国堕瘥苤查生月箜鲞筮翅堡堕翌』垒翌坐盥里笪y：堕：耐药结核病化学治疗指南(2015)解读中国世界耐药结核病疫情严重国家Ll2j控制耐药结核病流行重手段通效化学治疗治愈现症耐药结核病患者消传染源效化学治疗方案必须遵相应指南规范执行免方案制订合理造成医源性获性耐药者单耐药耐药恶化成耐药甚广泛耐药中国防痨协会2010年编写耐药结核病化学治疗指南(2009)D[简称指南(2009)]口]中国耐药结核病控制发挥重作着结核病流行态势变化年耐药结核病化学治疗进展治疗耐药结核病验积累根WHO((结核病定义报告框架(2013版)DE4]2014版耐药结核病规划理指南伙伴手册[5]中国防痨协会2015年2月完成耐药结核病化学治疗指南(2015)[简称指南(2015)][6]编撰定义更新指南(2015)中单耐药耐药结核病概念局限线抗结核药物说线抗结核药物出现耐药时定义单耐药(证实1种线抗结核药物耐药)者耐药(证实1种线抗结核药物耐药包括时异烟肼利福耐药)线药物抗结核治疗中效重药物结核分枝杆菌线抗结核药物产生耐药性危害二线抗结核药物耐药线药物耐药性检测重性二线药物指南(2015)D中正式推出利福耐药结核病(rifampicinresistancetuberculosisRR—TB)概念(然wH0早2013提出RRTB概念国级医生熟悉)RRTB广义应时包括利福单耐药结核病(rifampicinmonoresistanttuberculosisRMRTB)利福耐药结核病(rifampicinpolydrugresistanttuberculosisRPRTB)MDRTB广泛耐药结核病(XDRTB)RRTB概念程度源wH0批准快速药物敏感性检测体系(WHOapprovedrapiddiagnosticsWRD)尤XpertMtb／RIF体系17]全球范围应研究发现单耐利福利福耐药异烟肼敏感结核病较少见[89]旦WRD检测出结核分枝杆菌利福耐药该doi：10．3969／j．issn．1000—6621．2015．11．018作者单位：200433济学附属海市肺科医院结核病床研究中心海市结核病(肺)重点实验室通信作者：沙巍Email：shfksw@126．COrn沙巍·指南解读·菌株时异烟肼耐药利福耐药结核病疗效预均较利福耐药者差[1⋯通传统药物敏感性试验(DST)者WRD检测出存利福耐药需RRTB处理原进行治疗指南(2015)中RRTB治疗方案制订转单独进行阐述二总D耐药结核病化疗方案制订科学指南(2015)亮点增加总D该章节指南(2015)中高屋建瓴部分该章节根循证医学证结核分枝杆菌耐药特性国结核分枝杆菌耐药分布耐药结核病化疗方案制订原方法实施路径等进行总结文中耐药结核病治疗方案制订科学理基础说章节容全篇指南(2015)D精华章节容充分理解掌握制订耐药结核病治疗方案前提()结核分枝杆菌耐药特点总中结核分枝杆菌耐药产生原理根耐药产生分类交叉耐药耐药稳定性等方面系统阐述结核分枝杆菌耐药特点尤交叉耐药性体外耐药检测研究结果耐药分子机制进行分析包括：(1)利福霉素类药物具高度交叉耐药性(2)果inhA基突变异烟肼乙硫异烟胺存交叉耐药(3)阿米卡星(卡霉素)卷曲霉素交叉耐药性m基突变相关链霉素阿米卡星(卡霉素)卷曲霉素呈低度交叉耐药性(4)氟喹诺酮类药物间交叉耐药性左氧氟沙星耐药时第四代氟喹诺酮类药物否效尚肯定第四代氟喹诺酮类药物(加沙星莫西沙星)体外研究表明具完全交叉耐药性(5)丙硫异烟胺乙硫异烟胺完全性交叉耐药结核分枝杆菌交叉耐药特性选择类药物者结构相药物时必须掌握知识(二)耐药结核病实施化学治疗方式化疗实施方式3种：标准化验性体化治疗指南(2015)推荐耐药结核病采验性治疗验性治疗方案极易缺乏足够敏感药物导致耐药性进步扩抑度治疗增加药物良反应患者产生必花费耐药结核病治疗高境界体化治疗根结核病患者床分离菌株DST结果药史耐药结核病接触史患者性进行综合考虑实施治疗方法指南(2015)时指出具备药敏试验结果时异烟肼利福氟喹诺酮类二线注射剂DST结果准确性重复性药物
万方数虫国堕瘗盘查堡旦筮i鲞筮塑堡垒』垒翌坐b丛垒兰y：i盟垒DST检测结果作参考作惟参考(三)耐药结核病化学治疗方案设计总中重更新药物效性判定效方案效药物组合成药物效性标准未明确界定指南(2015)中指出药物否效参考标准：(1)选药物未患者治疗失败方案中(2)DST结果提示选药物敏感药物(异烟肼利福第2组第3组药物DST结果药物DST结果性较低)(3)选药物已知耐药药物间没较高交叉耐药性DST结果者符合述条件(2)+(3)效暂DST结果者符合述条件中(1)+(3)效符合效条件药物视作效药物说方案中作半药物计算(四)耐药结核病化学治疗药物选择总着重药物选择方法原指南(2015)中重部分精髓首先介绍5步选药法氟喹诺酮二线注射类药物二线口服药物选药序明确规定包括：(1)氟喹诺酮首选左氧氟沙星果药耐药选择高代药物莫西沙星加沙星(2)注射类药物首选卷曲霉素(3)二线口服药物选择序丙硫异烟胺环丝氨酸氨基水杨酸外吡嗪酰胺作线抗结核药物推荐全程吡嗪酰胺炎症产生酸性环境中通破坏结核分枝杆菌细胞膜者通抑制持留菌细胞膜通透性发挥杀菌作报道显示吡嗪酰胺增加耐药结核病治疗效果n1121然结核分枝杆菌吡嗪酰胺耐药性增加报道DST检测结果显示否吡嗪酰胺耐药含吡嗪酰胺方案治疗初治肺结核疗效差异统计学意义[1(J7)耐药结核病方案实施路径体外DST检测局限性稳定性会导致DST检测结果床表现治疗结果致情况[1床医生实施耐药结核病诊断制订治疗方案时根患者史床资料治疗反应进行综合分析指南(2015)初复治否DST结果等情况耐药结核病患者诊治路径提出具体建议中重初治耐药结核病诊断采非常审慎态度尤线抗结核药物治疗病灶吸收痰菌阴转患者建议处理步骤：(1)未满疗程者继续原初治方案满疗程疗程结束予密切观察观察期间3月复查痰涂片痰培养(2)已满疗程治愈者予密切观察12～24月(3)治疗程中观察期间发现痰菌度阳性菌种鉴定结核分枝杆菌DST结果提示耐药时启动耐药结核病化学治疗流程DST局限性存表型耐药床表现符现象尤初治患者海市数表明2011—2014年中发现DST结果显示少HR耐药患者363例中初治患者168例患者中58例初治患者确诊MDR—TB前初治标准方案(2HRzE／4HR)床治疗效原方案进行治疗疗程延长1年密切观察痰涂片痰培养病变吸收情况中15例(25．9％)续痰培养阳性DST检测结果次MDRTB转入耐药肺结核治疗余43例患者中40例(69．o％40／58)治愈[1引根国2007年结核病耐药基线调查2010年全国结核病流行病学抽样调查结果初治患者耐药率5％左右[216|远低27耐药结核病高负担国家中中亚国家俄罗斯联邦[1]遵初治耐药结核病化疗方案实施路径避免相例患者二线抗结核药物长达2年疗程三5组抗结核药物微调指南(2009)氟喹诺酮类药物中氧氟沙星已推荐治疗耐药结核病增加加沙星必须注意血糖影响糖尿病患者中必须认识氟喹诺酮类药物广泛社区获性肺炎初治结核病患者中规范结核分枝杆菌类药物耐药性持续增高E3甚国研究发现MDRTB中氧氟沙星耐药率达63．33％(19／30)莫西沙星耐药率达43．33％(13／30)[18|建议条件实验室应开展氟喹诺酮类药物DST研究认MDRTB菌株氧氟沙星耐药话建议莫西沙星低抑菌浓度(MIC)值低2／xg／m[时方应莫西沙星[I⋯第五组抗结核药物中增加贝达喹啉德拉马尼2新抗结核药物两种药物现抗结核药物作机制完全存交叉耐药性体外体显示出非常杀菌活性耐药结核病床试验中获较组更高阴转率[2∽⋯两种药物已分美国欧盟市国尚未市Ⅱ期床试验均已国进行[2指南(2015)第5组药物中增加两种药物便国医生早解两种药物外第5组药物增加美罗培南亚胺培南西司丁样属碳青霉烯类抗生素抗结核作数非常限较肯定耐药结核性脑膜炎患者定疗效尤美罗培南引起惊厥反应较少见加克拉维酸钾美罗培南抗结核作进步增强项美罗培南克拉维酸钾联合利奈唑胺治疗MDRTBXDRTB研究表明痰培养阴转率80蝌2果没克拉维酸实践中联合阿莫西林克拉维酸钾美罗培南美罗培南亚胺培南西司丁通静脉点滴药药成高资源限情况般推荐指南(2015)中强调根具体患者体质量调整药物中氯法齐明剂量推荐：初2月需剂量200～300mg／d100mg／d四详药物良反应处理细指南(2015)强调药物良反应监测包括：
万方数生国堕透盘查i生旦箜鲞箜翅竺丛翌』垒坐i鉴丛翌笪y：i堕：(1)需密切监测项目监测频率(2)发生良反应引起该良反应药物(3)良反应处理常治疗良反应辅助药物容利床医生时发现早期处理药物导致种良反应限度保证耐药结核病化学治疗连续性增加治愈率五化学治疗方案更新方案调整化学治疗方案制订更注重细节种耐药情况推荐方案时均包括：(1)方案制订选药原(2)注射类药物(强化期)疗程总疗程(3)选第5组药物指征(4)方案体化根患者初复治情况病灶严重程度推荐方案化学治疗方案中RRTB方案单独列出非利福耐药结核病相药强度疗程较长治疗程中方案调整必然存指南(2015)调整原包括群(童老孕妇)方案调整发生良反应时调整治疗失败时调整等均出指导性意见六治疗转判断标准更新治疗转中t球TB转单独列出RR—TB治愈标准求更高需疗程结束前连续3次痰培养阴性次间隔少30d第3次阴性结果疗程结束时1月末非IuRTB需2次培养阴性外指南(2015)转术语定义进行解释便床医生判定疗效例：细菌学复发必须连续2次少间隔30d痰培养结核分枝杆菌阳性方案需中止调整条件指南(2015)中较详细建议(1)治疗启动痰培养持续阳性菌种鉴定结核分枝杆菌者：①利福敏感单耐药耐药结核病患者持续5月痰培养阳性②耐利福单耐药耐药结核病患者持续8月痰培养阳性③耐药结核病患者持续12月痰培养阳性④广泛耐药结核病患者持续16月痰培养阳性(2)治疗程中出现严重药物良反应积极症处理效(3)治疗程中出现新耐药尤发现氟喹诺酮类二线注射类药物耐药证需更换治疗方案中2种2种药物建议避免床医生治疗中早频繁更改药物方案时建议更改方案时需专家组集体讨决定新方案总言指南(2015)清晰系统阐述耐药结核病化学治疗规范诊疗程中明细款项进行更新修订融入新研究结果理念较指南(2009)较容更新相WHO2014版耐药结核病规划理指南伙伴手册指南(2015)根国耐药结核病治疗实践验床研究结果制定符合国结核病防治规划特治疗措施实施途径必成结核病预防诊治工作者科学实参考手册耐药结核病患者提供更规范化学治疗参考文献EllWorldHealthOrganization．Globaltuberculosisreport2014WHo／HTM／TB／2014．08tion．2014．[2]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．20lo年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志201234(8)：485—507．[3]中国防痨协会．耐药结核病化学治疗指南(2009)．中国防痨杂志201032(4)：181—198．4WorldHealthOrganization．Definitionsandreportingframe—workfortuberculosis2013revisiomWHO／HTM／TB／2013．2．Geneva：WorldHealthOrganization2013．5WorldHealthOrganization．CompanionhandbooktotheWHOguidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrugre—sistanttuberculosis．WHo／HTM／TB／2014．11．Geneva：WorldHealthOrganization2014．[6]中国防痨协会．耐药结核病化学治疗指南(2015)．中国防痨杂志201537(5)：421—469．r7]WorldHealthOrganization．RapidimplementationoftheXpertMTB／RIFdiagnostictest．WH()／HTM／TB／2011．2．Geneva：WorldHeahhOrganization2014．r8]PrachLMPascopellaLBarryPMeta1．Rifampinmonoresis—ranttuberculosisandH1VcomorbidityinCalifomia．1993—2008：aretrospectivecohortstudy．AIDS201327(16)：2615—2622．[9]KurbatovaEVCavanaughJSShahNSeta1．Rifampicin—re—sistantMycobacterimtuberculosis：susceptibilitytoisoniazidandotheranti—tuberculosisdrugs．IntJTubercLungDis201216(3)：355—357．[10]沙巍．利福霉素类药物应：耐药时代关键问题．中华结核呼吸杂志201437(10)：733—736．[11]ZhangYChiuChangKLeungCCeta1．z(s)MDR—TB’versusZ(R)MDR—TB’：improvingtreatmentofMDRTBbyidentifyingpyrazinamidesusceptibility．EmergMicrobesIn—fect20121(7)：e5．[12]ChangKCLeungCCYewwweta1．Pyrazinamidemayim—provefluoroquinolonebasedtreatmentofmultidrug—resistanttuberculosis．AntimicrobAgentsChemother201256(11)：5465—5475．[13]饶运帷谭耀驹谭守勇等．吡嗪酰胺耐药初治菌阳肺结核疗效影响．实医学杂志201430(1)127—129．[14]段鸿飞．结核分枝杆菌药敏试验疗效致分析／／中华医学会结核病学分会．2014年全国结核病学术会文汇编．镇江句容：中华医学会结核病学分会2014：26．[15]吴哲渊张青张祖荣等．海市耐药肺结核防治理模式效果评价．中国防痨杂志201537(11)：1118—1125．r16]ZhaoYXuSWangLeta1．Nationalsurveyofdrug—resistanttuberculosisinChina．NEnglJMed2012366(23)：2161—2170．[17]刘典唐神结张青等．海区结核分枝杆菌分离株线二线抗结核药物耐药性分析．中华传染病杂志201129(9)：544—548．[18]刘典桂徐蔚景玲杰等．耐药结核分枝杆菌l床分离株30株氟喹诺酮类二线注射类抗结核药敏感性分析．中华床医师杂志(电子版)20137(4)：1565—1568．r19]PoissyJ．AubryAFernandezCeta1．Shouldmoxifloxacinbeusedforthetreatmentofextensivelydrugresistanttuberculo—sisAnanswerfromamurinemodel．AntimicrobAgentsChemother201054(11)：4765—4771．r20]GlerMTSkripconokaVSanchez—GaravitoEeta1．Delamanidformultidrugresistantpulmonarytuberculosis．NEnglJMed2012366(23)：2151—2160．r21]DiaconAHPymAGrobuschMPeta1．Multidrug—resistanttuberculosisandcultureconversionwithbedaquiline．NEnglJMed2014371(8)：723—732．[22]ZhangQLiuYTangSeta1．Clinicalbenefitofdelamanid(()PC67683)inthetreatmentofmultidrug—resistanttubercu—
万方数国堕瘥盘查生旦筮鲞苤翅堡b』垒坠尘堡盟虫笪垫i∑：塑：losispatientsinChina．CellBioehemBiophys201367(3)：957—963．[23]DeLorenzoSAlffenaarJWSotgiuGeta1．Efficacyandsafe—tyofmeropenemdavulanateaddedtolinezolid—containingregi—mensinthetreatmentofMDR／XDR—TB|EurRespirJ2013(收稿日期：2015—07—20)(文编辑：范永德)中国防痨杂志结核病肺部健康杂志征订启事中国防痨杂志(月刊编：王撷秀)中国科协中国防痨协会办国外公开发行中央性结核病防治专业学术期刊中国科技核心期刊中国科学引文数库统计源期刊(邮发代号：2488)刊国惟结核病防治专业高级学术期刊全面报道国专业领域领先科研成果床诊疗验结核病防治工作指导作基础理研究栏目：述评著短篇著综述专家坛病例报告读者·作者·编者国外学术交流征文通知书讯消息等结核病肺部健康杂志(季刊编：王撷秀)中国科协中国防痨协会办国外公开发行中央性高级学术期刊中国核心期刊(遴选)数库中国学术期刊文摘等收录报道范围较广泛包括结核病防控诊断(床诊断检验学诊断影学诊断)治疗(外科治疗介入治疗免疫学治疗)基础研究健康教育肺部疾病(包括传染病肿瘤慢性阻塞性肺疾病遗传性疾病罕少见疾病气支气疾病意外伤害等)防控诊断(床诊断检验学诊断影学诊断)治疗(外科治疗介入治疗免疫学治疗)基础研究卫生保健健康教育(包括控烟)等等方便广读者作者够更浏览收藏杂志现推出中国防痨杂志结核病肺部健康杂志合订合订均采精装烫金题字装订精美订购者请速编辑部联系数量限订完止征订单中国防痨杂志网站载网址http：／／嗍zgflzz．cn订购电话：+86(10)62257587Email：zgflzz@163．com联系：杨颖期刊信息刊名刊期期数／年期(元)全年(元)年优惠价(元)2016年中国防痨杂志月刊12期18216194．42016年结核病肺部健康杂志季刊4期124843．22015年中国防痨杂志合订合订12期＼＼＼1162015年结核病肺部健康杂志合订合订4期＼＼58收刊信息联系邮编手机单位名称传真址Email订购信息刊名订购数量挂号(3元／期合订收3元)口需口需口需口需口需口需付款金额：杂志费——元挂号费元总计费元口邮局口银行备注说明：特提醒：价格含信邮寄费信邮寄丢失现象确保您安全收杂志建议选择挂号邮寄发票信息发票抬头收件寄送址邮编邮局汇款银行汇款收款入：中国防痨杂志编辑部收款：中国防痨杂志期刊社(请务必加书名号)址：北京市西城区东光胡5号开户行：工商银行永定门分理处邮编：100035账号：0200001519217904993
万方数

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