精神病学课件ppt

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1. 精神病学
2. 第一章绪论第二章精神障碍的分类与诊断标准第三章精神障碍的症状学第四章脑器质性精神障碍第五章躯体疾病所致精神障碍第六章精神活性物质所致精神障碍第七章精神分裂症及其它精神病性障碍第八章心境障碍第九章神经症及癔症第十章心理因素相关生理障碍2
3. 3第一章绪论精神疾病：在各种生物学、心理学及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病精神病学：是以研究各种精神疾病的病因、发病机理、临床特点、疾病的发展规律，以及治疗和预防为目的的一门科学
4. 4第一章绪论精神病和神经病的区别：精神病只涉及大脑的高级功能的紊乱，如认知、情感、意志和行为等活动；神经病学重点在大脑的低级功能，如感觉、运动等。精神病学只与大脑打交道；神经病学则还包括脊髓、周围神经和肌肉。
5. 5第一章绪论心身疾病（心理生理疾病）：一组与精神紧张有关的躯体疾病。定义有狭义和广义之分狭义的心身疾病是指：“即使不是完全，至少部分是由心理因素引起的躯体疾病。” 广义的心身疾病是指以心理社会因素为主要致病因素的躯体性疾病和躯体功能障碍的总称（如：支气管哮喘、糖尿病、高血压、胃溃疡）
6. 6第一章绪论精神病（医）学的分支：社会精神病学（精神病学的流行学）跨文化精神病学司法精神病学特殊人群精神病学（儿童、老年、妇女）精神病理学生物精神病学
7. 7第一章绪论1952年氯丙嗪问世，开创精神疾病药物治疗的先河与精神活动密切相关的6大中枢神经递质：多巴胺（DA）去甲肾上腺素（NE） 5-羟色胺（5-HT）乙酰胆碱（ACh） γ-氨基丁酸（GABA）谷氨酸（Glu）
8. 8病因：大多数精神疾病没有明确的病因与发病机制，也无明显的体征和实验室指标异常素质因素：早年的、与发病时间远隔的有害因素（形成易感素质），如个人内在的躯体素质与心理素质促发因素：后来的、与发病时间接近的有害因素，如遗传与环境因素第一章绪论
9. 9精神障碍分类的意义：促进相互交流合理的治疗与预防预测疾病的转归精神障碍分类的基轴（特点）：因其无法全部贯彻病因学分类的原则，故主要是依据症状表现进行分类第二章精神障碍的分类与诊断标准
10. 10精神科诊断过程（纵向+横向诊断）：纵向比较：与其过去一贯表现相比较横向比较：与大多数正常人相比较注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断精神症状是否存在、性质、频度、持续时间和严重程度第二章精神障碍的分类与诊断标准
11. 11精神障碍的诊断标准：包括两个主要部分：内涵标准和排除标准分为四大板块：症状标准、严重程度标准、病程标准和排除标准。其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状常用的精神障碍分类系统：疾病及有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）中国精神疾病分类及诊断标准（CCMD-3）第二章精神障碍的分类与诊断标准
12. 12精神障碍的多轴诊断（DSM-IV）：轴I：临床障碍（临床综合征）轴II：人格障碍和发育障碍（精神发育迟滞）轴III：躯体疾病状况轴IV：心理社会和环境问题轴V：全面功能评估（社会功能的大体评估）第二章精神障碍的分类与诊断标准
13. 13CCMD-3分类（10大类）： 0 器质性精神障碍 1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症（分裂症）和其它精神病性障碍 3 情感性精神障碍（心境障碍） 4 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 9 其它精神障碍和心理卫生情况第二章精神障碍的分类与诊断标准
14. 14精神症状的特点：症状的出现不受病人意识的控制症状一旦出现，难以通过转移令其消失症状的内容与周围客观环境不相称症状出现多伴有痛苦体验症状会给病人带来不同程度的社会功能损害第三章精神障碍的症状学
15. 15精神状况检查一般表现：意识状态、定向力、与周围的接触、日常生活能力认知活动：感知觉（错觉、幻觉、其它）、思维活动（思维联想、逻辑、内容）、智能（抽象概括、计算力、记忆力）、自知力情感活动意志行为活动不合作病人的精神检查一般外貌：意识、仪表衣着、接触合作、食眠言语：有无自发言语、模仿或持续言语面部表情：呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑、恐惧动作行为：增多或减少，特殊性，目的性第三章精神障碍的症状学
16. 16感觉：客观事物的个别属性在人脑中的直接反应知觉：客观事物的各种属性在人脑中的综合反应感觉障碍：感觉过敏：对外界一般强度的刺激感受性增高--神经症感觉减退：对外界一般刺激的感受性减低，对强烈的刺激感觉轻微（抑郁、木僵和意识障碍）或完全不能感知（感觉缺失--癔症）内感性不适：躯体内部产生的各种不舒适或难以忍受的异样感觉。性质难以描述，没有明确的局部定位--神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍
17. 17知觉障碍：错觉：对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生幻觉：没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉根据幻觉所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉按幻觉产生的条件分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍
18. 18幻听：最常见的幻觉。分为非言语性和言语性幻听。后者最多见，常具有诊断意义--评论性、议论性和命令性幻听幻视：常见于谵妄状态，形象生动鲜明，具恐怖性质。意识清晰时多见于精神分裂症幻嗅：患者闻到一些难闻的气味，产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害幻味：患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症幻触：患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。可见于精神分裂症或器质性精神病内脏幻觉：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。常伴其它妄想，多见于精神分裂症及抑郁症第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍
19. 19按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉真性幻觉：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。病人常叙述这是他亲眼看到的，亲耳听到的假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内，幻觉不是通过感觉器官而获得第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍
20. 20按幻觉产生的条件分：功能性幻觉：一种伴随现实刺激而出现的幻觉，即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉（涉及一个感官），多见于精神分裂症或心因性精神病反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉（涉及两个感官），见于精神分裂症入睡前幻觉：出现在入睡前，闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视。与睡梦时的体验相近似心因性幻觉；在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系，见于心因性精神病、癔症等第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍
21. 21感知综合障碍：对客观事物的部分属性产生歪曲了的知觉（对客观事物的整体感知是正确的）视物变形症：患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生了变化。看到物体的形象比实际增大称作视物显大症；比实际缩小称为视物显小症空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验非真实感：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，对此患者具有自知力人格解体：患者感到自己的整个躯体或个别部分发生了变化甚至畸形，对自我体验到一种陌生感和空虚感第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍
22. 22思维：人脑对客观事物间接概括的反映，通过言语或文字来表达，是人类认知活动的最高形式正常人的思维有以下特征：①目的性；②连贯性；③逻辑性；④实践性思维障碍主要包括思维形式障碍和思维内容障碍 1. 思维形式障碍：包括思维的量和速度的变化；思维联想过程障碍；以及思维逻辑障碍思维奔逸：又称观念飘忽，联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。表现说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），可有音联、意联，多见于躁狂症思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓，多见于抑郁症第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍
23. 23思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单--精神分裂症、脑器质性、精神发育迟滞思维散漫：思维活动表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，东拉西扯，回答不切题思维破裂：意识清楚情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑。严重时言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了语词杂拌，多见于精神分裂症。如在意识障碍的背景下出现语词杂拌，称之为思维不连贯病理性赘述：思路的障碍。思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，进行速度缓慢但不离题，最后能到达预定的终点--癫癎、脑器质性、老年性思维中断（阻滞）：意识清晰时无外界原因，思考进程中思维突然中断。若患者认为其思维被某种外力夺走，则为思维被夺--精神分裂症第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍
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26. 26思维插入：患者体验到不属于自己的思维强行进入其脑中，不受他的意志所支配。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。异己性，出现消失突然--精神分裂症思维化声（鸣响）：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到--精神分裂症。声音来自心灵或脑内（化声），来自外界（鸣响）思维扩散和思维被广播：患者体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，自己的思想与人共享，毫无隐私为思维扩散。如果思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播--精神分裂症病理性象征性思维：属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解--精神分裂症语词新作：概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。自创新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念--精神分裂症青春型逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解--精神分裂症、偏执狂第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍
27. 272. 思维内容障碍：包括妄想、超价观念和强迫观念强迫观念（思维）：在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没必要但无法摆脱。可表现强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维、强迫性怀疑。强迫性思维常伴有强迫动作，见于强迫症。与强制性思维区别在于思维是否是异己的超价观念：意识中占主导地位的错误观念，发生一般有事实根据。片面而偏激，但逻辑推理不荒谬。内容与切身利益有关，有强烈情感色彩，明显影响行为。与妄想的区别在于其形成有一定的性格基础与现实基础，内容较符合客观实际--人格和心因性障碍妄想：一种病理性的歪曲信念。在意识清晰状况下，病态推理和判断的结果。有以下特征：①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；③妄想具有个人独特性；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍
28. 28妄想按其起源与其他心理活动的关系可分为原发性妄想和继发性妄想原发性妄想：突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。包括突发妄想；妄想知觉（患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义）；妄想心境或妄想气氛（患者感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥预兆，但很快即发展为妄想）。是精神分裂症的特征性症状继发性妄想：发生在其他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等--多种精神疾病按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想。妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性临床通常按妄想的主要内容归类，常见如下：第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍
29. 29被害妄想：最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等--精神分裂症和偏执性精神病关系妄想：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的，常与被害妄想伴随出现，主要见于精神分裂症物理影响妄想（被控制感）：患者觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制--精神分裂症夸大妄想：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔--躁狂症、精神分裂症、器质性精神病。钟情妄想：患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休--精神分裂症第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍
30. 30罪恶妄想：患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜--抑郁症、精神分裂症疑病妄想：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。严重时认为“自己内脏腐烂、脑子变空、血液停滞”，称之为虚无妄想--多见于精神分裂症，更年期及老年期精神障碍嫉妒妄想：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇--精神分裂症、更年期精神障碍思维被洞悉感（内心被揭露感）：患者认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但不一定清楚是通过什么方式被人知道的--精神分裂症第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍
31. 31注意：个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程主动注意（随意）：由外界刺激引起的定向反射。被动注意（不随意）：由外界刺激被动引起的注意，没有自觉的目标，不需任何努力就能实现注意通常是指主动注意而言。注意障碍有以下表现：注意增强：为主动注意的增强。如有妄想观念的患者；有疑病观念的患者--神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等注意涣散：为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致--神经衰弱、精神分裂症和儿童多动综合征注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降--神经衰弱、脑器质性精神障碍、意识障碍注意转移：主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换--躁狂症。注意狭窄：指注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物--意识障碍或智能障碍第三章精神障碍的症状学（三）注意和注意障碍
32. 32记忆：为既往事物经验的重现，包括识记、保持、再认及回忆四个基本过程。识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程；保持是使这些痕迹免于消失的过程；再认是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆是痕迹的重新活跃或复现。对既往感知的事物不能回忆称作遗忘。 Ribot定律：越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。记忆增强：病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事都能回忆起来--躁狂症和偏执状态记忆减退：记忆的四个基本过程普遍减退，临床上较多见。轻者表现为回忆的减弱，严重时远记忆力也减退--痴呆、正常老年人第三章精神障碍的症状学（四）记忆和记忆障碍
33. 33遗忘：部分或全部地不能回忆以往的经验。顺行性遗忘：紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆，因意识障碍而导致识记障碍--脑震荡。逆行性遗忘：回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件--脑外伤、脑卒中后错构：记忆的错误。对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移--痴呆、慢性酒中毒虚构：由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损。虚构患者有严重的记忆障碍，其内容常变化，且易受暗示影响--痴呆柯萨可夫综合征（遗忘综合征）：虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现--慢性酒中毒、颅脑外伤后脑器质性界限性（心因性）遗忘：对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，常与这一阶段发生的不愉快事件有关--癔症第三章精神障碍的症状学（四）记忆和记忆障碍
34. 34智能：复杂的综合精神活动的功能，反映个体在认知活动方面的差异。对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等。智能障碍分为精神发育迟滞及痴呆精神发育迟滞：先天或围生期或在生长发育成熟前（18岁前），大脑的发育由于各种致病因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随年龄增长其智能明显低于正常同龄人痴呆：一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，没有意识障碍，其发生具有脑器质性病变基础。临床主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，伴精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。根据大脑病理变化的性质和所涉及的范围大小，可分为全面性痴呆及部分性痴呆第三章精神障碍的症状学（五）智能和智能障碍
35. 35全面性痴呆：大脑的病变为弥散性器质性损害，智能活动的各个方面均受到损害，影响患者全部精神活动，常出现人格改变，定向力障碍及自知力缺乏。可见于阿尔茨海默病和麻痹性痴呆等部分性痴呆：大脑的病变只侵犯脑的局部，只产生记忆力减退，理解力削弱，分析综合困难等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力，可见于脑外伤后以及血管性痴呆的早期假性痴呆：在强烈的精神创伤后可产生类似痴呆的表现，大脑组织结构无任何器质性损害。预后较好，可见于癔症及反应性精神障碍刚塞综合征（心因性假性痴呆）：对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉，但对某些复杂问题反而能正确解决童样痴呆：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征抑郁性假性痴呆：严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期症状，抑郁消失后智能完全恢复第三章精神障碍的症状学（五）智能和智能障碍
36. 36定向力：一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。对周围环境的定向力：时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识；地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称；人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系自我定向：包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识定向障碍：对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误。多见于症状性精神病及脑器质性精神病伴有意识障碍时。定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍，如酒中毒性脑病双重定向：对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释第三章精神障碍的症状学（六）定向力
37. 37自知力：又称领悟力或内省力，指患者对自己精神疾病认识和判断能力临床一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复临床将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一自知力缺乏是精神病特有的表现第三章精神障碍的症状学（七）自知力
38. 38情感和情绪：个体对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验心境：一种较微弱而持续的情绪状态，为一段时间内个体精神活动的基本背景情感障碍：三种形式，即情感性质的改变、情感波动性的改变及情感协调性的改变第三章精神障碍的症状学（八）情感和情感障碍
39. 391. 情感性质的改变情感高涨：情感活动明显增强。病态喜悦，自我感觉良好，与环境不相符的过分愉悦。表现可理解、带有感染性，易引起周围人的共鸣--躁狂症；表现不易理解、自得其乐的欣快--脑器质性疾病或醉酒状态情感低落：表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉前途灰黯，严重时悲观绝望，自杀。伴思维迟缓、动作减少及生理功能抑制--抑郁症焦虑：缺乏相应的客观因素情况下，表现为顾虑重重、紧张恐惧，搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴自主神经功能紊乱症状。严重惊恐发作，常体验到濒死感、失控感--焦虑症、恐怖症及更年期恐惧：面临不利或危险处境时的情绪反应。表现紧张、害怕、提心吊胆，伴明显自主神经功能紊乱症状，常逃避--恐怖症第三章精神障碍的症状学（八）情感和情感障碍
40. 402. 情感波动性的改变情感不稳：情感反应（喜、怒、哀、愁等）极易变化，从一个极端波动至另一极端，喜怒无常，变幻莫测--脑器质性精神障碍情感脆弱：外界轻微刺激甚至无明显外界因素影响下，情绪容易起波动—脑动脉硬化性精神病、癔症情感淡漠：对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也如此。对周围发生的事物漠不关心，面部表情呆板，内心体验贫乏--单纯型及慢性精神分裂症。易激惹性：剧烈但持续较短的情感障碍。一遇到刺激或不愉快的情况，即使极为轻微，也很容易产生一些剧烈的情感反应--疲劳、癔症、人格障碍、躁狂第三章精神障碍的症状学（八）情感和情感障碍
41. 413. 情感协调性的改变情感倒错：情感反应与当时外界刺激及病人的思维内容不相协调--精神分裂症表情倒错：情感体验与外在表情间不协调或完全相反--精神分裂症矛盾情感：同一病人对同一事件同时产生两种相反的、相互矛盾的情感体验--精神分裂症情感幼稚：成人的情感反应如同小孩，变得幼稚、缺乏理性控制，反应迅速而强烈，没有节制和遮掩--癔症或痴呆第三章精神障碍的症状学（八）情感和情感障碍
42. 42意志：人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。在意志过程中，受意志支配和控制的行为称作意志行为。常见的意志障碍有：意志增强：意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性意志减弱：意志活动减少。动机不足，缺乏积极主动性及进取心，意志消沉，严重时日常生活懒于料理--抑郁症、慢性精神分裂症意志缺乏：意志活动缺乏。对任何活动缺乏动机、要求，处于被动状态，处处需别人督促和管理。严重时本能要求也没有，行为孤僻、退缩，常伴情感淡漠和思维贫乏--精神分裂症晚期衰退、痴呆犹豫不决：遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。对于两可之间的事，更是不能作出选择和决定矛盾意向：同一事物，同时出现两种完全相反的意向和情感第三章精神障碍的症状学（九）意志和意志障碍
43. 43动作：简单的随意和不随意行动。行为：有动机、有目的而进行的复杂随意运动。常见的动作行为障碍有： 1. 精神运动性兴奋：动作和行为增加，分为协调性和不协调性协调性精神运动性兴奋：动作和行为的增加与思维、情感活动协调一致，并和环境密切配合。行为有目的，可理解，整个精神活动协调--躁狂症不协调性精神运动兴奋：言语动作增多与思维及情感不相协调。动作单调杂乱，无动机及目的性，难以理解，精神活动不协调，与外界环境不配合--精神分裂症（紧张型的兴奋、青春型的行为和装相）、谵妄第三章精神障碍的症状学（十）动作、行为和行为障碍
44. 442.精神运动性抑制：行为动作和言语活动的减少木僵：动作行为和言语活动的完全抑制或减少，重者不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应。轻度木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人时能自动进食，能自动大小便--严重抑郁症、反应性及脑器质性精神障碍。严重的木僵见于精神分裂症紧张型蜡样屈曲：在木僵基础上出现，患者的肢体任人摆布，即使是不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不动，意识清楚，病好后能回忆，如“空气枕头”--精神分裂症紧张型缄默症：缄默不语，不回答问题，有时可以手示意--癔症及精神分裂症紧张型违拗症：患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒及相反的行为。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗；若患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应，称作被动违拗--精神分裂症紧张型第三章精神障碍的症状学（十）动作、行为和行为障碍
45. 453. 刻板动作：患者机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现--精神分裂症紧张型 4. 模仿动作：患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时存在--精神分裂症紧张型 5. 持续动作：当周围人向病人提出新的要求后，病人仍然重复地做刚才所作的动作，常与持续言语同时存在 6. 作态：患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情，如做怪相、扮鬼脸等-精神分裂症青春型第三章精神障碍的症状学（十）动作、行为和行为障碍
46. 46意识：对周围环境及自身的认识和反应能力。大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性对维持意识是起着重要作用当意识障碍时精神活动普遍抑制，表现为：①感知觉清晰度降低、迟钝、感觉阈值升高；②注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分性遗忘；③思维变得迟钝、不连贯；④理解困难，判断能力降低；⑤情感反应迟钝、茫然；⑥动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；⑦出现定向障碍，对时间、地点、人物定向不能辨别，严重时自我定向力，如姓名、年龄、职业也不能辨认意识障碍可表现为意识清晰度的降低，意识范围缩小及意识内容的变化第三章精神障碍的症状学（十一）意识和意识障碍
47. 47嗜睡：意识清晰度水平降低较轻微。在安静睡眠，受刺激后立即醒转，并能正常交谈，刺激消失又入睡--功能性及脑器质性疾病意识混浊：意识清晰度轻度受损。反应迟钝、思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题，但对复杂问题则茫然不知所措。生理反射存在，可出现原始动作--躯体疾病所致精神障碍昏睡：意识清晰度水平更低，环境及自我意识丧失，言语消失。仅强痛刺激有防御性反射，生理反射减弱，深反射亢进，病理反射阳性，可出现不自主运动及震颤昏迷：意识完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。对任何刺激均不能引起反应，生理反射消失，引出病理反射--严重的脑部疾病及躯体疾病的垂危期第三章精神障碍的症状学（十一）意识和意识障碍
48. 48朦胧状态：意识范围缩窄，同时伴意识清晰度降低。在狭窄的意识范围内，有相对正常的感知觉，协调连贯的复杂行为，但除此范围外的事物都不能正确感知判断。联想困难，表情呆板或迷惘，定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想。突发突止，反复发作，持续时间短，事后遗忘或部分遗忘--癫癎性精神障碍、脑外伤、癔症谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，内容多生动而鲜明，具形象性、恐怖性，产生紧张、恐惧情绪反应，不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，片断妄想。定向力全部或部分丧失，昼轻夜重。意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘--躯体疾病及中毒所致精神障碍梦样状态：在意识清晰程度降低的同时伴有梦样体验。患者完全沉湎于幻觉幻想中，与外界失去联系，但外表好象清醒。对其幻觉内容过后并不完全遗忘。持续时间较，常见于感染中毒性精神障碍和癫癎性精神障碍第三章精神障碍的症状学（十一）意识和意识障碍
49. 49幻觉妄想综合征：以幻觉为主，在幻觉基础上产生妄想。特点是幻觉和妄想密切结合而相互依从、相互影响--精神分裂症精神自动综合征：意识清晰状态下产生，包括假性幻觉、被控制感、被揭露感、强制性思维及系统性的被害妄想、影响妄想等相互联系。特点是所有病态体验为异己感、被外力控制感、强制感、为外力所影响，不属于自己的体验--精神分裂症、器质性脑病情感综合征：以情感障碍为主的一种综合征。躁狂状态时为情感高涨、思维奔逸和活动增多三主症；抑郁状态时为情绪低落、思维迟缓和运动性抑制三主症紧张综合征：因病人全身肌紧张力增高，包括紧张性木僵及紧张性兴奋--精神分裂症紧张型第三章精神障碍的症状学（十二）常见精神症状综合征
50. 50遗忘综合征（科萨可夫综合征）：由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，特点是近记忆力障碍（近事遗忘）、时间定向力障碍、虚构症。无意识障碍，智能相对完好--慢酒中毒、颅脑损伤、脑器质性急性脑病综合征(谵妄)：起病急骤、症状鲜明、持续时间较短。主要为各种阶段的意识障碍，昼轻夜重。感知觉障碍常见，如错觉、幻觉（幻视），可伴不协调性运动性兴奋、类躁狂或抑郁状态—感染、术后、急性器质性疾病、急性应激慢性脑病综合征（痴呆）：不伴意识障碍，主要为痴呆表现，明显的人格改变和遗忘综合征--慢性器质性疾病脑衰弱综合征：易感疲倦虚弱，思维迟钝、注意力不集中，情绪不稳或情感脆弱，常伴头痛头晕、感觉过敏、虚汗、心悸、睡眠障碍等--器质性精神障碍、慢性器质性疾病过程中第三章精神障碍的症状学（十二）常见精神症状综合征
51. 51器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。分脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍脑器质性精神障碍：由脑病导致的精神障碍。包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫癎等所致精神障碍脑器质性所致精神障碍与躯体疾病所致精神障碍，二者不能截然分开精神疾病通常分为“器质性” 和“功能性”精神障碍两大类，注意二者的区分只是相对的、有条件的第四章脑器质性精神障碍
52. 52脑部局灶性损害所致精神障碍额叶：人格改变、行为放纵、幼稚、性行为亢进、表情欣快，或表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙，注意涣散，定向障碍，自知力受损，智力无损害顶叶：神经心理障碍为主，精神症状少见，误诊癔症颞叶：智能缺陷、人格改变，情绪不稳、攻击行为。易致癫痫发作、分裂样精神障碍枕叶：复杂的视觉认知功能障碍-原始性幻觉，误诊癔症胼胝体：部位不同症状不同。前部以情感障碍，后部以智能缺损为主间脑：嗜睡和睡眠过度，情感控制不良伴情感爆发，近记忆障碍、主动性差、进行性智能衰退第四章脑器质性精神障碍
53. 53阿尔茨海默病（AD）：病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT）等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少发病率与年龄呈正相关，女性多于男性 65岁以前起病者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD
54. 54临床表现:起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解。临床症状分为认知功能减退症状和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度轻度：近记忆障碍常为首发及最明显症状，有时间定向障碍，计算能力减退，思维迟缓，对较复杂之工作不能胜任，能完成已熟悉的日常事务或家务，个人生活基本能自理。人格改变出现早，缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD
55. 55中度：不能独自生活。日益严重的记忆障碍，丢三落四，忘记刚发生的事情、家庭住址及亲友姓名。出现错构和虚构。远记忆力受损，出现时间、地点定向障碍定向障碍。言语功能障碍明显，命名不能，失认以面容认识不能最常见，失用表现为不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作。不能工作、难以完成家务劳动，基本生活料理也需家人督促或帮助。精神和行为障碍较突出：情绪波动不稳，找不到物品而疑被偷窃，强烈的嫉妒心而疑配偶不贞；可伴片段的幻觉；睡眠障碍，白天思睡、夜间不宁。行为紊乱，拾捡破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；可有本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD
56. 56重度：记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化，只有自发言语，内容单调或不可理解的声音，最终丧失语言功能。活动逐渐减少，并丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。病程呈进行性，一般经历8-10年，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD
57. 57诊断与鉴别诊断：根据临床表现做出痴呆诊断，对病史、病程特点、体格检查及神经系统检查、心理测查与辅助检查等进行综合分析，排除其它原因引起的痴呆，才能诊断治疗原则：提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担非药物治疗：维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境药物对症治疗：AchE 抑制剂（多拉哌齐）、石杉碱-甲可改善记忆障碍；抗精神病药物科对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为；抗抑郁药用于伴抑郁者；维生素E 有抗氧化作用，对病情有帮助第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD
58. 58血管性痴呆（VD）：由于脑血管病变导致的痴呆，旧称多发性梗死型痴呆发病率与年龄有关，男性多于女性。危险因素与卒中类似，如高血压、冠脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等临床表现：意识障碍为主（谵妄、急性脑病综合征），可有思维、情感、行为及智能障碍（岛状、网眼样）与AD鉴别：指南下册p645 治疗：对VD危险因素的预防和治疗可减少其发病率；治疗能防止VD病情继续恶化，改善病情；对伴发精神症状和行为障碍者应给予相应的治疗第四章脑器质性精神障碍（二）血管性痴呆--VD
59. 59临床表现 1．急性精神障碍：意识障碍；易疲劳、精神萎靡、行为冲动，可谵妄、记忆障碍：脑外伤后遗忘 2．慢性精神障碍：智能障碍；人格改变；脑外伤后精神病性症状；脑震荡后综合征治疗：急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后，应积极治疗精神症状，对尚有意识障碍者应慎用精神药物第四章脑器质性精神障碍（三）颅脑外伤所致的精神障碍
60. 60病毒性脑炎：病毒直接感染，急性或亚急性起病，病前可有上呼吸道或肠道感染史，可伴脑膜刺激征，精神症状可以是首发和主要症状，癫癎发作（全身性）常见。实验室检查，抗病毒治疗脑膜炎（化脓性、结核性）、脑脓肿梅毒所致精神障碍：神经精神症状多样化，无特异性。麻痹性痴呆（感染后15-20 年内出现，发生痴呆时可有多种症状，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等）；脊髓痨（脊髓后部脱髓鞘和脊髓背侧根部的萎缩）；阿罗瞳孔（瞳孔对光反射消失而调节反射存在）第四章脑器质性精神障碍（四）颅内感染及梅毒所致的精神障碍
61. 61躯体疾病所致精神障碍：由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感染，内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等不同躯体疾病所致的精神障碍有一些共同临床特征：精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，时间上有先后关系躯体疾病常引起意识障碍；急性期迁延或慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变；各期均可叠加精神病性、情感及神经症症状精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转第五章躯体疾病所致精神障碍
62. 62诊断躯体疾病所致精神障碍可依据以下几点：有躯体疾病的依据，或有文献支持有精神障碍系该躯体疾病导致的证据精神障碍表现不典型，难于构成典型的功能性精神障碍诊断治疗原则：病因治疗：首先必须治疗原发躯体疾病，停用可能引起精神障碍的药物支持治疗：纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱；补充营养、维生素和水分控制精神症状：因年龄、躯体疾病、药物间的相互作用等，使用精神药物要慎重，起始剂量更低，逐渐加量，症状稳定逐渐减量护理：宁静安全的环境，防止意外，注意褥疮等并发症第五章躯体疾病所致精神障碍
63. 63躯体感染所致精神障碍：由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其它感染病原体引起的身体感染所致的精神障碍，而感染病原体没有直接感染颅内多数躯体感染患者出现的症状较轻微且短暂，如难于集中注意力、轻度意识障碍、焦虑、抑郁、失眠或嗜睡、精神疲乏等，仅少数患者出现较严重的精神障碍及时发现感染性疾病是正确诊断的关键。若患者出现意识障碍、急性认知功能紊乱，尤其是定向障碍和意识混浊，应引起充分注意，并积极寻找有无原发的躯体疾病早期诊断、早期治疗非常重要，因精神症状可加重躯体疾病的症状，如激越行为可使心血管系统疾病恶化，并阻止水和营养的吸收等。所以治疗要双管齐下，同时控制原发疾病和精神症状如肺炎、细菌性心内膜炎、风湿性舞蹈病第五章躯体疾病所致精神障碍（一）躯体感染所致精神障碍
64. 64肾上腺功能异常皮质醇增多症：糖皮质激素分泌过多，伴盐皮质与雄性激素分泌过多，半数以上存在精神症状，以抑郁最常见，有注意损害和记忆减退，部分出现幻觉、妄想和人格解体。因类固醇治疗或肾上腺癌引起的精神症状则以躁狂症状或精神病性症状为突出表现。突然停用类固醇，可出现抑郁、情绪不稳、记忆损害、谵妄等。首先治疗原发疾病，配合抗抑郁药、抗精神病药物和锂盐肾上腺皮质功能减退症：肾上腺的三种类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）分泌不足所致。急性常威胁生命，可发展成谵妄、木僵或昏迷。慢性症状隐袭，类似于抑郁症，注意和记忆也可受影响，幻觉、妄想少见。替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予强的松和盐皮质激素制剂治疗第五章躯体疾病所致精神障碍（二）内分泌障碍伴发的精神障碍
65. 65甲状旁腺功能异常甲状旁腺功能亢进症：良性甲状旁腺腺瘤引起高钙血症而出现多种临床症状。精神症状常见，主要为类似抑郁的表现。 “甲状旁腺危象”可出现急性器质性精神障碍，表现为意识混浊、幻觉、妄想和攻击行为等，可反复抽搐、出现昏睡和昏迷。对严重抑郁应予抗抑郁治疗甲状旁腺功能减退症：切除或损害甲状旁腺引起血清钙降低、血清磷增高。精神症状常见，因血钙下降导致谵妄。在特发性病人中，起病隐袭，可表现为注意难于集中、智能损害和“假性神经症”。假性神经症在儿童表现为暴怒发作和夜惊，在成人则表现为抑郁和易激惹。对伴有躯体和精神症状的患者，补充钙剂有效，且慢性认知功能损害也可好转；但“假性甲状旁腺功能减退症”病人认知损害的改善却有限第五章躯体疾病所致精神障碍（二）内分泌障碍伴发的精神障碍
66. 66甲状腺功能障碍甲状腺功能亢进：甲状腺激素分泌过多，20-30岁女性多见。精神运动性兴奋，但缺乏典型的愉悦心境，重者有精神病性症状。甲状腺症状危象为发热、谵妄甚至昏迷。“淡漠型甲状腺功能亢进” 少见，中老年人多，有淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低、注意力不集中和记忆力减退，类似痴呆。甲状腺功能正常时，症状不治即消失。精神症状持续者应给予精神药物治疗甲状腺功能减退症：常有抑郁表现，言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退和注意力不集中。严重者情感平淡或淡漠、退缩和痴呆表现。“粘液水肿性精神失常”综合征可伴幻觉和妄想、昏迷。甲状腺功能减退与难治性抑郁症有关。躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后均可缓解，必要时予精神药物治疗第五章躯体疾病所致精神障碍（二）内分泌障碍伴发的精神障碍
67. 67嗜铬细胞瘤：能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素根据儿茶酚胺释放的间断性或持续性，症状可分为发作性或隐袭性。可出现自主神经功能亢进症状，表现为心悸、心动过速、脸红、出汗、头晕、手震颤及恶心和呕吐等，病人可有濒死感和极度焦虑，偶尔可出现意识混浊症状与功能性精神障碍及其它躯体疾病所致精神障碍有许多类似之处，应与广泛性焦虑、惊恐障碍、颞叶癫癎、酒精戒断综合征、甲状腺功能亢进、低血糖和发作性心律失常等鉴别诊断第五章躯体疾病所致精神障碍（二）内分泌障碍伴发的精神障碍
68. 68Wilson’s病（肝豆状核变性）：铜代谢障碍的隐性遗传病。病理生理为血浆铜兰蛋白减少，致铜沉积在豆状核、肝脏、角膜和肾脏上。精神症状无特异性，临床诊断可根据角膜K-F环，尿和大便铜排泄量增加，以及血浆铜兰蛋白减少确诊肝性脑病：初期以情绪改变和行为异常为主,可有欣快或情感淡漠两种主症，伴乏力、迟钝等并有嗜睡。继而表现意识障碍、定向障碍和认知功能减退，包括记忆障碍，可出现谵妄和幻觉（幻视）。存在扑翼样震颤和脑电图异常。脑电波变化在早期表现为慢波增多，后来出现三相波。后期以昏睡、神经系统体征及精神症状为主，可出现幻觉。若病情不能控制，可出现昏迷。无特殊疗法，综合治疗。因肝功能损害，对药物的代谢功能减弱，原则上不使用抗精神病药物，需要使用时也当慎重第五章躯体疾病所致精神障碍（三）内脏器官疾病伴发的精神障碍
69. 69精神活性物质：能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态药物依赖：一组认知、行为和生理症状群。病人对药物强烈的渴求，为谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为强制性觅药行为：指使用者冲动性使用药物, 不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题第六章精神活性物质所致精神障碍
70. 70躯体依赖：即生理依赖，由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状心理依赖：即精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态滥用：在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。第六章精神活性物质所致精神障碍
71. 71耐受性：是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果戒断状态：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机理是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳不同药物所致的戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢神经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫癎样发作等症状群第六章精神活性物质所致精神障碍
72. 72精神活性物质的分类：依精神活性物质的药理特性中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等大麻：世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺、仙人掌毒素等阿片类：包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等挥发性溶剂：如丙酮、苯环已哌啶等烟草第六章精神活性物质所致精神障碍
73. 73阿片类药物：任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物，有以下药理作用脑和脊髓内存在μ、δ、κ等阿片受体，μ受体与镇痛与欣快作用最密切，在中枢神经系统分布最广体内有内源性阿片肽，如β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽可通过不同途径给药，如口服、注射或吸入等以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物相当难以透过血脑屏障。但当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血脑屏障可分布到机体的所有组织，包括胎儿由肾脏排泄之前，大部分由肝脏代谢，平均代谢时间4-5小时，须定期给药具有镇痛、镇静作用，能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感第六章精神活性物质所致精神障碍（一）阿片类物质
74. 74一般表现精神症状：情绪低落、易激惹、服药后欣快；个性改变严重；记忆力、注意力及主动性下降；睡眠障碍躯体症状：食欲体重下降、营养不良；性欲减退或丧失；体温改变；窦速；震颤、步态不稳、腱反射亢进、病理征阳性戒断综合征短效药物（吗啡、海洛因）停药后8-12小时出现，极期在48-72小时，持续7-10天。长效药物（美沙酮）戒断症状出现在1-3天，极期在3-8天，症状持续数周典型的戒断症状分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、喷嚏、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠、抽搐或癫痫发作等。主观症状，如恶心、肌肉骨头疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、发冷发热、焦虑不安、易激惹、渴求药物、意识障碍等第六章精神活性物质所致精神障碍（一）阿片类物质
75. 75治疗步骤：急性期脱毒治疗、脱毒后防止复吸、社会心理康复治疗脱毒治疗替代治疗：原则是只减不加，先快后慢、限时减完。如美沙酮、丁丙诺啡非替代治疗：①可乐定：α2受体激动剂，副作用为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化；②中草药、针灸；③其他：如镇静催眠药、莨菪碱类对症支持治疗：营养、维生素、精神药物防止复吸、社会心理干预阿片类阻滞剂：纳洛酮和纳屈酮，后者口服有效社会心理治疗：认知行为治疗、复吸预防、群体治疗、家庭治疗第六章精神活性物质所致精神障碍（一）阿片类物质
76. 76吸收与代谢：经口摄入多在小肠上部吸收；主要在肝内代谢，乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化两大系统参与代谢药理作用：首先抑制大脑皮层，出现松弛感，情绪释放；随饮酒量增加，抑制进一步加深，出现醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知。当血液浓度超过0.4％时，可出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡可能性很大对身体的作用：急性作用主要是急性胃、食道出血等；慢性作用指长期大量饮酒，引起各脏器损害，表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精
77. 77急性酒中毒：单纯醉酒：即普通醉酒状态，由一次大量饮酒引起的急性中毒，严重程度与血液酒精含量及酒精代谢速度有关。表现为自我控制能力减退，言语增多夸大，情绪兴奋、易激惹，动作增多、行为轻浮、有挑衅性；构音不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、心率加快、血压下降、面色发红、恶心呕吐。若进一步发展出现意识障碍，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险病理性醉酒：小量饮酒引起的精神病性发作。饮酒后急剧出现环境和自我意识障碍，高度兴奋、极度紧张惊恐。多伴片段恐怖性幻觉和被害妄想，致突然攻击暴力行为。持续数分钟至一天，进入酣睡状态而结束发作，清醒后不能回忆。没有言语增多、欣快及明显的中毒性神经系统症状第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精
78. 78慢性酒中毒：依赖综合征：反复饮酒引起，对酒的渴求和不断需要饮酒的强迫感，持续或间断出现，停止饮酒出现戒断症状对饮酒的渴求，无法控制固定的饮酒模式，以避免或缓解戒断症状饮酒已成为一切活动的中心，明显影响工作和家庭生活，社交耐受性逐渐增加，不断增加饮酒量戒断综合征：反复出现。最常见手、舌或眼睑、足、四肢或躯干震颤，共济失调、焦虑急躁、情绪不稳、惊跳反应；恶心呕吐、失眠、头痛和自主神经功能亢进（心跳加快、出汗、血压增高）等，少数有短暂性幻觉或错觉；重者出现惊厥、意识混浊或震颤谵妄经过一段时间的戒断后，如重新饮酒更为迅速地再现依赖综合征的全部症状第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精
79. 79震颤谵妄：长期大量饮酒后骤然减少酒量或停饮（约48小时）后产生短暂的意识障碍。发作时意识不清，定向障碍，幻视与被害妄想，极端恐惧不安、大叫大喊或冲动行为；四肢粗大震颤和共济失调，常伴发热、大汗、心跳加快、血压升高、瞳孔散大。持续3-5天，部分因高热、衰竭、感染、外伤而死亡癫痫样发作：停饮后12-48小时后出现，多为大发作遗忘综合征：即Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，可有幻觉、夜间谵妄等表现酒精性痴呆：长期大量饮酒及多次出现震颤谵妄发作后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等，一般不可逆第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精
80. 80Wernicke脑病是：由于长期饮酒致维生素B1缺乏所致，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B1可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，部分转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病酒精性幻觉症：酒依赖者突然停饮后（一般在48小时后）出现器质性幻觉，表现为生动、持续性的视听幻觉酒精性妄想症：意识清晰情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想、被害妄想人格改变：只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他人、责任心下降、说谎等第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精
81. 81治疗：综合治疗--取得病人合作；积极治疗原发病和合并症；加强病人营养，补充蛋白质、维生素、矿物质等戒酒：治疗能否成功的关键步骤单纯戒断症状：苯二氮卓类首次要足量，不要缓慢加药，可抑制戒断症状，并预防可能发生的震颤谵妄、戒断性癫痫发作。地西泮10mg/次，tid，2-3日后逐渐减量，用药时间不宜太长，一般不必加用抗精神病药物震颤谵妄：环境安静，光线不宜太强，有人看护以防意外，注意体温，预防各种感染（肺）镇静：首选苯二氮卓类，持续一周，直到谵妄消失控制精神症状：可用氟哌啶醇肌肉注射纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精
82. 82酒精性幻觉症、妄想症：大部分持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，剂量不宜太大，症状控制后可考虑逐渐减药，不需长期维持用药酒精性癫痫：丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史者，在戒断初期就应使用大剂量苯二氮卓类或预防性使用抗癫痫药物对症支持治疗心理治疗：行为治疗、集体心理治疗第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精
83. 83两大类：巴比妥类和苯二氮卓类，抑制中枢神经系统活动中毒症状与醉酒状态类似，表现为冲动或攻击行为、情绪不稳、判断失误、说话含糊不清、共济失调、站立不稳、眼球震颤、记忆受损，甚至昏迷。巴比妥类的戒断症状较严重，甚至有生命危险。在突然停药12-24小时内，戒断症状陆续出现，停药2-3天，戒断症状达高峰充分注意巴比妥类的戒断症状，脱瘾时减量要缓慢（2-4周）第六章精神活性物质所致精神障碍（三）镇静、催眠、抗焦虑药
84. 84关注两大类：可卡因及苯丙胺类药物，后者包括苯丙胺（安非他明），甲基苯丙胺（冰毒）、3,4-亚甲二氧基甲基安非他明（摇头丸）、麻黄素、哌醋甲酯（利他林）、匹莫林、伪麻黄碱等苯丙胺类：具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用。急性中毒临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。长期使用可出现分裂样精神障碍、躁狂-抑郁状态、人格和现实解体症状、焦虑状态、认知功能损害，明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向苯丙胺类可产生精神依赖，突然停吸后常不会产生像阿片类、酒类出现严重的躯体戒断症状。只需对症处理戒断及毒性症状。导致冠状动脉痉挛是引起心肌缺血和心肌梗塞最常见的原因，用钙通道阻滞剂第六章精神活性物质所致精神障碍（四）中枢神经系统兴奋剂
85. 85精神分裂症描述性定义：病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态流行病学：发病高峰集中在成年早期，男性为15-25岁，女性稍晚。成人终生患病率1％，我国1993年全国流调为6.55‰。患病率女性高于男性；城市高于农村；无论城乡，患病率均与家庭经济水平呈负相关第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
86. 86病因及发病机制遗传因素：家系调查发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高；双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的4-6倍神经病理学及大脑结构的异常：额叶、中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑组织萎缩，脑室扩大和沟回增宽，疾病早期甚至开始治疗前就已经存在神经发育病因学假说：遗传因素和母孕期或围产期损伤，在胚胎期大脑发育过程出现某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。其即刻效应不显著，在外界环境因素的不良刺激下，出现症状第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
87. 87子宫内感染与产伤：母孕期患病毒感染者及产科并发症神经生化异常：三个假说多巴胺（DA）假说：中脑边缘系统DA功能亢进与阳性症状有关，前额叶DA功能不足与阴性症状有关氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足 5-羟色胺（5-HT）假说：中脑边缘系统和前额叶5-HT功能亢进社会心理因素：发病有精神因素者占40％-80％，精神因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
88. 88临床表现感知觉障碍：幻觉最突出。幻听最常见，内容多争论性、评论性、命令性，思维鸣响，显著影响思维、行动；幻视、幻触、幻味、幻嗅、内脏幻觉、感知综合障碍思维障碍思维联想障碍：散漫、破裂、贫乏、中断、插入、化声、扩散、语词新作思维逻辑障碍：病理性象征性思维、逻辑倒错性思维思维内容障碍：妄想--关系、被害、物理影响、嫉妒、钟情、被洞悉情感障碍：情感淡漠或迟钝、情感不协调、情感倒错，焦虑抑郁意志行为障碍：意志活动减退或缺乏、意向倒错，紧张综合征（紧张性木僵和紧张性兴奋）、古怪行为自知力：一般均受损第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
89. 89临床分型（现象学）偏执型：最常见，临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不突出，多在30岁以后起病。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留单纯型：起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期常不引起重视，往往在病程多年后才就诊，治疗效果较差紧张型：以明显的精神运动紊乱为主要的表现。典型表现为紧张综合征，可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
90. 90青春型：多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周内到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，给人傻气的感觉；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳未分化型：无法被归入上述分型中的任一类别衰退型：符合精神分裂症诊断标准，病期在3年以上，最近1年以阴性症状为主，社会功能严重受损，成为精神残疾残留型：临床表现过去符合精神分裂症诊断标准，至少2年一直未完全缓解。目前病情有好转，但残留个别阳性症状或个别阴性症状精神分裂症后抑郁：症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
91. 91类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型 paranoid 最常见青年中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic 较常见青年较急不协调症状较快较差紧张型 catatonic 少见青年中年较急木僵等紧张症状较快较好单纯型 simple type 少见少年青年很缓慢阴性症状很缓慢差第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
92. 92生物学和现象学相统一：按阳性、阴性症状群进行分型阳性症状：精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控阴性症状：精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍 I型（阳性）精神分裂症：以阳性症状为特征，对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进 II型（阴性）精神分裂症：以阴性症状为主，对抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化混合型精神分裂症：不符合I型和II型精神分裂症标准，或同时符合的患者第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
93. 93CCMD-3中精神分裂症诊断标准 1．症状标准：至少有下列 2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定； 1）反复出现的言语性幻听； 2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； 3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； 4）被动、被控制，或被洞悉体验； 5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想； 6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 7）情感倒错，或明显的情感淡漠； 8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 9）明显的意志减退或缺乏第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
94. 942．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 3．病程标准： 1）符合症状标准和严重标准至少已持续 1个月，单纯型至少已持续2年 2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少 2周以上，方可诊断 4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
95. 95鉴别诊断：排除法脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：往往同时伴有意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，幻觉多为恐怖性幻视。有确凿的临床及实验室证据，证明精神状态与脑器质性或躯体疾病有密切的联系，改善会带来精神症状的好转心境障碍：多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑制的背景下产生的，与患者的心境相协调。如躁狂病人出现夸大妄想，抑郁患者出现贫穷或自罪妄想神经症：精神分裂症患者早期可表现出神经症的某些表现。与神经症不同，精神分裂症患者对待自己的种种不适缺乏痛苦感，缺乏求治的强烈愿望，存在显著的动机不足、意志减退，强迫症状内容荒谬离奇，且“反强迫”意愿并不强烈第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
96. 96发病、病程及预后发病：1/2病人在20－30岁发病，少数在儿童及中年后发病。起病以慢性或亚急性居多，约2/3 病程多为间断发作：症状急剧出现一段时间后，间隔缓解期。有的一次发作不再复发持续：病程迁延呈慢性，部分出现衰退。预后：3个1/3。发病年龄较晚、起病急、病程短、病程为间断发作、初次发病、情感症状明显、亚型（偏执型、紧张型）、起病前有明显诱因、病前人格相对完好、病前社会功能良好、无家族史、依从性好、家庭社会支持系统好，则预后较好第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
97. 97精神分裂症的治疗原则早期、足量、足疗程药物治疗必要时电抽搐治疗合并心理治疗、社会治疗急性期后开始康复训练以回归社会为最终目标精神分裂症的治疗策略早期治疗急性期治疗（4 ~ 8 周）：单一药物治疗足够剂量巩固期治疗（3 ~ 6 月）：维持有效治疗量不减维持期治疗（ 1~3年、3 ~ 5 年）：坚持长程治疗计划，防止复发第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
98. 98抗精神病药物的药理作用（作用机制与DA有关）中枢神经系统作用：镇静和安定、镇吐、降低体温心血管系统作用：血管扩张、血压降低、体位性低血压，心电图改变（Q-T和P-R间期延长，T波倒置）内分泌和代谢作用：刺激催乳素分泌致泌乳，影响促性腺激素、雄激素、生长激素植物神经系统作用：外周抗胆碱作用，阻滞α肾上腺素，致口干便秘、扩瞳、视物模糊、多汗、尿潴留、体位性低血压急性期药物选择：急性发病、兴奋躁动者宜选氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氯氮平、奥氮平等；慢性期或起病缓慢，以阴性症状为主，宜选三氟拉嗪及非典型抗精神病药；伴情绪抑郁者宜选舒必利、氯氮平第七章精神分裂症及其它精神病性障碍
99. 99第七章精神分裂症及其它精神病性障碍抗精神病药物名称第一代抗精神病药神经阻滞剂典型抗精神病药第二代抗精神病药新型抗精神病药非典型抗精神病药机制阻断D2受体平衡阻滞5-HT与D2受体作用于其他受体药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、三氟拉嗪、氟奋乃静五氟利多（长效）氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮症状阳性症状阳性和阴性症状锥体外系副作用较大较小
100. 100抗精神病药物的使用原则最好选择单一药物小剂量开始，逐渐增加剂量治疗剂量因人而宜，因药而宜维持剂量和疗程充分及时处理药物副反应第七章精神分裂症及其它精神病性障碍

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