家庭医生签约式服务知晓率满意度调查问卷
1您听说家庭医生签约服务？
A 听说 B 没听
2您通途径解家庭医生签约服务？
A 新闻媒体 B 网络宣传 C 宣传活动 D 宣传品 E医务员 F居民区宣传栏
3您知道里知道您家庭医生？（选）
A 中心门诊 B 居委会公示栏 C居民楼楼进楼处
4您否愿意社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？
A 愿意 B 愿意
5您身体适时首次诊否会首先选择社区卫生机构？
A 愿意 B 愿意 C根病情
已签约居民调查：
6您签署协议书您家庭医生否您做家庭健康评估性化健康规划？
A 已做 B 未做
7您家庭医生您建立健康档案？
A 建立 B 清楚 C 没建立 D前建立
8您参加家庭医生组织健康教育讲座咨询活动？
A 常参加 B 参加次 C 未参加
9您收家庭医生发放健康教育材料？
A收 B没收
10您家庭医生否会常解您血压血糖情况会予药生活方式指导？
A 常 B 偶尔 C未
11您遇社区卫生机构法解决问题家庭医生否帮助您转诊二三级医院？
A B未
12您否知道家中网服务站XX区居民健康咨询台（医健通）查询健康档案？
A知道 B知道
13否知道您家庭医生固定门诊时间预约前诊？
A知道愿意 B 知道愿意 C知道愿意
14请问您家庭医生谁_______________
15请您您家庭医生服务综合满意程度分？（选数字）
非常满意 非常满意
（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）
16家庭医生服务您您家庭成员健康状况帮助？（选数字）
帮助 非常帮助
（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）
填写完毕非常感谢您配合完成次调查您意见会改进方请您填写您基信息谢谢
调查者姓名________________ 调查者姓名______________
调查者居委____________ 调查时间________________
XX社区卫生服务中心
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1您听说家庭医生签约服务？
A 听说 B 没听
2您通途径解家庭医生签约服务？
A 新闻媒体 B 网络宣传 C 宣传活动 D 宣传品 E医务员 F居民区宣传栏
3您知道里知道您家庭医生？（选）
A 中心门诊 B 居委会公示栏 C居民楼楼进楼处
4您否愿意社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？
A 愿意 B 愿意
5您身体适时首次诊否会首先选择社区卫生机构？
A 愿意 B 愿意 C根病情
已签约居民调查：
6您签署协议书您家庭医生否您做家庭健康评估性化健康规划？
A 已做 B 未做
7您家庭医生您建立健康档案？
A 建立 B 清楚 C 没建立 D前建立
8您参加家庭医生组织健康教育讲座咨询活动？
A 常参加 B 参加次 C 未参加
9您收家庭医生发放健康教育材料？
A收 B没收
10您家庭医生否会常解您血压血糖情况会予药生活方式指导？
A 常 B 偶尔 C未
11您遇社区卫生机构法解决问题家庭医生否帮助您转诊二三级医院？
A B未
12您否知道家中网服务站XX区居民健康咨询台（医健通）查询健康档案？
A知道 B知道
13否知道您家庭医生固定门诊时间预约前诊？
A知道愿意 B 知道愿意 C知道愿意
14请问您家庭医生谁_______________
15请您您家庭医生服务综合满意程度分？（选数字）
非常满意 非常满意
（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）
16家庭医生服务您您家庭成员健康状况帮助？（选数字）
帮助 非常帮助
（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）
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调查者姓名________________ 调查者姓名______________
调查者居委____________ 调查时间________________
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