两病用药申请表

 永州市城乡居民高血压糖尿病门诊药申请表
姓名

性

年龄

身份证号码

片
属县区

申请时间

医疗机构
（申报药医疗机构）
联系电话

详细址

疾病类
(高血压糖尿病)
诊断

诊断：




医生签字： 年 月 日
治疗方案

治疗方案：




详细药物：(法剂量时间)：



签约家庭医生签名： 年 月 日
医疗机构意见




(盖章)
年 月 日
医疗办机构复核意见



(盖章)


办签字 ： 负责签字：

年 月 日

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