走路 治疗：屈曲训练，可增加椎管容积 鉴别诊断：下肢动脉硬化导致动脉狭窄，走路后加重、站住后可减轻，骑车依然下肢疼痛，可能出现夜间疼痛 梨状肌紧张综合症：典型症状为一侧臀部不适伴同侧下肢症状，中年女性常见
- 44. 屈曲方向练习增加腰椎管容积
- 45. 腰压床练习，持续2到3分钟，每天两遍
- 46. 屈髋位仰卧起坐练习，每次30个，每天两遍
- 47. 腰椎关节突关节及周围组织损伤导致的腰痛腰椎关节突损伤及僵硬：多见于中年人、长时间卧床、站立或行走时加重，屈曲腰椎可缓解，可有腰扭伤史； 体检—腰椎伸展、侧屈时可出现疼痛；部分患者一个或多个关节活动度减少或僵硬，有经验的治疗者在给患者体检时可发现 滑膜皱襞（纤维脂肪性半月板）崁顿：腰扭伤后剧烈疼痛，斜扳后消失
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- 51. 椎旁肌（多裂肌）激痛点：可触及明确的肌肉紧张感、按压时剧烈疼痛 治疗：屈曲练习；斜板法松动腰椎；激痛点每日按压一次，每次30秒，依次为一个拇指、双手拇指叠加、加上上半身体重各10秒钟；脉冲短波10次
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- 56. 在无痛下进行单腿搭桥练习
- 57. 胸椎关节僵硬可能导致腰椎伸展时疼痛患者主诉腰部疼痛、往往在由坐位站起时明显；有时合并背部疼痛，多位于胸8-10水平 嘱患者骑在椅子上，双手抱胸旋转躯干，正常旋转角度为60-90度；患者往往只能旋转20-30度 嘱患者向前趴在椅背上，腹部和椅背之间垫枕头，双手拇指并拢、按压在椎旁肌上，深压再向上推3-5下，逐渐向上移动位置到胸2水平；左右两侧同样处理；完成后再旋转躯干，活动度会明显改善
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- 59. 腰椎滑脱真性滑脱（峡部断裂）、假性滑脱（椎间盘退变、损伤） 伸展位会急剧增加峡部压力 治疗：屈曲训练 避免：直腿抬高训练、五点支撑训练、燕子飞训练
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- 61. 屈曲方向练习增加腰椎管容积、减少峡部压力
- 62. 腰压床练习，持续2到3分钟，每天两遍
- 63. 屈髋位仰卧起坐练习，每次30个，每天两遍
- 64. 稳定肌群功能下降导致的腰痛稳定肌群功能下降：久坐后腰痛，多见于年轻人，体检时做单腿支撑抬腰动作时可观察到两侧动作不一致（患侧做支撑腿时笨重、无力）； 治疗——快步走，单腿支撑抬腰30次；提肛收下颌，坚持6秒，重复30次；腰压床练习（坚持3分钟，每天两次）
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- 66. 腰压床练习，持续2到3分钟，每天两遍
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- 68. 稳定肌群功能下降合并运动肌群过度紧张多见于中年人、年轻人 坐位腰痛、部分患者合并站立位腰痛、走路后腰痛 体格检查发现腰前凸加大、背肌紧张，部分患者合并髂腰肌紧张，即“下交叉综合征” 按摩、热敷、口服肌肉松弛剂可能有疗效 治疗方案：进行伸展方向练习增强稳定肌群力量、进行屈曲方向练习放松背部肌群；背部每日涂扶他林4次，连续14天，口服肌肉松弛剂盐酸乙哌立松；进行背部物理治疗如蜡疗、热敷、磁振热治疗等；指导患者进行自我拉伸练习 部分患者臀大肌明显无力，需要进行训练：如趴在桌子上，屈膝后伸大腿20个
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- 70. 腹肌训练可放松背部肌肉
- 71. 腰压床练习，持续2到3分钟，每天两遍
- 72. 抱团练习可拉伸背部紧张的肌肉
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- 74. 对紧张的肌肉进行自我牵伸，持续3到5分钟
- 75. 梨状肌紧张综合征多见于女性，臀部疼痛不适伴同侧大腿或下肢麻木不适、疼痛 部分患者内旋髋关节可缓解症状 鉴别：椎间盘突出症（直腿抬高试验阳性）、硬脊膜粘连（Slump 试验阳性）、椎管狭窄（双侧症状、间歇跛行）、下肢动脉狭窄（休息可马上减轻，不需要特殊体位） 治疗方案：伸展方向练习、侧向练习（患侧在下）、梨状肌拉伸（坐位膝内扣并敲击臀部疼痛区域2分钟）、臀部热敷和按摩
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- 78. 膝、肘支撑，侧方抬起躯干、重复20到30次，每天两遍
- 79. 患侧髋关节被动内旋3到5分钟，每天两遍
- 80. 骨盆痛骶髂关节明确压痛：腰带下系皮带 骶骨痛：臀肌被抑制？臀肌训练，站立位屈膝后伸大腿、保持腰部肌肉放松 尾骨痛：坐在坐骨上 梨状肌紧张综合征
- 81. 各类辅助技术
- 82. 小结腰痛的诊断含混不清，谨记自己可能是错的 核心训练对多数患者都是有效的 脉冲短波、非甾体消炎药物对多数患者有效 帮助患者理解腰痛；鼓励患者保持并提高功能 识别“危急值”：年轻患者的椎间盘突出可能快速恶化；腰椎稳定性很差导致生活不能自理；严重的焦虑和抑郁；长期卧床导致老年女性骨质疏松；反复的有创治疗导致神经病理性疼痛；腰椎手术失败综合征 持续的学习、反思
- 83. 谢谢聆听
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