家庭医生签约服务方案
全县进步推进家庭医生签约服务探索双签约双
守门模式结合县实际特制定实施方案
指导思想
深化医药卫生体制改革总体部署做实家庭医生居民签约服务重点逐步完善家庭医生基础分级诊疗模式建立保障群众身体健康核心家庭医生签约服务基础全科服务团队托基层医疗机构台二级医疗卫生机构协作支撑三級联动医疗卫生服务体系全县居民提供安全效连续便捷价廉基医疗基公卫生服务
二工作目标
截止2020年10月31日全县农村家庭医生签服务率达90％县城城区家庭医生签约服务率达50％
三工作务
明确签约服务象家庭医生签约服务面全县常住6月户籍非户籍居民服务群分三类
1重点群指65岁老年06岁童孕产
妇高血压糖尿病重性精神病患者等
2特殊群指孤老残疾低生活保降象
岗失业员优抚象等
3普通群述群外般群
(二)统筹建立签约医生团队
签约医生团队二级医院医师基层医疗卫生机构注
册全科医师乡村医生具备签约服务力执业医师组
成探索体诊开展签约服务签约服务老年慢性病
严重精神障碍患者孕产妇童残疾等重点群逐步
扩展普通群
(三)合理划分签约服务责区城
乡镇卫生院街道社区卫生服条中心根区服务半径
服条口二级医院医师根单位基层医疗机构口帮扶关系合理划分签约医生团队责区域实行网格化理
病种群服务模式负责提供约定基基医疗公卫生健康理服务
(四) 统签约服务模式
居民觉愿基础基层医疗机构采充分告知动签约门签约集中签约等方式居民签约
1统签约时间居民签约签订签约协议书标志应
年第四季度签订次年家庭医生签约服务办妥相关手续
2统签约方式服务团队签约医生代表居民签
订服务协议签约居民家庭签约单位户位代表
户家庭成员书面签约代表全家签约签约服务数签约家庭医生配原超1000：1签约效期1年
3统服务约定签约效期居民根实际情况签约基层医疗机构提出解约变更签约家庭医生医疗机构申请签约效期满居民提出变更解约求视动续约签约双方确定应承担责权利义务关事项等
(五) 完善签约服务容
包括基医疗服务基公卫生服务性化健康理服务
1基医疗服务
(1)加强签约服务象常见病发病慢性病诊治实行门诊预约服务制度方便签约居民医
(2)时处置签约服务象发生健康救助事宜
(3)帮助签约服务象选择适宜医路径根病情需签约服务象提供转诊服务帮助预约级医院专家诊疗专
科检查
(4)提供健康问题咨询
2基公卫生服务
服务团队国家基公卫生服务规范求免费签
约居民提供相应基公卫生服务项目责分工医疗
机构公卫生员承担相应基公卫生服务签约医生义
务提醒督促团队入员时签约家庭提供相关服务根居
民健康服务实际需求提供健康理服务实行分类
理慢性病患者提高慢性理率控制率目标实行规范化理产妇婴幼等特殊群预防疾病促进健康目标进行健康理咨询指导健康群促进健康目标加强健康教育
(1)健康理服务基公卫生服务项目求家庭
医生团队签约象提供基公卫生服务建立规范电
子健康档案实行动态理时更新补充相关信息利居
民健康档案服务象提供诊记录体检记录咨询预约服务
(2)健康教育健康促进采取健康知识讲座健康咨询
发放健康教育资料建立签约象短信群发系统QQ群微信
群等网络服务台等方式开展种形式防病知识宣传卫生
科学指导断提高签约象健康素养
(3)健康监测健康评估服务家庭医生团队签约
年老体弱行动便重点慢性病开展访健康监测理
健康指导服务二级医疗机构转签约服务象做巡诊
续理工作重点慢性病患者做病情访监测工作
签约象健康状况进行体检评估针重生命阶段
职业特点实施健康监测制定针性理方案病种类
型建立QQ医患沟通群微信医患沟通群等网络服务台定期
进行踪评价
(4）基层医疗双转诊服务积极引导签约服务象选择
基层医疗机构医签约象通预约方式优先获家庭医生
门诊出诊服务病情需转诊签约患者通县级医院签
约医生优先转诊县级医疗机构优先预约专家门诊型
仪器设备检查住院等家庭医生评估符合条件二级医
疗机构转需康复签约患者优先提供家庭病床服务
(5)性化健康理服务包括家庭病床服务居家医疗护理等服务家庭医生根签约服务象需申请符合家庭诊疗服务相关规定确保医疗安全前提提供非约定健康理服务开展性化健康理服务提供门居家医疗护理康复指导心理干预等服务年老体弱行动便重
点慢性病病开展巡诊家庭病床诊疗护理服务规定收
取费
(6)便民服务空巢老行动便确特殊需
签约居民签约医生根协议提供门访视等服务遇疑
难急重症受条件限制病例签约医生根实际情况提
供转级医院等适宜机构路径建议
(六)完善签约象优惠遇
居民签约享签约诊项优惠倾斜政策鼓励居民
优先基层医疗卫生机构签约家庭医生处诊发挥家庭医生合
理诊疗疾病评估优先转诊健康理优势引导签约象
动利家庭医生诊疗服务
门诊实行预约服务建立签约象预约诊机制签
约象定点医疗机构享受优先诊便捷
四 职责分工
（1）医联体医院职责医联体医院明确专门科室专门员负责签约群众转诊优先预约优先诊优先住院等工作做卫生院信息交流信息记录指导做专科医生指导队组建完普医联体医院专科医生团队承担技术指导咨询服务帮助村医卫生院医生转诊患者建立绿色通道
(2)卫生院职责卫生院级医联体医院建立分工协作联动机制做属家庭医生签约团队日常服务工作督促检查指导签约团队长医生负责团队理全面掌握团队签约居民健康情况组织实施分类理定期团队服务情况进行质量控制评价分析督促团队成员严格执行医疗规章制度技术操作常规防止医疗事发生做团队外部部沟通协调促进落实
（3）村医职责村医作团队签约体签约群众需求提供基医疗服务行动便签约家庭成员书面告知医疗风险前提双方意严格医疗规范提供门诊疗
服务免费签约家庭成员建立健康档案针家庭群提供国家规定基公卫生服务约定服务项目病致(返)贫签约家庭年少提供1次家庭健康状况评估根评估结果重点群制定性化健康指导方案季度病致(返)贫签约家庭提供次健康预防保健合理药等咨询指导家庭成员健康状况开展调査理制定健康生活措施疾病防治方案需转诊医签约贫困群众帮助建立医转诊绿色通道提供优先预约优先诊优先住院等便捷服务转诊回村进入康复期患者做康复期健康理药保障
(4)团队职责
1医生签约团队充分发挥健康服务守门作
根农村贫困口健康现状需求针性签约贫困群众提供适宜基医疗卫生服务健康理服务解决贫困群众病医问题团队成员职责分工做协议容日常服务
2 家庭医生提供门服务符合家庭诊疗服务相关规定确保医疗安全前提进行严格履行申请评估告知协议程序降低执业风险
3家庭医生年建档立卡贫困口中病致(返)贫签
约家庭年少提供1次家庭健康状况评估参国家基
公卫生服务项目65岁老年健康体检表中般状况生活方式脏器功住院治疗情况药情况进行综合评估条件参提供实验室检查项目
五工作措施
(1)强化组织理完善机构组织成立岢岚县家庭医生签约服务工作领导组岢岚县家庭医生签约服务技术组岢岚县家庭医生签约服务绩效考核组
(2)强化制度理制定完善家庭医生签约服务相关制度流程家庭医生签约服务工作建章立制规章制度求开展工作
(3)提高家庭医生签团队服力加强家庭医生签约团队培训学交流年外出学培训少2次交流学少1次时遴选组织力较强具定床验全科医生骨干医生担家庭医生签约团队团队队长
(4)强化签约服务技木支撑医联体建设促级优质医疗资源沉参家庭医生签约服务团队签约服务提供技术支持二发挥信息化支撑作区域信息台止开发家庭医生签约服务信息系统实现网签约网服务提醒系统辅助绩效理等
(5)广泛宣传家庭医生签约服务工作充分调动社会方面力广泛深入开展家庭医生签约服务健康教育团队利种信息传播媒介流动播放车健康讲座家庭医生宣传日等提高居民知晓率利率鼓励引导居民签约营造全社会参支持签约服务良氛围
(六)强化考核评估卫生院负责建立签约象数量构成服务质量健康理效果居民满意度医药费控制签约居民基层诊例等核心签约服务考核评价指标体系定期组织家庭医生团队开展评价考核考核结果家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩
七资金保障
拟年均5元标准进行筹资开展家庭医生签约服务工作费具体责全科团队签约家庭提供健康理服务绩效补助相应宣传活动必设备设施等等济保障家庭医生签约工作利开展
**县医疗集团
2020年3月10日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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全县进步推进家庭医生签约服务探索双签约双
守门模式结合县实际特制定实施方案
指导思想
深化医药卫生体制改革总体部署做实家庭医生居民签约服务重点逐步完善家庭医生基础分级诊疗模式建立保障群众身体健康核心家庭医生签约服务基础全科服务团队托基层医疗机构台二级医疗卫生机构协作支撑三級联动医疗卫生服务体系全县居民提供安全效连续便捷价廉基医疗基公卫生服务
二工作目标
截止2020年10月31日全县农村家庭医生签服务率达90％县城城区家庭医生签约服务率达50％
三工作务
明确签约服务象家庭医生签约服务面全县常住6月户籍非户籍居民服务群分三类
1重点群指65岁老年06岁童孕产
妇高血压糖尿病重性精神病患者等
2特殊群指孤老残疾低生活保降象
岗失业员优抚象等
3普通群述群外般群
(二)统筹建立签约医生团队
签约医生团队二级医院医师基层医疗卫生机构注
册全科医师乡村医生具备签约服务力执业医师组
成探索体诊开展签约服务签约服务老年慢性病
严重精神障碍患者孕产妇童残疾等重点群逐步
扩展普通群
(三)合理划分签约服务责区城
乡镇卫生院街道社区卫生服条中心根区服务半径
服条口二级医院医师根单位基层医疗机构口帮扶关系合理划分签约医生团队责区域实行网格化理
病种群服务模式负责提供约定基基医疗公卫生健康理服务
(四) 统签约服务模式
居民觉愿基础基层医疗机构采充分告知动签约门签约集中签约等方式居民签约
1统签约时间居民签约签订签约协议书标志应
年第四季度签订次年家庭医生签约服务办妥相关手续
2统签约方式服务团队签约医生代表居民签
订服务协议签约居民家庭签约单位户位代表
户家庭成员书面签约代表全家签约签约服务数签约家庭医生配原超1000：1签约效期1年
3统服务约定签约效期居民根实际情况签约基层医疗机构提出解约变更签约家庭医生医疗机构申请签约效期满居民提出变更解约求视动续约签约双方确定应承担责权利义务关事项等
(五) 完善签约服务容
包括基医疗服务基公卫生服务性化健康理服务
1基医疗服务
(1)加强签约服务象常见病发病慢性病诊治实行门诊预约服务制度方便签约居民医
(2)时处置签约服务象发生健康救助事宜
(3)帮助签约服务象选择适宜医路径根病情需签约服务象提供转诊服务帮助预约级医院专家诊疗专
科检查
(4)提供健康问题咨询
2基公卫生服务
服务团队国家基公卫生服务规范求免费签
约居民提供相应基公卫生服务项目责分工医疗
机构公卫生员承担相应基公卫生服务签约医生义
务提醒督促团队入员时签约家庭提供相关服务根居
民健康服务实际需求提供健康理服务实行分类
理慢性病患者提高慢性理率控制率目标实行规范化理产妇婴幼等特殊群预防疾病促进健康目标进行健康理咨询指导健康群促进健康目标加强健康教育
(1)健康理服务基公卫生服务项目求家庭
医生团队签约象提供基公卫生服务建立规范电
子健康档案实行动态理时更新补充相关信息利居
民健康档案服务象提供诊记录体检记录咨询预约服务
(2)健康教育健康促进采取健康知识讲座健康咨询
发放健康教育资料建立签约象短信群发系统QQ群微信
群等网络服务台等方式开展种形式防病知识宣传卫生
科学指导断提高签约象健康素养
(3)健康监测健康评估服务家庭医生团队签约
年老体弱行动便重点慢性病开展访健康监测理
健康指导服务二级医疗机构转签约服务象做巡诊
续理工作重点慢性病患者做病情访监测工作
签约象健康状况进行体检评估针重生命阶段
职业特点实施健康监测制定针性理方案病种类
型建立QQ医患沟通群微信医患沟通群等网络服务台定期
进行踪评价
(4）基层医疗双转诊服务积极引导签约服务象选择
基层医疗机构医签约象通预约方式优先获家庭医生
门诊出诊服务病情需转诊签约患者通县级医院签
约医生优先转诊县级医疗机构优先预约专家门诊型
仪器设备检查住院等家庭医生评估符合条件二级医
疗机构转需康复签约患者优先提供家庭病床服务
(5)性化健康理服务包括家庭病床服务居家医疗护理等服务家庭医生根签约服务象需申请符合家庭诊疗服务相关规定确保医疗安全前提提供非约定健康理服务开展性化健康理服务提供门居家医疗护理康复指导心理干预等服务年老体弱行动便重
点慢性病病开展巡诊家庭病床诊疗护理服务规定收
取费
(6)便民服务空巢老行动便确特殊需
签约居民签约医生根协议提供门访视等服务遇疑
难急重症受条件限制病例签约医生根实际情况提
供转级医院等适宜机构路径建议
(六)完善签约象优惠遇
居民签约享签约诊项优惠倾斜政策鼓励居民
优先基层医疗卫生机构签约家庭医生处诊发挥家庭医生合
理诊疗疾病评估优先转诊健康理优势引导签约象
动利家庭医生诊疗服务
门诊实行预约服务建立签约象预约诊机制签
约象定点医疗机构享受优先诊便捷
四 职责分工
（1）医联体医院职责医联体医院明确专门科室专门员负责签约群众转诊优先预约优先诊优先住院等工作做卫生院信息交流信息记录指导做专科医生指导队组建完普医联体医院专科医生团队承担技术指导咨询服务帮助村医卫生院医生转诊患者建立绿色通道
(2)卫生院职责卫生院级医联体医院建立分工协作联动机制做属家庭医生签约团队日常服务工作督促检查指导签约团队长医生负责团队理全面掌握团队签约居民健康情况组织实施分类理定期团队服务情况进行质量控制评价分析督促团队成员严格执行医疗规章制度技术操作常规防止医疗事发生做团队外部部沟通协调促进落实
（3）村医职责村医作团队签约体签约群众需求提供基医疗服务行动便签约家庭成员书面告知医疗风险前提双方意严格医疗规范提供门诊疗
服务免费签约家庭成员建立健康档案针家庭群提供国家规定基公卫生服务约定服务项目病致(返)贫签约家庭年少提供1次家庭健康状况评估根评估结果重点群制定性化健康指导方案季度病致(返)贫签约家庭提供次健康预防保健合理药等咨询指导家庭成员健康状况开展调査理制定健康生活措施疾病防治方案需转诊医签约贫困群众帮助建立医转诊绿色通道提供优先预约优先诊优先住院等便捷服务转诊回村进入康复期患者做康复期健康理药保障
(4)团队职责
1医生签约团队充分发挥健康服务守门作
根农村贫困口健康现状需求针性签约贫困群众提供适宜基医疗卫生服务健康理服务解决贫困群众病医问题团队成员职责分工做协议容日常服务
2 家庭医生提供门服务符合家庭诊疗服务相关规定确保医疗安全前提进行严格履行申请评估告知协议程序降低执业风险
3家庭医生年建档立卡贫困口中病致(返)贫签
约家庭年少提供1次家庭健康状况评估参国家基
公卫生服务项目65岁老年健康体检表中般状况生活方式脏器功住院治疗情况药情况进行综合评估条件参提供实验室检查项目
五工作措施
(1)强化组织理完善机构组织成立岢岚县家庭医生签约服务工作领导组岢岚县家庭医生签约服务技术组岢岚县家庭医生签约服务绩效考核组
(2)强化制度理制定完善家庭医生签约服务相关制度流程家庭医生签约服务工作建章立制规章制度求开展工作
(3)提高家庭医生签团队服力加强家庭医生签约团队培训学交流年外出学培训少2次交流学少1次时遴选组织力较强具定床验全科医生骨干医生担家庭医生签约团队团队队长
(4)强化签约服务技木支撑医联体建设促级优质医疗资源沉参家庭医生签约服务团队签约服务提供技术支持二发挥信息化支撑作区域信息台止开发家庭医生签约服务信息系统实现网签约网服务提醒系统辅助绩效理等
(5)广泛宣传家庭医生签约服务工作充分调动社会方面力广泛深入开展家庭医生签约服务健康教育团队利种信息传播媒介流动播放车健康讲座家庭医生宣传日等提高居民知晓率利率鼓励引导居民签约营造全社会参支持签约服务良氛围
(六)强化考核评估卫生院负责建立签约象数量构成服务质量健康理效果居民满意度医药费控制签约居民基层诊例等核心签约服务考核评价指标体系定期组织家庭医生团队开展评价考核考核结果家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩
七资金保障
拟年均5元标准进行筹资开展家庭医生签约服务工作费具体责全科团队签约家庭提供健康理服务绩效补助相应宣传活动必设备设施等等济保障家庭医生签约工作利开展
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