动脉血气分析六步法
（6step Approach in ABGs）
[ 第步 ] 根 HenderseonHasselbach 公式评估血气数值致性
[ H+ ] 24 x ( PaCO2 ) [ HCO3 ]
o
果 pH [ H+ ] 数值致 该血气结果错误
pH
估测 [H+]
(mmolL)
700
100
705
89
710
79
715
71
720
63
725
56
730
50
735
45
740
40
745
35
750
32
755
28
760
25
765
22
[ 第二步 ] 否存碱血症酸血症？
pH < 735 酸血症
pH > 745 碱血症
o
通常 原发异常
o
记住：pH值正常范围（ 735－745 ）存酸中毒碱中毒
o
需核PaCO2 HCO3 阴离子间隙
[ 第三步 ] 否存呼吸代谢紊乱？pH值改变方PaCO2改变方关系？
原发呼吸障碍时pH值PaCO2改变方相反原发代谢障碍时pH值PaCO2改变方相
酸中毒
呼吸性
pH ↓
PaCO2 ↑
酸中毒
代谢性
pH ↓
PaCO2 ↓
碱中毒
呼吸性
pH ↑
PaCO2 ↓
碱中毒
代谢性
pH ↑
PaCO2 ↑
[ 第四步 ] 针原发异常否产生适代偿？
通常情况代偿反应pH恢复正常（735 745）
异常
预期代偿反应
校正子
代谢性酸中毒
PaCO2 ( 15 x [ HCO3 ] ) +8
± 2
急性呼吸性酸中毒
[ HCO3 ] 升高 ∆ PaCO2 10
± 3
慢性呼吸性酸中毒（35天）
[ HCO3 ] 升高 35 x ( ∆ PaCO2 10 )
代谢性碱中毒
PaCO2 升高 06 x ( ∆ HCO3 )
急性呼吸性碱中毒
[ HCO3 ] 降 2 x ( ∆ PaCO2 10 )
慢性呼吸性碱中毒
[ HCO3 ] 降 5 x ( ∆ PaCO2 10 ) 7 x ( ∆ PaCO2 10 )
o
果观察代偿程度预期代偿反应符存种酸碱异常
[ 第五步 ] 计算阴离子间隙（果存代谢性酸中毒）
AG [ Na+ ] ( [ Cl ] + [ HCO3 ] ) 12 ± 2
o
正常阴离子间隙约 12 mEqL
o
低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低 12 mEqL
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度降 1 gmdL阴离子间隙正常值降约 25 mEqL
（例血浆白蛋白降 20 gmdL 患者AG约 7 mEqL）
o
果阴离子间隙增加情况应计算渗透压间隙
•
AG升高明显原（DKA乳酸酸中毒肾功衰竭）解释
•
怀疑中毒
o
OSM间隙 测定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 18 – BUN 28 )
•
OSM间隙应 < 10
[ 第六步 ] 果阴离子间隙升高评价阴离子间隙升高 [ HCO3 ] 降低关系
o
计算阴离子间隙改变（∆ AG） [ HCO3 ] 改变（∆ [ HCO3 ] ）值：∆ AG ∆ [ HCO3 ]
果非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒 值应介1020间
果值正常值外 存代谢紊乱
•
果 ∆ AG ∆ [ HCO3 ] < 10存阴离子间隙正常代谢性酸中毒
•
果 ∆ AG ∆ [ HCO3 ] > 20存代谢性碱中毒
o
记住患者阴离子间隙预期正常值非常重正常值须根低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）
表1：酸碱失衡特征
异常
pH
原发异常
代偿反应
代谢性酸中毒
↓
HCO3 ↓
PaCO2 ↓
代谢性碱中毒
↑
HCO3↑
PaCO2 ↑
呼吸性酸中毒
↓
PaCO2 ↑
HCO3 ↑
呼吸性碱中毒
↑
PaCO2 ↓
HCO3 ↓
表2：呼吸性酸中毒部分病
气道梗阻
•
呼吸道
•
呼吸道
o
COPD
o
哮喘
o
阻塞性肺疾病
CNS抑制
睡眠呼吸障碍（OSA OHS）
神肌肉异常
通气受限
CO2产量增加
震颤寒战癫痫恶性高热高代谢碳水化合物摄入增加
错误机械通气设置
表3：呼吸性碱中毒部分病
CNS刺激：
发热 疼痛 恐惧 焦虑 CVA 脑水肿 脑创伤 脑肿瘤 CNS感染
低氧血症缺氧 肺疾病 严重贫血 低FiO2
化学感受器刺激 肺水肿 胸腔积液 肺炎 气胸 肺动脉栓塞
药物 激素 水杨酸 茶酚胺 安宫黄体酮 黄体激素
妊娠 肝脏疾病 全身性感染 甲状腺机亢进
错误机械通气设置
表4：代谢性碱中毒部分病
低血容量伴 Cl 缺乏
o
GI 丢失 H+：
呕吐胃肠吸引绒毛腺瘤腹泻时丢失富含Cl液体染
o
肾脏丢失 H+：
袢利尿剂噻嗪类利尿剂CO2潴留（尤开始机械通气）
低血容量
o
肾脏丢失 H+：
水肿状态（心功衰竭肝硬化肾病综合征）
醛固酮增症皮质醇增症ACTH量外源性皮质激素
高肾素血症严重低钾血症肾动脉狭窄碳酸盐治疗
表5：代谢性酸中毒部分病
阴离子间隙升高
o
甲醇中毒
o
尿毒症
o
糖尿病酮症酸中毒a酒精性酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒
o
三聚乙醛中毒
o
异烟肼
o
尿毒症
o
甲醇中毒
o
乳酸酸中毒a
o
乙醇b 乙二醇b 中毒
o
水杨酸中毒
a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒常见原
b 常伴渗透压间隙升高
阴离子间隙正常：[ Cl ]升高
o
GI 丢失 HCO3
腹泻回肠造瘘术端结肠造瘘术尿路改道
o
肾脏丢失 HCO3
端 RTA
碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
o
肾疾病
ATN慢性肾脏疾病远端RTA
醛固酮抑制剂缺乏
输注 NaClTPN输注 NH4+
表6：部分混合性复杂性酸碱失衡
异常
特点
部分病
呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒
pH
↓
HCO3
↓
PaCO2
↑
• 心跳骤停
• 中毒
• 器官功衰竭
呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒
pH
↑
HCO3
↑
PaCO2
↓
• 肝硬化应利尿剂
• 妊娠合呕吐
• COPD度通气
呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒
pH
正常
HCO3
↑
PaCO2
↑
• COPD应利尿剂 呕吐
• NG吸引
• 严重低钾血症
呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒
pH
正常
HCO3
↓
PaCO2
↓
• 全身性感染
• 水杨酸中毒
• 肾功衰竭伴CHF肺炎
• 晚期肝脏疾病
代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒
pH
正常
HCO3
正常
• 尿毒症酮症酸中毒伴呕吐
NG吸引 利尿剂等
[ 建议阅读文献 ]
•
Rose BD and TW Post Clinical physiology of acidbase and electrolyte disorders 5th ed New York McGraw Hill Medical Publishing Division c2001
•
Fidkowski C And J Helstrom Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill bridging the anion gap Stewart and base excess methods Can J Anesth 200956247256
•
Adrogué HJ and NE Madias Management of lifethreatening acidbase disorders—first of two parts N Engl J Med 19983382634
•
Adrogué HJ and NE Madias Management of lifethreatening acidbase disorders—second of two parts N Engl J Med 1998338107111
病例1
两张图片重
病例2
— END —
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（6step Approach in ABGs）
[ 第步 ] 根 HenderseonHasselbach 公式评估血气数值致性
[ H+ ] 24 x ( PaCO2 ) [ HCO3 ]
o
果 pH [ H+ ] 数值致 该血气结果错误
pH
估测 [H+]
(mmolL)
700
100
705
89
710
79
715
71
720
63
725
56
730
50
735
45
740
40
745
35
750
32
755
28
760
25
765
22
[ 第二步 ] 否存碱血症酸血症？
pH < 735 酸血症
pH > 745 碱血症
o
通常 原发异常
o
记住：pH值正常范围（ 735－745 ）存酸中毒碱中毒
o
需核PaCO2 HCO3 阴离子间隙
[ 第三步 ] 否存呼吸代谢紊乱？pH值改变方PaCO2改变方关系？
原发呼吸障碍时pH值PaCO2改变方相反原发代谢障碍时pH值PaCO2改变方相
酸中毒
呼吸性
pH ↓
PaCO2 ↑
酸中毒
代谢性
pH ↓
PaCO2 ↓
碱中毒
呼吸性
pH ↑
PaCO2 ↓
碱中毒
代谢性
pH ↑
PaCO2 ↑
[ 第四步 ] 针原发异常否产生适代偿？
通常情况代偿反应pH恢复正常（735 745）
异常
预期代偿反应
校正子
代谢性酸中毒
PaCO2 ( 15 x [ HCO3 ] ) +8
± 2
急性呼吸性酸中毒
[ HCO3 ] 升高 ∆ PaCO2 10
± 3
慢性呼吸性酸中毒（35天）
[ HCO3 ] 升高 35 x ( ∆ PaCO2 10 )
代谢性碱中毒
PaCO2 升高 06 x ( ∆ HCO3 )
急性呼吸性碱中毒
[ HCO3 ] 降 2 x ( ∆ PaCO2 10 )
慢性呼吸性碱中毒
[ HCO3 ] 降 5 x ( ∆ PaCO2 10 ) 7 x ( ∆ PaCO2 10 )
o
果观察代偿程度预期代偿反应符存种酸碱异常
[ 第五步 ] 计算阴离子间隙（果存代谢性酸中毒）
AG [ Na+ ] ( [ Cl ] + [ HCO3 ] ) 12 ± 2
o
正常阴离子间隙约 12 mEqL
o
低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低 12 mEqL
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度降 1 gmdL阴离子间隙正常值降约 25 mEqL
（例血浆白蛋白降 20 gmdL 患者AG约 7 mEqL）
o
果阴离子间隙增加情况应计算渗透压间隙
•
AG升高明显原（DKA乳酸酸中毒肾功衰竭）解释
•
怀疑中毒
o
OSM间隙 测定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 18 – BUN 28 )
•
OSM间隙应 < 10
[ 第六步 ] 果阴离子间隙升高评价阴离子间隙升高 [ HCO3 ] 降低关系
o
计算阴离子间隙改变（∆ AG） [ HCO3 ] 改变（∆ [ HCO3 ] ）值：∆ AG ∆ [ HCO3 ]
果非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒 值应介1020间
果值正常值外 存代谢紊乱
•
果 ∆ AG ∆ [ HCO3 ] < 10存阴离子间隙正常代谢性酸中毒
•
果 ∆ AG ∆ [ HCO3 ] > 20存代谢性碱中毒
o
记住患者阴离子间隙预期正常值非常重正常值须根低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）
表1：酸碱失衡特征
异常
pH
原发异常
代偿反应
代谢性酸中毒
↓
HCO3 ↓
PaCO2 ↓
代谢性碱中毒
↑
HCO3↑
PaCO2 ↑
呼吸性酸中毒
↓
PaCO2 ↑
HCO3 ↑
呼吸性碱中毒
↑
PaCO2 ↓
HCO3 ↓
表2：呼吸性酸中毒部分病
气道梗阻
•
呼吸道
•
呼吸道
o
COPD
o
哮喘
o
阻塞性肺疾病
CNS抑制
睡眠呼吸障碍（OSA OHS）
神肌肉异常
通气受限
CO2产量增加
震颤寒战癫痫恶性高热高代谢碳水化合物摄入增加
错误机械通气设置
表3：呼吸性碱中毒部分病
CNS刺激：
发热 疼痛 恐惧 焦虑 CVA 脑水肿 脑创伤 脑肿瘤 CNS感染
低氧血症缺氧 肺疾病 严重贫血 低FiO2
化学感受器刺激 肺水肿 胸腔积液 肺炎 气胸 肺动脉栓塞
药物 激素 水杨酸 茶酚胺 安宫黄体酮 黄体激素
妊娠 肝脏疾病 全身性感染 甲状腺机亢进
错误机械通气设置
表4：代谢性碱中毒部分病
低血容量伴 Cl 缺乏
o
GI 丢失 H+：
呕吐胃肠吸引绒毛腺瘤腹泻时丢失富含Cl液体染
o
肾脏丢失 H+：
袢利尿剂噻嗪类利尿剂CO2潴留（尤开始机械通气）
低血容量
o
肾脏丢失 H+：
水肿状态（心功衰竭肝硬化肾病综合征）
醛固酮增症皮质醇增症ACTH量外源性皮质激素
高肾素血症严重低钾血症肾动脉狭窄碳酸盐治疗
表5：代谢性酸中毒部分病
阴离子间隙升高
o
甲醇中毒
o
尿毒症
o
糖尿病酮症酸中毒a酒精性酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒
o
三聚乙醛中毒
o
异烟肼
o
尿毒症
o
甲醇中毒
o
乳酸酸中毒a
o
乙醇b 乙二醇b 中毒
o
水杨酸中毒
a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒常见原
b 常伴渗透压间隙升高
阴离子间隙正常：[ Cl ]升高
o
GI 丢失 HCO3
腹泻回肠造瘘术端结肠造瘘术尿路改道
o
肾脏丢失 HCO3
端 RTA
碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
o
肾疾病
ATN慢性肾脏疾病远端RTA
醛固酮抑制剂缺乏
输注 NaClTPN输注 NH4+
表6：部分混合性复杂性酸碱失衡
异常
特点
部分病
呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒
pH
↓
HCO3
↓
PaCO2
↑
• 心跳骤停
• 中毒
• 器官功衰竭
呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒
pH
↑
HCO3
↑
PaCO2
↓
• 肝硬化应利尿剂
• 妊娠合呕吐
• COPD度通气
呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒
pH
正常
HCO3
↑
PaCO2
↑
• COPD应利尿剂 呕吐
• NG吸引
• 严重低钾血症
呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒
pH
正常
HCO3
↓
PaCO2
↓
• 全身性感染
• 水杨酸中毒
• 肾功衰竭伴CHF肺炎
• 晚期肝脏疾病
代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒
pH
正常
HCO3
正常
• 尿毒症酮症酸中毒伴呕吐
NG吸引 利尿剂等
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•
Rose BD and TW Post Clinical physiology of acidbase and electrolyte disorders 5th ed New York McGraw Hill Medical Publishing Division c2001
•
Fidkowski C And J Helstrom Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill bridging the anion gap Stewart and base excess methods Can J Anesth 200956247256
•
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•
Adrogué HJ and NE Madias Management of lifethreatening acidbase disorders—second of two parts N Engl J Med 1998338107111
病例1
两张图片重
病例2
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